El vuelo 590 de Ryan International Airlines fue un vuelo de carga que transportaba correo para el Servicio Postal de los Estados Unidos desde el Aeropuerto Internacional Greater Buffalo (BUF) en Buffalo, Nueva York, hasta el Aeropuerto Internacional de Indianápolis (IND) en Indiana, con una escala en el Aeropuerto Internacional Cleveland Hopkins (CLE) en Cleveland, Ohio. El 17 de febrero de 1991, el McDonnell Douglas DC-9-15RC que operaba el vuelo se estrelló al despegar de Cleveland durante condiciones de formación de hielo. Ambos pilotos, los únicos ocupantes de la aeronave, murieron. La Junta Nacional de Seguridad del Transporte (NTSB) determinó que las causas del accidente fueron la falta de descongelación de la aeronave por parte de la tripulación de vuelo y la inexperiencia de la Administración Federal de Aviación (FAA), McDonnell Douglas y Ryan International Airlines con las condiciones de formación de hielo en las aeronaves DC-9-10 (la variante más corta del DC-9). [2] [3]
,_USA_Jet_Airlines_AN0423517.jpg/1280px-McDonnell_Douglas_DC-9-15(F),_USA_Jet_Airlines_AN0423517.jpg)
El avión en cuestión era un McDonnell Douglas DC-9-15RC (Rapid Change) de 22 años de antigüedad, matriculado como N565PC. El -15 es una subvariante de la serie 10 de DC-9.
El avión accidentado voló por primera vez en 1968 y fue entregado a Continental Airlines como avión de pasajeros en julio de ese mismo año, registrado como N8919. El avión operó con Continental durante cinco años. En octubre de 1973, el avión fue entregado a Hughes Airwest y registrado nuevamente como N9351. En octubre de 1980, el avión fue transferido a Republic Airlines , que operó el avión hasta junio de 1984, cuando se convirtió en un carguero y se entregó a Purolater Courier . Tres meses después, el avión fue registrado como N565PC. En octubre de 1987, el avión fue transferido a Emery Worldwide Airlines. Ryan International Airlines comenzó a operar el avión en 1989, aunque todavía era propiedad de Emery Worldwide Airlines en el momento del accidente. [4]
El capitán era David Reay, de 44 años. Había volado con Ryan Air International desde 1989 y había registrado 10.505 horas de vuelo, incluidas 505 horas en el DC-9. [2] : 5–6 [5] Reay fue descrito como "un piloto con habilidades promedio que aceptaba bien las críticas" y "que tenía muy buena autoridad de mando y era suave en los controles". Sin embargo, Reay había estado involucrado en acciones disciplinarias en la aerolínea dos veces. La primera fue en agosto de 1990, cuando aterrizó un avión sin calcular los datos adecuados. La segunda fue cuando obtuvo acceso al asiento de salto de un avión operado por una aerolínea diferente utilizando una tarjeta de identidad no autorizada. Reay recibió una advertencia por escrito por la primera infracción y una advertencia verbal por la segunda. Reay también había estado involucrado en una empresa comercial en la que distribuyó literatura afirmando que estaba en sociedad con la aerolínea. Después de una conversación con el presidente de la aerolínea, Reay recuperó la literatura. Reay ya había hecho una reclamación similar con otro puesto de vuelo, lo que le valió la expulsión del mismo. A pesar de esta actividad, Reay no había tenido arrestos criminales ni había estado involucrado en ningún accidente vehicular. [2] : 87–88 [6]
El primer oficial era Richard Duney Jr., de 28 años, que tenía mucha menos experiencia que el capitán Reay, ya que sólo había estado en la aerolínea desde el 28 de enero de 1991, menos de un mes antes del accidente. Sin embargo, antes de unirse a RIA, había sido piloto de una aerolínea de cercanías de 1986 a 1989 y había servido como primer oficial en el DC-9 con USAir, pero fue despedido en 1991. Duney tenía 3.820 horas de vuelo, 510 de ellas en el DC-9. [2] : 6, 88
El piloto jefe de la aerolínea describió a Duney como "una persona muy agradable y con muchas ganas de hacer un buen trabajo". Sin embargo, el 28 de marzo de 1990, Duney estuvo involucrado en un accidente automovilístico, aunque no se presentaron cargos. Duney no tenía antecedentes penales. [2] : 88
A las 23:50, el Servicio Meteorológico Nacional (NWS) emitió el siguiente informe meteorológico en CLE:
Hora: 23.50; tipo: récord especial; techo: indefinido, 1500 pies ocultos; visibilidad: variable a 1 milla; clima: nieve ligera; temperatura: 23 °F; punto de rocío: 19 °F; viento: 220 grados a 14 nudos; altímetro: 29,91 pulgadas; observaciones: alcance visual de la pista 5R de más de 6000 pies, visibilidad variable a 3/4 de milla a 1 1/2 millas. [2] : 7
— Servicio Meteorológico Nacional
La Unidad Nacional de Meteorología Aeronáutica (NAWU) advirtió a los pilotos que volaban hacia Ohio que había condiciones de formación de hielo y turbulencia. No había AIRMET (información meteorológica para aviadores) en vigor. [2] : 9–10 El pronóstico del NWS en CLE fue el siguiente:
Techo de 1.000 pies nublado, visibilidad de 1 milla con nieve ligera y ventisca, viento de 220 grados 20 nudos con ráfagas de hasta 30 nudos. Ocasionalmente techo de 2.000 pies nublado, visibilidad de 4 millas con nieve ligera. Cizalladura del viento de bajo nivel. Después de las 23:00: techo de 4.000 pies nublado, visibilidad de 5 millas con nieve ligera, viento de 210 grados 18 nudos con ráfagas de hasta 28 nudos. Ocasionalmente techo de 2.000 pies nublado, visibilidad de 2 millas con nieve ligera y ventisca. Cizalladura del viento de bajo nivel. Después de las 07:00: techo de 4.500 pies nublado, viento de 320 grados 7 nudos, probabilidad de chubascos de nieve ligeros. Después de las 14:00: VFR. [2] : 9–10
— Servicio Meteorológico Nacional
En otras palabras, el clima era peligrosamente frío, con una temperatura de 23 °F (−5 °C), suficiente para provocar la acumulación de hielo en los aviones, y un punto de rocío de 19 °F (−7 °C). Había una ligera nevada y fuertes vientos que soplaban a 14 nudos (16 mph; 26 km/h), lo que aumentaba el riesgo de cizalladura del viento. Los pilotos solo podían operar bajo las reglas de vuelo por instrumentos hasta las 14:00 del día siguiente. [2] : 10
El vuelo 590 partió de Buffalo a las 22:55 hora estándar del este (EST) el 16 de febrero. El vuelo aterrizó en Cleveland a las 23:44. [2] : 1
Durante la aproximación del vuelo 590 a Cleveland, otros dos vuelos (uno que acababa de despegar y otro que estaba aterrizando) informaron de condiciones de formación de hielo. El controlador de aproximación le dijo al vuelo 590 durante su aproximación: "dos pilotos informaron de una formación moderada de hielo a 7.000 pies (2.100 m) de la superficie durante el descenso realizado por un 727, y también de una turbulencia moderada a 4.000 pies (1.200 m) de la superficie". La tripulación del vuelo 590 confirmó la transmisión. [2] : 1
Después de aterrizar, el avión se dirigió a la rampa de correo, donde se descargó el correo con destino a Cleveland y se cargó el nuevo correo con destino a Indianápolis. Durante el tiempo que el avión estuvo estacionado cayó nieve seca y arrastrada por el viento. A pesar de las gélidas temperaturas, ninguno de los vuelos que salían de Cleveland (incluido el vuelo 590) solicitó el deshielo. La tripulación del vuelo 590 no salió del avión para inspeccionarlo en busca de signos de formación de hielo, como se requiere. [2] : 1
A las 00:06 del 17 de febrero, el primer oficial Duney solicitó autorización de salida al control de tránsito aéreo (ATC). El controlador declaró:
Ryan cinco noventa Cleveland autorización para el aeropuerto de Indianápolis según lo solicitado ascenso y mantenimiento cinco espera nivel de vuelo dos seis cero uno dos (12) minutos después de la salida frecuencia de salida será uno dos cuatro coma cero señal cinco siete siete tres. [2] : 2, 67
A las 00:08, debido a las gélidas temperaturas y la nieve, los pilotos activaron el sistema antihielo del motor, que utiliza el calor del motor para evitar que los sensores se congelen, asegurando lecturas precisas de los instrumentos. La grabadora de voz de cabina (CVR) registró el siguiente fragmento de conversación (CAM es la abreviatura de Cockpit Area Microphone, RDO es la abreviatura de radio, -1 es el capitán, -2 es el primer oficial y -? indica una voz no identificada):
00:08:49 ¿Encendido CAM-2 ?
00:08:50 CAM-1 Ya está apagado.
00:08:52 CAM-2 Off. Se verificó la alimentación eléctrica. ¿Antihielo en el motor?
00:08:55 CAM-1 Acabo de encenderlo.
— Transcripción, grabadora de voz de cabina del vuelo 590 de Ryan International Airlines [2] : 71
A las 00:09, el primer oficial Dunney solicitó autorización para rodar. El controlador de la torre ordenó al vuelo "rodar [hacia] la pista dos tres a la izquierda por Juliet y la rampa". Un minuto después, el controlador recordó al vuelo las condiciones de frenado (ningún vuelo había aterrizado mientras el vuelo 590 estaba en tierra):
00:10:58 TWR Ryan cinco noventa la última frenada que tuve fue ah cuando llegaste creo que lo llamaste justo.
00:11:01 CAM-1 Eso es correcto.
00:11:03 RDO-2 Cinco noventa recibido.
— Transcripción, grabadora de voz de cabina del vuelo 590 de Ryan International Airlines [2] : 74
A las 00:14, el vuelo 1238 de Continental Airlines informó al controlador de la torre que se aproximaban a la misma pista. El controlador autorizó al vuelo 1238 a aterrizar, informándoles sobre las condiciones de frenado del vuelo 590. A las 00:17, el vuelo 590 se alineó en la pista 23L y un minuto después, a las 00:18, recibió autorización para despegar: [2]
00:18:17.5 TWR Ryan cinco noventa autorizado para despegar, volar en dirección a la pista.
0018:18 CAM-1 Activado.
RDO-1 Bueno, quedamos dos o tres y agradecemos tu ayuda.
0018:24.4 TWR De nada, viento dos tres cero a uno dos.
— Transcripción, grabadora de voz de cabina del vuelo 590 de Ryan International Airlines [2] : 84
A las 00:18:24.6, el vuelo 590 inició su carrera de despegue desde la pista 23L. El sistema antihielo del motor estaba activado durante la carrera de despegue. [2] : 16–17 El primer oficial Dunney era el piloto a los mandos y el CVR registró lo siguiente:
00:18:24.6 [SONIDO DE MOTORES QUE AUMENTAN LA VELOCIDAD]
00:18:27.0 RDO-1 Hola, esos son los vientos de un capitán.
00:18:29.0 TWR Está bien. [sic]
00:18:31.1 CAM-1 Bien, la velocidad del aire está activa.
00:18:33.0 CAM-1 Los motores están estabilizados, la potencia está preparada para la salida.
00:18:37.5 CAM-1 El combustible está incluso bastante equilibrado.
00:18:39.4 CAM-1 Cien nudos.
00:18:41.3 [SONIDO SIMILAR AL RUIDO DE LA PISTA (GOLPE)]
0018:44.9 CAM- 1 V1 .
0018:45.9 CAM-1 Girar.
0018:48.3 CAM- 1 V2 .
0018:49.2 CAM-1 Más diez.
00:18:50.4 CAM-1 Tasa positiva.
00:18:51.2 CAM-1 ¡Cuidado!
00:18:51.7 CAM-1 ¡Cuidado!
00:18:52.1 CAM-1 ¡Cuidado!
00:18:52.3 [SONIDO SIMILAR AL COMIENZO DE UNA SOBRETENSIÓN DEL COMPRESOR DEL MOTOR]
00:18:53.1 [SE PRESENTA UN SONIDO SIMILAR AL DEL SONIDO DEL SACUDIDOR DE PALOS]
00:18:55.5 [SONIDO DEL COMPRESOR DEL MOTOR QUE SE DETIENE]
00:18:55.8 RDO-? [SONIDO DE TECLA DE MICRÓFONO ABIERTA DURANTE 0.45 SEGUNDOS]
00:18:56.0 [SE DETIENE EL SONIDO DEL SACABADOS]
00:18:56.78 [SONIDO DEL PRIMER IMPACTO]
00:18:56.82 [SONIDO DEL SEGUNDO IMPACTO MÁS FUERTE]
00:18:57.4 RDO-? [SE ESCUCHA EL SONIDO DEL MICRÓFONO ABIERTO Y CONTINÚA HASTA EL FINAL DE LA GRABACIÓN]
00:18:57.6 FIN DE LA GRABACIÓN
— Transcripción, grabadora de voz de cabina del vuelo 590 de Ryan International Airlines [2] : 84–86
El capitán Reay gritó "rotar" a las 00:18:45.9 y el avión despegó. Sin embargo, casi inmediatamente después, el avión comenzó a ladearse hacia la izquierda, como lo indica la grabadora de datos de vuelo. [2] : 26 Esto también se mencionó en las declaraciones del controlador de la torre y otros testigos. Varios testigos incluso llegaron a afirmar que vieron una explosión antes de que el avión se estrellara. [2] : 26 [7] Según la CVR, el capitán Reay gritó "cuidado" tres veces consecutivas. Ambos motores comenzaron a experimentar pérdidas de aire en el compresor y se activó el agitador de la palanca de mando , ambas duraciones de unos tres segundos. El avión giró 90° a la izquierda y entró en pérdida. A las 00:18:57, el avión se estrelló de nuevo en la pista 23L, el ala izquierda contactó con el suelo primero, seguida por el resto del avión. [2] : 13–14 Luego, el avión volcó y patinó a lo largo de la pista, lo que provocó que la cabina y el fuselaje delantero se separaran y quedaran destruidos. [2] : 13–14 Ambos pilotos murieron en el impacto debido a un trauma extremo. [2] : 2–3, 17 Los pasajeros y la tripulación del vuelo 1238 de Continental Airlines presenciaron el accidente. [8]
Menos de una hora después de que se produjera el accidente, la NTSB fue notificada al respecto. Un equipo de rescate viajó a Cleveland cuatro horas más tarde. [2] : 57 El Servicio Postal de los Estados Unidos y los trabajadores del aeropuerto recuperaron el correo que no había sido destruido en el accidente. [8]
El ala izquierda y el motor número uno (izquierdo) quedaron destruidos durante la secuencia del accidente, pero el ala derecha y el motor número dos (derecho) estaban prácticamente intactos. El motor número uno tenía una alta velocidad de rotación en el momento del impacto. [2] : 13–14 Los flaps estaban extendidos a 20° en el momento del impacto, aunque la manija de los flaps (parte de la cual se había doblado en el impacto) estaba posicionada cerca de 30°. [2] : 16–17 El estabilizador horizontal estaba a 34° con el morro hacia arriba. Los interruptores de calor antihielo del motor estaban en la posición "ON" en el momento del impacto. [2] : 16–17 A pesar de que los testigos afirmaron que el avión estaba en llamas o explotó antes del impacto, el único incendio y las explosiones se habían producido durante la secuencia del impacto. [2] : 16
Según el CVR, la información más notable fue durante la secuencia de despegue, incluyendo los avisos del capitán Reay, así como las pérdidas de sustentación del joystick y del compresor del motor. [2] : 18–19 Según el registrador de datos de vuelo (FDR), la aeronave había alcanzado una velocidad aerodinámica máxima de 155 nudos (178 mph; 287 km/h) durante su vuelo. [2] : 20 El joystick se había activado a 150 nudos (170 mph; 280 km/h). El vuelo 590 había experimentado una caída repentina de la aceleración normal a 0,7 g durante su despegue. [2] : 26 La NTSB comparó el despegue del vuelo 590 con otro DC-9-10 en condiciones similares. La aceleración de los vuelos de comparación solo se redujo a casi 0,9 g durante el despegue. [2] : 27
La NTSB examinó otros accidentes que involucraron formación de hielo, como el vuelo 982 de Ozark Air Lines , el vuelo 90 de Air Florida y el vuelo 1713 de Continental Airlines . [9] [10] [11] Después del accidente del vuelo 1713, McDonnell Douglas presentó un documento advirtiendo sobre la acumulación de hielo en los DC-9. [2] : 29–31 La FAA también había estado en desacuerdo con una recomendación de seguridad del accidente del vuelo 1713 (etiquetada como A-88-134), que recomendaba que los aviones de la serie DC-9-10 se descongelaran con glicol fuerte durante las condiciones de formación de hielo. [2] [12]
El manual de operaciones de la tripulación de vuelo del DC-9 de Ryan International Airlines (FCOM) exigía que el primer oficial inspeccionara el avión en busca de hielo después de aterrizar en condiciones de formación de hielo. Sin embargo, según testigos en tierra, ninguno de los miembros de la tripulación abandonó el avión mientras estaba estacionado. La NTSB creía que esto se debía a la experiencia previa de la tripulación de vuelo con variantes más grandes del DC-9, que tienen dispositivos de borde de ataque y son menos vulnerables a las condiciones de formación de hielo, y posiblemente al hecho de que ningún otro vuelo solicitó el deshielo antes del despegue. La NTSB incluso consideró la fatiga como una razón por la que la tripulación no inspeccionó el avión (así como si fue un factor en el accidente en general), la tripulación había estado en el mismo horario de vuelo en la misma ruta durante seis días y el capitán Reay podría haber estado resfriado; los horarios exigentes pueden obstaculizar la recuperación de la enfermedad y contribuir a la fatiga. Sin embargo, la NTSB no tenía pruebas suficientes y no pudo determinar si la fatiga realmente jugó un papel en el accidente. [2] : 45–48
La NTSB también señaló que tanto Douglas como la FAA habían estado al tanto de accidentes anteriores del DC-9 en condiciones de formación de hielo, pero habían tenido una supervisión deficiente. Ryan International Airlines tampoco estaba al tanto de estos accidentes cuando compró los DC-9. [2] : 49
La NTSB publicó su informe final casi nueve meses después, declarando:
La Junta Nacional de Seguridad del Transporte determina que la causa probable de este accidente fue la falla de la tripulación de vuelo para detectar y eliminar la contaminación de hielo [causada por las condiciones de formación de hielo ; en este caso, el clima en tierra [2] : 45 ] en las alas del avión, que fue en gran parte el resultado de una falta de respuesta apropiada por parte de la Administración Federal de Aviación, Douglas Aircraft Company y Ryan International Airlines al conocido efecto crítico que una pequeña cantidad de contaminación tiene en las características de pérdida de sustentación del avión DC-9 serie 10. La contaminación de hielo provocó la pérdida de sustentación del ala y la pérdida de control durante el intento de despegue. [2] : 44
— Junta Nacional de Seguridad del Transporte [2] : v, 51–52
La NTSB determinó que el accidente había sido causado por la contaminación por hielo como resultado de que la tripulación de vuelo no realizó un examen externo de la aeronave después de aterrizar en clima frío, así como por la falla de la FAA, McDonnell Douglas y Ryan International Airlines para responder adecuadamente a accidentes anteriores relacionados con el hielo y su falta de comprensión de la condición de formación de hielo del avión DC-9-10. [2] : 49
Se emitieron seis recomendaciones de seguridad a la FAA y se reiteró la recomendación A-88-134. [13] Sin embargo, la FAA volvió a estar en desacuerdo con esta recomendación. [2] : 53 [14]
El presidente de la NTSB, James L. Kolstad, y la vicepresidenta, Susan Coughlin, hicieron declaraciones disidentes; ambos coincidieron en que el error del piloto fue la causa del accidente, aunque también afirmaron que la incapacidad de la industria aérea en su conjunto para comprender adecuadamente el deshielo fue una de las causas del accidente. [2] Kolstad afirmó:
Mis colegas creen que este último fallo –la falta de inspección– fue el resultado de un mal desempeño organizacional. El avión en cuestión es especialmente susceptible a problemas de sustentación con hielo en las alas. Como este problema era conocido pero aparentemente no fue comunicado claramente a la tripulación del accidente, la mayoría cree que la aerolínea, el fabricante del avión y la Administración Federal de Aviación estuvieron en la línea directa de causalidad [de este accidente]. [2] : 54
— James L. Kolstad, presidente de la Junta Nacional de Seguridad del Transporte, informe final
El vicepresidente Coughlin declaró que la NTSB debería revisar su causa probable para que diga lo siguiente:
La Junta Nacional de Seguridad del Transporte determina que la causa probable de este accidente fue la falla de la tripulación de vuelo para detectar y eliminar la contaminación de hielo en las alas del avión, en parte debido a la falta de acción cohesiva de la comunidad de la aviación en general dirigida al conocido efecto crítico que una pequeña cantidad de contaminación tiene en las características de pérdida de sustentación del avión DC-9 Serie 10, que puede provocar pérdida de sustentación del ala y pérdida de control durante un intento de despegue. [2] : 56
— Susan M. Coughlin, vicepresidenta de la Junta Nacional de Seguridad del Transporte, informe final
La NTSB no revisó su causa probable en el caso del vuelo 590. Sin embargo, cuando el vuelo 405 de USAir se estrelló en 1992 en condiciones de formación de hielo, la NTSB declaró que la mala supervisión de la industria de la aviación fue una de las causas del accidente. [15]
