Medicare

La Junta está obligada por ley a publicar informes anuales sobre la situación financiera de los fondos fiduciarios de Medicare, y los informes deben contener una declaración opinión actuarial por el Actuario Jefe.

Estos contratistas comúnmente ya tienen experiencia en el área del seguro de salud.

En general, todas las personas de 65 años o más que han sido residentes legales de los Estados Unidos por lo menos durante 5 años son elegibles para pertenecer a Medicare.

Sin embargo, si ni ellos ni su cónyuge han pagado impuestos de Medicare por un mínimo de 10 años (40 trimestres), entonces debe pagar una prima mensual para estar inscrito en Medicare.

Las inscripciones se espera que lleguen a 78 millones en 2030, cuando la generación del baby boom esté en condiciones de jubilarse.

La Parte A cubre las estadías de los pacientes en los hospitales (por lo menos durante la noche), incluyendo habitación semiprivada, comida, pruebas, y honorarios médicos.

La parte B es opcional y puede ser aplazada si el beneficiario o su cónyuge todavía está trabajando activamente.

Hay una penalización de por vida (10% por año) impuesta por no inscribirse en la parte B a menos que esté trabajando activamente.

Para las personas que opten por inscribirse en un plan de salud Medicare Advantage, Medicare paga al plan médico privado una tasa de capitación, o una cantidad fija, cada mes por cada miembro.

Salirse de esa red podría requerir autorización para cobrar cargos adicionales.

Los planes Medicare Advantage están obligados a ofrecer una cobertura que alcance o exceda los estándares establecidos por el programa original de Medicare, pero no tienen que cubrir todos los beneficios de la misma manera.

Si un plan elige pagar menos que Medicare por algunos beneficios, como la atención en un centro de enfermería, los ahorros pueden ser trasladados a los consumidores que ofrecen menores copagos por visitas al médico.

Los planes Medicare Advantage utilizan una parte de los pagos que reciben del gobierno por cada persona inscrita para ofrecer beneficios adicionales.

Un estudio reciente señaló que alrededor del 20 por ciento de los inscritos señala que "la razón más importante para salir se debió a problemas para obtener atención."

[14]​ Otro estudio ha suscitado dudas sobre la calidad de la atención recibida por las minorías en los planes Medicare Advantage.

Estos gastos administrativos son mucho mayores que los pagos por servicios tradicionales de Medicare.

[18]​ Cabe señalar de nuevo que para los beneficiarios que son elegibles tanto para Medicare y Medicaid, Medicaid puede pagar por los medicamentos no cubiertos por la parte D de Medicare, como las benzodiazepinas, y otras sustancias con restricción controlada.

Algunas personas pueden calificar para que otros programas gubernamentales (tales como Medicaid) pague las primas y algunos o todos los costos relacionados con Medicare.

Un nuevo esquema de primas basadas en los ingresos ha estado en vigor desde 2007, en donde las primas de la Parte B son mayores para los beneficiarios con ingresos superiores a 85.000 dólares por individuo o US$ 170.000 para las parejas casadas.

Este sería el sexto año sin un aumento de las primas desde que Medicare fue establecido en 1965.

Algunas personas deciden comprar un tipo de cobertura suplementaria, llamado un plan Medigap, para ayudar a rellenar los huecos en el Plan Original de Medicare (Partes A y B).

Un estudio reciente sugiere que esta preocupación puede haber sido exagerada debido a problemas metodológicos en la investigación previa.

En 2008, Medicare representaba el 13% (386 mil millones de dólares) del presupuesto federal.

La cantidad real depende del diagnóstico principal que se hace en el hospital.

Esto da lugar al asunto denominado "upcoding", cuando un médico hace un diagnóstico más grave para protegerse contra los costos accidentales.

En 1975, los incrementos anuales en las tasas médicas fueron limitados por el Índice Económico de Medicare (IEM).

Entre 1992 y 1997, los ajustes a los pagos médicos se ajustaron usando el IEM y las NDM, las cuales esencialmente trataron de compensar el creciente volumen de servicios prestados por los médicos al reducir su reembolso por servicio.

Esto se hizo debido a las altamente variables tasas de pago en las NDMs.

En 2006, el mecanismo de la TCS estaba programada para disminuir los pagos médicos en un 4,4%.

Esto deja el pago a los médicos para la mayoría de las drogas en un estado "submarino".