1946 Accidente del DC-3 de Australian National Airways
Accidente en Hobart
El domingo 10 de marzo de 1946, un avión Douglas DC-3 partió de Hobart , Tasmania, para volar a Melbourne . El avión se estrelló en el mar con ambos motores en funcionamiento menos de 2 minutos después del despegue . Las veinticinco personas a bordo del avión murieron. Fue el peor accidente de aviación civil ocurrido en Australia en ese momento. [Nota 1] [2]
Se estableció rápidamente un panel de investigación para investigar el accidente. El panel no pudo establecer de manera concluyente la causa, pero decidió que la causa más probable fue que el piloto automático se activó inadvertidamente poco después del despegue mientras el giroscopio estaba enjaulado . El Departamento de Aviación Civil tomó medidas para garantizar que el funcionamiento del control automático de encendido y apagado del piloto en el avión Douglas DC-3 se diferenciara del funcionamiento de cualquier otro control en la cabina, y que se emitieran instrucciones para inculcar a los pilotos que los giroscopios debían ser sin jaula antes del despegue.
Una investigación presidida por un juez de la Corte Suprema examinó de cerca tres teorías diferentes, pero encontró que no había pruebas suficientes para determinar que alguna de ellas fuera la causa. Esta investigación descubrió que el capitán del avión era diabético y lo había mantenido en secreto tanto para su empleador como para el Departamento de Aviación Civil. El juez consideró que la diabetes del capitán y la autoadministración de insulina probablemente contribuyeron significativamente al accidente, pero no llegó a llegar a esta conclusión oficial.
En su informe, el juez recomendó modificar la palanca de accionamiento del piloto automático. La investigación descubrió cuatro irregularidades en la regulación de la aviación civil en Australia y el juez hizo cuatro recomendaciones para abordar estas irregularidades.
A bordo iban 21 pasajeros, 3 pilotos y una azafata. [3] Los aviones Douglas DC-3 (y C-47) normalmente estaban tripulados por dos pilotos, pero el 10 de marzo la cabina del VH-AET fue ocupada por una tercera persona, un piloto supernumerario que realizaba sus primeros vuelos con la aerolínea. [Nota 2] [5] [6] [7] El peso de la aeronave estaba aproximadamente 900 libras (410 kg) por debajo del peso máximo autorizado. [Nota 3] [8]
El despegue se produjo con un ligero viento del sur hacia la Bahía Frederick Henry y el mar. Los observadores del aeródromo informaron que el despegue fue normal y ambos motores funcionaban perfectamente. [3]
Los testigos en las cercanías de Seven-Mile Beach [Nota 4] estimaron que la aeronave alcanzó una altura de poco más de 400 pies (120 m) [10] antes de girar ligeramente a la izquierda y descender abruptamente. [9] El avión despejó la tierra y se estrelló contra la bahía Frederick Henry a unas 300 yardas (270 m) [Nota 5] más allá de la orilla del agua y a una milla (1,6 km) del extremo occidental de Seven-Mile Beach. [3] [13] Después del despegue, voló durante menos de 2 minutos [13] [14] y cubrió una distancia de sólo 2,9 millas náuticas (5,4 kilómetros). [Nota 6]
Recuperación
Destrucción
Fuselaje trasero invertido en Seven-Mile Beach. La aleta y el timón se han plegado en paralelo al plano de cola. [15]
Al enterarse del accidente en la cercana playa de Seven-Mile, los empleados de Australian National Airways corrieron desde el aeródromo de Cambridge para prestar ayuda. Alrededor de las 23:15 horas, la parte trasera del fuselaje salió a la superficie a poca distancia de la costa. [Nota 7] [18] Donald Butler, [Nota 8] uno de los empleados, temía que la azafata todavía pudiera estar atrapada en su asiento en la parte trasera del fuselaje. Tomó un trozo de cuerda, nadó hasta la pieza flotante de la estructura, ató la cuerda a la rueda de cola y luego nadó de regreso a la playa. Se utilizó un camión para arrastrar el fuselaje trasero hasta la orilla, pero no había nadie en el interior. [16] [17] [18] El estabilizador derecho , el elevador y el compensador estaban casi intactos. La pestaña de compensación del elevador todavía estaba configurada apropiadamente para un ascenso poco profundo después del despegue. [9]
Los restos estaban a unos 5,5 m (18 pies) de agua. [Nota 9] [20] El barco HMAS Huon de la Marina Real Australiana remolcó un pontón de buceo hasta el lugar . [Nota 10] [21] [22] El buzo Glen Thorne [Nota 11] encontró fragmentos de restos esparcidos por una amplia zona del fondo marino. La aeronave se había desintegrado y quedaban pocas piezas de estructura reconocibles. Thorne finalmente recuperó partes clave de los restos del lecho marino trabajando desde el pontón. [11]
Cuerpos
Aproximadamente 4 horas después del accidente, el cuerpo mutilado de una mujer fue arrastrado a Seven-Mile Beach. Quince minutos más tarde, el cuerpo de un hombre fue arrastrado a la orilla. Posteriormente fue identificado como el cuerpo del capitán. A intervalos hasta las 6:30 am, otros 5 cuerpos fueron arrastrados a la orilla. [17] Al día siguiente, se recuperaron otros 3 cadáveres. [20] Los cuerpos estaban gravemente mutilados y estaban desnudos o vestidos sólo con vestigios de ropa interior, lo que indica la gravedad del impacto con el agua. [5] [16] A un cuerpo le faltaba una pierna. [16] En las inmediaciones se recuperó una cabeza, separada del cuerpo. [24]
Los cuerpos de 21 de las 25 personas a bordo finalmente fueron recuperados de las playas alrededor de la bahía Frederick Henry. Los cuatro cuerpos restantes nunca fueron encontrados. [Nota 12] [19] [27] Se encontró un cuerpo en la playa de Sandford , a unas 5 millas del lugar del accidente. [28] El cuerpo del piloto supernumerario no fue identificado hasta 19 días después del accidente. [29]
Dos años después del accidente, se encontró un fémur humano en Seven-Mile Beach. La policía creía que el hueso provenía de uno de los cuerpos que nunca se recuperó. [30] [31]
Investigación
El director general de Aviación Civil estableció rápidamente un panel para investigar el accidente. [Nota 13] El panel estuvo presidido por John Watkins, Superintendente de Aeronavegabilidad e Ingeniería Aeronáutica. [Nota 14] [35] [36] Después de examinar los restos recuperados del fondo del mar, el grupo consideró que ambos motores estaban funcionando a alta potencia en el momento del impacto y que no había ningún defecto estructural o mecánico preexistente que pudiera explicar el chocar. [9]
El panel dispuso que los testigos en Seven Mile Beach observaran una serie de vuelos de una De Havilland Dragonfly [Nota 15] que despegaba del aeródromo de Cambridge e identificaran qué vuelo representaba mejor lo que vieron la noche del accidente. Este ejercicio estableció que VH-AET alcanzó una altura máxima de aproximadamente 425 pies (130 m). [21] Los miembros del panel quedaron satisfechos de que, después del despegue, el VH-AET logró un ascenso normal de aproximadamente 325 pies por minuto (1,6 m/s) y una pendiente de aproximadamente 1¾% antes de comenzar repentinamente un descenso de aproximadamente 17½%. . Los cálculos mostraron que el descenso del avión alcanzó unos 4.000 pies por minuto (20 m/s) y su velocidad de aproximadamente 160 mph (260 km/h) antes de golpear el agua. [9]
El panel contempló 25 [Nota 16] posibles causas del accidente. [38] En su informe provisional al Director General el 20 de marzo de 1946 [34] el panel redujo estas posibles causas a 3: [23]
Piloto automatico
Entre los restos del avión se recuperó la caja de control del piloto automático. La perilla de control de su giroscopio [Nota 17] estaba en la posición enjaulada y la bandera de advertencia ENJAULADO estaba a la vista a pesar de que la caja de control llevaba un cartel que indicaba que el giroscopio debía estar fuera de la jaula antes del despegue. También se recuperó el grupo de válvulas de velocidad del piloto automático; Mostró que las tres válvulas estaban abiertas en posiciones que indicaban que la unidad estaba funcionando en el momento del accidente. El panel de investigación propuso que el piloto automático podría haber sido activado a una altura de unos 120 m (400 pies), lo que provocó que la aeronave descendiera rápidamente hacia el mar. El enfrentamiento podría haber ocurrido inadvertidamente cuando uno de los pilotos tenía la intención de activar la alimentación cruzada de combustible. [Nota 18] [34] [39] [40] [41] Las palancas de operación para alimentación cruzada de combustible y piloto automático tenían la misma forma, la misma altura sobre el piso de la cabina y aproximadamente 12 pulgadas (300 mm) de distancia en la consola de control de la cabina. [39]
Nadie en tierra en el aeródromo de Cambridge vio al piloto que ocupaba el asiento del copiloto antes del despegue. El panel propuso que el capitán pudo haber pedido al piloto supernumerario que ocupara el asiento del copiloto durante el vuelo al aeropuerto de Essendon. El piloto supernumerario estaba en su tercer vuelo con la compañía y no tenía experiencia previa volando el C-47 o DC-3. [Nota 19] El panel consideró que si el piloto supernumerario hubiera ocupado el asiento del copiloto, y si el capitán hubiera pedido que se activara la alimentación cruzada de combustible para solucionar un problema de presión de combustible en un motor, era posible que La falta de familiaridad del piloto supernumerario con la cabina del DC-3 hizo que sin darse cuenta activara el piloto automático. [Nota 20] [6]
El panel utilizó un avión DC-3 con una cabina idéntica a la del VH-AET para realizar cuatro pruebas de vuelo con el giroscopio enjaulado. Cuando se activó el piloto automático, la rueda de control se movió hacia adelante con tanta fuerza que se arrancó de las manos del piloto, y recuperar el control requirió el uso de ambas manos y una fuerza significativa. Las pruebas iniciales mostraron que cuando el piloto no estaba preparado, se podían perder hasta 180 m (600 pies) antes de identificar el problema y desconectar el piloto automático. En la cuarta prueba, el piloto limitó la pérdida de altura a 91 m (300 pies). [39] El panel consideró que la explicación más probable del accidente fue la activación inadvertida del piloto automático con el giroscopio enjaulado. [6] [38]
Otros
Choque con pájaros : quince días después del accidente, se encontró el cuerpo mutilado de un pájaro grande en Seven-Mile Beach. Se consideró que el ave, que tenía una envergadura de aproximadamente 6 pies (1,8 m), pudo haber golpeado la cabina del avión, distrayendo o incapacitando a los pilotos. [43] [44] Alternativamente, el pájaro podría haber golpeado el tubo pitot de la aeronave , dañándolo y causando imprecisión en el indicador de velocidad del aire. [7]
Enfermedad del piloto: el panel de investigación consideró que el piloto pudo haber colapsado repentinamente. [23] [37] [39] El panel utilizó un avión DC-3 para realizar pruebas en las que uno de los pilotos simuló caer hacia adelante sobre los controles del avión. Les resultó difícil caer hacia adelante lo suficiente como para ejercer una fuerza significativa sobre el control del ascensor, y el otro piloto no tuvo dificultades para mantener el avión en actitud de ascenso. [39]
Informe
El informe del panel de investigación al Director General hizo recomendaciones que incluyen:
El funcionamiento del control automático de encendido y apagado del piloto en aeronaves DC-3 matriculadas en Australia debería diferenciarse del funcionamiento de cualquier otro control en la cabina de pilotaje. [Nota 21]
Se deben emitir instrucciones para inculcar a los pilotos que los giroscopios deben quitarse la jaula antes del despegue.
debe revisarse urgentemente la práctica de utilizar vuelos de transporte de pasajeros para dar experiencia a los pilotos en formación. [36]
El juez Simpson examinó la evidencia en detalle, incluida la evidencia presentada en apoyo de las tres causas más probables identificadas por el panel de investigación. Finalmente descubrió que no había pruebas suficientes para considerar probada alguna de las teorías. [47] [48] El informe del juez Simpson sobre las conclusiones de su investigación fue hecho público por el Ministro el 11 de junio de 1946. [49] Simpson dijo que estaba satisfecho de que el accidente no fue causado por una falla de ninguna parte de la estructura de la aeronave, su motores o sus controles; o no quitar cualquiera de las abrazaderas de control de vuelo antes del despegue. [Nota 23] [50] [51]
Piloto automatico
John Watkins, presidente del panel de investigación, dijo a la investigación que la evidencia que respalda la teoría de que la activación inadvertida del piloto automático causó el accidente era que su caja de control fue recuperada de los escombros y su giroscopio aún estaba enjaulado. [34] La unidad de la válvula de velocidad también fue recuperada e indicó que el piloto automático estaba funcionando en el momento del impacto. La activación involuntaria del piloto automático con el giroscopio enjaulado podría explicar un descenso repentino de un DC-3. [39] Watkins también dijo que el informe del panel al Director General hacía varias recomendaciones y que ya se estaban aplicando. Entre ellas se incluía una recomendación de que el funcionamiento del control automático de encendido y apagado del piloto en aviones DC-3 registrados en Australia debería diferenciarse del funcionamiento de cualquier otro control en la cabina. [36]
El superintendente de vuelo de Australian National Airways, el capitán PTL Taylor, dijo a la investigación que no creía que el accidente pudiera haber sido causado por la activación inadvertida del piloto automático. Dijo que si eso sucediera, el piloto podría desactivarlo antes de perder 50 pies (15 m) de altitud. [Nota 24] [7]
El asesor técnico jefe de Australian National Airways, Thomas Lawrence, [Nota 25] dijo en la investigación que no creía que hubiera ninguna evidencia que indicara que el piloto automático estuviera activado en el momento del accidente. Pensó que el accidente fue el resultado de una combinación de factores. [52] [54] [55]
Choques con aves
Michael Sharland, [Nota 26] ornitólogo honorario del Museo de Tasmania, dijo a la Investigación que le habían mostrado los restos mutilados de un ave muerta y lo había identificado como un alcatraz , un ave pescadora conocida por zambullirse sobre su presa desde alturas de 50 pies. a 500 pies. No pudo decir cómo había muerto el pájaro, pero dijo que sus heridas sugerían que había estado en una colisión con un cuerpo pesado y que se movía rápidamente. [10] [44]
El capitán PTL Taylor dijo que pensaba que el impacto de un pájaro en el tubo pitot del avión podría haber causado el accidente. [7]
El juez Simpson rechazó la teoría del impacto de un pájaro, diciendo que el descenso del avión fue causado por el movimiento hacia adelante de la columna de control en la cabina. No pudo explicar la causa de este movimiento de la columna de control. [47] [48] [50]
Médico
La investigación descubrió que el piloto jefe del avión, el capitán Thomas Spence, [Nota 27] era diabético y había sido dado de baja de la RAAF en septiembre de 1941 por no estar médicamente apto. A principios de 1942 solicitó una licencia de piloto comercial pero no declaró su diabetes. [4] [57] [58] En un examen médico con el fin de obtener la licencia, y en todos los exámenes posteriores, Spence no había mostrado signos de diabetes. Un especialista en diabetes [Nota 28] dijo a la Investigación que era casi imposible detectar diabetes en una persona que deseaba evitarla. [57]
La investigación también recibió evidencia de que un amigo [Nota 29] le había preguntado a Spence sobre su diabetes en relación con su empleo como piloto. Spence le había pedido a su amigo que lo mantuviera en secreto para que su empleo no estuviera en peligro. [38] [59] [60]
El capitán de ruta principal de Australian National Airways, el capitán Douglas Way, [Nota 30] dijo en la investigación que no sabía que Spence se estaba tratando a sí mismo con insulina. El Capitán Way dijo que sabía que Spence había sido dado de alta de la RAAF por no estar médicamente apto, pero Spence le había dicho que se trataba de una dolencia menor que descubrió cuando estaba en Canadá y que cuando regresó a Australia se encontró curado. [52] [54] [55]
En un examen médico realizado en octubre de 1943 para renovar su licencia de piloto comercial, Spence le dijo al examinador que había estado en el hospital con influenza y un carbunclo. El examinador no indagó más sobre el asunto. Las investigaciones realizadas con el Hospital de Brisbane con el fin de informar al juez Simpson revelaron que la hospitalización de Spence se debió a un precoma diabético. [58] El juez Simpson estuvo de acuerdo en que Spence había engañado a muchas personas. [61]
Estaba previsto que Spence se sometiera a un examen médico el 11 de marzo y se consideró plausible que hubiera tomado insulina adicional para prepararse para el examen. [61] Una sobredosis de insulina, o dosis irregulares, pueden distorsionar los sentidos y causar falta de coordinación en los músculos. [57] [62]
El abogado que asistió a la investigación, Henry Winneke, defendió que la causa del accidente fue la diabetes de Spence. [61] [63] El juez Simpson criticó al panel de investigación del Director General por considerar 25 [Nota 31] posibles causas del accidente, pero no consideró que la negligencia del departamento al otorgar la licencia a un piloto diabético podría haber sido la causa fundamental del accidente. accidente. [38] Después de que la investigación hubo recibido toda la información disponible relacionada con la diabetes de Spence, el juez Simpson dijo que la reacción a la insulina del piloto podría haber tenido una influencia considerable en el accidente. [59]
En el informe del juez Simpson al Gobernador General escribió que podía ver mucho que respaldara la teoría de que la causa más probable fueron las acciones de Spence en la cabina mientras estaba afectado negativamente por la insulina. Sin embargo, en su informe no determinó que el accidente hubiera sido causado por la condición médica de Spence porque no había pruebas suficientes para probar completamente la teoría. [47] [48] [50]
Irregularidades
Durante el tribunal de instrucción, el juez Simpson se dio cuenta de cuatro irregularidades y las enumeró en su informe.
Cuando Thomas Spence solicitó una licencia de piloto comercial, el Director General de Servicios Médicos de la RAAF actuaba como asesor del Departamento de Aviación Civil. El Director General se había olvidado de comprobar el historial médico de la RAAF de Spence.
Un médico forense no había podido comprobar la declaración de Spence de que su reciente hospitalización se debía a la gripe. La verdad es que Spence padecía una grave enfermedad diabética.
VH-AET fue aprobado para transportar 24 personas. El 10 de marzo de 1946, el avión despegó con 25 personas a bordo: una dotación completa de 21 pasajeros, una azafata y 3 pilotos en lugar de los 2 habituales. [Nota 32]
No se había encendido ninguna ruta de bengalas para iluminar la pista para el despegue y cualquier regreso inesperado al aeródromo para el aterrizaje. [64]
Recomendaciones
El juez Simpson hizo cinco recomendaciones:
Debería revisarse la práctica de permitir a los pilotos en formación adquirir experiencia en la cabina de mando de aviones que transportan pasajeros.
Se deben modificar las palancas que accionan el piloto automático y el suministro cruzado de combustible para que tengan una apariencia diferente.
Debería adoptarse una reglamentación para prohibir los despegues nocturnos sin una trayectoria de bengalas u otro sistema de iluminación de la pista; y debería ser obligatorio que la trayectoria de las bengalas permanezca encendida hasta que ya no exista la posibilidad de que la aeronave regrese al aeropuerto para aterrizar.
Los ingenieros de tierra que realicen inspecciones diarias deben conservar copias de sus registros de inspección.
Los exámenes médicos para la expedición o renovación de licencias de piloto deben ser realizados por médicos elegidos y pagados por el Departamento de Aviación Civil. [50] [65]
investigación coronaria
El forense de Tasmania , Sr. Sorell, investigó la muerte de las 21 personas cuyos cuerpos habían sido recuperados. [19] [27] Determinó que las causas de sus muertes fueron múltiples fracturas y lesiones, pero no pudo decir cómo o de qué manera encontraron su muerte. [13]
La tripulación de vuelo
El capitán era Thomas Spence, de 30 años. Tenía unas 3.500 horas de experiencia de vuelo y había sido capitán del avión Douglas DC-3 durante un año. Se unió a Australian National Airways en junio de 1942. [9]
El copiloto era David Collum, de 21 años. Tenía alrededor de 1.400 horas de experiencia de vuelo, principalmente con Australian National Airways. [9]
El piloto supernumerario era Austin Gibson, de 37 años. Tenía unas 2.500 horas de experiencia de vuelo en la RAAF; la mitad de esto como instructor de vuelo. Tenía más de 1.000 horas al mando de aviones bimotores Anson , Oxford , Hudson y Beaufort , pero no tenía experiencia en el Douglas C-47 o DC-3. [9]
El avión fue registrado como VH-AET por la Commonwealth y alquilado a Australian National Airways el 20 de diciembre de 1944. [40] [66] Australian National Airways lo convirtió a la configuración de avión civil aproximadamente un año antes del accidente. [68] [69] VH-AET voló durante 7.477 horas. [40]
^ Siguió siendo el peor hasta el accidente del Douglas DC-4 Amana en 1950. [1] Antes del 10 de marzo de 1946, el peor accidente de aviación civil de Australia fue el Douglas DC-2 Kyeema , que se estrelló cerca de Melbourne el 25 de octubre de 1938 y mató a las 18 personas. a bordo. [2]
^ El Certificado de aeronavegabilidad para VH-AET autorizó un peso máximo de 25 900 lb (11 748 kg). [8] Una fuente alternativa dice que VH-AET estaba 880 libras (400 kg) por debajo del peso máximo. [9]
^ Las estimaciones de la distancia desde la costa hasta los restos varían entre 200 yardas (180 m) [11] y 400 yardas (370 m). [12]
^ La posición de los restos del VH-AET era aproximadamente: 42°52′S 147°31′E / 42,86°S 147,52°E / -42,86; 147,52
^ Los periódicos publicados el 12 de marzo afirmaron que el fuselaje trasero salió a la superficie sólo 45 minutos después del accidente. [16] [17]
^ Donald James Butler era un ingeniero de mantenimiento empleado en el aeródromo de Cambridge por Australian National Airways. [19] Butler pudo confirmar que Spence no requirió ningún mantenimiento realizado en la aeronave. Antes del despegue, Butler observó a Spence ocupando el asiento del capitán en la cabina. [14]
^ Los informes de los periódicos sobre la profundidad del agua varían entre 15 pies [11] y 18 pies [12]
^ HMAS Huon era una lancha naval de madera de 40 pies. [21]
^ Glen Armstrong Thorne era un buzo empleado por Hobart Bridge Company. [22] [23]
^ Los cuatro cuerpos nunca encontrados fueron los del copiloto (David John Collum), dos pasajeros varones y una pasajera. [19] Algunos informes periodísticos deletreaban el apellido del copiloto como Colburn. [25] [26]
^ El Director General de Aviación Civil fue Daniel McVey. [22] [32] En mayo de 1946, McVey dimitió como Director General y el Capitán Edgar Charles Johnston [33] comenzó a actuar como Director General. [34] El panel de investigación estuvo formado por A. Affleck, H. Duke, W. Ellis y J. Watkins. [35]
^ En el momento de la investigación, John Leslie Watkins era Superintendente interino de Aeronavegabilidad e Ingeniería Aeronáutica en el Departamento de Aviación Civil. [35]
^ VH-UXS tenía su base en el aeródromo de Cambridge y realizaba trabajos de reconocimiento aéreo para el gobierno de Tasmania. [21]
^ El número de posibles causas también se indicó como 22 [23] o 23. [37]
^ Un giroscopio es el núcleo del piloto automático y del indicador de actitud de una aeronave . Mientras el rotor acelera a la velocidad operativa, el giroscopio debe estar enjaulado (bloqueado) para evitar daños. Debería quitarse la jaula antes del despegue.
^ La mayoría de los operadores de aviones DC-3 y C-47 realizaron el despegue con la alimentación cruzada de combustible seleccionada en ENCENDIDO, pero Australian National Airways llevó a cabo el despegue con la alimentación cruzada seleccionada en APAGADO. Esta variación en el procedimiento fue el resultado de un accidente casi fatal en 1940 cuando el VH-USY Bungana , uno de los aviones DC-2 de la compañía, sufrió un incendio en el motor en el que el fuego seguía recibiendo combustible del sistema de alimentación cruzada. [39]
^ Flt.Lt. Austin Clement Gibson había sido dado de baja de la RAAF una semana antes del accidente. Se había desempeñado como instructor de vuelo durante 5 años y había volado aviones bimotores Anson, Oxford, Hudson y Beaufort. [5] [9] [29]
^ Es probable que el capitán hubiera pedido que se activara la alimentación cruzada de combustible si la presión del suministro de combustible en un motor se volviera inadecuada, lo que provocaría que se iluminara una luz roja de advertencia en la cabina. [6] Un testigo, Michael Reynolds de Seven Mile Beach, informó haber escuchado un sonido desigual en los motores a medida que el avión se acercaba. [42] Este desnivel podría haber sido un fallo de encendido debido a una presión de suministro de combustible inadecuada en un motor. [6]
^ Esta modificación se hizo obligatoria en Australia y sigue siendo obligatoria según la Directiva de aeronavegabilidad AD/DC3/9 Manija de control de piloto automático - Modificación [45]
^ Sir Henry Arthur Winneke fue nombrado caballero en 1957 y luego se convirtió en presidente del Tribunal Supremo de Victoria (1964) y gobernador de Victoria (1974).
^ Allen Lauder Hume (ingeniero a cargo) y Donald James Butler (ingeniero de mantenimiento), ambos empleados en el aeródromo de Cambridge por Australian National Airways, informaron a la investigación que se habían retirado todas las abrazaderas de las superficies de control de la aeronave antes del despegue y que los pasadores del tren de aterrizaje habían sido retirados. Se retiraron los motores y los motores funcionaban con normalidad. [19]
^ El investigador de accidentes y escritor de aviación Macarthur Job escribió: "El Dr. EG Coppel, KC, apareció para ANA. Según lo vio el Dr. Coppel, la suposición del Panel, parte integral de los eventos que habían postulado, de que el piloto supernumerario Gibson estaba ocupando el asiento del copiloto en el momento del accidente, repercutió negativamente en su cliente, ANA. La evidencia en la que el Dr. Coppel se basó ahora en gran medida para refutar la teoría del Panel fue que el Capitán Spence había sido un diabético secreto cuya condición no había sido detectada por los médicos forenses desde que solicitó una demanda civil. Licencia de piloto en 1942." [4]
^ Thomas Fulton Coleman Lawrence (1915-2003), ingeniero aeronáutico. En 1965, Lawrence se convirtió en Superintendente Jefe de los Laboratorios de Investigación Aeronáutica . [52] [53]
^ Michael Stanley Sharland fue el autor de Tasmanian Birds . [44]
^ Thomas William Spence nació en 1916. En febrero de 1940 pasó un examen médico que lo admitió al entrenamiento de vuelo en la RAAF. Completó su curso de vuelo en Canadá, pero luego se descubrió que era diabético y no era apto para volar. Fue repatriado a Australia en abril de 1941 y dado de baja de la RAAF en septiembre de 1941. En marzo de 1942 pasó un examen médico para la emisión inicial de una licencia de piloto comercial. [4] [56] [57]
^ Dr. E. Downie de Collins St, Melbourne. [57]
^ El amigo fue identificado como el señor Whitty. El día después del accidente, Whitty informó a un oficial del Departamento de Aviación Civil sobre la diabetes de Spence. El oficial envió un memorando transmitiendo la información de Whitty pero, aparte de solicitar el archivo histórico de Spence en la RAAF, el panel de investigación no tomó ninguna otra medida. John Watkins dijo que el panel de investigación no tomó más medidas porque creía que la diabetes de Spence no tuvo relación con el accidente. [59]
^ Capitán Douglas Rowntree Way. [52]
^ El número de posibles causas también se indicó como 22 [23] o 23. [37]
^ Se proporcionó evidencia de que cuando se instalaba un asiento temporal en la cabina para un piloto supernumerario, se podía emitir un documento para autorizar el transporte de una persona adicional. [64]
Referencias
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