El vuelo 405 de USAir fue un vuelo doméstico de pasajeros programado regularmente entre el Aeropuerto LaGuardia en Queens , Nueva York , Nueva York y Cleveland , Ohio . El 22 de marzo de 1992, un Fokker F28 de USAir , matrícula N485US, [2] que volaba la ruta, se estrelló debido a malas condiciones meteorológicas en una posición parcialmente invertida en Flushing Bay , poco después de despegar de LaGuardia. [3] El tren de aterrizaje despegó de la pista, pero el avión no logró ganar sustentación, volando solo varios metros sobre el suelo. Luego, el avión se desvió de la pista y chocó contra varios obstáculos antes de detenerse en Flushing Bay, justo más allá del final de la pista. De las 51 personas a bordo, 27 murieron, incluido el capitán y un miembro de la tripulación de cabina.
Tres años antes había ocurrido un accidente similar, cuando el vuelo 1363 de Air Ontario se estrelló poco después de despegar en el aeropuerto regional de Dryden , debido a que se había acumulado hielo en las alas y el fuselaje. De los 51 pasajeros y tripulantes, 24 murieron.
La investigación posterior reveló que debido a un error del piloto , procedimientos inadecuados de descongelación en LaGuardia y varias demoras prolongadas, se había acumulado una gran cantidad de hielo en las alas y el fuselaje. Este hielo interrumpió el flujo de aire sobre el ala, aumentando la resistencia y reduciendo la sustentación , lo que impidió que el avión despegara de la pista. [1] : 77 La Junta Nacional de Seguridad del Transporte concluyó que la tripulación de vuelo no era consciente de la cantidad de hielo que se había acumulado después de que el avión se retrasara por el tráfico terrestre pesado que se dirigía a la pista. El informe también enumeró como un factor contribuyente el hecho de que el avión había comenzado su rotación de despegue demasiado pronto a una velocidad menor que la estándar.
Los investigadores también descubrieron que los procedimientos de descongelación en LaGuardia no cumplían con los estándares establecidos. Si bien el avión sufrió un retraso de hasta 35 minutos, descubrieron que el líquido antihielo que se utilizaba en el aeropuerto y en la mayoría de las aerolíneas comerciales de los Estados Unidos era eficaz solo durante 15 minutos. El accidente dio lugar a una serie de estudios sobre el efecto del hielo en los aviones y a varias recomendaciones sobre técnicas de prevención.
El avión implicado en el accidente era un avión Fokker F28 Serie 4000 fabricado en los Países Bajos . El Fokker F28 es un avión a reacción bimotor de medio alcance diseñado para transportar hasta 95 pasajeros. El avión implicado en el accidente estaba registrado en los Estados Unidos como N485US. Fue entregado por primera vez a Piedmont Airlines en agosto de 1986, y fue adquirido por USAir ( US Airways ) tres años después, en agosto de 1989, cuando Piedmont y USAir se fusionaron . El N485US había acumulado un total de 12.462 horas de vuelo en el momento del accidente. [1] : 86
El capitán Wallace J. Majure II, de 44 años, que estaba plenamente cualificado para pilotar el F28 y otros cuatro tipos de aviones comerciales, había acumulado unas 9.820 horas de vuelo en total, de las cuales 2.200 horas fueron en el F28. Majure fue contratado inicialmente como primer oficial del F28 por Piedmont Airlines en 1985. Más tarde fue reasignado para servir como primer oficial y luego como capitán en un Boeing 737 , pero finalmente regresó a un capitán del F28 debido a los recortes de la compañía. Anteriormente sirvió en la Armada de los Estados Unidos desde 1969 hasta 1985. [1] : 84 El New York Times informó que:
Majure era un hombre que anhelaba complacer a sus pasajeros, y si los hacía felices, también hacía feliz a su aerolínea. A menudo había hablado con sus amigos sobre lo importante que era para él que los viajeros llegaran a tiempo a sus destinos y lo orgulloso que estaba del récord de puntualidad de USAir. De todos modos, también se le presentaba como un piloto prudente y que seguía las reglas. [4]
El primer oficial John Rachuba, de 30 años, fue contratado por Piedmont en 1989. En el momento del accidente, los registros de la compañía indican que había acumulado alrededor de 4.507 horas de vuelo, de las cuales 29 horas fueron en el F28. Rachuba tenía un certificado de ingeniero de vuelo con habilitaciones para aeronaves con motor turborreactor y un certificado de instructor vencido emitido el 16 de agosto de 1987. También tenía una licencia de la Administración Federal de Aviación para torres de control no federales. Anteriormente, había trabajado como ingeniero de vuelo en Boeing 737 y Boeing 727. [ 1] : 85
Las dos azafatas eran Debra Andrews Taylor y Janice King. King, que estaba sentada en el asiento auxiliar de popa, murió en el accidente. [5]
El avión despegó del Aeropuerto Internacional de Jacksonville , Florida , varias horas antes del accidente, aunque la salida de Jacksonville se retrasó por el mal tiempo sobre Nueva York y el retiro del equipaje de un pasajero que decidió no abordar el avión. [1] : 1 El aterrizaje por aproximación instrumental transcurrió sin incidentes y el avión no se retrasó significativamente mientras estaba en el aire esperando para aterrizar, pero la congestión en las calles de rodaje de LaGuardia retrasó la llegada del avión a la puerta. [1] : 2
Con una hora y seis minutos de retraso, [1] : 2 el avión llegó a la Puerta B1, donde el piloto informó a un mecánico de tierra que su avión estaba "listo para despegar". [1] : 2 La tripulación de vuelo desembarcó entonces del avión para utilizar las instalaciones de la terminal. El mal tiempo no mejoró, ya que el avión fue descongelado con un fluido tipo I, una mezcla calentada al 50/50 de agua y glicol . [1] : 2 Tras la finalización de este proceso, uno de los dos camiones de deshielo retrasó el retroceso del avión cuando experimentó problemas mecánicos. El vehículo quedó inmovilizado durante 20 minutos en una posición tal que impidió que el avión rodara hacia la pista tras el regreso de la tripulación de vuelo. [1] : 2
Después de que se reparó el camión de deshielo, el piloto solicitó un segundo deshielo, aunque la tripulación de vuelo no realizó una inspección [ discutir ] de su avión, y los procedimientos de USAir no les exigieron que lo hicieran. Después del segundo deshielo, el control de tierra de LaGuardia le dio permiso al vuelo 405 para rodar hasta la pista 13. La tripulación de vuelo completó la lista de verificación previa al vuelo durante el rodaje. [1] : 3
La protección antihielo de los motores se activó para los dos motores durante el rodaje. El capitán anunció a los pasajeros que los flaps permanecerían arriba durante el rodaje, [1] : 2 y que no debían preocuparse al verlos en la posición retraída. [4] Colocó una taza de café vacía en el asa de los flaps como recordatorio de la posición de los mismos, [1] : 2 un procedimiento utilizado por muchas tripulaciones de vuelo. [1] : 3 El capitán le dijo al primer oficial que utilizarían los procedimientos estándar de USAir para pistas contaminadas que incluían el uso de flaps de 18°, y también decidió que despegarían con una velocidad V 1 reducida de 110 nudos (130 mph; 200 km/h). [1] : 55 [6]
Los informes meteorológicos de LaGuardia mostraron que la noche del accidente todas las calles de rodaje estaban cubiertas por una fina capa de nieve. La pista 13 también estaba cubierta por una fina capa de nieve húmeda, aunque había sido limpiada con quitanieves, tratada con urea y lijada. [1] : 12–13, 47
El primer oficial describió la nevada como "no muy fuerte, sin copos grandes". [1] : 2 Dijo a las autoridades que la nieve se estaba deslizando del avión y que el morro del avión estaba cubierto de una capa acuosa. [1] : 2 Utilizó una luz colocada en el ala de su avión para comprobar si había señales de hielo varias veces antes de intentar despegar. [1] : 3 Ni el piloto ni él vieron ninguna evidencia de contaminación en el ala o en la franja negra, por lo que decidieron no realizar un tercer deshielo. [7] Dijo a los investigadores que revisó las alas "tal vez 10 veces, pero al menos tres". [1] : 3 Dijo que no consideró que la nevada fuera muy fuerte y que no recordaba que el viento soplara la nieve. [1] : 2 El primer oficial declaró que mientras rodaban, miraron hacia atrás a las alas varias veces. Cerca del momento del despegue, dijo, "se ve bien para mí, la franja negra está limpia". [1] : 3
Mientras rodaban, la tripulación de vuelo discutió los procedimientos de descongelación. El primer oficial le sugirió al piloto que el avión que estaba delante de ellos en la cola "podría mantener nuestras alas despejadas para nosotros". El piloto respondió: "También puede hacer que nos volvamos a congelar... No quiero estar muy cerca de él". [1] : 92 Más tarde, el primer oficial comentó: "Mira todo eso. ¿Qué es eso?", a lo que el piloto respondió: "Supongo que arena, arena de urea". [1] : 98
El piloto de un jet que rodaba detrás del vuelo 405, el vuelo 517 de Northwest Airlines , un Boeing 757 , declaró que tenía una buena vista de la parte superior del ala del vuelo 405, y que había suficiente nieve en el fuselaje para "borrar" la impresión de USAir, pero que las alas parecían estar limpias. [1] : 3 Creía que la nieve "prácticamente había parado" y estaba más preocupado por la cantidad de tráfico vehicular, como barredoras y quitanieves, que por la nevada. [1] : 3 El segundo oficial del vuelo 1541 de Trump Shuttle , que había aterrizado aproximadamente en el momento en que el vuelo 405 estaba rodando, dijo que su Boeing 727 había "recogido mucha nieve rápidamente durante mi caminata posterior al aterrizaje, pero al final parecía que llovía más". [1] : 3 Describió el vuelo 405 como un "avión bastante limpio". Dijo que no podía hacer comentarios sobre el hielo limpio, pero que las alas y el fuselaje estaban limpios de nieve. [1] : 4
El avión, que ya llevaba varias horas de retraso, sufrió más retrasos en el trayecto hasta la pista. Las condiciones meteorológicas habían creado un intenso tráfico en tierra en LaGuardia y se informó de que había colas de aviones esperando el permiso para despegar. Los investigadores calcularon que el avión tardó entre 25 y 45 minutos en rodar desde la puerta de embarque hasta la pista.
Tras el permiso de los controladores para el despegue , la tripulación de vuelo inició el procedimiento de despegue y el primer oficial hizo un llamado de 80 nudos (92 mph; 150 km/h), y varios segundos después, un llamado V 1 , seguido poco después por un llamado VR . Aproximadamente 2,2 segundos después del llamado VR , el tren de morro se levantó del suelo. El informe final decía: "el primer oficial describió el despegue como normal a través de la rotación. Afirmó que no había ningún problema evidente con la vibración, la tasa de aceleración, el ruido ambiental [o] el control direccional". [1] : 4 Sin embargo, The New York Times informó que "varios pasajeros sintieron que [el avión] no iba lo suficientemente rápido". [4]
El primer oficial dijo que fue "como si hubiéramos perdido sustentación". [1] : 6 Mientras el capitán intentaba nivelar las alas, la tripulación utilizó el timón derecho para maniobrar el avión de regreso al suelo y evitar el agua debajo. El informe del accidente encontró que "el primer oficial dijo que parecían estar de acuerdo en que el avión no iba a volar y que sus entradas de control fueron al unísono". [1] : 6 Rachuba y Majure continuaron tratando de mantener el morro hacia arriba para impactar en una actitud plana, aunque Rachuba declaró más tarde que no hicieron "entradas de control fuertes". [1] : 6 El informe final señaló además que "el primer oficial declaró que no tocó las palancas de potencia". [8] El primer oficial dijo más tarde a los investigadores que el objetivo principal de la tripulación de vuelo era encontrar un lugar seguro para aterrizar. [4]
Poco menos de cinco segundos después de que el tren de aterrizaje despegara del suelo, el ala izquierda del avión rozó el asfalto durante 110 pies (34 m) y se activó el vibrador de palanca de mando . [1] : 4 La tripulación recibió seis advertencias de pérdida , [1] : 4 antes de que el avión comenzara a inclinarse hacia la izquierda, luego hacia la derecha y luego hacia la izquierda nuevamente, [4] todavía a solo unos metros sobre el suelo. El avión chocó contra dos postes indicadores de pendiente de aproximación visual, tocó tierra nuevamente durante unos 100 pies (30 m), antes de despegar nuevamente y chocar contra una baliza del sistema de aterrizaje por instrumentos y una caseta de bomba de agua. [1] : 6 [4]
El ala izquierda se separó del cuerpo del avión, antes de que el fuselaje golpeara el borde de Flushing Bay y quedara en una posición parcialmente invertida. [1] : 6 Partes del fuselaje y la cabina quedaron sumergidas en el agua. [1] : 22 La confusión, la desorientación o el atrapamiento probablemente causaron el ahogamiento de los pasajeros que, de lo contrario, solo sufrieron heridas menores y heridas que no pusieron en peligro su vida. [1] : 29 [9] [10] El informe final decía:
Antes del impacto, los pasajeros no habían adoptado la posición de apoyo. Cuando el avión se detuvo, muchos de los pasajeros que se encontraban en la parte delantera de la cabina estaban boca abajo; otros, que estaban en posición vertical, estaban sumergidos en el agua hasta la cabeza. Algunos pasajeros intentaron moverse de sus asientos mientras sus cinturones de seguridad todavía estaban abrochados, y otros tuvieron dificultades para localizar y soltar las hebillas de sus cinturones de seguridad debido a la desorientación. Después del accidente, los pasajeros informaron de incendios en las partes delantera izquierda y trasera del avión, incluidos muchos incendios pequeños en el agua. Los pasajeros declararon que escaparon a través de grandes agujeros en la cabina. El asistente de vuelo principal y el primer oficial escaparon a través de un agujero en el suelo de la cabina cerca de la posición del asistente de vuelo. Varios pasajeros informaron haber ayudado a otros a salir de la cabina y a sumergirse en el agua hasta las rodillas. Muchos de ellos caminaron en el agua hasta el dique, treparon por la pared y sobre un terraplén, y se deslizaron por una colina empinada hasta la pista. Otros recibieron ayuda para salir del agua por parte del personal de tierra. [1] : 33
El coordinador de la cabina de la torre que estaba de servicio en el momento del accidente declaró que vio una bola de fuego que emanaba del lugar del accidente después del accidente. Al ver las llamas, hizo sonar una alarma, alertando a la Autoridad Portuaria de Nueva York y a la Policía de Nueva Jersey, quienes respondieron. [1] : 33 Una investigación reveló que existían problemas técnicos con un teléfono de emergencia en LaGuardia, sin embargo, se descubrió que estos problemas no obstaculizaron la respuesta de emergencia.
La Autoridad Portuaria de Nueva York y el Departamento de Policía de Nueva Jersey enviaron inicialmente cuatro vehículos. [1] : 34 El personal de estos vehículos informó que la nieve y la niebla obstaculizaron su visibilidad mientras se dirigían al lugar del accidente, y no pudieron ver el avión destruido. Sin embargo, un miembro del equipo de bomberos observó a personas de pie sobre un dique cerca del lugar del accidente. Los buzos de la policía también entraron al agua después del accidente, aunque no encontraron a nadie con vida dentro del avión o en el agua. [1] : 34 Los bomberos continuaron rociando el fuego, y el comandante del incidente estimó que tenían el fuego bajo control 10 minutos después de su llegada al lugar. El New York Times informó que:
El accidente produjo una densa columna de humo negro que se elevaba sobre el aeropuerto mientras más de 200 trabajadores de emergencia... tuvieron que lidiar no sólo con la nieve ventosa, sino [también] la poderosa corriente helada en Flushing Bay... el tenso drama del rescate continuó hasta las primeras horas, con bomberos y policías con el agua hasta los hombros y helicópteros iluminando con focos los restos y un montículo de tierra cubierto de hielo al final de la pista tan resbaladizo que los trabajadores de rescate necesitaron escaleras de metal para cruzarlo. [11]
El informe de la NTSB sobre el accidente destacó, pero no criticó, la operación médica en el lugar. Describió cómo los paramédicos atendieron a quienes estaban conscientes con heridas que ponían en peligro su vida, pero no hicieron ningún intento de resucitar a las víctimas que parecían ahogadas o carecían de signos vitales porque creían que no podrían ser revividas porque habían sucumbido al agua salada fría. Se estima que (según las autoridades que acudieron al lugar del accidente) 15 ambulancias respondieron al lugar del accidente, todas las cuales se utilizaron para transportar a los heridos a los hospitales, y que había 40 ambulancias adicionales disponibles cerca del lugar del accidente, pero no fueron necesarias. [1] : 72–73 [12]
El informe describió la respuesta de emergencia como "eficaz y contribuyó a la supervivencia de los ocupantes del avión. Sin embargo, la respuesta del personal de servicios médicos de emergencia no estuvo adecuadamente coordinada y los tiempos de respuesta de las ambulancias a los hospitales fueron excesivos". [1] : 76 El informe final decía:
... un principio básico del triage es tratar primero a las víctimas que presentan las lesiones más potencialmente mortales con los recursos médicos disponibles y utilizar personal médico limitado de una manera que proporcione la máxima eficacia. Sin embargo, la Junta de Seguridad también es consciente de que en los últimos años se ha logrado resucitar con éxito a varias víctimas de ahogamiento en agua fría. Sobrevivieron después de períodos bajo el agua, incluida el agua de mar, de hasta una hora o más. En vista de estos hechos, la Junta de Seguridad cree que todas las organizaciones de respuesta a emergencias deben revisar sus planes de emergencia para incluir contingencias para aplicar técnicas de reanimación cardiopulmonar (RCP) tan pronto como llegue una cantidad suficiente de personal capacitado para realizar la RCP, incluso durante incidentes de triage/con víctimas en masa, independientemente de si hay signos vitales presentes, especialmente si se trata de inmersión en agua fría/ahogamiento inminente y cuando las lesiones traumáticas no indican muerte. [1] : 73
La NTSB envió un equipo al lugar del accidente para investigar el accidente. [1] : 83 Llegaron a la conclusión de que, sin que la tripulación lo supiera, se había acumulado hielo en las alas, lo que interrumpió el flujo de aire y redujo la sustentación. [1] : 77 La investigación duró poco menos de un año. [1] : 81
Los investigadores sugirieron múltiples razones por las que el avión no pudo ganar sustentación, pero el informe del accidente afirma que no se encontró evidencia que sugiriera corrosión en las alas. También se examinaron los sistemas de control de vuelo del avión y no se reveló ninguna falla antes del impacto. El informe dice: "la evidencia no apoya una configuración incorrecta de las alas, defectos en el fuselaje o en el sistema, o el despliegue de los frenos aerodinámicos como razones para la pérdida de eficiencia aerodinámica". Los investigadores también afirmaron que el despegue del avión no fue anormal. La junta llegó a la conclusión de que se había acumulado hielo en las alas y que esto había contribuido en gran medida al accidente. [1] : 47
Al intentar averiguar por qué había hielo en las alas del avión, la junta determinó que el avión había sido limpiado adecuadamente de hielo y nieve durante los dos procedimientos de descongelación en la puerta de embarque. Sin embargo, transcurrieron unos 35 minutos entre la segunda vez que se descongeló el avión y el inicio del despegue, durante los cuales el avión estuvo expuesto a una precipitación continua a temperaturas bajo cero. La NTSB no pudo determinar cuánto hielo se había acumulado en las alas después de la segunda descongelación, pero consideró que era muy probable que "se produjera cierta contaminación en los 35 minutos posteriores a la segunda descongelación y que esta acumulación provocara este accidente". [1] : 53
"La Junta de Seguridad considera que la evidencia es concluyente en el sentido de que el factor principal en este accidente fue el rendimiento reducido del ala debido a la contaminación por hielo. Por lo tanto, la Junta de Seguridad evaluó hasta qué punto las decisiones y los procedimientos utilizados por la tripulación de vuelo podrían haber contribuido al accidente", se lee en el informe final. [1] : 53 Aunque, cuando se examinó la cabina, el interruptor antihielo del motor se encontró en la posición 'OFF', investigaciones posteriores encontraron que incluso una ligera presión podría mover el interruptor, y la NTSB descartó esto como un factor contribuyente en el accidente. [1] : 29 Después del accidente, USAir envió una directiva de mantenimiento ordenando que se cambiaran los interruptores antihielo del motor en los F28 para que se bloquearan en una posición seleccionada. [1] : 36
Los investigadores descubrieron que un defecto en el diseño de las alas del F28 las hacía extremadamente vulnerables a la acumulación de hielo. Debido al ángulo de las alas, incluso una cantidad muy pequeña de hielo podría tener efectos devastadores. [13] Cuando la NTSB, en colaboración con Fokker, investigó el efecto que puede tener el hielo en una aeronave, descubrieron que partículas de hielo tan pequeñas como 1-2 mm (0,039-0,079 pulgadas) de una densidad de una partícula por centímetro cuadrado pueden causar una pérdida de sustentación de más del 20%. [1] : 75 Un documento escrito por Fokker antes del accidente detallaba el efecto del hielo en el ala de un F28 y advertía que un "balanceo incontrolable" comenzaría incluso con una pequeña cantidad de hielo en las alas. [1] : 49–50
El informe concluyó que la tripulación de vuelo era consciente de que era probable que el mal tiempo provocara la acumulación de hielo, pero ninguno de ellos tomó ninguna medida para comprobar el estado del borde de ataque y la superficie superior del ala. El personal de tierra evaluó la aeronave y la descongeló. Después de la falla mecánica del camión de deshielo, los investigadores informaron que, cuando el capitán solicitó otro deshielo, se le pidió que lo hiciera:
... preocupados por la exposición continua a las precipitaciones, y la solicitud fue prudente y de acuerdo con las instrucciones de USAir. Después del segundo deshielo, la tripulación de vuelo probablemente estaba satisfecha de que el avión estaba libre de contaminación adherida. La tripulación de vuelo no estaba al tanto de la demora exacta que encontrarían antes del despegue y su decisión de abandonar la puerta de embarque fue razonable. Después del rodaje, cuando se hizo evidente que se retrasarían durante un período prolongado, las conversaciones entre la tripulación mostraron que eran conscientes y probablemente estaban preocupados por el riesgo de volver a acumular contaminación congelada en el ala. [1] : 53
También determinaron que la orientación y la capacitación de la tripulación de vuelo de USAir eran suficientes y deberían haber alertado a la tripulación de vuelo sobre el riesgo de intentar un despegue sin conocer el estado del ala. La orientación de USAir a las tripulaciones de vuelo establecía específicamente:
... es responsabilidad del capitán actuar con cautela antes del despegue. Si el tiempo transcurrido desde el deshielo supera los 20 minutos, se debe realizar un examen minucioso de las superficies para detectar el grado de acumulación [de hielo] y para asegurar que el despegue se pueda realizar de manera segura y de conformidad con las [reglamentaciones] existentes. [1] : 42
El informe final decía:
La Junta de Seguridad considera que la tripulación del vuelo 405 debería haber tomado medidas más positivas para garantizar que el ala no estuviera contaminada, como entrar en la cabina para observar el ala desde más cerca. Aunque la Junta de Seguridad reconoce que la detección de cantidades mínimas de contaminación, suficientes para causar problemas de rendimiento aerodinámico, es difícil y puede que no sea posible sin una inspección táctil, una observación desde la cabina habría mejorado la posibilidad de ver algo de contaminación y podría haber incitado a la tripulación de vuelo a regresar a la puerta de embarque. La Junta de Seguridad considera que el hecho de que la tripulación de vuelo no haya tomado tales precauciones y la decisión de intentar despegar sin estar segura de que el ala estuviera limpia condujeron a este accidente y son una de sus causas. [1] : 54
En una entrevista televisiva, uno de los investigadores de la NTSB sugirió que "el capitán se enfrentó a un gran problema. Si hubiera querido que lo deshielaran por tercera vez, habría tenido que salir de la fila [de aviones que esperaban para despegar] y volver en taxi hasta el área de estacionamiento y encontrarse con un camión de deshielo nuevamente. Eso lo habría retrasado muchísimo, e incluso podría haber causado la cancelación del vuelo". [13]
La NTSB llevó a cabo pruebas para descubrir por qué el primer oficial no pudo ver la acumulación de hielo en el ala del avión. Cuando la ventana corrediza de la cabina estaba completamente abierta, el primer oficial habría podido ver el 80% exterior del ala, incluida la franja negra utilizada para contrastar la superficie blanca del ala para que la tripulación de vuelo pueda buscar una acumulación de hielo. Cuando la ventana corrediza estaba cerrada, como en el accidente, [1] : 26 sería difícil distinguir cualquier detalle del ala, y la franja negra habría quedado distorsionada por el vidrio. También descubrieron que la luz del hielo hizo poca diferencia en lo que el primer oficial habría podido ver. [1] : 40–41
Los investigadores también solicitaron que Fokker realizara un estudio de los efectos de la contaminación por hielo y la técnica del piloto en el avión F28. La NTSB evaluó los datos de las pruebas y descubrió que el piloto inició la rotación 5 nudos (5,8 mph; 9,3 km/h) antes, a 119 nudos (137 mph; 220 km/h), en lugar de la velocidad de rotación adecuada de 124 nudos (143 mph; 230 km/h). Los datos de Fokker se correlacionaron con la grabación de voz de la cabina y confirmaron que el primer oficial anunció una velocidad de rotación de 113 nudos (130 mph; 209 km/h), pero el capitán no rotó hasta los 119 nudos. Nunca se estableció por qué se anunció e inició la rotación antes de lo habitual. [1] : 56
Los investigadores también se centraron en las prácticas de descongelación en LaGuardia. Encontraron que el aeropuerto estaba utilizando únicamente fluido descongelante tipo I, no tipo II. Los fluidos tipo I se utilizan para el descongelamiento real del avión, mientras que los fluidos tipo II se utilizan para prevenir la acumulación de hielo. En el momento del accidente, LaGuardia había prohibido el uso de fluido descongelante tipo II porque las pruebas sugerían que si caía sobre las pistas, reducía la fricción . Los investigadores señalaron que el cambio se había realizado debido a las pistas más cortas de LaGuardia y porque si un avión salía de las inmediaciones de la pista, se detendría en el agua fría que rodeaba la pista 13. El informe del accidente, sin embargo, criticó el hecho de que la mayoría de los operadores de aviones en los Estados Unidos dependían únicamente de fluidos tipo I para la protección, y no utilizan el tipo II. [1] : 64–65 La junta declaró que las pruebas han demostrado que ambos fluidos fluyen de las alas de un avión tratado en cantidades significativas durante el despegue inicial. La NTSB declaró:
Existen diversas opiniones sobre los posibles usos de los fluidos de tipo I y II. El uso del fluido de tipo I genera preocupación porque su tiempo de retención es más corto que el tiempo de retención del fluido de tipo II en determinadas condiciones. Ambos fluidos están siendo analizados por sus impactos ambientales y no se sabe con certeza si el fluido de tipo II disminuye el coeficiente de fricción de la pista, ya que el fluido se desprende del avión durante el despegue. Además, el uso de cualquiera de los dos tipos de fluido puede provocar una degradación temporal del rendimiento aerodinámico del avión, un margen de pérdida reducido y un aumento de la resistencia aerodinámica. [1] : 64
Aunque no se mencionó como causa del accidente, los investigadores también descubrieron que las tarjetas de información sobre seguridad para pasajeros del avión mostraban dos tipos de puertas de servicio de cocina . Sin embargo, solo se instala una puerta en un modelo particular de Fokker F28 en un momento dado. El examen también mostró que la tarjeta de seguridad no mostraba cómo operar ninguno de los dos tipos de puertas de servicio de cocina en el modo de emergencia si fallaba el modo de apertura normal. [1] : 70 Sin embargo, el informe final afirmó que esto "no contribuyó a las muertes en el accidente". [1] : 76
El informe final, publicado por la NTSB, citó como causa probable del accidente:
... la incapacidad de la industria aérea y de la Administración Federal de Aviación para proporcionar a las tripulaciones de vuelo procedimientos, requisitos y criterios compatibles con los retrasos en las salidas en condiciones que propiciaban la formación de hielo en la estructura del avión y la decisión de la tripulación de vuelo de despegar sin tener la certeza de que las alas del avión estaban libres de acumulación de hielo después de 35 minutos de exposición a la precipitación después del deshielo. La contaminación por hielo en las alas provocó una pérdida de control y pérdida de la estabilidad aerodinámica después del despegue. Contribuyeron a la causa del accidente los procedimientos inadecuados utilizados por la tripulación de vuelo y la coordinación inadecuada entre ellos, lo que llevó a una rotación de despegue a una velocidad aerodinámica inferior a la prescrita. [1] : 77
La NTSB hizo varias recomendaciones a la FAA, incluyendo la exigencia de que "los miembros de la tripulación de vuelo y el personal de tierra apropiado responsable de la inspección de los aviones de categoría de transporte para detectar contaminación en las alas reciban una formación periódica específica que ilustre cómo se ve y se siente la contaminación en un ala y la cantidad de contaminación que es detectable en diferentes condiciones de luz". [ 1] : 78 También ordenaron a "las aerolíneas establecer una forma de informar a las tripulaciones de combate sobre el tipo de fluido [antihielo] y la mezcla utilizada, la tasa actual de acumulación de humedad y el tiempo de espera disponible". [1] : 79
En relación con las obstrucciones con las que chocó el avión durante la secuencia del accidente, la NTSB ordenó la modificación o reemplazo de "todas las estaciones de bombeo adyacentes a la pista 13/31 para que no sean obstrucciones para los aviones". [1] : 79 También ordenaron un estudio sobre la "viabilidad de construir un conjunto de antenas ILS frangibles para el aeropuerto LaGuardia" [1] : 80 Además, ordenaron una revisión de las tarjetas informativas de seguridad para pasajeros del Fokker F28-4000 "para garantizar que describan de manera clara y precisa el funcionamiento de los dos tipos de puertas de cabina delanteras tanto en sus modos normal como de emergencia y que describan de manera clara y precisa cómo quitar la salida de emergencia y la cubierta sobre el ala". [1] : 79–80
El accidente fue presentado en el National Geographic Channel en un episodio del programa de televisión Mayday ( Investigación de accidentes aéreos / Emergencia aérea ) titulado Cold Case , donde se comparó el accidente con el vuelo 1363 de Air Ontario , que se estrelló en Dryden, Ontario , después de que la tripulación no descongelara su avión. El programa comenzó diciendo que los investigadores canadienses estaban "atónitos" al enterarse del accidente de USAir, ya que reflejaba el vuelo de Air Ontario que había ocurrido tres años antes. [13]
El informe sobre el accidente de Dryden criticó los métodos de descongelación. Señaló varios puntos, entre ellos la recomendación de utilizar fluido descongelante de tipo II en lugar del de tipo I, descongelar los camiones cerca de la pista en lugar de en la puerta de embarque y que la tripulación debería inspeccionar sus alas no sólo desde la cabina de mando, sino también desde la cabina del piloto. El informe concluyó que las presiones competitivas causadas por la desregulación comercial socavaban los estándares de seguridad y que muchas de las prácticas descuidadas y los procedimientos cuestionables de la industria estaban poniendo a los pilotos en situaciones difíciles. [14]
Virgil P. Moshansky , que investigó el accidente en Dryden y escribió el informe, apareció en el documental, alegando que si se hubieran seguido las recomendaciones de su informe, el accidente de USAir podría haberse evitado. Moshansky dijo al documental que su informe "probablemente estuvo en el escritorio de alguien [en la FAA]". Dijo: "Cuando me enteré por primera vez, pensé, Dios mío, es Dryden de nuevo... ciertamente, si hubieran seguido las recomendaciones de mi informe, el accidente del F28 en LaGuardia podría haberse evitado". [13]
Otro investigador del accidente de Air Ontario dijo al documental: "después de todo este trabajo [investigar el accidente de Dryden], después de todos los esfuerzos, ver que sucediera de nuevo fue extremadamente frustrante". [13] El documental se centró en gran medida en estas acusaciones, al tiempo que reconstruía el vuelo de Air Ontario y el vuelo de USAir. La FAA rechazó las acusaciones de Moshansky y afirma que nunca recibió su informe. [13]
El 31 de marzo de 1992, Gordon Haugh, portavoz de la Comisión de Investigación sobre el accidente de Dryden, que en un principio afirmó que el segundo informe provisional se había enviado a la FAA, admitió que no se lo habían enviado a ellos, sino sólo a la oficina del Primer Ministro. Sin embargo, el gobierno nunca lo envió a la OACI , como se suponía que debía hacerlo, lo que habría puesto el informe a disposición de cualquier persona en el ámbito de la aviación. [15] [16]
Tras el accidente del vuelo 405 y el accidente de Air Ontario en Dryden, la FAA comenzó a investigar métodos para mejorar las prácticas de descongelación en los aeropuertos para minimizar el número de accidentes causados por la acumulación de hielo. [1] : 61–62
La FAA describió la conferencia como un "esfuerzo muy concentrado" y los expertos se reunieron el 28 y 29 de mayo de 1992 en Reston , Virginia , para la Conferencia Internacional sobre Deshielo en Tierra. En la conferencia, se discutieron los métodos de la industria y se acordaron las medidas que se deberían adoptar a corto y largo plazo. Un informe de la FAA sobre la conferencia decía:
Una mejor comprensión de los problemas relacionados con el deshielo y la prevención del hielo en tierra de los aviones es un requisito previo fundamental para la implementación de mejoras de seguridad viables y efectivas. Para lograr este objetivo, la FAA patrocinó una conferencia en la que la comunidad aeronáutica internacional pudo intercambiar ideas y ofrecer recomendaciones sobre una variedad de cuestiones relacionadas con las operaciones invernales seguras. [En la conferencia] más de 750 participantes discutieron los problemas que plantea el deshielo de los aviones y examinaron posibles soluciones. [17]
Según se informa, se mantuvieron debates sobre los distintos tipos de fluidos antihielo, así como sobre los distintos equipos y técnicas de descongelación. También se concluyó que el piloto al mando era la máxima autoridad para tomar decisiones sobre el despegue, pero que todos los operadores tenían que proporcionar la formación y los criterios adecuados al piloto al mando para que tomara una decisión adecuada.
La conferencia concluyó con una enmienda a las normas de la FAA bajo las cuales operan las compañías aéreas. Las nuevas normas establecían que las compañías aéreas debían implementar procedimientos antihielo o deshielo en tierra aprobados por la FAA en cualquier momento en que prevalecieran condiciones climáticas de hielo, nieve o escarcha. Las nuevas normas entraron en vigor el 1 de noviembre de 1992. [1] : 44
En los años posteriores al accidente, las aerolíneas comenzaron a utilizar fluidos antihielo tipo IV, que son más efectivos que los tipos I y II. Los fluidos tipo IV se adhieren a la aeronave durante hasta dos horas. [13] [18] El Aeropuerto Internacional O'Hare de Chicago fue el primero en introducir instalaciones antihielo en la pista , algo que ahora se ha vuelto común. [13]
En la actualidad, las aeronaves cuentan con sistemas antihielo más sofisticados que pueden utilizarse tanto en tierra como en el aire. Muchos aviones de transporte civil de ala fija modernos , por ejemplo el Boeing 737, utilizan sistemas antihielo en el borde de ataque de las alas, en las entradas de los motores y en las sondas de datos aéreos, utilizando aire caliente. Este aire se extrae de los motores y se conduce a una cavidad situada debajo de la superficie a deshielo. El aire caliente calienta la superficie hasta unos pocos grados por encima del punto de congelación, lo que evita la formación de hielo. El sistema puede funcionar de forma autónoma, encendiéndose y apagándose cuando el avión entra y sale de condiciones de formación de hielo. [19]
También se están desarrollando tecnologías de deshielo terrestre, y una tecnología más nueva es el deshielo infrarrojo , que consiste en la transmisión de energía por medio de ondas o rayos electromagnéticos . Los rayos infrarrojos son invisibles y viajan en línea recta desde la fuente de calor hasta las superficies y objetos sin calentar significativamente el espacio (aire) por el que pasan. Cuando las ondas infrarrojas inciden en un objeto, liberan su energía en forma de calor. Este calor es absorbido o reflejado por la superficie más fría. La energía infrarroja se intercambia continuamente entre superficies "calientes" y "frías" hasta que todas las superficies alcanzan la misma temperatura (equilibrio). Cuanto más frías sean las superficies, más eficaz será la transferencia de infrarrojos desde el emisor. Este mecanismo de transferencia de calor es sustancialmente más rápido que los modos de transferencia de calor convencionales utilizados por el deshielo convencional (convección y conducción) debido al efecto de enfriamiento del aire sobre el fluido de deshielo en aerosol. [20] [21]
Los vehículos de deshielo de aeronaves también han mejorado desde el accidente, y por lo general consisten en un gran camión cisterna , que contiene el fluido descongelante concentrado, con un suministro de agua para diluir el fluido según la temperatura ambiente. El vehículo también suele tener una grúa con plataforma elevadora , lo que permite al operador rociar todo el avión en el menor tiempo posible; un solo vehículo de deshielo puede tratar un Boeing 737 completo en menos de 10 minutos. [22] Las pistas de los aeropuertos también se descongelan con rociadores equipados con brazos rociadores largos. Estos brazos son lo suficientemente anchos para cruzar toda la pista y permiten que el deshielo de toda la pista de aterrizaje se realice en una sola pasada, lo que reduce el tiempo en que la pista está indisponible.
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