La acidosis tubular renal ( ATR ) es una afección médica que implica una acumulación de ácido en el cuerpo debido a una falla de los riñones para acidificar adecuadamente la orina . [1] En fisiología renal , cuando el riñón filtra la sangre, el filtrado pasa a través de los túbulos de la nefrona , lo que permite el intercambio de sales , equivalentes de ácido y otros solutos antes de drenarse a la vejiga en forma de orina . La acidosis metabólica que resulta de la RTA puede ser causada por una secreción insuficiente de iones de hidrógeno (que son ácidos) en las últimas porciones de la nefrona (el túbulo distal ) o por no reabsorber suficientes iones de bicarbonato (que son alcalinos ) del filtrado. en la porción inicial de la nefrona (el túbulo proximal ). Aunque también se produce acidosis metabólica en personas con enfermedad renal crónica , el término RTA se reserva para personas con acidificación urinaria deficiente en riñones que por lo demás funcionan bien. Existen varios tipos diferentes de RTA, cada uno de los cuales tiene diferentes síndromes y diferentes causas. La RTA suele ser un hallazgo incidental basado en extracciones de sangre de rutina que muestran resultados anormales. Clínicamente, los pacientes pueden presentar síntomas vagos como deshidratación, cambios en el estado mental o retraso en el crecimiento en los adolescentes. [2]
La palabra acidosis se refiere a la tendencia de la RTA a provocar un exceso de ácido , lo que reduce el pH de la sangre . Cuando el pH de la sangre está por debajo de lo normal (7,35), esto se llama acidemia. La acidosis metabólica causada por RTA es una acidosis con brecha aniónica normal .
A continuación se presenta una descripción general de los tipos 1, 2 y 4 (el tipo 3 generalmente está excluido de las clasificaciones modernas):
La ATR distal (ATRd) es la forma clásica de ATR, siendo la primera descrita. La ATR distal se caracteriza por una falla en la secreción de H+ hacia la luz de la nefrona por las células alfa intercaladas del conducto colector medular de la nefrona distal . [ cita necesaria ]
Esta falla en la secreción de ácido puede deberse a varias causas y conduce a una incapacidad para acidificar la orina a un pH inferior a 5,3. Debido a que la excreción renal es el medio principal para eliminar H.+del cuerpo, por lo tanto hay una tendencia a la acidemia . Hay incapacidad para excretar H + mientras que K+no puede ser recuperado por la célula, lo que provoca acidemia (como H+
se acumula en el cuerpo) e hipopotasemia (como K+
no puede ser reabsorbido por la célula alfa). [ cita necesaria ]
Esto conduce a las características clínicas de dRTA; [1] En otras palabras, el antiportador apical H+/K+ de las células intercaladas no es funcional, lo que resulta en retención de protones y excreción de potasio. Dado que los cálculos de fosfato cálcico demuestran una propensión a depositarse a pH más altos (alcalinos), la sustancia del riñón desarrolla cálculos bilateralmente; esto no ocurre en los otros tipos de ACR [ cita requerida ] .
La RTA distal también se ha relacionado con mutaciones genéticas específicas que alterarán el momento en que se presentará la enfermedad en la vida del paciente. Los pacientes con mutaciones en ATP6V1B1 y ATP6V0A4 presentarán síntomas dentro del primer año de vida, mientras que aquellos con mutación en SLC4A1 tendrán una aparición tardía alrededor de los 10 años de edad. [6] Los desequilibrios electrolíticos siguen siendo los mismos, mientras que en casos graves los síntomas pueden avanzar a aminoaciduria e hiperamonemia . [7] En una gran serie asiática de acidosis tubular renal distal en el síndrome de Sjogren, el diagnóstico tardío es una regla a pesar de la parálisis periódica hipopotasémica manifiesta en la gran mayoría de ellos [8]
La dRTA es la forma más común de ATR diagnosticada en los países occidentales y puede clasificarse como hereditaria (primaria) o adquirida (secundaria). La ATR primaria generalmente resulta de enfermedades sistémicas y autoinmunes [9] o de la exposición a medicamentos y toxinas en adultos, mientras que la ATR pediátrica resulta de defectos genéticos en las proteínas que facilitan la acidificación de la orina en el túbulo distal. La dRTA hereditaria generalmente se presenta como un retraso en el crecimiento durante los primeros meses de vida. Otras manifestaciones clínicas comunes en los niños incluyen una variedad de síntomas gastrointestinales y urinarios, que incluyen poliuria, polidipsia, estreñimiento, diarrea, episodios de deshidratación y disminución del apetito. [10]
La RTA proximal (pRTA) es causada por una falla de las células del túbulo proximal para reabsorber el bicarbonato filtrado de la orina, lo que lleva a una pérdida urinaria de bicarbonato y posterior acidemia . La reabsorción de bicarbonato suele ser del 80-90% en el túbulo proximal y el fracaso de este proceso conduce a una disminución del tampón sistémico y acidosis metabólica . [11] Las células intercaladas distales funcionan normalmente, por lo que la acidemia es menos grave que la dRTA y las células alfa intercaladas pueden producir H + para acidificar la orina a un pH inferior a 5,3. [12] La pRTA también tiene varias causas y ocasionalmente puede presentarse como un defecto solitario, pero generalmente se asocia con una disfunción más generalizada de las células tubulares proximales llamada síndrome de Fanconi , en el que también hay fosfaturia , glucosuria , aminoaciduria, uricosuria, y proteinuria tubular . [ cita necesaria ]
La característica principal del síndrome de Fanconi es la desmineralización ósea ( osteomalacia o raquitismo ) debido a la pérdida de fosfato. [ cita necesaria ]
En algunos pacientes, la RTA comparte características tanto de la dRTA como de la pRTA. Este raro patrón se observó en las décadas de 1960 y 1970 como un fenómeno transitorio en lactantes y niños con dRTA (posiblemente en relación con algún factor exógeno como el consumo elevado de sal) y ya no se observa. [13] Esta forma de ACR también se ha denominado ACR juvenil. [14]
También se observa dRTA y pRTA combinados como resultado de una deficiencia hereditaria de anhidrasa carbónica II. Las mutaciones en el gen que codifica esta enzima dan lugar a un síndrome autosómico recesivo de osteopetrosis , acidosis tubular renal, calcificación cerebral y retraso mental. [15] [16] [17] Es muy raro y se han reportado casos en todo el mundo, de los cuales alrededor del 70% son de la región del Magreb en el norte de África, posiblemente debido a la alta prevalencia de consanguinidad allí. [18] Los problemas renales se tratan como se describe anteriormente. No existe tratamiento para la osteopetrosis o la calcificación cerebral.
Rara vez se habla del tipo 3. [19] La mayoría de las comparaciones de ACR se limitan a una comparación de los tipos 1, 2 y 4.
La ATR tipo 4 no es en realidad un trastorno tubular ni tiene un síndrome clínico similar a los otros tipos de ATR descritos anteriormente. Se incluyó en la clasificación de las acidosis tubulares renales ya que se asocia con una acidosis metabólica leve (brecha aniónica normal) debido a una reducción fisiológica en la excreción de amonio del túbulo proximal (alteración de la amoniogénesis), que es secundaria al hipoaldosteronismo , y resulta en una disminución. en la capacidad amortiguadora de la orina. Su característica fundamental es la hiperpotasemia y la acidificación urinaria medida es normal, por lo que a menudo se la denomina ATR hiperpotasémica o hiperpotasemia tubular. [19]
Las causas incluyen:
La acidosis tubular renal fue descrita por primera vez en 1935 por Lightwood y en 1936 por Butler et al. en ninos. [20] [21] Baines et al. lo describió por primera vez en adultos en 1945. [22]
Donald L. Lewis postuló que el personaje Tiny Tim , de Cuento de Navidad , padecía acidosis tubular renal. [23]
Los investigadores publicaron en PLOS ONE en 2009 especularon que el infame Carlos II de España podría haber sufrido acidosis tubular renal junto con una deficiencia combinada de hormonas pituitarias . [24]
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