La neuropatía periférica de fibras pequeñas es un tipo de neuropatía periférica que se produce por daño a las fibras nerviosas periféricas pequeñas mielinizadas y no mielinizadas. Estas fibras, categorizadas como fibras C y fibras pequeñas Aδ , están presentes en la piel , los nervios periféricos y los órganos. [1] La función de estos nervios es inervar algunas sensaciones de la piel ( aferencias somáticas ) y ayudar a controlar la función autónoma ( fibras autónomas ). Se estima que entre 15 y 20 millones de personas en los Estados Unidos tienen alguna forma de neuropatía periférica. [2]
La neuropatía de fibras pequeñas es una afección que se caracteriza por un dolor intenso . Los síntomas suelen comenzar en los pies o las manos, pero pueden comenzar en otras partes del cuerpo. Algunas personas experimentan inicialmente un dolor más generalizado en todo el cuerpo. El dolor suele describirse como punzante o ardiente, o sensaciones anormales en la piel, como hormigueo o picazón . En algunas personas, el dolor es más intenso durante los momentos de descanso o por la noche. Los signos y síntomas de la neuropatía de fibras pequeñas pueden aparecer en cualquier momento de la vida, según la causa subyacente.
Las personas con neuropatía de fibras pequeñas a menudo no pueden sentir el dolor que se concentra en una zona muy pequeña, como el pinchazo de un alfiler. Sin embargo, tienen una mayor sensibilidad al dolor en general ( hiperalgesia ) y experimentan dolor ante estímulos que normalmente no causan dolor ( alodinia ). Las personas afectadas por esta afección también pueden tener una capacidad reducida para diferenciar entre el calor y el frío .
La disfunción sudomotora es una de las manifestaciones neurofisiológicas más comunes y tempranas de las neuropatías de fibras pequeñas. [3]
En algunos casos, las pequeñas fibras del sistema nervioso autónomo pueden verse afectadas, lo que provoca problemas urinarios o intestinales, episodios de ritmo cardíaco acelerado ( palpitaciones ), sequedad de ojos o boca o sudoración anormal . También pueden experimentar una caída brusca de la presión arterial al ponerse de pie ( hipotensión ortostática ), que puede causar mareos , visión borrosa o desmayos .
La neuropatía de fibras pequeñas se considera una forma de neuropatía periférica porque afecta al sistema nervioso periférico , que conecta el cerebro y la médula espinal con los músculos y las células que detectan sensaciones como el tacto, el olfato y el dolor. La insensibilidad al dolor puede ser particularmente problemática. Uno puede estar sangrando o tener una lesión en la piel sin siquiera saberlo. [4]
Al igual que muchas polineuropatías, los síntomas suelen depender de la longitud, comienzan en los nervios más largos y atacan progresivamente a los nervios más cortos. Esto significa que los síntomas suelen comenzar en las manos y los pies antes de progresar hacia arriba, y que los síntomas suelen ser más graves en las extremidades. Algunos pacientes tienen una presentación generalizada, no dependiente de la longitud o "irregular", que es esporádica y puede afectar a muchos nervios.
Los pacientes con enfermedad de Fabry presentan un compromiso aislado de fibras pequeñas y pueden tener una alteración más generalizada de las fibras pequeñas.
Las mutaciones en los genes SCN9A o SCN10A pueden causar neuropatía de fibras pequeñas. Estos genes proporcionan instrucciones para fabricar fragmentos (las subunidades alfa) de los canales de sodio. El gen SCN9A ordena la producción de la subunidad alfa del canal de sodio NaV1.7 y el gen SCN10A ordena la producción de la subunidad alfa del canal de sodio NaV1.8. Los canales de sodio transportan átomos de sodio con carga positiva (iones de sodio) a las células y desempeñan un papel fundamental en la capacidad de las células para generar y transmitir señales eléctricas. Los canales de sodio NaV1.7 y NaV1.8 se encuentran en las células nerviosas llamadas nociceptores, que transmiten señales de dolor a la médula espinal y al cerebro.
Las mutaciones del gen SCN9A que causan neuropatía de fibras pequeñas dan lugar a canales de sodio NaV1.7 que no se cierran por completo cuando el canal se desactiva. Muchas mutaciones del gen SCN10A dan lugar a canales de sodio NaV1.8 que se abren con más facilidad de lo habitual. Los canales alterados permiten que los iones de sodio fluyan de forma anormal hacia los nociceptores. Este aumento de iones de sodio mejora la transmisión de señales de dolor, lo que hace que las personas sean más sensibles a la estimulación que de otro modo no causaría dolor. En esta afección, las pequeñas fibras que se extienden desde los nociceptores a través de las cuales se transmiten las señales de dolor (axones) se degeneran con el tiempo. La causa de esta degeneración es desconocida, pero probablemente explique signos y síntomas como la pérdida de la diferenciación de temperatura y la sensación de pinchazos. La combinación de un aumento de la señalización del dolor y la degeneración de las fibras que transmiten el dolor conduce a una afección variable con signos y síntomas que pueden cambiar con el tiempo.
Se han encontrado mutaciones del gen SCN9A en aproximadamente el 30 por ciento de las personas con neuropatía de fibras pequeñas; las mutaciones del gen SCN10A son responsables de alrededor del 5 por ciento de los casos. En algunos casos, otras afecciones de salud causan este trastorno. La diabetes mellitus y la intolerancia a la glucosa son las enfermedades más comunes que conducen a este trastorno, y entre el 6 y el 50 por ciento de los diabéticos o prediabéticos desarrollan neuropatía de fibras pequeñas. Otras causas de esta afección incluyen un trastorno metabólico llamado enfermedad de Fabry, trastornos inmunológicos como la enfermedad celíaca o el síndrome de Sjögren, una afección inflamatoria llamada sarcoidosis y la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). [5]
En los diabéticos que reducen rápidamente su valor de HbA1c en más de 3 puntos porcentuales en un período corto (3-6 meses), a menudo se produce una forma temporal de SFN. [6]
Recientemente, varios estudios han sugerido una asociación entre la neuropatía autonómica de fibras pequeñas y el síndrome de taquicardia ortostática postural . [7] Otros estudios notables han demostrado un vínculo entre la eritromelalgia , [8] la fibromialgia , [9] el síndrome de Ehlers-Danlos [10] y la covid prolongada . [11]
El diagnóstico de la neuropatía de fibras pequeñas a menudo requiere pruebas complementarias. [12] Los estudios de conducción nerviosa y la electromiografía se utilizan comúnmente para evaluar las fibras nerviosas motoras y sensoriales mielinizadas grandes, pero son ineficaces para diagnosticar neuropatías de fibras pequeñas. [13]
La prueba sensorial cuantitativa (QST) evalúa la función de las fibras pequeñas midiendo la temperatura y la sensación vibratoria. Los resultados anormales de la QST pueden atribuirse a una disfunción en el sistema nervioso central. Además, la QST está limitada por la experiencia subjetiva de la sensación de dolor del paciente. [14] La conductancia electroquímica de la piel y la prueba cuantitativa del reflejo axónico sudomotor (QSART) miden la respuesta de la sudoración en sitios corporales locales para evaluar las pequeñas fibras nerviosas que inervan las glándulas sudoríparas . [12]
Se ha evaluado la conductancia electroquímica de la piel tanto para el diagnóstico temprano de la neuropatía de fibras pequeñas como para el seguimiento de la eficacia del tratamiento. [15] [16] [17] [18]
La biopsia de piel para medir la densidad de las fibras nerviosas epidérmicas es una técnica cada vez más común para el diagnóstico de la neuropatía periférica de fibras pequeñas. [12] Los médicos pueden realizar una biopsia de la piel con un punzón circular de 3 mm y fijar inmediatamente la muestra en paraformaldehído-lisina-periodato al 2% o fijador de Zamboni. [19] Las muestras se envían a un laboratorio especializado para su procesamiento y análisis, donde un neuropatólogo cuantifica las fibras nerviosas pequeñas para obtener un resultado diagnóstico. [13]
Esta técnica de medición de la biopsia por punción cutánea se denomina densidad de fibras nerviosas intraepidérmicas (IENFD). [20] La siguiente tabla describe los valores de IENFD en hombres y mujeres de una biopsia de 3 mm a 10 cm por encima del maléolo lateral (por encima del lado externo del tobillo de la pierna). [20] Cualquier valor medido por debajo de los valores de IENFD de 0,05 cuantiles por intervalo de edad se considera un diagnóstico positivo confiable para la neuropatía periférica de fibras pequeñas. [20]
El tratamiento se basa en la causa subyacente, si la hay. Cuando se conoce la probable afección subyacente, el tratamiento de esta afección está indicado para reducir la progresión de la enfermedad y los síntomas. En los casos en que no existen dichas afecciones, solo existe un tratamiento sintomático. [21]
La prevalencia estimada de la neuropatía de fibras pequeñas es de 52,95 por 100.000. Se cree que la incidencia es de 11,73 por 100.000. [22] Esto representa una incidencia y prevalencia mínima estimada, ya que las neuropatías de fibras pequeñas generalmente están infradiagnosticadas.
Un estudio de 2018 (n=921) no encontró ninguna afección asociada en el 53% de los pacientes. En los pacientes restantes, las afecciones más prevalentes que los hallazgos de la literatura fueron enfermedades autoinmunes , mutaciones del gen del canal de sodio, diabetes mellitus, incluida la intolerancia a la glucosa, y deficiencias de vitamina B12. Otras afecciones fueron el abuso de alcohol, la quimioterapia, la gammapatía monoclonal de significado incierto y la hemocromatosis. [23]