Aetna Health Inc. v. Davila , 542 US 200 (2004), fue un caso de la Corte Suprema de los Estados Unidos en el que la Corte limitó el alcance de la Ley de Responsabilidad Sanitaria de Texas (THCLA). El resultado efectivo de esta decisión fue que la THCLA, que consideraba que las decisiones de revisión de utilización y gestión de casos de entidades de atención administrada como CIGNA y Aetna eran un deber legal de cuidado de acuerdo con las leyes del estado de Texas, no se podía hacer cumplir en el caso de los planes de beneficios de salud proporcionados a través de empleadores privados, porque el estatuto de Texas permitía daños compensatorios o punitivos para reparar pérdidas o disuadir futuras transgresiones, que no estaban disponibles bajo ERISA § 1132. El fallo todavía permite al estado de Texas hacer cumplir la THCLA en el caso de pólizas patrocinadas por el gobierno (Medicare, Medicaid, empleados federales, estatales, municipales, etc.), patrocinadas por la iglesia o pólizas de planes de salud individuales (pólizas individuales con deducible alto, pago por cuenta propia, cualquier seguro no subsidiado por un empleador privado), que se salvan de la prelación por ERISA. La historia que permite que estos seguros privados y de pago por cuenta propia se salven se remonta al poder de "comercio interestatal" que la Corte Suprema le dio al gobierno federal. La ley ERISA, promulgada en 1974, se basó en la regla del "Comercio interestatal" para permitir la jurisdicción federal sobre los empleadores privados, basándose en la necesidad de que los empleadores privados sigan un único conjunto de trámites y normas para las pensiones y otros planes de beneficios para empleados cuando los empleadores tengan empleados en varios estados. A excepción de los planes de empleadores privados, los seguros pueden ser regulados por los estados individuales, y las entidades de atención médica administrada que toman decisiones médicas pueden ser responsables de esas decisiones si hay negligencia involucrada, como lo permite laLey de Responsabilidad de Atención Médica de Texas .
CIGNA v. Calad fue unaapelación y sentencia de la Corte Suprema de los Estados Unidos , en la que CIGNA Healthcare, Inc. impugnó una sentencia de la Corte de Apelaciones de los Estados Unidos para el Quinto Circuito a favor de la Sra. Ruby Calad, quien estaba asegurada bajo el plan de seguro médico autofinanciado del empleador de su esposo en el estado de Texas . Este fue un caso histórico de la Corte Suprema.
Los hechos que se habían establecido y que estaban en el expediente a los efectos de la decisión de la Corte Suprema eran que la Sra. Calad se había sometido a una histerectomía en un hospital aprobado por CIGNA y, como administradora del plan de salud del empleador del Sr. Calad, una enfermera de CIGNA había aprobado previamente una noche de hospitalización para el procedimiento. La Sra. Calad fue dada de alta y enviada a su casa al día siguiente de la cirugía, a pesar de que el cirujano que realizó la cirugía consideró que la Sra. Calad necesitaba más tiempo en el hospital para convalecer de la cirugía. La Sra. Calad, después del alta, experimentó complicaciones posoperatorias, por las cuales tuvo que ser readmitida de urgencia en el hospital. La Sra. Calad había demandado a CIGNA por daños y perjuicios. El Juez del Tribunal de Distrito (donde deben juzgarse los casos ERISA ) había dictado sentencia en contra de Calad basándose en la ley ERISA promulgada por el juez, estando sujeto a las decisiones de tribunales superiores, y no concedía daños monetarios, ya que los daños monetarios no son uno de los 3 llamados "remedios equitativos" permitidos por ERISA para la reparación de pérdidas resultantes de negligencia médica cuando el seguro está suscrito de alguna manera por un empleador privado, como era el plan del Sr. Calad.
El plan médico de la empresa del Sr. Calad estaba financiado por su empleador privado, pero "administrado" por CIGNA, en una opción de tipo "HMO", que era a primera vista uno de los planes más ventajosos de varios ofrecidos por el empleador del Sr. Calad, con las primas mensuales más bajas y los copagos más bajos por servicios médicos.
La Sra. Calad apeló el fallo del Tribunal de Distrito de los EE. UU. ante el Tribunal de Apelaciones de los Estados Unidos para el Quinto Circuito , que escuchó el caso y revocó el fallo del tribunal inferior y remitió el caso al Tribunal Estatal de Texas para juicio, donde podría juzgarse a la luz del fallo y la interpretación del Tribunal de Apelaciones de los EE. UU., y se permitiría a un juez o jurado determinar "daños colaterales", es decir, una indemnización monetaria, reparación que puede solicitarse en un tribunal de justicia pero no en un tribunal de equidad .
La decisión de reenviar el caso se tomó en cuenta debido a que Texas acababa de promulgar una ley que permitía la revisión por parte de terceros de las decisiones de Managed Care para determinar si la decisión había sido negligente , y también debido a un análisis del Tribunal del Quinto Circuito de recientes fallos de la Corte Suprema relacionados con ERISA que se remontaban a un fallo histórico de la Corte Suprema sobre ERISA en el caso de Pilot Life Ins. Co. v. Dedeaux .
Debido a su similitud, tanto la apelación de CIGNA como la de Aetna se presentaron en forma conjunta ante la Corte Suprema, lo que determinó el alcance que Pilot v. Life podría tener sobre las HMO, y es posible que el Tribunal del Quinto Circuito haya revocado decisiones anteriores de la Corte Suprema de los Estados Unidos relacionadas con ERISA. Entre los que presentaron argumentos ante la Corte se encontraban los abogados de CIGNA y Aetna, un abogado que defendió la causa en nombre del Estado de Texas y algunos argumentos de "Amigos de la Corte".
El Tribunal dictaminó que las causas de acción del Sr. Dávila y la Sra. Calad (los Demandados) en el estado de Texas, ambas relacionadas con decisiones de Revisión de Utilización por parte de entidades de Atención Administrada (en este caso CIGNA y Aetna) que supuestamente afectaban negativamente la atención al paciente, donde en ambos casos las decisiones de Revisión de Utilización contradecían el consejo de los médicos personales de los Demandados), estaban comprendidas en la ERISA § 1132(a)(1)(B). Por lo tanto, el Tribunal dictaminó que estas demandas estaban completamente precluidas por la ERISA § 1132 y eran transferibles al Tribunal de Distrito Federal, por lo que otorgaba jurisdicción al Tribunal Federal sobre la resolución de las demandas y definía a ERISA como la ley a seguir, reemplazando el estatuto de Texas aplicable (el THCLS). En consecuencia, los llamados "remedios equitativos" limitados disponibles en virtud de la ERISA § 1132 deben ser los recursos exclusivos disponibles para reparar el daño supuestamente sufrido como resultado de estas decisiones de Revisión de Utilización de Atención Administrada.
La decisión de la Corte Suprema revocó una decisión del Tribunal de Apelaciones de los Estados Unidos para el Quinto Circuito de que ERISA no prevalecía sobre las causas de acción estatales y podía remitirse al Tribunal Estatal de Texas para ser juzgado allí según la ley de Texas.
El fallo se basó en gran medida en el precedente judicial de ERISA (hecho por el juez o derecho consuetudinario ), como se estableció al principio de la historia judicial de ERISA, especialmente Pilot Life v. Dedeaux, 1987. En el último caso, el lenguaje de ERISA y otra evidencia de la intención del Congreso , incluido el historial legislativo de ERISA ; la interpretación expansiva de la cláusula de prelación de ERISA (es decir, ERISA reemplaza las leyes estatales que "se relacionan con" los planes de beneficios patrocinados por empleadores privados, sin una guía específica en la redacción de la cláusula sobre cómo el Congreso pretendía que se interpretara "relacionarse con"); junto con el esquema de aplicación de ERISA, que incluye remedios equitativos pero no remedios legales , llevaron a la conclusión de que la ley estatal Causas de acción para recursos legales bajo el derecho consuetudinario de Mississippi para la denegación de reclamos de seguros por mala fe , incluidos los daños compensatorios y punitivos , no estaban permitidos por ERISA.
Como Pilot Life impugnó la denegación de un reclamo de seguro por discapacidad, los recursos equitativos que brinda ERISA aún podrían haber estado disponibles para el Sr. Dedeaux a pesar de esta decisión, ya que ERISA proporciona varios recursos cautelares equitativos para impugnar las denegaciones de reclamos de beneficios, como ordenar que se proporcione el beneficio denegado injustamente.
El mayor factor distintivo de Pilot Life en el caso de "CIGNA v. Calad" fue el hecho de que era demasiado tarde para que los poderosos recursos cautelares de ERISA beneficiaran a los demandados, quienes ya habían sufrido daños por los cuales la reparación equitativa no podía compensarlos por su pérdida o sufrimiento.
En esencia, esta decisión de la Corte Suprema colocó las quejas de los demandados en el estado conocido como "falta de formulación de una reclamación sobre la que se pudiera conceder una reparación" y tuvieron que ser desestimadas en su forma original. Los hechos del caso nunca fueron dilucidados ni mediante el descubrimiento ni el juicio , pero los casos fueron desestimados mediante moción , como una cuestión de derecho, por lo que incluso examinando los hechos desde la perspectiva más favorable a favor de los demandados, no se pudo conceder la reparación que buscaban.
A modo de ejemplo, si la enfermera de revisión de utilización hubiera aplicado negligentemente el protocolo de alta para hemorroidectomía en lugar de histerectomía abdominal total , y si Calad hubiera muerto por complicaciones resultantes de la decisión de tratamiento de tratarla de forma ambulatoria con instrucciones de alta después de solo 1 día de hospitalización, el caso aún habría tenido que ser desestimado; la ley no reconoce daños monetarios por acciones negligentes en la "administración" de planes de beneficios médicos del empleador de Managed Care, pero sí reconoce que las leyes estatales de mala praxis se aplican a los médicos tratantes que deciden o administran el curso de la atención de un paciente.
Tanto CIGNA como Aetna señalaron en argumentos orales lo que se ha denominado en la historia judicial de ERISA la " Panoplia " de recursos que Calad y Davila podrían haber invocado bajo ERISA para evitar el daño sufrido, que incluye apelaciones de las decisiones adversas, una orden judicial para obligar a la Revisión de Utilización a aprobar el tratamiento y una nueva ley de Texas que permitía un arbitraje independiente sobre las decisiones de Revisión de Utilización de Atención Administrada basadas en la necesidad médica .
En virtud de los conceptos de responsabilidad civil extracontractual en el derecho consuetudinario angloamericano , estos puntos podrían describirse mejor como una defensa de negligencia contributiva . En otras palabras, la Sra. Calad y el Sr. Dávila podrían haber evitado el daño a su persona por el que no se les permite una indemnización monetaria en el tribunal si hubieran hecho valer adecuadamente sus derechos de ERISA o THCLA contra CIGNA y Aetna para evitar que ocurriera la lesión. Sin embargo, el hecho de que ERISA no haya logrado evitar el daño y el hecho de que la Corte Suprema haya dictaminado que ni CIGNA ni Aetna podían adeudar daños monetarios por su contribución al daño causado, demuestra que existe la necesidad de un cambio, ya sea en la propia ERISA por parte del Congreso o por parte de la Corte Suprema en el derecho consuetudinario.
Tal vez la futura ley de decisiones que surja a raíz de esta sentencia de la Corte Suprema pueda orientar las leyes futuras para garantizar que los pacientes no sólo "tengan" derechos legales en virtud de la ERISA para impugnar las decisiones de revisión de la utilización de la atención administrada , sino que también pongan la carga sobre las propias entidades de atención administrada para asegurarse de que los pacientes estén al tanto de ellas y tengan la oportunidad de invocarlas antes de que las opciones de tratamiento médico que amenacen la vida, la seguridad o la salud regidas por la atención administrada puedan causar daños irreparables o la muerte para las que la ERISA no ofrece ningún remedio . Dicha ley podría guiarse por la redacción del estatuto, que establece que se debe "dar" al paciente la oportunidad de una revisión completa y justa de la denegación de una reclamación de beneficios o de decisiones adversas de revisión de la utilización.
Al igual que en "Miranda", que involucra una cuestión constitucional similar de la Quinta Enmienda de ser privado de la vida, la libertad o la propiedad sin el debido proceso legal, "ofrecer la oportunidad" de apelación podría hacerse cumplir no solo por la existencia de tales derechos legales sino asegurando que los pacientes estén informados de esos derechos y tengan la oportunidad razonable de invocarlos.
Las leyes de procedimiento de reclamaciones de ERISA detalladas por el Secretario de Trabajo (29 CFR 2560.503-1) exigen una notificación por escrito para cualquier "determinación adversa", como una decisión de revisión de utilización de no extender un curso de tratamiento aprobado, y deben brindar una oportunidad razonable para que un reclamante o un representante (en el caso de Calad, su médico tratante) tengan la oportunidad de apelar la decisión en un plazo apropiado a la urgencia de la situación; en el caso de Calad, antes de su alta. Estas regulaciones también exigen que el procedimiento de reclamaciones no "contenga ninguna disposición, y no se administre de una manera que inhiba o dificulte indebidamente el inicio o procesamiento de reclamaciones de beneficios; una disposición o práctica que requiera el pago de una tarifa o costos como condición para presentar una reclamación o apelar una determinación adversa de beneficios se consideraría que inhibe indebidamente el inicio y procesamiento de reclamaciones de beneficios". Por ejemplo, exigir a un paciente que acepte pagar de su bolsillo un tratamiento médico potencialmente costoso por adelantado para preservar el derecho a impugnar la determinación adversa más adelante en el tribunal, sin garantía de que la impugnación tenga éxito y con un alto riesgo de incurrir también en costos legales costosos, se consideraría "obstaculizar el inicio o el procesamiento de reclamos de beneficios", por razones obvias.
Lamentablemente, las leyes de procedimiento de reclamaciones no siempre se cumplen, en parte porque el único recurso establecido por estas leyes en caso de no proporcionar dicho proceso de apelación es el derecho del paciente a considerar que el proceso de apelación está agotado y presentar una acción civil en virtud de ERISA. En teoría, una acción de este tipo podría aplicarse a pacientes como Calad si el paciente tuviera un abogado preparado para presentar una Moción ex parte de emergencia para una orden de restricción temporal en el Tribunal de Distrito de los EE. UU ., tal vez incluso por teléfono a un magistrado , para obligar a la enfermera de revisión de utilización a aprobar el tratamiento para proteger al paciente del peligro inminente para la vida o la salud que podría ocurrir si se le da de alta al paciente en contra del consejo médico .
Como los tribunales inferiores están sujetos a los precedentes de los tribunales superiores, al igual que el Tribunal Supremo está sujeto en gran parte a sus propios precedentes, ha habido grandes frustraciones por parte de los tribunales en demandas interpuestas por demandantes que, según el derecho consuetudinario estatal, tendrían derecho a una reparación monetaria por los daños o la muerte sufridos como resultado de enfermeras de revisión de utilización que incumplen un deber de cuidado o las leyes de la práctica de la medicina al prescribir el plan de tratamiento para un diagnóstico , como en el caso de Calad, tan complejo como "estado posterior a una histerectomía abdominal total con reparación vaginal, de vejiga e intestino", presumiblemente, antes de que se realice la cirugía, como 1 día de atención hospitalaria con 8 semanas de atención ambulatoria, sobre la base de un protocolo de alta a seguir que no depende del juicio clínico del médico que realizó la cirugía, sino de la única pregunta: "¿Hubo alguna complicación del procedimiento?"
Esta frustración fue bien expresada por el Juez Becker del Tribunal de Apelaciones de los Estados Unidos para el Tercer Circuito en su opinión concurrente en Defelice v. Aetna , et al., una frustración resumida sucintamente en su cita de una decisión anterior en " Andrews-Clarke v. Travelers Ins. Co. ", (una queja de una viuda por la muerte de su esposo como consecuencia de una decisión de revisión de Utilización de Atención Administrada que interrumpió el plan de tratamiento hospitalario recomendado por el médico de su esposo) de la siguiente manera:
Según las nociones tradicionales de justicia, los daños alegados, si son ciertos, deberían dar derecho a [la demandante] a algún recurso legal en su nombre y en el de sus hijos contra Travelers y Greenspring. Consideremos sólo una de sus reclamaciones: incumplimiento de contrato . Esta causa de acción —que las promesas contractuales se puedan hacer cumplir en los tribunales— es anterior a la Carta Magna . Es la piedra angular de nuestra noción de autonomía individual y derechos de propiedad. Fue uno de los primeros preceptos del derecho consuetudinario que se reconoció en los tribunales de la Commonwealth y ha sido celosamente guardado por el poder judicial estatal desde entonces hasta hoy. Toda nuestra estructura capitalista depende de ello.
Sin embargo, este Tribunal no tuvo más remedio que sacar el caso [de la demandante] del tribunal estatal en el que ella buscaba reparación (y donde otros litigantes pueden obtener reparación) y luego, a instancias de Travelers y Greenspring, cerrarle las puertas del tribunal en la cara y dejarla sin ningún recurso.
Además, la jueza de la Corte Suprema Ginsburg , en su opinión concurrente en Aetna y CIGNA, et. al, a la que se sumó el juez Breyer , expresó los sentimientos sostenidos por muchos de que el Congreso o los tribunales revisen la ley tal como se aplica actualmente por estatuto y precedente:
El Tribunal sostiene hoy que las reclamaciones que los demandados presentaron en virtud de la ley de Texas están totalmente precluidas por el §502(a) de la Ley de Seguridad de los Ingresos de Jubilación de los Empleados de 1974 (ERISA o Ley), 29 USC §1132(a). Esa decisión es coherente con nuestra jurisprudencia vigente sobre el alcance preferente de ERISA. Por lo tanto, me uno a la opinión del Tribunal. Pero, con mayor entusiasmo, como lo indica mi opinión disidente en Great-West Life & Annuity Ins. Co. v. Knudson , 534 US 204 (2002), también me uno "al creciente coro judicial que insta al Congreso y a este Tribunal a revisar lo que es un régimen ERISA injusto y cada vez más enredado". DiFelice v. AETNA US Healthcare , 346 F. 3d 442, 453 (CA3 2003) (Becker, J., concurrente).