La medicina de campo de batalla , también llamada cirugía de campo y más tarde atención a heridos en combate , es el tratamiento de combatientes y no combatientes heridos en o cerca de un área de combate . La medicina civil ha avanzado mucho gracias a los procedimientos que se desarrollaron primero para tratar las heridas infligidas durante el combate. Con la llegada de procedimientos avanzados y tecnología médica, incluso los politraumatismos pueden ser superables en las guerras modernas. La medicina de campo de batalla es una categoría de la medicina militar .
En 1989, el Comandante del Comando de Guerra Especial Naval (NAVSPECWARCOM) estableció un programa de investigación para realizar estudios sobre cuestiones médicas y fisiológicas. [8] La investigación concluyó que la hemorragia en las extremidades era una de las principales causas de muerte evitable en el campo de batalla. [8] En ese momento, no se proporcionaba la atención y el tratamiento adecuados de inmediato, lo que a menudo resultaba en la muerte. Esta idea motivó una reevaluación sistemática de todos los aspectos de la atención de traumatismos en el campo de batalla que se llevó a cabo entre 1993 y 1996 como un esfuerzo conjunto del personal médico de operaciones especiales y la Universidad de Ciencias de la Salud de los Servicios Uniformados . [8] A través de esta investigación de 3 años, se creó la primera versión de las directrices del TCCC para capacitar a los soldados para que brinden una intervención eficaz en el campo de batalla. El TCCC tiene como objetivo combinar una buena medicina con buenas tácticas de unidad pequeña. [8] Un aspecto muy importante que destacó el TCCC fue el uso de torniquetes. Inicialmente, se creía que el uso de torniquetes conducía a la pérdida evitable de una extremidad debido a isquemia, pero después de una cuidadosa búsqueda bibliográfica, el comité llegó a la conclusión de que no había suficiente información para confirmar esta afirmación. [8] Por lo tanto, el TCCC describe el uso apropiado de torniquetes para proporcionar primeros auxilios efectivos en el campo de batalla. [8]
Después de que se publicara el artículo del TCCC en 1996, el programa emprendió cuatro iniciativas paralelas durante el siguiente período de cinco años, que son las siguientes:
En la última década, la medicina de combate ha mejorado drásticamente. Todo ha sido revisado por completo, desde el entrenamiento hasta el equipamiento. En 2011, toda la formación médica militar de los alistados de la Marina, la Fuerza Aérea y el Ejército de los EE. UU. se ubicó bajo un solo comando, el Medical Education and Training Campus (METC). Después de asistir a un curso médico básico allí (que es similar a un curso de EMT civil), los estudiantes pasan a una formación avanzada en Atención Táctica de Víctimas de Combate. [9]
La atención de las bajas en combate táctico se está convirtiendo en el estándar de atención para la gestión táctica de las bajas en combate dentro del Departamento de Defensa y es el único estándar de atención avalado tanto por el Colegio Americano de Cirujanos como por la Asociación Nacional de EMT para la gestión de bajas en entornos tácticos. [10]
La atención a las víctimas de combate táctico se estructura en torno a tres fases definitivas de atención a las víctimas:
Dado que "el 90% de las muertes en combate ocurren en el campo de batalla antes de que la víctima llegue a un centro de tratamiento médico" (Coronel Ron Bellamy), el TCCC centra la formación en las hemorragias importantes y las complicaciones de las vías respiratorias, como el neumotórax a tensión . Esto ha reducido la tasa de mortalidad a menos del 9%. [13] [11]
A continuación se enumeran las intervenciones que se espera que realice un proveedor de TCCC según la fase de TCCC en la que se encuentre y su nivel de capacitación. Esta lista no es exhaustiva y puede estar sujeta a cambios con futuras revisiones de las pautas de TCCC.
Las intervenciones para el control de hemorragias incluyen el uso de torniquetes en las extremidades, torniquetes de unión, apósitos para traumatismos, taponamiento de heridas con gasa comprimida y apósitos hemostáticos, y presión directa. [14] Los dispositivos más nuevos aprobados para su uso por el CoTCCC para el control de hemorragias incluyen iTClamp y XStat. [15] Las opciones farmacológicas también incluyen ácido tranexámico y agentes hemostáticos como la zeolita y el quitosano. [14]
Para el manejo de las vías respiratorias de una víctima, un proveedor de TCCC puede colocar a la víctima en posición de recuperación o utilizar complementos de las vías respiratorias, como vías respiratorias nasofaríngeas, vías respiratorias orofaríngeas y vías respiratorias supraglóticas. [16] También pueden utilizar la maniobra de empuje de mandíbula e inclinación de cabeza/elevación de mentón para abrir las vías respiratorias de una víctima. [16] Los proveedores de TCCC avanzados también pueden realizar intubación endotraqueal y cricotirotomía. [16]
El manejo respiratorio gira en gran medida en torno al uso de sellos torácicos, ventilados y no ventilados, y descompresiones con agujas para controlar los neumotórax a tensión. [16]
En el manejo de la circulación, un proveedor de TCCC puede obtener acceso intravenoso/intraóseo para la administración de líquidos como solución salina normal, solución de Ringer lactato, sangre completa y coloides y sustitutos de plasma para la reanimación con líquidos. [17] [18] Esto también proporciona una vía para la administración de otros medicamentos de acuerdo con el alcance de la práctica del proveedor. [18]
Las lesiones en la cabeza indicarían la inmovilización de la columna cervical lo mejor que pueda el proveedor si se considera apropiado en un entorno determinado, o el uso de dispositivos como un collarín cervical. [19]
Como la hipotermia inducida por trauma es una de las principales causas de muerte en el campo de batalla, un proveedor también puede realizar prevención de la hipotermia mediante el uso de un kit de prevención y manejo de hipotermia o una manta de emergencia, la colocación de una víctima sobre una superficie aislada y la eliminación de la ropa mojada del cuerpo de la víctima. [20]
La atención bajo fuego es la que se brinda en el punto de la lesión inmediatamente después de la herida, mientras la víctima y el cuidador permanecen bajo fuego hostil efectivo. [21] Se debe alentar a la víctima a que se ayude a sí misma y permanezca involucrada en el tiroteo si es posible. [22] Si no puede hacerlo, se debe alentar a la víctima a que se ponga a cubierto o "haga el muerto". [22] Debido al alto riesgo de lesión para el cuidador y los recursos limitados en esta fase, la atención brindada a la víctima debe limitarse a controlar la hemorragia potencialmente mortal con torniquetes y prevenir la obstrucción de las vías respiratorias colocando a la víctima en posición de recuperación. [23] El objetivo principal durante la atención bajo fuego debe ser ganar el tiroteo para evitar más víctimas y más heridas a las víctimas existentes. [23]
La fase de atención táctica en el campo comienza cuando la víctima y el proveedor de atención ya no están bajo amenaza inminente de lesión por acciones hostiles. [21] Aunque el nivel de peligro se reduce, los proveedores de atención deben tener cuidado y mantener un buen conocimiento de la situación, ya que la situación táctica puede ser fluida y estar sujeta a cambios. La fase de atención táctica en el campo permite la prestación de una atención más integral de acuerdo con los niveles de capacitación de los proveedores de atención, las consideraciones tácticas y los recursos disponibles. [21] Las principales tareas que se deben completar en la fase de atención táctica en el campo incluyen la evaluación rápida de trauma, el triaje de todas las víctimas y la decisión de transporte. [21]
La atención de evacuación táctica se refiere a la atención brindada cuando una víctima está siendo evacuada y se encuentra en camino a niveles superiores de atención médica. [21] Los proveedores de atención en esta fase tienen un riesgo aún menor de daño inminente como resultado de acciones hostiles. [21] Debido a un mejor acceso a los recursos y la situación táctica, se pueden brindar intervenciones más avanzadas a las víctimas, como la intubación endotraqueal. [21] La reevaluación de los pacientes y el abordaje de problemas que no se abordaron o se abordaron de manera inadecuada anteriormente también son componentes importantes de esta fase. [21]
En la evacuación táctica (TACEVAC), las víctimas son trasladadas desde un entorno hostil a un lugar más seguro para recibir atención médica avanzada. Las técnicas de evacuación táctica utilizan una combinación de unidades aéreas, terrestres y acuáticas para llevar a cabo la misión según la ubicación del incidente y los centros médicos. Las evacuaciones con vehículos terrestres son más frecuentes en lugares urbanos que están cerca de instalaciones médicas. [24] Las solicitudes de evacuación de víctimas y la información pertinente se comunican normalmente a través de informes MEDEVAC y MIST de 9 líneas. [25]
La evaluación táctica es un término general que abarca tanto la evacuación médica (MEDEVAC) como la evacuación de heridos (CASEVAC). Las plataformas de evacuación médica normalmente no participan en el combate, salvo en defensa propia y de los pacientes. [26] La MEDEVAC se lleva a cabo utilizando activos médicos especiales, marcados con una cruz roja. La evacuación de heridos se realiza a través de plataformas no médicas y puede incluir una fuerza de reacción rápida asistida por apoyo aéreo. [24]
En el caso de las situaciones de TACEVAC en las que intervienen aeronaves, hay muchas consideraciones que deben tenerse en cuenta. En primer lugar, las reglas de vuelo varían ampliamente según la aeronave y las unidades en juego. [24] La lista de determinantes para crear la estrategia TACEVAC incluye las distancias y altitudes involucradas, la hora del día, la capacidad de pasajeros, la amenaza hostil, la disponibilidad de equipo/personal médico y las condiciones de formación de hielo. [24] Como se mencionó, TACEVAC es más avanzado que TCCC, también incluye entrenamiento para/para: [24]
Hay tres niveles de proveedores de atención a víctimas de combate táctico en las Fuerzas Armadas Canadienses.
Cada soldado recibe un curso de capacitación en primeros auxilios de combate de dos días de duración. El curso se centra en el tratamiento de hemorragias , el uso de torniquetes y la aplicación de vendajes, así como en la formación básica para el manejo de heridos . [23]
Se elige un número selecto de soldados para participar en un curso intensivo de dos semanas de duración sobre atención a víctimas de combate táctico, en el que se les proporciona formación adicional. [23] En general, se les capacita para trabajar como auxiliares médicos, ya que trabajan bajo la dirección de los médicos.
El curso de medicina táctica (TACMED) se ofrece exclusivamente a médicos. El programa de medicina táctica proporciona capacitación para la atención avanzada de heridos en combate táctico y es el nivel más alto de atención que brindan las Fuerzas Armadas canadienses en un entorno de campo de batalla. [23] Los médicos están capacitados para tratar y gestionar a los pacientes utilizando el protocolo MARCHE. [23] El protocolo MARCHE prioriza las posibles causas evitables de muerte en la guerra de la siguiente manera:
La atención bajo fuego se realiza en el punto de la lesión. Según las directrices de atención táctica a heridos en combate, la forma más eficaz de reducir la morbilidad y la mortalidad es devolver el fuego a los combatientes enemigos por parte de todo el personal. [27] La prioridad es continuar la misión de combate, ganar superioridad en el fuego y luego tratar a los heridos. [27] El único tratamiento médico que se brinda en la atención bajo fuego es la aplicación de presión directa sobre el sangrado masivo. [27] La atención táctica a heridos en combate recomienda un torniquete como el tratamiento más importante en el punto de la lesión. [27] Durante la atención bajo fuego se recomienda colocar rápidamente torniquetes sobre la ropa, altos y ajustados; el torniquete debe reevaluarse cuando esté fuera de peligro en la fase de atención táctica en el campo. [27]
La atención táctica en el campo se considera la columna vertebral de la atención táctica a víctimas de combate y consiste en la atención prestada por personal de primera respuesta o personal médico prehospitalario mientras aún se encuentran en el entorno táctico. [28] Las siglas MARCH y PAWS ayudan al personal a recordar los pasos cruciales del tratamiento mientras se encuentran bajo presión.
El acrónimo MARCH es utilizado por el personal para recordar el orden adecuado de tratamiento de las víctimas.
Hemorragia masiva . La causa de muerte con mayor probabilidad de supervivencia es la hemorragia por hemorragias en las extremidades, sin embargo, más del 90% de las 4596 muertes en combate posteriores al 11 de septiembre de 2001 murieron por lesiones asociadas a hemorragias. [27] Se recomienda aplicar un torniquete aprobado por el Comité de Atención Táctica a Víctimas de Combate (CoTCCC) para cualquier hemorragia en las extremidades que ponga en peligro la vida. [27] Los torniquetes durante la atención táctica en el campo deben colocarse debajo de la ropa de 2 a 3 pulgadas por encima de la herida, con el tiempo de aplicación escrito en el torniquete. [27]
Vía aérea. La vía aérea no permeable o cerrada es otra causa de muerte con posibilidad de supervivencia. Las lesiones de las vías aéreas suelen producirse debido a quemaduras por inhalación o traumatismo maxilofacial. [27] Si una persona está consciente y habla, tiene una vía aérea permeable y abierta, mientras que la vía aérea nasofaríngea podría beneficiar a quienes están inconscientes y respiran. [27] Sin embargo, las víctimas inconscientes que no respiran podrían requerir una cricotirotomía quirúrgica, ya que la intubación endotraqueal es muy difícil en entornos tácticos. [27]
Respiraciones. El neumotórax a tensión (PTX) se desarrolla cuando el aire atrapado en la cavidad torácica desplaza el tejido pulmonar funcional y ejerce presión sobre el corazón, lo que provoca un paro cardíaco. [27] Por lo tanto, las heridas abiertas en el tórax deben sellarse con un sello torácico ventilado. [27] El neumotórax a tensión debe descomprimirse utilizando una aguja de descompresión torácica (NCD) con una aguja de calibre 14 de 3,25 pulgadas con un catéter. [27] Se debe apoyar la ventilación y/o la oxigenación según sea necesario. [27]
Circulación. Es más importante detener el flujo de sangrado que infundir líquidos, y solo las víctimas en estado de shock o aquellas que necesitan medicamentos intravenosos (IV) deben tener acceso IV. [27] Los signos de shock incluyen inconsciencia o estado mental alterado y/o pulso radial anormal. [27] La vía intravenosa debe aplicarse utilizando un catéter de calibre 18 y un bloqueo de solución salina en cuidados tácticos de campo, asegurado con una película de vendaje transparente. [27] El ácido tranexámico (TXA) debe administrarse lo antes posible a las víctimas en estado de shock hemorrágico o en riesgo de sufrirlo. [27] También se puede utilizar un dispositivo intraóseo (IO) para administrar líquidos si el acceso IV no es factible. [27]
Traumatismo craneoencefálico/hipotermia. La hipotensión (presión arterial sistólica inferior a 90 mmHg), la hipoxia (saturación de oxígeno capilar periférico inferior al 90 %) y la hipotermia (temperatura corporal total inferior a 95 grados Fahrenheit o 35 grados Celsius) empeoran la lesión cerebral secundaria. [27] El personal médico puede utilizar la Evaluación de conmoción cerebral aguda militar (MACE), mientras que el personal no médico puede utilizar la escala de alerta, verbal, dolor, sin respuesta (AVPU) para identificar una lesión cerebral traumática. [27] La "tríada letal" es una combinación de hipotermia, acidosis y coagulopatía en pacientes con traumatismos. [27] Dado que la hipotermia puede producirse independientemente de la temperatura ambiente debido a la pérdida de sangre, se recomienda el kit de prevención y tratamiento de la hipotermia (HPMK) para todas las víctimas. [27]
El personal utiliza el acrónimo PAWS para recordar elementos adicionales de atención a víctimas que deben abordarse.
Dolor. El manejo adecuado del dolor reduce el estrés en la mente y el cuerpo de la víctima y ha reducido los incidentes de trastorno de estrés postraumático (TEPT). [27] Se ha demostrado que el manejo del dolor reduce los movimientos perjudiciales del paciente, mejora el cumplimiento y la cooperación y permite un transporte más fácil, así como mejores resultados de salud. [27]
Antibióticos. Todas las heridas en el campo de batalla se consideran contaminadas y, por lo tanto, cualquier herida penetrante debe recibir antibióticos en el lugar de la lesión, así como en la atención táctica en el campo. [27] Los antibióticos parenterales recomendados son 1 g de ertapenem o 2 g de cefotetan, que pueden tratar bacterias resistentes a múltiples fármacos. [27] Si la víctima puede tolerar líquidos orales, se pueden administrar 400 mg de moxifloxacino por vía oral en lugar de ertapenem o cefotetan. [27]
Heridas. La evaluación de la víctima para detectar heridas adicionales mejora la morbilidad y la mortalidad. Los primeros intervinientes deben abordar quemaduras, fracturas expuestas, traumatismos faciales, vendajes para amputaciones y seguridad de los torniquetes. [27] Antes del movimiento, es muy importante reevaluar las heridas y las intervenciones. Las víctimas con traumatismos penetrantes en el tórax o el abdomen deben recibir evacuación prioritaria debido a la posibilidad de hemorragia interna. [27]
Entablillado. Las explosiones (como las de artefactos explosivos improvisados o minas terrestres) que causan amputación traumática de extremidades inferiores hacen que las fuerzas se desplacen hacia arriba a través del cuerpo, lo que puede causar una mayor ruptura ósea, colapso de órganos huecos o hemorragia interna. [27] Por lo tanto, los primeros intervinientes deben utilizar la pinza de combate lista para el combate (CRoC), la herramienta de tratamiento de emergencia de la unión (JETT) o el torniquete de unión SAM para controlar la hemorragia de la unión y estabilizar la pelvis. [27] En casos de traumatismo ocular penetrante, los intervinientes deben realizar primero una prueba de campo rápida de agudeza visual, luego colocar un protector rígido sobre el ojo para evitar más daños y también administrar moxifloxacino oral de 400 mg lo antes posible. [27] Nunca se debe aplicar presión a un ojo sospechoso de lesión penetrante. [27]
Para evaluar la eficacia de Tactical Combat Casualty Care, se realizó un estudio que analizó las bajas militares estadounidenses que murieron a causa de una lesión que se produjo mientras estaban desplegados en Afganistán o Irak desde octubre de 2001 hasta junio de 2011. [29] De las 4.596 bajas, el 87% murió en el centro de tratamiento premédico, antes de recibir atención quirúrgica. [29] De las bajas en el centro de tratamiento premédico, el 75,7% de las muertes prehospitalarias no fueron sobrevivientes, mientras que el 24,3% de las muertes fueron potencialmente sobrevivientes. [29] Las mortalidades no sobrevivientes instantáneas incluyeron desmembramiento físico, lesión cerebral catastrófica y lesión cardiovascular destructiva. [29] Las mortalidades no sobrevivientes no instantáneas incluyeron lesión cerebral traumática grave, lesión vascular torácica, lesión de la médula espinal alta y lesión pélvica abdominopélvica destructiva. [29] Estas lesiones son muy difíciles de tratar dadas las terapias médicas actuales como Tactical Combat Casualty Care. [29]
En términos de mortalidad potencialmente sobrevivible, el 8,0% de las muertes se asociaron con obstrucción de las vías respiratorias. [29] La mayoría de las muertes (90,9%) que se clasificaron como potencialmente sobrevivibles se atribuyeron a hemorragia, con un 67,3% de hemorragias troncales, un 19,2% de la unión y un 13,5% de las extremidades. [29] Durante el período de estudio, no se implementaron protocolos efectivos para controlar las fuentes de hemorragia troncales o de la unión en el campo de batalla, lo que sugiere una brecha en la capacidad de tratamiento médico. [29]
Este estudio muestra que la mayoría de las bajas en el campo de batalla que se producen antes de recibir atención quirúrgica no son supervivientes. Sin embargo, de las bajas que sí pueden sobrevivir, la mayoría de las muertes pueden atribuirse a hemorragias. [29] El desarrollo de un protocolo que pueda controlar y temporizar las hemorragias en el campo de batalla mejoraría la eficacia de la atención táctica a las bajas en combate y reduciría el número de bajas en el campo de batalla. [29]
Otro estudio analizó la efectividad de los torniquetes para el control de hemorragias, que se utilizan en la atención de bajas en combate táctico. [30] Un análisis retrospectivo de cuatro años mostró que de 91 soldados que fueron tratados con torniquetes, el 78% de los torniquetes se aplicaron de manera efectiva. [30] La tasa de éxito de los torniquetes aplicados a las extremidades superiores fue del 94%, mientras que la tasa de éxito de los torniquetes aplicados a las extremidades inferiores fue del 71%. [30] La diferencia entre las tasas de éxito se puede atribuir a los propios torniquetes, ya que en otro estudio, los torniquetes aplicados a voluntarios sanos dieron como resultado una tasa de éxito mucho menor para las extremidades inferiores en comparación con las extremidades superiores. [30] Por lo tanto, los propios torniquetes se pueden rediseñar para aumentar su eficacia y mejorar la atención de bajas en combate táctico. [30]
Se realizó un estudio prospectivo de todos los pacientes con traumatismos tratados en la unidad médica multinacional Rol 3 (MMU Rol 3) liderada por Canadá, establecida en la base aérea de Kandahar entre el 7 de febrero de 2006 y el 20 de mayo de 2006, para examinar cómo se realizan las intervenciones de atención táctica a heridos en combate. [31] El estudio concluyó que los torniquetes son eficaces, pero deben usarse de manera apropiada. [31] La distinción entre torniquetes venosos y arteriales debe reforzarse en el entrenamiento de atención táctica a heridos en combate. [31] Los cursos de atención táctica a heridos en combate también deben capacitar a los soldados para retirar los torniquetes con el fin de reevaluar el trauma después de que el paciente y el cuidador ya no estén bajo fuego enemigo. [31] Esto se debe a que los riesgos de lesión isquémica iatrogénica por el uso prolongado de torniquetes superan los riesgos de mayor pérdida de sangre. [31]
El estudio también identificó errores técnicos en la realización de descompresiones con aguja. [31] Todas las descompresiones con aguja se realizaron al menos 2 cm medialmente a la línea media clavicular y dentro de la caja cardíaca. Esto puede provocar lesiones en el corazón y la vasculatura circundante. [31] La capacitación en atención táctica a heridos en combate debe reforzar el uso de puntos de referencia al realizar descompresiones con aguja. [31] Esto es especialmente útil ya que los soldados pueden tener que realizar este procedimiento en condiciones de poca iluminación. [31]