El 26 de junio de 1950, un avión Douglas DC-4 Skymaster [Nota 1] partió de Perth , Australia Occidental, para un vuelo de ocho horas a Adelaida , Australia del Sur. Se estrelló 22 minutos después del despegue, a 35 millas (56 km) al este del aeropuerto de Perth . Los 29 ocupantes murieron en el accidente; uno inicialmente sobrevivió, pero murió seis días después. [1] [2] [3] [4] A partir de 2024, sigue empatado con el accidente del vuelo 538 de Trans Australia Airlines de 1960 como el peor accidente de aviación en la historia de Australia en tiempos de paz, con 29 muertes cada uno. Por número de muertos, solo son superados por el accidente aéreo de Bakers Creek con 40 víctimas mortales que ocurrió durante la Segunda Guerra Mundial.
Mientras el avión volaba hacia el este sobre los suburbios de Perth, numerosos testigos observaron que volaba a una altitud inferior a la habitual para los servicios diarios del Skymaster, y que al menos uno de los motores funcionaba de forma irregular y emitía petardos a intervalos regulares. En los minutos previos al accidente, los testigos oyeron diversos ruidos en los motores: a veces funcionaban con normalidad, a veces cesaban todos los ruidos de los motores, para luego ser reemplazados por lo que se describió como un "grito" muy fuerte y agudo. Cuando se examinaron los motores averiados muchas semanas después del accidente, se encontró una cantidad significativa de producto de corrosión en el sistema de combustible de dos de ellos. Tras una investigación preliminar, los investigadores del Departamento de Aviación Civil creyeron que el agua responsable de la corrosión también era responsable del funcionamiento irregular de al menos un motor y, en última instancia, de la pérdida temporal de potencia de todos los motores en al menos una ocasión. Los investigadores no encontraron una fuente probable del agua.
De los 29 ocupantes que iban a bordo del avión, todos menos uno murieron en el lugar, ya sea por heridas múltiples y quemaduras o por incineración. Un pasajero de edad avanzada sobrevivió al accidente. Los primeros rescatistas que llegaron al lugar del accidente lo encontraron deambulando, aturdido y angustiado. Sufrió quemaduras graves y fue ingresado en el hospital, donde murió seis días después.
El accidente fue objeto de una investigación presidida por un juez del Tribunal Supremo. En ausencia de pruebas que indicaran la fuente de agua presente en el combustible, la investigación desestimó la afirmación de que el agua era la causa del accidente. La investigación no determinó la causa del accidente, pero formuló recomendaciones para mejorar la seguridad de las operaciones aéreas.
El avión era el Amana , [Nota 2] un Douglas DC-4-1009 registrado como VH-ANA y el buque insignia de la flota de Australian National Airways . Voló por primera vez el 28 de enero de 1946 y voló a Australia el 9 de febrero de 1946. [1] [5]
El Amana partió del aeropuerto de Perth [Nota 3] a las 21:55 horas para un vuelo de ocho horas hasta Adelaida. A bordo viajaban 24 pasajeros, 3 pilotos y dos azafatas . [Nota 4] [9] [10]
A las 22:00 horas se recibió un informe por radio del Amana en el que se informaba de que estaba en ruta y ascendía a 9.000 pies. No se escuchó nada más del avión. [10] [11] Mientras volaba hacia el este sobre los suburbios exteriores de Perth, numerosas personas en tierra observaron que volaba inusualmente bajo y oyeron al menos uno de sus motores funcionando de forma irregular y haciendo petardos repetidamente. [Nota 5] [3] [12] [13] El Amana se estrelló alrededor de las 22:13 horas. [3]
Varios residentes de las propiedades agrícolas al oeste de York oyeron un gran avión que volaba a baja altura sobre la zona. El avión parecía tener problemas porque el ruido de los motores estaba cambiando significativamente. A veces, los motores parecían funcionar con normalidad, pero al menos en una ocasión, el ruido de los motores cesó por un breve tiempo y luego regresó como un ruido muy fuerte y agudo. Un residente informó que cuando cesó todo el ruido de los motores, pudo escuchar un sonido acelerado hasta que regresó el grito de los motores. Varios residentes informaron haber visto un destello brillante de luz blanca en la distancia, seguido de un fuerte ruido de choque y raspado. Los que estaban más cerca del accidente pudieron ver entonces el resplandor amarillo de un gran incendio. [3] [12] [14]
Diez minutos después de que el Amana pusiera rumbo a Adelaida, un Douglas DC-4 operado por Trans Australia Airlines despegó en Perth, también rumbo a Adelaida. [Nota 6] Cuando el avión de TAA puso rumbo a Adelaida, el capitán, Douglas MacDonald, [Nota 7] [17] vio un vívido destello blanco en el horizonte exactamente en la dirección en la que se dirigía. Duró unos seis segundos, tiempo suficiente para que él llamara la atención de los otros dos miembros de la tripulación. Ocho minutos después, el avión de TAA pasó sobre una banda de fuego en tierra. MacDonald estimó que el incendio estaba a 28 millas náuticas (52 km) al este del aeropuerto de Perth. Cuando MacDonald se aproximó a Cunderdin , se dio cuenta de que el Amana , que volaba unos diez minutos por delante de él, aún no había enviado por radio su informe de posición a Cunderdin. Le preocupó que el vívido destello blanco y el fuego en tierra pudieran indicar que alguna tragedia había sucedido al Amana, por lo que informó al Control de Tráfico Aéreo sobre sus observaciones. El Control de Tráfico Aéreo también estaba preocupado por el hecho de que el Amana no se hubiera presentado en Cunderdin, por lo que, al oír las observaciones de MacDonald sobre el intenso destello blanco y el fuego en tierra, activaron los procedimientos de emergencia. Pidieron a MacDonald que volara de regreso al incendio y determinara su posición. MacDonald así lo hizo y le informó al Control de Tráfico Aéreo de las direcciones desde el incendio hasta York y Northam , las ciudades más cercanas al lugar del accidente. [10] [15] [18]
Frank McNamara (62), un apicultor , y Geoff Inkpen (25), un joven granjero, oyeron el sonido de un gran avión en serios problemas, volando bajo cerca. McNamara describió el ruido de los motores como "aterrador". [19] Investigaron y vieron la luz brillante de un incendio repentino. [Nota 8] McNamara envió a sus dos hijos adolescentes en su camioneta a York para alertar a la policía. McNamara e Inkpen luego partieron a pie en dirección al incendio. Como había una luz de luna brillante, pudieron apresurarse a través del bosque. Después de aproximadamente media hora, se encontraron con una escena de devastación. Se sorprendieron al encontrar a un anciano en un estado de aturdimiento deambulando entre los restos en llamas. Dio su nombre y explicó que había sido pasajero de un gran avión. Había sobrevivido al accidente a pesar de sufrir quemaduras graves. No se encontró a nadie más con vida. [12] [21]
En respuesta a la notificación del Control de Tráfico Aéreo, se enviaron tres ambulancias desde Perth en dirección al lugar del accidente, que se sabía que estaba en algún lugar entre Chidlow y York. El lugar del accidente estaba a varios kilómetros de la carretera, por lo que los equipos de ambulancia viajaron hacia el este hasta York sin avistar ningún incendio. Finalmente, los equipos fueron guiados de regreso por la carretera principal y luego por un camino de tierra que les permitió conducir hasta tres o cuatro millas del lugar del accidente. Luego, los equipos tomaron sus botiquines de primeros auxilios y se pusieron en camino a pie. [22]
Frank McNamara hizo una cama de hojas para el sobreviviente y encendió una fogata para ayudarlo a mantenerse lo más cálido y cómodo posible. McNamara se quedó con el sobreviviente mientras Inkpen fue a pedir ayuda. Después de varias horas, llegaron los equipos de ambulancia y le administraron primeros auxilios y morfina . [23] [24] Los equipos de rescate construyeron una camilla con árboles jóvenes, vendas y abrigos. Cubrieron al sobreviviente con un abrigo y lo llevaron durante dos horas para cubrir aproximadamente dos millas a través de un país densamente arbolado hasta el camión utilitario de McNamara, que luego lo llevó a él y a sus rescatadores a una ambulancia que esperaba. [9] [24]
El Ministro de Aviación Civil agradeció públicamente a Frank McNamara y Geoff Inkpen por la gran ayuda que prestaron durante toda la noche en las labores de rescate. En una carta pública a Frank McNamara, el Ministro reconoció el esfuerzo incansable de McNamara y sus hijos en condiciones extremadamente difíciles. También reconoció el cuidado que McNamara brindó al sobreviviente y lamentó que McNamara no fuera recompensado al ver al sobreviviente recuperarse. [25] En una carta pública a Geoff Inkpen, el Ministro expresó su profundo agradecimiento por las acciones de Inkpen la noche del accidente. Durante la Segunda Guerra Mundial, Inkpen había servido en la Real Fuerza Aérea Australiana (RAAF) [26] como navegante y el Ministro reconoció que, en tiempos de paz, Inkpen había seguido defendiendo "las excelentes tradiciones" de la RAAF. [27]
El único superviviente fue el director general de Forwood Down and Company Ltd., una empresa de ingeniería de Australia del Sur, de 67 años de edad . Era la persona de mayor edad a bordo del vuelo y probablemente el viajero aéreo con más experiencia. [28] [29] Fue entrevistado por la policía en el hospital de Perth, pero no conocía muchos detalles sobre los minutos finales del vuelo. [23] Dijo que no había señales de fuego antes del accidente y que no se había anunciado a los pasajeros que se abrocharan los cinturones de seguridad. [20] Murió seis días después del accidente y fue enterrado en el cementerio de North Road en Adelaida, su ciudad natal. [30] [31]
Los investigadores creen que el capitán del avión sobrevivió durante un corto tiempo después del accidente. Su cuerpo estaba a poca distancia de su asiento y ambos estaban a unos metros por delante de los restos, donde habían sido arrojados después de que el morro del avión se partiera en dos en el impacto con un gran árbol. El cinturón de seguridad no se había roto, pero se había desabrochado. [9] La túnica del capitán estaba subida hasta su cabeza como para proteger su rostro del calor del infierno cercano. [15] Los investigadores creen que sobrevivió al accidente y se desabrochó el cinturón de seguridad para arrastrarse lejos del fuego. [32] Su cuerpo no estaba quemado, pero la autopsia mostró que tenía ambas piernas rotas y murió por una fractura de cráneo. [9] [8] [33]
Se realizaron autopsias a las 28 víctimas del accidente. Los dos copilotos murieron a causa de múltiples heridas. Se determinó que veintitrés pasajeros y las dos azafatas murieron a causa de múltiples heridas y quemaduras, o incineración. [33] Solo 12 de las 28 víctimas pudieron ser identificadas formalmente. Las 16 víctimas restantes estaban irreconocibles o no pudieron ser identificadas y fueron enterradas en una fosa común en el cementerio Karrakatta de Perth . [34]
En su vuelo fatal, el Amana transportaba 24 pasajeros, incluidos 2 bebés. Todos menos uno murieron en el accidente o en el infierno que siguió. [24] [33] [35] [36] Un pasajero, Stan Baker, había evitado por poco tomar el fatídico vuelo del Southern Cloud que se estrelló el 21 de marzo de 1931, y tenía miedo a volar toda su vida. [37]
Tres investigadores del Departamento de Aviación Civil comenzaron a trabajar en el lugar del accidente al día siguiente del mismo. Encontraron que el Amana se había estrellado en una zona con una gran cantidad de árboles en la propiedad de la familia Inkpen, Berry Brow , en la pista oriental entre el aeropuerto de Perth y Kalgoorlie, en un punto donde la elevación era de aproximadamente 1100 pies (340 m) sobre el nivel del mar. El avión chocó contra las copas de altos árboles de goma mientras descendía en un ángulo de aproximadamente 15° por debajo de la horizontal. Su velocidad en el momento del impacto se estimó en 250 millas por hora (400 km/h). Se estrelló contra árboles grandes, rompiéndolos como si fueran cerillas, antes de impactar violentamente contra el suelo y abrir un surco largo y ancho. El ala izquierda se desprendió del fuselaje y luego el avión se rompió y estalló en llamas. Solo el fuselaje trasero con la aleta y el timón no se vio afectado por el fuego. El rastro de los restos tenía una longitud de unos 260 m y una anchura de 32 m. En el momento del impacto, el ala izquierda del Amana estaba más baja que la derecha, lo que sugiere que podría haber estado girando a la izquierda. Se dirigía al norte, no al este, hacia Cunderdin. Los investigadores especularon que la tripulación podría haber estado girando con la intención de regresar al aeropuerto de Perth; o podrían haber estado preparándose para un aterrizaje forzoso en una gran zona despejada al norte del lugar del accidente. [9] [8] [11]
Posiblemente como resultado del mal funcionamiento de uno o más de sus motores, el Amana fue observado volando sobre los suburbios exteriores-orientales de Perth a una altitud inusualmente baja. No se recibió ningún informe de testigos a lo largo de las siguientes 16 millas náuticas (30 km) de la trayectoria del Amana desde los suburbios exteriores de Perth hasta dentro de las 5 millas náuticas (9 km) del lugar del accidente. [12] En el minuto antes de que se estrellara, ocho testigos [Nota 9] oyeron un gran avión en problemas e informaron de un ruido inusual en el motor, incluido el cese del ruido del motor en al menos una ocasión, seguido del regreso repentino de un ruido de motor muy fuerte. Esto sugirió que, en al menos una ocasión, ninguno de los motores estaba produciendo potencia, seguido de una reanudación de la potencia en algunos de los motores. El equipo de investigación concluyó que el Amana no logró alcanzar su altitud asignada de 9.000 pies y que experimentó problemas intermitentes en el motor de tal gravedad que se perdió toda la potencia del motor en al menos una ocasión. [38] Sin energía y con sólo una de sus hélices en bandera , un Douglas DC-4 pierde altitud a un ritmo vertiginoso, posiblemente tan rápido como 100 pies por segundo (6.000 pies por minuto). [39]
Los motores y hélices números 1 a 3 sufrieron daños importantes en el choque, pero el motor y la hélice número 4 sufrieron daños mucho menores. Los investigadores determinaron que en el momento del impacto, las hélices 1, 2 y 3 giraban normalmente y sus motores producían potencia, pero la hélice número 4 estaba en bandera y su motor no estaba funcionando. También hubo alguna evidencia de que la tripulación tomó medidas para desenbanderar la hélice número 4 en los momentos previos al impacto. [Nota 10] [32] [40] Ninguno de los motores presentó evidencia de falla interna alguna antes del impacto. Se probaron todos los magnetos y los resultados indicaron que todos los motores tenían encendido normal hasta el momento del impacto. [32]
El motor número 4 sufrió solo daños externos menores. Fue desmantelado por el equipo de investigación en un intento de determinar por qué podría haber sido apagado por la tripulación. [32] Se encontró una cantidad sustancial de producto de corrosión en los conductos del medidor de flujo de combustible en el motor número 4. El mineralogista adjunto de Australia Occidental identificó el producto de corrosión como hidróxido de magnesio . [Nota 11] Este es un producto de corrosión formado por la reacción de magnesio y agua, lo que sugiere que los conductos de combustible se habían llenado de agua en los meses entre el accidente y el examen detallado del motor. [41] Charles Gibbs, un especialista en motores empleado por el Departamento de Aviación Civil, estimó que al menos 45 centímetros cúbicos de agua deben haber estado involucrados. La lluvia que cayó en el lugar del accidente antes de que se retirara el motor número 4 no podría explicar tanta agua en los conductos de combustible. Gibbs examinó primero el sistema de combustible del motor número 4 y descubrió la corrosión aproximadamente dos meses después del accidente. Realizó una prueba en un medidor de flujo idéntico y descubrió que después de dejar agua en los conductos de flujo de combustible durante aproximadamente 8 semanas, se desarrolló una cantidad similar de producto de corrosión. [3] [42] Esto sugirió que el funcionamiento irregular escuchado por los testigos en tierra podría haber sido causado por el agua en el combustible que llegaba al motor número 4. El rotor de acero en la bomba de combustible del motor número 1 estaba ligeramente corroído, pero los sistemas de combustible de los motores 2 y 3 no mostraron evidencia de corrosión. Los investigadores opinaron que el funcionamiento irregular escuchado por los testigos en tierra y la decisión de la tripulación de apagar el motor número 4 y poner en bandera su hélice, pueden haber estado relacionados con el agua en el combustible que llegaba a ese motor. De manera similar, la pérdida intermitente de potencia en todos los motores en los minutos finales del vuelo puede indicar que todos los motores estaban recibiendo combustible contaminado con agua. [3] [40]
La única anomalía encontrada en los cuatro motores fue el flotador de ventilación de vapor en la cámara del filtro de combustible de los carburadores . Los flotadores habían sido aplastados por la presión extrema del combustible. Se hicieron consultas al fabricante del motor y a otras autoridades de aviación civil, pero ninguna tenía experiencia previa de colapso de los flotadores de ventilación de vapor. Los Laboratorios de Investigación Aeronáutica también llevaron a cabo pruebas en los carburadores en Australia, pero sin encontrar ninguna explicación adecuada. No se pudo determinar si los flotadores se aplastaron en vuelo o en el accidente, pero incluso si hubiera ocurrido en vuelo, no habría afectado al funcionamiento de los motores. [32] [43] [44]
Los primeros informes del lugar del accidente especulaban que el Amana ya estaba en llamas cuando chocó contra las copas de los árboles, porque esos árboles y los trozos del ala izquierda del avión arrancados en el impacto con ellos mostraban signos de quemaduras. Varios testigos oculares informaron haber visto llamas en el cielo antes de que el avión se estrellara contra el suelo. [9] [11] Los investigadores del Departamento de Aviación Civil descartaron esta especulación porque solo se había activado uno de los extintores de incendios del motor del Amana , que se activaban con un botón, y lo más probable es que esto hubiera ocurrido durante el choque o el incendio. [45]
El personal de tierra de ANA en Sydney revisó los tanques de combustible del Amana para detectar la presencia de agua antes de su primer despegue el 26 de junio. No encontraron nada. El Amana fue reabastecido posteriormente en Melbourne y Adelaida, pero no se realizó ninguna verificación de los tanques de combustible en estas ocasiones. Después de ser reabastecido en Perth inmediatamente antes del vuelo fatal, se revisaron los filtros de combustible de los 4 motores y el drenaje de combustible que alimenta el tubo de alimentación transversal en la sección central del ala para detectar la presencia de agua. Los tanques de combustible en sí no fueron revisados, en parte porque, en la noche del 26 de junio, el personal de tierra estaba "apurado" porque un ingeniero de despacho estaba ausente debido a una enfermedad. [40]
ANA opinaba que si una pequeña cantidad de agua entraba en un tanque de combustible durante el reabastecimiento, sólo llegaría a los grifos de drenaje cuando el avión estuviera en vuelo nivelado, por lo que no podría detectarse inmediatamente después del reabastecimiento. Durante 15 años, ANA había operado con el conocimiento de que el único momento satisfactorio para verificar la presencia de agua en los tanques de combustible era antes del primer vuelo del día, después de que el avión hubiera estado parado durante la noche. Durante todo este tiempo, ANA comprobó la presencia de agua en los tanques de combustible antes del primer vuelo del día. [40]
Antes de su último vuelo, el Amana recibió 1756 galones estadounidenses (6650 L) de combustible de un avión cisterna operado por la Vacuum Oil Company . [Nota 12] [7] El avión cisterna había sido revisado por la mañana y nuevamente a las 6:30 p. m., aproximadamente 2 horas antes de reabastecer de combustible al Amana . También había suministrado combustible a 3 aviones De Havilland Dove , ninguno de los cuales sufrió problemas de motor ni se encontró agua en el combustible. [13] [40] [42] [46]
El Departamento de Aviación Civil realizó pruebas en partes del sistema de combustible del DC-4. Las pruebas en el sistema de combustible del motor mostraron que cuando la bomba de refuerzo del motor estaba en funcionamiento, se formaba un vórtice en el tanque de combustible del motor. Si había una pequeña cantidad de agua presente, este vórtice mantenía el agua en suspensión y evitaba que entrara en el motor. Las pruebas también mostraron que cuando se apagaba la bomba de refuerzo, el vórtice se disipaba y el agua pronto encontraba su camino hacia el motor. Los investigadores creyeron que esto podría explicar por qué todos los motores funcionaban normalmente durante el despegue, pero al menos un motor comenzó a funcionar de manera irregular aproximadamente en el momento en que se apagaban las bombas de refuerzo del motor. [47] [48] [49] [50]
El Ministro de Aviación Civil, Thomas White , designó al Juez William Simpson del Tribunal Supremo del ACT para llevar a cabo una investigación aérea sobre el accidente del Amana . [Nota 13] [53] La investigación se abrió en Perth el 7 de febrero de 1951. [13] El Juez Simpson fue asistido por dos asesores: el capitán JW Bennett, piloto de British Commonwealth Pacific Airlines ; y el Sr. DB Hudson, ingeniero aeronáutico de Qantas Empire Airways . [54] El Procurador de la Corona de la Commonwealth estuvo representado por LD Seaton y B. Simpson. Australian National Airways estuvo representada por George Pape . [Nota 14] El Departamento de Aviación Civil estuvo representado por Henry Winneke . [Nota 15] [54] La Asociación de Pilotos Aéreos estuvo representada por Francis Burt . [Nota 16] La investigación se realizó en Perth durante 12 días; escuchó las declaraciones de 67 testigos y concluyó el martes 20 de febrero. [43] [55]
El mineralogista adjunto de Australia Occidental declaró que había identificado hidróxido de magnesio, un producto de corrosión, en los conductos de combustible de uno de los motores del Amana . [41] El abogado del Departamento de Aviación Civil explicó que las pruebas reunidas durante la investigación del accidente indicaban que el agua en parte del combustible a bordo del Amana era responsable de los productos de corrosión encontrados en los motores 1 y 4; del funcionamiento irregular de un motor que escucharon varios testigos; y del fallo intermitente de todos los motores, lo que provocó que el avión descendiera al nivel del suelo. [56] La investigación escuchó el testimonio del inspector jefe interino de accidentes aéreos del Departamento de Aviación Civil, CAJ Lum, un ex piloto del Douglas Dakota de la RAAF , que describió su experiencia personal de un vuelo en 1946 en el que se revisaron todos los tanques de combustible para detectar la presencia de agua antes del despegue y el vuelo se desarrolló normalmente durante 20 minutos hasta que ambos motores comenzaron a funcionar de forma irregular. Lum regresó al aeródromo y volvió a comprobar si había agua en los tanques, esta vez encontrando una cantidad significativa de agua. [57] El abogado de la Vacuum Oil Co. explicó que era casi imposible que se introdujera agua en una aeronave durante el reabastecimiento de combustible y rechazó enérgicamente la teoría de que el agua en el combustible contribuyó al accidente. [55]
El abogado del Procurador de la Corona de la Commonwealth presentó pruebas de que el Amana estaba en llamas antes de chocar contra los árboles por primera vez. [58] El abogado de la viuda de una de las víctimas sugirió que el choque podría haber sido causado por el atasco de la aleta de compensación del elevador en la posición de picado. [59]
En abril de 1951, el juez Simpson informó al Ministro de Aviación Civil que se había obtenido nueva evidencia. El Ministro dio permiso para que se reabriera la investigación. [60] La investigación se reabrió en Melbourne el 4 de junio de 1951. El Departamento de Aviación Civil había completado recientemente pruebas en el sistema de combustible del DC-4. Las pruebas mostraron que cuando una bomba de refuerzo del motor estaba en funcionamiento, un vórtice en el tanque de combustible del motor impedía que el agua entrara en el motor. Las pruebas también mostraron que cuando se apagaba la bomba de refuerzo, el agua pronto encontraría su camino hacia el motor. El Departamento de Aviación Civil creía que esto podría explicar por qué todos los motores funcionaban normalmente durante el despegue, pero al menos un motor comenzó a funcionar de manera irregular aproximadamente en el momento en que se apagarían las bombas de refuerzo del motor. [47] Sin embargo, el juez Simpson declaró que la investigación reabierta solo sirvió para confirmar su opinión de que la pérdida de potencia del Amana no se debía al agua en el combustible. [6]
El informe del juez Simpson fue presentado en la Cámara de Representantes el 28 de junio de 1951 por el nuevo Ministro de Aviación Civil, Larry Anthony . [Nota 17] La investigación concluyó que el Amana sufrió una pérdida total de potencia del motor al menos en una ocasión, seguida de una rápida pérdida de altura hasta que chocó contra el suelo. Sin embargo, las pruebas no permitieron al tribunal determinar la causa de la pérdida total de potencia del motor. En consecuencia, el tribunal no pudo determinar la causa del accidente. Simpson declaró que estaba convencido de que no se había introducido agua en el sistema de combustible del Amana en Sydney, Melbourne, Adelaida o Perth. [6] [61] [62] [63]
La investigación descubrió dos desviaciones de las normas de navegación aérea, aunque no consideró que estas desviaciones contribuyeran al accidente:
La investigación también descubrió tres irregularidades en la normativa de seguridad de la aviación civil en Australia, aunque ninguna de ellas contribuyó al accidente. El informe del juez Simpson contenía recomendaciones para abordar las irregularidades:
Durante el debate sobre el informe en la Cámara de Representantes, el Ministro Larry Anthony afirmó que ya había pedido a las compañías de combustible que comprobaran la presencia de agua en sus vagones cisterna después de cada reabastecimiento, y que se modificaría la Orden de Navegación Aérea pertinente para exigir que el combustible se vaciara en contenedores transparentes. Afirmó que su Departamento no tenía intención de modificar la Orden de Navegación Aérea pertinente para exigir que los pilotos de aviones de cuatro motores realizaran las comprobaciones periódicas en un avión de cuatro motores porque consideraba que era más difícil volar con un motor inoperativo en un avión de dos motores que en un avión de cuatro motores. [62]
Los investigadores del Departamento de Aviación Civil creían que el agua presente en algunos de los tanques de combustible del VH-ANA era la causa del mal funcionamiento de uno o más de los motores, lo que en última instancia provocó fallos intermitentes en todos los motores. La investigación dirigida por el juez Simpson no encontró pruebas de que hubiera una cantidad significativa de agua en los tanques de combustible. No se recibió ninguna llamada por radio de Amana que indicara la naturaleza de ningún problema, o incluso que la tripulación estuviera al tanto de un problema. La investigación concluyó sin determinar la causa del accidente. [6] [61] [62] [63]
En las semanas y meses posteriores a la conclusión de la investigación, entre los empleados de ANA empezó a circular una posible explicación del accidente. Esta posibilidad comenzó con una prueba descubierta por la investigación durante el interrogatorio del personal de tierra de ANA. Se informó de que, después del amanecer de la mañana siguiente al accidente, el recipiente de un galón utilizado para comprobar los filtros de combustible del Amana se encontró vacío y tirado de lado en la plataforma, a poca distancia de donde había estado estacionado el Amana . La investigación no dio importancia a esta prueba y no la investigó más a fondo. [39]
Los empleados de ANA creían que el contenedor había sido utilizado por última vez para drenar combustible del grifo de drenaje de alimentación cruzada, el grifo de combustible que sirve a la tubería en la sección central del ala para la alimentación cruzada de combustible desde los tanques de un ala a los motores de la otra ala. Momentos después de que comenzara este procedimiento, el miembro del personal fue avisado de una llamada telefónica de su esposa y fue a contestar el teléfono. Con las válvulas selectoras de alimentación cruzada cerradas, salió poco combustible cuando se abrió el grifo de drenaje. Algunos empleados creyeron que como no salía combustible, ni el miembro del personal ni nadie más notó que el grifo de drenaje seguía abierto. Debido al viento o a la estela de las hélices del Amana cuando comenzó a rodar antes del despegue, el contenedor casi vacío se volcó y rodó cierta distancia a lo largo de la plataforma donde fue encontrado a la mañana siguiente. [39]
Algunos empleados de ANA especularon que aproximadamente diez minutos después del despegue, la tripulación del Amana se dio cuenta de la gravedad del mal funcionamiento del motor número 4, por lo que decidió apagarlo. [Nota 18] Los procedimientos de la compañía especificaban que si ocurría un problema operativo antes de llegar a Kalgoorlie , a 290 millas náuticas (540 km) al este de Perth, el avión debía regresar a Perth; pero si ocurría un problema después de llegar a Kalgoorlie, el vuelo podría continuar hasta Adelaida. El Douglas DC-4 era capaz de volar de Perth a Adelaida con un motor inoperativo. La tripulación del Amana en el vuelo fatal podría haber decidido esperar hasta pasar Kalgoorlie antes de hacer una llamada por radio para informar que se había apagado un motor, y luego continuar hasta Adelaida. Para administrar el uso de combustible y equilibrar el peso del combustible en el ala, la tripulación podría haber seleccionado algunos de los motores en funcionamiento para que extrajeran combustible del tanque número 4. El DC-4 tenía un sistema complejo de selección de combustible y, ya sea deliberada o inadvertidamente, todos los motores en funcionamiento podrían haber estado conectados al tanque número 4. Si el grifo de drenaje en la tubería de alimentación cruzada todavía estaba abierto a la atmósfera, el aire entraría en la tubería, lo que causaría una interrupción del suministro de combustible a los motores, todos los motores dejarían de funcionar y sus hélices se moverían a paso fino. Cuando la tripulación se dio cuenta de que los motores 1, 2 y 3 habían fallado repentinamente y que la alimentación cruzada de combustible era la fuente del problema, habrían cambiado las selecciones de combustible y habrían restaurado el combustible a los motores, lo que provocó el repentino ruido estridente que escucharon los testigos cuando los motores volvieron a funcionar con sus hélices en paso fino. Amana había estado volando a una altitud menor de lo habitual, por lo que no había altura adecuada para que la tripulación detuviera la alta velocidad de descenso antes de que el avión chocara contra un terreno alto en la propiedad de la familia Inkpen. [39] (En el Tribunal de Investigación Aérea, George Pape, en representación de ANA, calificó de "fantástica" cualquier sugerencia de que la tripulación del Amana estaría transfiriendo combustible de un ala a los motores de la otra ala en una etapa tan temprana del vuelo. [43] )
El Superintendente de Vuelo y el Superintendente Técnico de ANA simularon algunos de estos eventos durante un vuelo de prueba en otro DC-4. [Nota 19] Estaban convencidos de que los intervalos de tiempo entre los eventos eran compatibles con la probable secuencia de eventos que llevaron al accidente del Amana , y que era una explicación plausible del accidente. Sin embargo, por asesoramiento legal, esta posible explicación del accidente no se hizo pública. [64] Dos accidentes que involucraron a Douglas DC-4, uno aproximándose al Aeropuerto de Dublín , Irlanda, en 1961 [66] y otro aproximándose al Aeropuerto de Stockport , Manchester, Reino Unido, en 1967 [67] se atribuyeron a la interrupción del suministro de combustible cuando los motores se abastecían desde el sistema de alimentación cruzada que estaba abierto a un tanque de combustible vacío, lo que permitía que el aire fuera aspirado hacia la tubería de alimentación cruzada. [68]
Alrededor de 2002, se investigaron más restos del ala de babor del Amana , fuera de los motores, a aproximadamente 1,5 millas del lugar del accidente. Estos restos no habían sido localizados durante la investigación de 1951, aunque posteriormente se habían localizado durante las operaciones agrícolas y se habían trasladado a una zona árida donde evitaron una degradación posterior significativa por los incendios de pasto. Esto sugiere que, tras haber alcanzado un vuelo sustancialmente nivelado, el Amana chocó contra uno o más árboles varios segundos antes de llegar a su lugar de impacto final, causando daños suficientes para provocar el incendio en vuelo observado por los testigos en ese momento, y una desviación de su trayectoria de vuelo original. Parte de estos restos se exhiben ahora en la Sociedad Histórica de Aviación Civil y el Museo de Vías Aéreas en el Aeropuerto de Essendon . [69]
Un impacto a alta velocidad en parte del ala y el sistema de combustible podría explicar un aumento en la presión del combustible suficiente para causar el aplastamiento del flotador de ventilación de vapor que se encuentra en el carburador de cada uno de los motores de Amana. [69]
Después del accidente, los cazadores de recuerdos resultaron ser un problema tan grande que los propietarios de Berry Brow mantuvieron todas las puertas cerradas. Geoff Inkpen declaró que, después de completar una investigación, se utilizaría una excavadora para cavar una zanja en el lugar del accidente y se enterraría lo que quedara del Amana . [70]
En el museo aeronáutico de la ciudad de Beverley , a 47 km al sureste del lugar del accidente, se ha creado un pequeño monumento en memoria de la pérdida del Amana , sus pasajeros y su tripulación. El monumento incluye el tren de aterrizaje delantero del Amana . [71] Se erigió una placa conmemorativa en la calle principal de Beverley el 26 de junio de 2001, el quincuagésimo primer aniversario del accidente. [5]
Australian National Airways (ANA) nunca se recuperó por completo del accidente del Amana . [64] Desde principios de 1945, 77 personas habían muerto en accidentes en aeronaves operadas por ANA. [Nota 20] [73] A finales de 1948, ANA sufrió 4 accidentes en 4 meses. [Nota 21] [74] [75] La pérdida de la reputación de ANA como aerolínea segura, junto con el impecable historial de seguridad y el creciente éxito comercial de su rival Trans Australia Airlines, hicieron que ANA entrara en decadencia. [Nota 22] [64] En 1957, ANA fue adquirida por Ansett Transport Industries Limited y se fusionó con Ansett Airways para formar la aerolínea nacional Ansett-ANA . [78]