Alteran todos los sonidos del mismo nombre que se hallan en una pieza de música definiendo así la tonalidad.
Por ejemplo, si un sol sostenido es seguido en el mismo compás por un sol bemol, el símbolo de bemol en la última nota significa que será dos semitonos más baja que si no hubiera ninguna alteración.
Así, si en este ejemplo el compositor en realidad quería la nota un semitono más bajo que el sol natural, podría poner primero un signo de becuadro para cancelar el anterior sol sostenido y después el bemol.
Sin embargo, en la mayoría de los contextos, un fa sostenido podría ser utilizado en su lugar.
Las alteraciones de cortesía se pueden utilizar para aclarar las ambigüedades, pero deben mantenerse al mínimo.
[7] La única alteración que puede ser tanto ascendente como descendente es el becuadro.
Podía ser un bemol, por lo tanto pasar del «hexachordum durum» o hexacordo duro (Sol-La-Si-Do-Re-Mi) donde el Si es natural, al «hexachordum molle» o hexacordo suave (Fa-Sol-La-Si♭-Do-Re), donde el Si es bemol.
En la misma línea en notación musical alemana la letra B designa Si bemol mientras que la letra H, que es en realidad una deformación de la b cuadrada, se emplea para designar Si natural.
A medida que la polifonía se fue haciendo más compleja, otras notas aparte del Si debían ser alteradas a fin de evitar intervalos armónicos o melódicos indeseables (especialmente la cuarta aumentada o tritono, al cual los teóricos de la música se referían como «Diabolus in Musica», es decir, ‘el diablo en la música’).
Mientras que en las tablaturas siempre se anotaban las alturas precisas y correctas de las notas.
La práctica notacional de no señalar las alteraciones implícitas, dejando que fuesen tocadas por el intérprete en su lugar, se llama musica ficta, que quiere decir música fingida.
En rigor, los signos medievales ♮ y ♭ indican que la melodía está progresando dentro de un hexacordo (ficticio) del cual la nota musical afectada es el mi o el fa respectivamente.