El cáncer anaplásico de tiroides ( ATC ), también conocido como carcinoma anaplásico de tiroides , es una forma agresiva de cáncer de tiroides que se caracteriza por el crecimiento descontrolado de células en la glándula tiroides . Esta forma de cáncer generalmente conlleva un pronóstico muy malo debido a su comportamiento agresivo y resistencia a los tratamientos contra el cáncer. [1] Las células del cáncer anaplásico de tiroides son altamente anormales y, por lo general, ya no se parecen a las células tiroideas originales y tienen una diferenciación deficiente .
El ATC es una forma poco común de cáncer de tiroides que representa solo el 1-2% de los casos, pero debido a su alta mortalidad, es responsable del 20-50% de las muertes por cáncer de tiroides. [2] El tiempo de supervivencia promedio después del diagnóstico es de tres a seis meses. [2] Algunos estudios informan que entre el 10% y el 15% sobreviven más de 1 año; la supervivencia a los 3 y 5 años es muy rara. [3] [4] Se presenta con más frecuencia en mujeres que en hombres y se observa con mayor frecuencia en personas de 40 a 70 años. [2]
El cáncer anaplásico de tiroides se manifiesta típicamente como una masa en el cuello que crece rápidamente. [2] A veces se presenta enrojecimiento e hinchazón asociados de la piel suprayacente. El ATC comúnmente causa síntomas al comprimir estructuras locales, como el esófago , las arterias carótidas , el nervio laríngeo recurrente y la tráquea . Esta compresión de las estructuras anatómicas locales puede causar síntomas como dificultad para controlar la voz , ronquera , dificultad para tragar o dificultad para respirar . [2] Otros síntomas incluyen tos, dolor de cuello o síntomas de la propagación del cáncer a sitios distantes en el cuerpo , como el cerebro. El ATC puede presentarse raramente con tos con sangre . [2]
Los factores de riesgo incluyen tener más de sesenta años, un bocio de larga duración y exposición repetida a la radiación en el pecho o el cuello.
Casi la mitad de los casos de carcinoma acromático de tiroides se producen en el contexto de un cáncer de tiroides diferenciado coexistente. Esto sugiere que muchos casos de carcinoma acromático de tiroides se han desdiferenciado del cáncer de tiroides diferenciado y, como resultado, se han vuelto más agresivos y difíciles de tratar. El cáncer de tiroides diferenciado se observa coexistente con el carcinoma acromático de tiroides en biopsias por aspiración con aguja fina en el 20-50% de los casos. [2]
Los tumores anaplásicos tienen una alta tasa mitótica y con frecuencia invaden los vasos sanguíneos y linfáticos locales . [5] La muerte celular se visualiza con frecuencia en imágenes microscópicas. [2] La presencia de ganglios linfáticos inflamados regionalmente en pacientes mayores en quienes la biopsia por aspiración con aguja revela una apariencia vesicular característica de los núcleos respalda el diagnóstico de carcinoma anaplásico. Las imágenes microscópicas de ATC generalmente muestran células inflamatorias del sistema inmunológico, como células T y macrófagos . [2]
En las pruebas de inmunohistoquímica , el ATC suele ser positivo para las proteínas queratina , p53 y PAX8 y es negativo para el factor de transcripción tiroideo-1 , tiroglobulina y calcitonina . [2] Las células del ATC demuestran altos niveles de expresión de PD-L1 . [2] Las mutaciones BRAF y TERT se observan con mayor frecuencia en el ATC que en el cáncer de tiroides diferenciado. [2]
La aspiración con aguja fina es esencial para obtener una muestra de tejido tiroideo que permita su examen microscópico. Esto permite a un patólogo experimentado diferenciar el carcinoma acromático de tiroides de otras enfermedades, como otras formas de cáncer de tiroides. [2] Es muy importante distinguir entre el carcinoma acromático de tiroides y el cáncer de tiroides poco diferenciado, y esta distinción puede ser difícil de hacer. [2] La presencia de tinción positiva para PAX-8 y la asociación con un cáncer de tiroides diferente que se encuentra adyacente al carcinoma acromático de tiroides respaldan el diagnóstico. [2]
El carcinoma adrenocorticoide se divide en varias subclases diferentes según sus características microscópicas. Estas incluyen las variantes sarcomatoide, escamosa, osteoclástica, paucicelular, rabdoide y carcinomasarcoide. [2] A partir de 2019, a pesar de que se reconocen estos subtipos de carcinoma adrenocorticoide, esta clasificación no ha dado lugar a diferencias en el tratamiento. [2] El carcinoma adrenocorticoide siempre se considera en estadio IV cuando se diagnostica. [6]
No existen pruebas de laboratorio fiables para el carcinoma adrenocorticoideo (ATC). [2] La ecografía de las lesiones de ATC revela una masa hipoecoica (que aparece oscura en la ecografía) con invasión de las estructuras locales y puede ayudar a caracterizar mejor la presencia o ausencia de metástasis en los ganglios linfáticos del cuello. [2] Sin embargo, si se planea una cirugía, se debe realizar una tomografía computarizada (TC) con contraste del cuello. [2] Se prefiere una tomografía por emisión de positrones (PET ) para estadificar el ATC, pero se puede sustituir por una tomografía computarizada del cuello, el tórax, el abdomen y la pelvis si la primera no está disponible. [2] También se recomienda la resonancia magnética (RM) del cerebro para evaluar las metástasis a distancia. [2]
Además del carcinoma adrenocorticoide, una masa cervical que crece rápidamente hace que se deban considerar otros diagnósticos importantes, como otros tipos de cáncer, como el linfoma tiroideo primario , el cáncer tiroideo poco diferenciado , los sarcomas y las metástasis de cánceres del tracto digestivo superior y del tracto respiratorio. [2] El carcinoma de células escamosas de la glándula tiroides es una causa poco frecuente de esta presentación. [2]
El ATC se considera un diagnóstico de cáncer de emergencia ya que presenta un alto riesgo de bloquear las vías respiratorias y/o el esófago debido a su rápido crecimiento en el cuello, cualquiera de los cuales puede causar rápidamente la muerte de una persona por asfixia , si no se corrige de inmediato. [2]
A diferencia de sus contrapartes diferenciadas, es muy poco probable que el cáncer de tiroides anaplásico sea curable ya sea mediante cirugía o mediante cualquier otra modalidad de tratamiento, y de hecho, generalmente es irresecable debido a su alta propensión a invadir los tejidos circundantes. [7] Un equipo multidisciplinario que incluya un patólogo endocrino, un cirujano de cabeza y cuello, un oncólogo médico, un oncólogo radioterapeuta, un endocrinólogo y un médico de cuidados paliativos es esencial para un manejo óptimo. [2] El tratamiento paliativo consiste en radioterapia generalmente combinada con quimioterapia .
El uso de la traqueotomía como parte de los cuidados de apoyo para el ATC es controvertido. [2]
Sin embargo , medicamentos como la fosbretabulina (un tipo de combretastatina ), el bortezomib y el ligando inducido por apoptosis relacionado con el TNF (TRAIL) se encuentran en fase de investigación in vitro y en estudios clínicos en humanos. Basándose en los alentadores resultados de los ensayos clínicos de fase I y II con fosbretabulina, [8] un tipo de medicamento que destruye selectivamente los vasos sanguíneos tumorales, los ensayos clínicos han estado evaluando si el medicamento puede prolongar la supervivencia de los pacientes con ATC. [9]
Con la llegada de las pruebas moleculares y la secuenciación de última generación, los inhibidores de BRAF y MEK desempeñan un papel cada vez más importante en el tratamiento de pacientes con cáncer de tiroides anaplásico que presentan dichas mutaciones. La combinación de dabrafenib y trametinib ha demostrado un aumento significativo de la supervivencia general y ha sido aprobada por la FDA. Otra combinación similar es vemurafenib y cobimetinib.
La inmunoterapia también está empezando a desempeñar un papel importante en el tratamiento del cáncer anaplásico de tiroides, y varios ensayos clínicos en curso están demostrando efectos prometedores. Entre los fármacos que se están probando se encuentran el atezolizumab, el pembrolizumab y el espartalizumab, entre otros.
La terapia combinatoria de base molecular puede conducir a una regresión tumoral significativa, lo que potencialmente hace que los pacientes sean susceptibles a una cirugía curativa. [10]
El papel de la radioterapia de haz externo (EBRT) en el cáncer de tiroides sigue siendo controvertido y no hay evidencia de nivel I para recomendar su uso en el contexto de cánceres de tiroides diferenciados, como carcinomas papilares y foliculares. Sin embargo, los carcinomas anaplásicos de tiroides son histológicamente distintos de los cánceres de tiroides diferenciados y, debido a la naturaleza altamente agresiva del carcinoma anaplásico de tiroides, generalmente se recomiendan radioterapia y quimioterapia posoperatorias agresivas.
Las pautas de práctica clínica de la National Comprehensive Cancer Network recomiendan actualmente que se considere seriamente la radioterapia y la quimioterapia posoperatorias. Ningún ensayo controlado aleatorio publicado ha examinado la adición de radioterapia de haz externo al tratamiento estándar, es decir, la cirugía. El yodo radiactivo suele ser ineficaz en el tratamiento del carcinoma aórtico de tiroides, ya que no es un cáncer ávido de yodo. [11]
Los desequilibrios en cuanto a edad, sexo, completitud de la escisión quirúrgica, tipo histológico y estadio entre los pacientes que reciben y los que no reciben radioterapia de haz externo confunden los estudios retrospectivos. También existe variabilidad entre los grupos de tratamiento y los que no reciben tratamiento en cuanto al uso de yodo radiactivo y técnicas de supresión de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) postratamiento y tratamiento entre estudios retrospectivos y dentro de ellos.
Algunos estudios recientes han indicado que la EBRT puede ser prometedora, aunque el número de pacientes estudiados ha sido pequeño. [12]
Los ensayos clínicos para tratamientos en investigación suelen ser considerados por los profesionales sanitarios y los pacientes como tratamiento de primera línea.
En ausencia de enfermedad extracervical o irresecable, la escisión quirúrgica debe ir seguida de radioterapia adyuvante. En el 18-24% de los pacientes cuyo tumor parece confinado al cuello y macroscópicamente resecable, la resección quirúrgica completa seguida de radioterapia y quimioterapia adyuvantes podría producir una supervivencia del 75-80% a los 2 años.
Hay varios ensayos clínicos en curso o planificados para el carcinoma anaplásico de tiroides. [13]
La tasa de supervivencia general a 5 años del cáncer de tiroides anaplásico se ha estimado en un 7% [14] o un 14% [15] , aunque esta última ha sido criticada por estar sobreestimada. [15] Otros factores que afectan el pronóstico incluyen la edad de la persona, la presencia de metástasis a distancia, la dosis de radiación administrada al tumor primario y a los ganglios linfáticos regionales , y si se utiliza un tratamiento de modalidad combinada. [2]
El tratamiento del cáncer anaplásico de tiroides suele tener un objetivo paliativo debido a su naturaleza altamente agresiva y a su mortalidad casi universal. Los tumores más grandes, las metástasis distantes, los síntomas obstructivos agudos y la leucocitosis presagian un pronóstico peor. La muerte se atribuye a la obstrucción de las vías respiratorias superiores y a la asfixia en la mitad de los pacientes, y a una combinación de complicaciones de la enfermedad local y distante, o de la terapia, o de ambas en el resto.
El cáncer anaplásico de tiroides es extremadamente agresivo; históricamente, en la mayoría de los casos la muerte ocurre en menos de un año como resultado del crecimiento local agresivo y el compromiso de las estructuras vitales en el cuello. El cáncer anaplásico de tiroides en la mayoría de las series tiene una supervivencia media de 4 a 5 meses desde el momento del diagnóstico, con pocos sobrevivientes a largo plazo. [16]
Sin embargo, datos recientes sugieren que los pacientes con enfermedad mutada BRAFV600E, incluso si se encuentran en una etapa avanzada, pueden tener un pronóstico significativamente mejor, ya que las nuevas terapias dirigidas pueden extender considerablemente el control del tumor, al mismo tiempo que conducen a una disminución de la carga tumoral y potencialmente hacen que los pacientes sean candidatos para la cirugía. [10] Los avances recientes muestran que utilizando una combinación de nuevas terapias dirigidas, inmunoterapia y cirugía, la supervivencia a 1 año y a 2 años para los pacientes con cáncer de tiroides anaplásico ha aumentado al 59% y al 42%, respectivamente. [10]