El cáncer de vulva es un cáncer de la vulva , la porción externa de los genitales femeninos. [1] Afecta con mayor frecuencia a los labios mayores . [1] Con menor frecuencia, se ven afectados los labios menores , el clítoris o las glándulas de Bartolino . [1] Los síntomas incluyen un bulto, picazón, cambios en la piel o sangrado de la vulva. [1]
Los factores de riesgo incluyen neoplasia intraepitelial vulvar (VIN), infección por VPH , verrugas genitales , tabaquismo y muchas parejas sexuales. [1] [3] La mayoría de los cánceres de vulva son cánceres de células escamosas . [4] Otros tipos incluyen adenocarcinoma , melanoma , sarcoma y carcinoma de células basales . [3] El diagnóstico se sospecha en base al examen físico y se confirma mediante biopsia de tejido . [1] No se recomienda la detección de rutina. [3]
La prevención puede incluir la vacunación contra el VPH . [5] Los tratamientos estándar pueden incluir cirugía, radioterapia , quimioterapia y terapia biológica . [1] El cáncer de vulva afectó a unas 44 200 personas y provocó 15 200 muertes a nivel mundial en 2018. [6] En los Estados Unidos, se presentó en unas 6070 personas con 1280 muertes al año. [2] El inicio suele ser después de los 45 años . [2] La tasa de supervivencia a cinco años para el cáncer de vulva es de alrededor del 71 % a partir de 2015. [2] Sin embargo, los resultados se ven afectados por si se ha propagado a los ganglios linfáticos . [4]
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Los signos y síntomas pueden incluir:
Por lo general, una lesión se presenta en forma de un bulto o úlcera en los labios mayores y puede estar asociada con picazón, irritación, sangrado local o secreción, además de dolor al orinar o dolor durante las relaciones sexuales . [8] Los labios menores , el clítoris , el perineo y el monte de Venus son los afectados con menos frecuencia. [9] Debido al pudor o la vergüenza, las personas pueden posponer la visita al médico. [10]
Los melanomas tienden a mostrar la típica asimetría, bordes desiguales y coloración oscura, como los melanomas en otras partes del cuerpo.
El adenocarcinoma puede surgir de la glándula de Bartholin y presentarse con un bulto doloroso. [11]
Actualmente se sabe que hay dos vías fisiopatológicas principales que contribuyen al desarrollo del cáncer de vulva: la infección por el virus del papiloma humano (VPH) y la inflamación crónica o autoinmunidad que afecta la zona vulvar. [12] [13] [14]
El ADN del VPH se puede encontrar en hasta el 87% de las neoplasias intraepiteliales vulvares (VIN) y el 29% de los cánceres vulvares invasivos; el VPH 16 es el subtipo detectado con mayor frecuencia en la VIN y el cáncer vulvar, seguido del VPH 33 y el VPH 18. [15] La VIN es una lesión superficial de la piel que no ha invadido la membrana basal , o un precáncer. [16] La VIN puede progresar a carcinoma in situ y, eventualmente, cáncer de células escamosas.
Las afecciones inflamatorias crónicas de la vulva que pueden ser precursoras del cáncer vulvar incluyen el liquen escleroso , que puede predisponer al VIN diferenciado. [17] [18]
Los factores de riesgo del cáncer de vulva están relacionados en gran medida con las vías causales mencionadas anteriormente, que implican la exposición o infección con el virus VPH y/o autoinmunidad adquirida o innata. [19] [20]
El examen de la vulva es parte de la evaluación ginecológica y debe incluir una inspección minuciosa del perineo , incluidas las áreas alrededor del clítoris y la uretra, y la palpación de las glándulas de Bartholin. [21] El examen puede revelar una ulceración, un bulto o una masa en la región vulvar. Cualquier lesión sospechosa debe muestrearse o biopsiarse . Esto generalmente se puede hacer en un consultorio con anestesia local . Las lesiones pequeñas también se pueden extirpar con anestesia local. La evaluación adicional puede incluir una radiografía de tórax , un pielograma intravenoso , una cistoscopia o proctoscopia , así como hemogramas y evaluación metabólica.
Dependiendo del origen celular, pueden surgir diferentes subtipos histológicos de cáncer en las estructuras vulvares. [22] [23]
Un análisis reciente del registro de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER) del Instituto Nacional del Cáncer de Estados Unidos ha demostrado que el carcinoma de células escamosas representa aproximadamente el 75% de todos los cánceres de vulva. [22] Estas lesiones se originan a partir de células escamosas epidérmicas , el tipo más común de célula de la piel. El carcinoma in situ es una lesión precursora del cáncer de células escamosas que no invade la membrana basal. Hay dos tipos de lesiones precursoras:
Las lesiones escamosas tienden a surgir en un solo sitio y ocurren más comúnmente en el vestíbulo . [24] Crecen por extensión local y se propagan a través del sistema linfático local . Los vasos linfáticos de los labios drenan a la vulva superior y al monte de Venus , luego a los ganglios linfáticos inguinales y femorales superficiales y profundos . El último ganglio femoral profundo se llama nódulo de Cloquet . [24] La propagación más allá de este nódulo alcanza los ganglios linfáticos de la pelvis. El tumor también puede invadir órganos cercanos como la vagina , la uretra y el recto y propagarse a través de sus vasos linfáticos.
El carcinoma verrugoso de la vulva es un subtipo poco frecuente de cáncer de células escamosas y tiende a aparecer como una verruga de crecimiento lento . Los cánceres verrugosos de la vulva tienden a tener un buen pronóstico general, ya que estas lesiones casi nunca se propagan a los ganglios linfáticos regionales ni hacen metástasis. [22] [25]
El carcinoma basocelular representa aproximadamente el 8% de todos los cánceres de vulva. Afecta típicamente a mujeres en la séptima y octava década de vida. [22] Suelen ser lesiones de crecimiento lento en los labios mayores, pero pueden aparecer en cualquier parte de la vulva. Su comportamiento es similar al de los cánceres basocelulares en otras localizaciones. A menudo crecen localmente y tienen un riesgo bajo de invasión profunda o metástasis.
El tratamiento implica una escisión local, pero estas lesiones tienden a reaparecer si no se eliminan por completo.
El melanoma es el tercer tipo más común y representa el 6% de todos los cánceres de vulva. [22] Estas lesiones surgen de los melanocitos , las células que dan color a la piel. La edad media en el momento del diagnóstico es de 68 años; sin embargo, un análisis del registro de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER) del Instituto Nacional del Cáncer de EE. UU. ha demostrado que se ha diagnosticado en niñas de tan solo 10 años y en mujeres de hasta 107 años. [22] [26]
La biología subyacente del melanoma vulvar difiere significativamente de los melanomas de la piel y los análisis mutacionales han demostrado que solo el 8% alberga una mutación BRAF en comparación con el 70% de los melanomas de la piel. [27] Sin embargo, las mutaciones KIT son significativamente más comunes en el melanoma vulvar. [22] [27] Esto tiene un impacto directo en el tratamiento médico de los melanomas vulvares: los inhibidores de BRAF que se usan comúnmente en el tratamiento de los melanomas de la piel, juegan un papel menor en los melanomas vulvares. Sin embargo, los melanomas vulvares expresan con frecuencia PD-L1 y los inhibidores de puntos de control (incluidos los inhibidores de CTLA-4 y los inhibidores de PD-1 ) son efectivos en el tratamiento del melanoma vulvar en etapa avanzada. [28] En el melanoma recurrente, se pueden usar inhibidores de la tirosina quinasa en aquellos pacientes con una mutación KIT . [22] [27]
Según la histología , existen diferentes subtipos de melanoma vulvar: melanoma superficial , nodular , lentigo acral y amelanótico . Los melanomas vulvares son únicos porque se estadifican utilizando la estadificación del cáncer AJCC para melanoma en lugar del sistema de estadificación FIGO . [29]
El diagnóstico del melanoma vulvar suele retrasarse y aproximadamente el 32% de las mujeres ya presentan afectación de los ganglios linfáticos regionales o metástasis a distancia en el momento del diagnóstico. [24] [29] Las metástasis en los ganglios linfáticos y el recuento mitótico elevado son indicadores de un pronóstico desfavorable. [29] El pronóstico general es malo y significativamente peor que en los melanomas cutáneos: la supervivencia general media es de 53 meses. [29] [28]
La glándula de Bartholin es una neoplasia maligna poco común y generalmente se presenta en mujeres de alrededor de sesenta años.
Otras formas de cáncer vulvar incluyen la enfermedad de Paget extramamaria invasiva , el adenocarcinoma (de las glándulas de Bartholin, por ejemplo) y el sarcoma . [22] [30]
La estadificación anatómica complementó la estadificación preclínica a partir de 1988. El sistema de clasificación TNM revisado de FIGO utiliza el tamaño del tumor (T), la afectación de los ganglios linfáticos (N) y la presencia o ausencia de metástasis (M) como criterios de estadificación. Los estadios I y II describen los estadios iniciales del cáncer de vulva que todavía parecen estar confinados al sitio de origen. Los cánceres en estadio III incluyen una mayor extensión de la enfermedad a los tejidos vecinos y a los ganglios linfáticos inguinales de un lado. El estadio IV indica enfermedad metastásica en los ganglios inguinales de ambos lados o metástasis distantes. [31]
Otras lesiones cancerosas en el diagnóstico diferencial incluyen la enfermedad de Paget de la vulva y la neoplasia intraepitelial vulvar (VIN). Las enfermedades vulvares no cancerosas incluyen el liquen escleroso , la hiperplasia de células escamosas y la vestibulitis vulvar . Varias enfermedades causan lesiones infecciosas, entre ellas el herpes genital , el virus del papiloma humano , la sífilis , el chancroide , el granuloma inguinal y el linfogranuloma venéreo .
La cirugía es un pilar de la terapia dependiendo de la estadificación anatómica y generalmente se reserva para los cánceres que no se han diseminado más allá de la vulva. [31] La cirugía puede implicar una escisión local amplia (escisión del tumor con un margen de seguridad de tejido sano, que asegura la eliminación completa del tumor), vulvectomía parcial radical o vulvectomía radical completa con eliminación de tejido vulvar, ganglios linfáticos inguinales y femorales . [22] [26] En casos de cáncer vulvar temprano, la cirugía puede ser menos extensa y consistir en una escisión amplia o una vulvectomía simple. La cirugía es significativamente más extensa cuando el cáncer se ha diseminado a órganos cercanos como la uretra, la vagina o el recto. Las complicaciones de la cirugía incluyen infección de la herida, disfunción sexual, edema y trombosis , así como linfedema secundario a ganglios linfáticos disecados. [33]
La disección del ganglio linfático centinela (GLC) es la identificación del ganglio linfático principal que drenan el tumor, con el objetivo de extirpar la menor cantidad posible de ganglios, lo que reduce el riesgo de efectos adversos. La ubicación del ganglio centinela puede requerir el uso de nanocoloide marcado con tecnecio (99m), o una combinación de tecnecio y tinte azul de isosulfán al 1% , en donde la combinación puede reducir la cantidad de mujeres con metástasis en ganglios inguinales "pasadas por alto" en comparación con el tecnecio solo. [33]
La radioterapia se puede utilizar en casos de cáncer de vulva más avanzados cuando la enfermedad se ha propagado a los ganglios linfáticos o la pelvis. Se puede realizar antes o después de la cirugía. En el cáncer de vulva en etapa temprana, la radioterapia primaria en la ingle produce menos morbilidad, pero puede estar relacionada con un mayor riesgo de recurrencia en la ingle y una menor supervivencia en comparación con la cirugía. [34] La quimioterapia no suele utilizarse como tratamiento primario, pero se puede utilizar en casos avanzados con propagación a los huesos, el hígado o los pulmones. También se puede administrar en dosis más bajas junto con la radioterapia. [35] Los inhibidores de puntos de control se pueden administrar en el melanoma de la vulva. [28]
No hay diferencias significativas en la supervivencia general ni en los efectos adversos relacionados con el tratamiento en mujeres con cáncer de vulva localmente avanzado cuando se compara la quimiorradiación primaria o la quimiorradiación neoadyuvante con la cirugía primaria. Es necesario realizar estudios de buena calidad que comparen diversos tratamientos primarios. [36]
Las mujeres con cáncer de vulva deben hacerse controles y exámenes de rutina con su oncólogo, generalmente cada tres meses durante los primeros 2 a 3 años después del tratamiento. No deben hacerse estudios de imagen de vigilancia de rutina para controlar el cáncer a menos que aparezcan nuevos síntomas o los marcadores tumorales comiencen a aumentar. [37] Se desaconseja realizar estudios de imagen sin estas indicaciones porque es poco probable que detecten una recurrencia o mejoren la supervivencia y están asociados con sus propios efectos secundarios y costos financieros. [37]
En general, las tasas de supervivencia a cinco años para el cáncer de vulva son de alrededor del 78% [24], pero pueden verse afectadas por factores individuales, como el estadio del cáncer, el tipo de cáncer, la edad de la paciente y la salud médica general. La supervivencia a cinco años es superior al 90% para las pacientes con lesiones en estadio I, pero disminuye al 20% cuando están afectados los ganglios linfáticos pélvicos. La afectación de los ganglios linfáticos es el predictor más importante del pronóstico. [38]
El pronóstico depende de la etapa del cáncer, que se refiere a la cantidad y propagación del cáncer en el cuerpo. [39] Las etapas se dividen en cuatro categorías. La etapa uno también se llama "localizada" y es cuando el cáncer se limita a una parte del cuerpo. [39] Esta tiene la tasa de supervivencia más alta del 59%. [39] Cuando el cáncer comienza a propagarse, se lo denomina "distante" o "regional", esta etapa generalmente implica que el cáncer se propaga a los ganglios linfáticos. [39] Esta tasa de supervivencia es del 29%. La tercera etapa es cuando el cáncer ha hecho metástasis y se ha propagado por todo el cuerpo, esta es la tasa de supervivencia más baja del 6%. Cuando el cáncer de vulva se detecta temprano es cuando la tasa de supervivencia es más alta. [39]
En 2018, el cáncer de vulva afectó a unas 44.200 personas y provocó 15.200 muertes en todo el mundo. [6]
El cáncer de vulva se puede dividir en dos tipos. Uno comienza como una infección por el virus del papiloma humano, que conduce a una neoplasia intraepitelial vulvar (VIN) y, potencialmente, a un cáncer de vulva. [40] Esto es más común en mujeres jóvenes, predominantemente menores de 40 años . [40] El segundo tipo son los trastornos epiteliales no neoplásicos vulvares (VNED). Esto es más común en mujeres mayores, debido al mayor riesgo de desarrollar atipia celular que, a su vez, conduce al cáncer. [40]
El cáncer de vulva causa menos del 1% de todos los casos de cáncer y muertes, pero alrededor del 6% de todos los cánceres ginecológicos diagnosticados en el Reino Unido. Alrededor de 1.200 mujeres fueron diagnosticadas con la enfermedad en 2011, y 400 mujeres murieron en 2012. [41] En el Reino Unido, 7 de cada 10 pacientes con cáncer de vulva se someten a una resección quirúrgica mayor como parte de su tratamiento contra el cáncer. [42] El 22% de los pacientes utilizan radioterapia y solo el 7% utiliza quimioterapia como plan de tratamiento. [42] Hay tasas de supervivencia muy altas, los pacientes diagnosticados con cáncer de vulva tienen un 82% de vivir más de un año, un 64% de posibilidades de vivir al menos cinco años y un 53% de posibilidades de vivir diez o más años. [42] La tasa de supervivencia aumenta dependiendo de la edad de la paciente y el estadio en el que se encontró el cáncer.
En los Estados Unidos, se presentó en aproximadamente 6070 personas y se produjeron 1280 muertes al año. [2] Representa aproximadamente el 0,3 % de los casos nuevos de cáncer, [2] y el 5 % de los cánceres ginecológicos en los Estados Unidos. [43] Los casos de cáncer de vulva han aumentado en los Estados Unidos a un ritmo del 0,6 % cada año durante los últimos diez años. [39]