Una úlcera corneal , o queratitis ulcerosa , es una afección inflamatoria de la córnea que implica la pérdida de su capa externa. Es muy común en perros y, a veces, se observa en gatos . En medicina veterinaria , el término úlcera corneal es un nombre genérico para cualquier afección que implique la pérdida de la capa externa de la córnea y, como tal, se utiliza para describir afecciones con causas tanto inflamatorias como traumáticas.
La córnea es una estructura transparente que forma parte de la capa externa del ojo . Refracta la luz y protege el contenido del ojo. La córnea tiene un grosor de entre medio y un milímetro en el perro y el gato. [1] El nervio trigémino irriga la córnea a través de los nervios ciliares largos . Hay receptores de dolor en las capas externas y receptores de presión más profundos.
La transparencia se consigue gracias a la ausencia de vasos sanguíneos, pigmentación y queratina , y a la organización de las fibras de colágeno , que recorren todo el diámetro de la córnea de forma estrictamente paralela y permiten que el 99 por ciento de la luz pase a través de ella sin dispersarse .
Hay cuatro capas importantes en la córnea del perro y del gato. La capa exterior es el epitelio , que tiene de 25 a 40 micrómetros y de cinco a siete capas de células de espesor. [1] El epitelio mantiene la película lagrimal en su lugar y también evita que el agua invada la córnea y altere las fibras de colágeno. Esto previene el edema corneal , que le da un aspecto turbio. También es una barrera para los agentes infecciosos. El epitelio se adhiere a la membrana basal , que también separa el epitelio del estroma . El estroma corneal comprende el 90 por ciento del espesor de la córnea. [1] Contiene las fibras de colágeno organizadas en láminas . Las láminas están en láminas que se separan fácilmente. Posterior al estroma se encuentra la membrana de Descemet , que es una membrana basal para el endotelio corneal . El endotelio es una capa de una sola célula que separa la córnea del humor acuoso .
La curación de una úlcera corneal implica dos procesos: la migración de las células epiteliales circundantes seguida de la mitosis (división) de las células y la introducción de vasos sanguíneos desde la conjuntiva . Las úlceras pequeñas superficiales se curan rápidamente mediante el primer proceso. Sin embargo, las úlceras más grandes o más profundas a menudo requieren la presencia de vasos sanguíneos para suministrar células inflamatorias. Los glóbulos blancos y los fibroblastos producen tejido de granulación y luego tejido cicatricial, curando eficazmente la córnea.
Las úlceras corneales son una de las enfermedades oculares más comunes en los perros. Son causadas por traumatismos, quemaduras por detergentes e infecciones. Otras afecciones oculares pueden causar úlceras corneales, como el entropión , la distiquia , la distrofia corneal y la queratoconjuntivitis seca (ojo seco). Se han registrado al menos dos casos en los que la ulceración corneal fue causada por el herpesvirus canino . [2]
Las úlceras superficiales implican la pérdida de una parte del epitelio. Las úlceras profundas se extienden hacia el estroma o a través de él y pueden provocar cicatrices graves y perforación de la córnea. Los descemetoceles se producen cuando la úlcera se extiende a través del estroma y deja expuesta la membrana de Descemet . Este tipo de úlcera es especialmente peligrosa y puede provocar perforación.
La ubicación de la úlcera depende en cierta medida de la causa. Las úlceras centrales suelen ser causadas por traumatismo, ojo seco o exposición a parálisis del nervio facial o exoftalmos . Las úlceras en la córnea nasal inferior pueden ser causadas por material extraño atrapado debajo del tercer párpado . El entropión o la distiquia pueden causar ulceración de la córnea periférica. La enfermedad ocular inmunomediada puede causar úlceras en el borde de la córnea y la esclerótica . [3]
Las úlceras corneales son dolorosas debido a la exposición de los nervios y pueden causar lagrimeo, estrabismo y manoseo del ojo. También puede haber signos de uveítis anterior , como miosis (pupila pequeña), inflamación del humor acuoso (proteína en el humor acuoso ) y enrojecimiento del ojo. Un reflejo axónico puede ser responsable de la formación de la uveítis: la estimulación de los receptores del dolor en la córnea produce la liberación de mediadores inflamatorios como prostaglandinas , histamina y acetilcolina . [4]
El diagnóstico se realiza mediante la observación directa de la úlcera con el uso de una tinción de fluoresceína , que es absorbida por el estroma corneal expuesto y aparece de color verde (ver fotos arriba y abajo). En los descemetoceles, la membrana de Descemet se abultará hacia adelante y después de la tinción aparecerá como un círculo oscuro con un borde verde, porque no absorbe la tinción. Otras pruebas que pueden ser necesarias incluyen una prueba de Schirmer para la queratoconjuntivitis seca y un análisis de la función del nervio facial para la parálisis del nervio facial.
El tratamiento de las úlceras corneales incluye terapia antibiótica tópica para prevenir la infección y analgésicos, incluida la atropina tópica para detener los espasmos del músculo ciliar . La atropina puede disminuir la producción de lágrimas e interferir con la cicatrización de la córnea. [5] Las úlceras superficiales generalmente sanan en menos de una semana. Las úlceras profundas y los descemetoceles pueden requerir sutura corneal, injertos conjuntivales o colgajos conjuntivales , lentes de contacto blandas o trasplante de córnea . Los corticosteroides tópicos y los anestésicos no deben usarse en ningún tipo de úlcera corneal porque impiden la curación y a menudo las empeorarán.
TR BioSurgical está evaluando un nuevo bioandamio desarrollado para úlceras corneales refractarias en perros. El estudio está siendo realizado por oftalmólogos veterinarios certificados y ha demostrado ser prometedor en la curación de úlceras refractarias que no han respondido al tratamiento convencional. [6]
Las úlceras corneales refractarias son úlceras superficiales que cicatrizan mal y tienden a reaparecer. También se conocen como úlceras indolentes o úlceras de Boxer . Se cree que son causadas por un defecto en la membrana basal y una falta de uniones hemidesmosómicas . Se reconocen por el epitelio socavado que rodea la úlcera y se desprende fácilmente. Las úlceras corneales refractarias se observan con mayor frecuencia en perros de mediana edad o mayores y, a menudo, aparecen en el otro ojo más adelante. Son similares a la distrofia quística de Cogan en humanos.
[1]
Las úlceras corneales refractarias pueden tardar mucho tiempo en sanar, a veces meses. Se utilizan antibióticos tópicos de forma continua para prevenir la infección. Se administran analgésicos según sea necesario. El epitelio suelto se elimina con un hisopo de algodón seco bajo anestesia tópica . Esto es para permitir la producción de membrana basal normal y la división del epitelio normal. A menudo es necesario un tratamiento adicional, como una queratotomía, que es un corte o perforación superficial de la córnea. Hay dos tipos principales que se utilizan en perros: queratotomía puntiforme múltiple (MPK) y queratotomía en rejilla (GK). La MPK implica realizar pequeñas punciones superficiales en la córnea con una aguja. La GK se utiliza con más frecuencia e implica realizar rasguños paralelos y perpendiculares en la superficie corneal. Por lo general, solo es necesaria anestesia tópica. Al rascar la superficie corneal, se proporcionan puntos de anclaje para la fijación del nuevo epitelio. Por supuesto, estos procedimientos solo deben ser realizados por un veterinario , en particular uno con cierta experiencia en este tratamiento. La curación completa demora aproximadamente de tres a cuatro semanas. [7] Las queratotomías pueden provocar secuestro corneal en gatos. [5] Se ha demostrado que otros medicamentos son útiles en el tratamiento tópico de úlceras refractarias, incluidos los glicosaminoglicanos como el hialuronato de sodio [8] y el sulfato de condroitina , [9] el ácido aminocaproico [ 10] y la acetilcisteína . [11]
Las úlceras por fusión son un tipo de úlcera corneal que implica la pérdida progresiva del estroma de manera que se disuelve. Esto se observa con mayor frecuencia en la infección por Pseudomonas , pero puede ser causado por otros tipos de bacterias u hongos . Estos agentes infecciosos producen proteasas y colagenasas que descomponen el estroma corneal. La pérdida completa del estroma puede ocurrir en 24 horas. [12] El tratamiento incluye antibióticos e inhibidores de la colagenasa como la acetilcisteína y el suero sanguíneo homólogo. Puede ser necesaria la cirugía.
Las úlceras corneales en los gatos pueden ser causadas por traumatismos, quemaduras por detergentes, infecciones y otras enfermedades oculares. Una causa común que no se observa en los perros es la infección por el virus del herpes felino 1 (FHV-1). El FHV-1 causa ulceración por infección directa de las células epiteliales. Las lesiones aparecen como úlceras redondas o dendríticas (ramificadas). El FHV-1 también suprime la cicatrización de la córnea. Los síntomas incluyen conjuntivitis , estrabismo, secreción ocular y vasos sanguíneos en la córnea. Puede causar cicatrices graves. El tratamiento es con medicamentos antivirales tópicos y antibióticos, y L-lisina oral , que compite con la arginina e inhibe la replicación viral. [7]
La ulceración corneal es una enfermedad muy común en el ojo equino y puede tener consecuencias que pongan en peligro la visión. Siempre está indicado un tratamiento agresivo, ya que incluso las úlceras aparentemente leves pueden progresar rápidamente y causar complicaciones graves.
No se suele encontrar una causa clara para la ulceración inicial, aunque en muchos casos se puede suponer que es de origen traumático. El ojo del caballo es especialmente vulnerable a los traumatismos debido a su posición prominente, en comparación con otras especies. En el caballo puede producirse queratitis por exposición (córnea inflamada), más comúnmente secundaria a parálisis del nervio facial . Se ha demostrado que los animales hospitalizados tienen un reflejo corneal disminuido , y esto corresponde a una mayor incidencia de úlceras en la población hospitalizada. Los cuerpos extraños incrustados en la conjuntiva palpebral o la membrana nictitante pueden causar irritación y ulceración persistentes. A menudo, la forma y la distribución de la lesión sugieren esta etiología, pero incluso en ausencia de una lesión característica, se debe considerar y buscar su presencia.
La infección bacteriana y fúngica se produce con facilidad después de la ulceración inicial, ya que la alteración del epitelio corneal permite la adhesión y colonización de los tejidos subyacentes por parte de los comensales corneales normales . Las bacterias que se aíslan con más frecuencia son Staphylococcus , Streptococcus y Pseudomonas , y la terapia antimicrobiana empírica debería ser eficaz contra estas bacterias.
Diagnósticos diferenciales del ojo doloroso equino:
En todos los casos de dolor ocular se debe realizar un examen ocular completo. La tinción con fluoresceína suele ser diagnóstica para las úlceras corneales, aunque también se recomienda la tinción con rosa de Bengala , ya que puede detectar lesiones virales o fúngicas tempranas, que aparecerán como alteraciones multifocales de la película lagrimal.
Se recomienda realizar un cultivo y un antibiograma en el caso de úlceras corneales profundas o de rápida progresión. El uso de hisopos de algodón suele ser insuficiente y suele ser necesario raspar la córnea, por ejemplo, con el lado romo de una hoja de bisturí. Esto se puede facilitar en gran medida con el uso de bloqueos nerviosos locales y anestesia tópica.
Casi invariablemente hay una uveítis secundaria presente con ulceración corneal, y también pueden observarse signos de esto: miosis , edema corneal, eritema acuoso , hipopión, cambios en la PIO.
El tratamiento médico debe basarse inicialmente en la gravedad de la enfermedad y luego en la respuesta al tratamiento. Los objetivos del tratamiento inicial son:
La elección inicial del antibiótico depende de la preferencia personal, la experiencia y la disponibilidad, pero podría incluir cloranfenicol, clortetraciclina, bacitracina-neomicina-polimixina (BNP), ciprofloxacino, ofloxacino y tobramicina. También existen formulaciones tópicas de gentamicina, pero en opinión de algunos, deben reservarse para casos de ablandamiento del estroma. La frecuencia de aplicación puede variar de cada 1 hora a cada 8 horas, dependiendo tanto de la gravedad de la lesión como de la formulación utilizada (pomada o gotas).
Gran parte del dolor asociado con la ulceración corneal se debe a la uveítis y miosis secundarias, y a menudo se puede obtener un alivio efectivo con atropina tópica (1%), que produce midriasis. La dosis generalmente se administra cada 4 horas inicialmente y luego según sea necesario para mantener la dilatación. La midriasis también es importante para evitar algunas de las complicaciones asociadas con la uveítis, como la formación de sinequias y el glaucoma. El dolor también se asocia con la respuesta inflamatoria que se produce en la esclerótica y la conjuntiva adyacentes, y generalmente se indica analgesia sistémica en forma de AINE, por ejemplo, flunixin meglumin 1,1 mg/kg, dos veces al día. Hay AINE tópicos disponibles (diclofenaco, flurbiprofeno) y son efectivos, pero se ha demostrado que aumentan el tiempo de curación de la córnea.
En los caballos que son difíciles de tratar, o en casos que requieren un tratamiento muy frecuente, la colocación de un sistema de lavado subpalpebral puede ser muy útil. Como complemento a la terapia, puede ser necesaria la protección física del ojo, en forma de una máscara. Algunos caballos se frotan los ojos en respuesta al dolor, y esto puede causar más daño a la córnea. El reposo en el box también es vital, ya que el esfuerzo excesivo se ha relacionado con hemorragia intraocular y aumento de la gravedad de la uveítis.
El éxito de su régimen terapéutico se puede medir por la reducción del dolor y la disminución del tamaño de la úlcera. La curación generalmente se produce rápidamente al principio, seguida de una desaceleración después de 5 a 7 días. Como guía aproximada, se puede esperar que una úlcera no infectada se cure a un ritmo aproximado de 0,6 mm/día.
En los casos en que la úlcera no cicatriza:
Las úlceras por fusión reflejan una colagenólisis inadecuada del estroma corneal, por parte de las metaloproteinasas de la matriz (MMP). Los patógenos bacterianos (especialmente Pseudomonas y Streptococcus β-hemolítico) inducen a las células epiteliales corneales y a los leucocitos residentes a regular positivamente las citocinas proinflamatorias y activadoras de MMP (IL-1, -6 y -8). Estas bacterias también pueden producir sus propias proteinasas. La combinación de proteinasas exógenas y endógenas reguladas positivamente conduce a una rápida degradación del colágeno, con el característico aspecto de fusión. Si no se trata, esto puede provocar una perforación en 12 horas (¡así que actúe con firmeza y rapidez!). Existen varias opciones terapéuticas para inhibir las MMP:
Al principio de la enfermedad puede ser necesaria una combinación de los factores mencionados. También es fundamental una antibiosis eficaz y la gentamicina es una buena opción empírica (aunque existen algunos informes de especies de Pseudomonas resistentes a la gentamicina). Obviamente, tratar un ojo con tanta frecuencia en la práctica será difícil, por lo que la derivación probablemente sea la mejor opción.
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