La levotiroxina , también conocida como L -tiroxina , es una forma sintética de la hormona tiroidea tiroxina (T 4 ). [5] [8] Se utiliza para tratar la deficiencia de hormona tiroidea (hipotiroidismo), incluida una forma grave conocida como coma mixedema . [5] También se puede utilizar para tratar y prevenir ciertos tipos de tumores de tiroides . [5] No está indicado para bajar de peso . [5] La levotiroxina se toma por vía oral (por vía oral) o mediante inyección intravenosa . [5] La levotiroxina tiene una vida media de 7,5 días cuando se toma diariamente, por lo que se necesitan aproximadamente seis semanas para que alcance un nivel estable en la sangre. [5]
Los efectos secundarios de dosis excesivas incluyen pérdida de peso, dificultad para tolerar el calor, sudoración, ansiedad, dificultad para dormir, temblores y frecuencia cardíaca rápida . [5] No se recomienda su uso en personas que hayan sufrido un infarto reciente . [5] Se ha descubierto que su uso durante el embarazo es seguro. [5] La dosificación debe basarse en mediciones periódicas de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) y los niveles de T 4 en la sangre. [5] Gran parte del efecto de la levotiroxina se debe a su conversión en triyodotironina (T 3 ). [5]
La levotiroxina se fabricó por primera vez en 1927. [8] Está en la Lista de medicamentos esenciales de la Organización Mundial de la Salud . [9] La levotiroxina está disponible como medicamento genérico . [5] En 2021, fue el tercer medicamento más recetado en los Estados Unidos, con más de 89 millones de recetas. [10] [11]
La levotiroxina se utiliza normalmente para tratar el hipotiroidismo [12] y es el tratamiento de elección para las personas con hipotiroidismo [13] que a menudo requieren terapia con hormona tiroidea de por vida. [14]
También se puede utilizar para tratar el bocio gracias a su capacidad para reducir la hormona estimulante de la tiroides (TSH), que se considera inductora del bocio. [15] [16] La levotiroxina también se usa como terapia intervencionista en personas con enfermedad nodular de la tiroides o cáncer de tiroides para suprimir la secreción de TSH. [17] Un subconjunto de personas con hipotiroidismo tratadas con una dosis adecuada de levotiroxina describirán síntomas continuos a pesar de los niveles de TSH en el rango normal. [14] En estas personas, se justifica una evaluación clínica y de laboratorio adicional, ya que pueden tener otra causa para sus síntomas. [14] Además, es importante revisar sus medicamentos y posibles suplementos dietéticos, ya que varios medicamentos pueden afectar los niveles de hormona tiroidea. [14]
La levotiroxina también se usa para tratar el hipotiroidismo subclínico , que se define por un nivel elevado de TSH y un nivel normal de T4 libre sin síntomas. [14] Estas personas pueden ser asintomáticas [14] y es controvertido si deben recibir tratamiento. [13] Un beneficio de tratar a esta población con terapia con levotiroxina es prevenir el desarrollo de hipotiroidismo. [13] Como tal, el tratamiento debe tenerse en cuenta para pacientes con niveles iniciales de TSH superiores a 10 mUI/L, personas con títulos elevados de anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea , personas con síntomas de hipotiroidismo y niveles de TSH de 5 a 10 mUI/L y mujeres. que están embarazadas o quieren quedar embarazadas. [13] La dosis oral para pacientes con hipotiroidismo subclínico es de 1 μg/kg/día. [18]
También se utiliza para tratar el coma mixedema , que es una forma grave de hipotiroidismo caracterizado por cambios en el estado mental e hipotermia. [14] Como se trata de una emergencia médica con una alta tasa de mortalidad, debe tratarse en la unidad de cuidados intensivos [14] con reemplazo de hormona tiroidea y manejo agresivo de las complicaciones de cada sistema orgánico. [13]
Las dosis varían según los grupos de edad y la condición individual de la persona, el peso corporal y el cumplimiento de la medicación y la dieta. Otros predictores de la dosis requerida son el sexo , el índice de masa corporal , la actividad desyodasa (SPINA-GD) y la etiología del hipotiroidismo . [19] Las evaluaciones clínicas anuales o semestrales y el control de la TSH son apropiados una vez establecida la dosificación. [20] La levotiroxina se toma con el estómago vacío aproximadamente de media hora a una hora antes de las comidas. [21] Como tal, la terapia de reemplazo de tiroides generalmente se toma 30 minutos antes de comer por la mañana. [14] Para los pacientes con problemas para tomar levotiroxina por la mañana, la dosificación antes de acostarse también es eficaz. [14] Un estudio realizado en 2015 mostró una mayor eficacia de la levotiroxina cuando se toma antes de acostarse. [22] Las dosis de levotiroxina que normalizan la TSH sérica pueden no normalizar los niveles anormales de colesterol LDL y colesterol total . [23]
El mal cumplimiento de la toma del medicamento es la causa más común de niveles elevados de TSH en personas que reciben dosis adecuadas de levotiroxina. [14]
Para las personas mayores (mayores de 50 años) y las personas con cardiopatía isquémica conocida o sospechada , el tratamiento con levotiroxina no debe iniciarse con la dosis de reemplazo completa. [24] Dado que la hormona tiroidea aumenta la demanda de oxígeno del corazón al aumentar la frecuencia cardíaca y la contractilidad, comenzar con dosis más altas puede causar un síndrome coronario agudo o un ritmo cardíaco anormal . [14]
El hipotiroidismo es común entre las mujeres embarazadas. Un estudio de cohorte a nivel nacional mostró que el 1,39% de todas las mujeres embarazadas en 2010 en Dinamarca recibieron prescripción de levotiroxina durante el embarazo. [25] Según las categorías de embarazo de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU ., a la levotiroxina se le ha asignado la categoría A. [24] Dado que no se ha demostrado un mayor riesgo de anomalías congénitas en mujeres embarazadas que toman levotiroxina, el tratamiento debe continuar durante el embarazo. [24] Además, la terapia debe administrarse inmediatamente a las mujeres diagnosticadas con hipotiroidismo durante el embarazo, ya que el hipotiroidismo se asocia con una mayor tasa de complicaciones, como aborto espontáneo , preeclampsia y parto prematuro . [24]
Los requerimientos de hormona tiroidea aumentan durante y duran todo el embarazo. [14] Como tal, se recomienda a las mujeres embarazadas que aumenten a nueve dosis de levotiroxina cada semana, en lugar de las siete habituales, tan pronto como se confirme su embarazo. [14] Se deben repetir las pruebas de función tiroidea cinco semanas después de aumentar la dosis. [14]
Si bien se encuentra una cantidad mínima de hormonas tiroideas en la leche materna, la cantidad no influye en los niveles plasmáticos de tiroides del bebé. [18] Además, no se encontró que la levotiroxina causara ningún evento adverso al bebé o a la madre durante la lactancia. [18] Como se requieren concentraciones adecuadas de hormona tiroidea para mantener la lactancia normal, se deben administrar dosis apropiadas de levotiroxina durante la lactancia. [18]
La levotiroxina es segura y eficaz para los niños con hipotiroidismo; El objetivo del tratamiento de los niños con hipotiroidismo es alcanzar y preservar el desarrollo físico e intelectual normal. [24]
La levotiroxina está contraindicada en personas con hipersensibilidad a la levotiroxina sódica o cualquier componente de la formulación, personas con infarto agudo de miocardio y personas con tirotoxicosis de cualquier etiología. [18] La levotiroxina también está contraindicada para personas con insuficiencia suprarrenal no corregida , ya que las hormonas tiroideas pueden causar una crisis suprarrenal aguda al aumentar el aclaramiento metabólico de los glucocorticoides . [24] Para las tabletas orales, la imposibilidad de tragar las cápsulas es una contraindicación adicional. [18]
Los eventos adversos generalmente son causados por una dosificación incorrecta. La supresión a largo plazo de los valores de TSH por debajo de los valores normales frecuentemente causa efectos secundarios cardíacos y contribuye a la disminución de la densidad mineral ósea (también se sabe que los niveles bajos de TSH contribuyen a la osteoporosis ). [26]
Una dosis demasiado alta de levotiroxina causa hipertiroidismo . [21] [27] [28] La sobredosis puede provocar palpitaciones del corazón , dolor abdominal, náuseas, ansiedad, confusión, agitación, insomnio , pérdida de peso y aumento del apetito. [29] [27] Las reacciones alérgicas al medicamento se caracterizan por síntomas como dificultad para respirar, dificultad para respirar o hinchazón de la cara y la lengua. La sobredosis aguda puede causar fiebre , hipoglucemia , insuficiencia cardíaca , coma e insuficiencia suprarrenal no reconocida.
Una sobredosis masiva aguda puede poner en peligro la vida; El tratamiento debe ser sintomático y de soporte. Una sobredosis masiva puede asociarse con un aumento de la actividad simpática , por lo que puede requerir tratamiento con betabloqueantes . [21]
Los efectos de una sobredosis aparecen entre 6 horas y 11 días después de la ingestión. [29]
Muchos alimentos y otras sustancias pueden interferir con la absorción de tiroxina. Las sustancias que reducen la absorción son los antiácidos que contienen aluminio y magnesio , simeticona , sucralfato , colestiramina , colestipol y sulfonato de poliestireno . Sevelamer con carbonato de calcio puede disminuir la biodisponibilidad de levotiroxina. [30] El jugo de toronja puede retrasar la absorción de levotiroxina, pero según un estudio de 10 personas sanas de entre 20 y 30 años (ocho hombres, dos mujeres), es posible que no tenga un efecto significativo sobre la biodisponibilidad en adultos jóvenes. [31] [32] Un estudio de ocho mujeres sugirió que el café puede interferir con la absorción intestinal de levotiroxina, aunque en un nivel menor que comer salvado. [33] Ciertas otras sustancias pueden causar efectos adversos que pueden ser graves. La combinación de levotiroxina con ketamina puede provocar hipertensión y taquicardia ; [34] y los antidepresivos tricíclicos y tetracíclicos aumentan su toxicidad. La soja , las nueces , la fibra , los suplementos de calcio y los suplementos de hierro también pueden afectar negativamente la absorción. [31] Un estudio encontró que la leche de vaca reduce la absorción de levotiroxina. [35]
Para minimizar las interacciones, un fabricante de levotiroxina recomienda después de tomarla esperar de 30 minutos a una hora antes de comer o beber cualquier cosa que no sea agua. Además recomiendan tomarlo por la mañana en ayunas. [31]
La levotiroxina es una forma sintética de tiroxina (T 4 ), que es secretada por la glándula tiroides . La levotiroxina y la tiroxina son químicamente idénticas: la tiroxina natural también se encuentra en la forma quiral "levo", la diferencia está únicamente en la preferencia terminológica. La T 4 se biosintetiza a partir de tirosina . Aproximadamente el 5% de la población estadounidense sufre de producción excesiva o insuficiente de T4 y T3. Consulte Hormonas tiroideas § Metabolismo tiroideo para obtener más información sobre su biosíntesis.
Industrialmente, la levotiroxina se produce mediante síntesis química. La tirosina es un material de partida común. [36] La hormona producida se incorpora a los medicamentos como su sal sódica, levotiroxina sódica. Los medicamentos sólidos, como las tabletas, contienen la forma pentahidratada de la sal. [37]
La dextrotiroxina es la forma espejo de la levotiroxina con la quiralidad opuesta y no natural.
T4 es una prohormona ; es decir, la T4 es precursora de la hormona T3. Mientras que T4 es un tetrayoduro, T3 es un triyoduro, triyodotironina . La conversión de T4 → T3 está mediada por la selenoenzima yodotironina desyodasa . La T3-tiroxina es un ejemplo único de un compuesto de yodo que es esencial para la salud humana. [38] [39] La T 3 se une a las proteínas del receptor tiroideo en el núcleo celular y causa efectos metabólicos a través del control de la transcripción del ADN y la síntesis de proteínas . [24]
La absorción de levotiroxina administrada por vía oral desde el tracto gastrointestinal varía del 40 al 80%, y la mayor parte del fármaco se absorbe en el yeyuno y el íleon superior. [24] La absorción de levotiroxina aumenta con el ayuno y disminuye en ciertos síndromes de malabsorción, con ciertos alimentos y con la edad. La biodisponibilidad del fármaco disminuye con la fibra dietética. [24]
Más del 99% de las hormonas tiroideas circulantes están unidas a proteínas plasmáticas, incluida la globulina fijadora de tiroxina , la transtiretina (anteriormente llamada prealbúmina fijadora de tiroxina) y la albúmina . [18] Sólo la hormona libre es metabólicamente activa. [18]
La vía principal del metabolismo de la hormona tiroidea es mediante la desyodación secuencial. [24] El hígado es el sitio principal de desyodación de T 4 y, junto con los riñones, son responsables de aproximadamente el 80% de la T 3 circulante . [40] Además de la desyodación, las hormonas tiroideas también se excretan a través de los riñones y se metabolizan mediante conjugación y glucuronidación y se excretan directamente en la bilis y el intestino, donde sufren recirculación enterohepática. [18]
La vida media de eliminación es de 6 a 7 días para personas con resultados de laboratorio normales; 9 a 10 días para personas con hipotiroidismo; 3 a 4 días para personas con hipertiroidismo. [18] Las hormonas tiroideas se eliminan principalmente por los riñones (alrededor del 80%), y la excreción urinaria disminuye con la edad. [18] El 20% restante de T 4 se elimina en las heces. [18]
La tiroxina fue aislada por primera vez en forma pura en 1914, en la Clínica Mayo , por Edward Calvin Kendall a partir de extractos de glándulas tiroides de cerdo. [41] La hormona fue sintetizada en 1927 por los químicos británicos Charles Robert Harington y George Barger . [42]
En 2011 [actualizar], la levotiroxina era el segundo medicamento más recetado en los EE. UU., [43] con 23,8 millones de recetas surtidas cada año. [44]
En 2016, se convirtió en el medicamento más recetado en EE. UU., con más de 114 millones de recetas. [45] [46]
La levotiroxina para administración sistémica está disponible en forma de tableta oral, inyección intramuscular y solución para infusión intravenosa. [18] Además, está disponible tanto como productos de marca como genéricos. [14] Si bien la FDA aprobó el uso de levotiroxina genérica como levotiroxina de marca en 2004, varias asociaciones médicas no estuvieron de acuerdo con la decisión. [14] La Asociación Estadounidense de Endocrinólogos Clínicos (AACE), la Sociedad Endocrina y la Asociación Estadounidense de Tiroides no estuvieron de acuerdo con la FDA en que las formulaciones genéricas y de marca de levotiroxina fueran bioequivalentes . [14] Como tal, se recomendó a las personas que comenzaran y mantuvieran formulaciones de levotiroxina de marca o genéricas y que no cambiaran de una a otra. [14] Para las personas que cambian de producto, se deben analizar sus niveles de TSH y T 4 libre después de seis semanas para verificar que estén dentro del rango normal. [14]
Las marcas comunes incluyen Eltroxin, Euthyrox, Eutirox, Letrox, Levaxin, Lévothyrox, Levoxyl, L -thyroxine, Thyrax y Thyrax Duotab en Europa; Thyrox y Thyronorm en el sur de Asia; Unithroid, Eutirox, Synthroid y Tirosint en América del Norte y del Sur; y Thyrin y Thyrolar en Bangladesh. También están disponibles numerosas versiones genéricas . [5]
El fármaco relacionado dextrotiroxina ( D -tiroxina) se utilizaba en el pasado como tratamiento para la hipercolesterolemia (niveles elevados de colesterol), pero se retiró debido a efectos secundarios cardíacos. [ cita necesaria ] También están disponibles para uso clínico preparaciones de tiroxina (OWT) una vez por semana. Un metaanálisis reciente publicado por Dutta et al. Los datos de 4 estudios (294 pacientes) mostraron que la OWT se asocia con un control menos eficiente del hipotiroidismo, riesgos de elevación suprafisiológica de los niveles de hormona tiroidea junto con cambios ecocardiográficos transitorios en algunos pacientes después de 2 a 4 h de ingesta de tiroxina. [47] Por lo tanto, no es sorprendente que la terapia OWT no se haya vuelto popular y se use con moderación en todo el mundo.
