El vuelo 778 de S7 Airlines (S7778/SBI778) fue un vuelo doméstico regular de pasajeros desde Moscú a Irkutsk , Rusia . El 9 de julio de 2006, a las 06:44 hora local (8 de julio, 22:44 UTC ), el Airbus A310-324 que operaba la ruta se salió de la pista durante su aterrizaje en Irkutsk. El avión no logró detenerse y atravesó la valla perimetral de hormigón del aeropuerto, impactó filas de garajes privados y estalló en llamas, matando a 125 personas.
Con 125 muertos, el accidente sigue siendo el desastre de aviación más mortal de S7 Airlines. [1] El accidente también fue el segundo desastre aéreo ruso en dos meses, después del vuelo 967 de Armavia . [2]
El informe final de la investigación del Comité Interestatal de Aviación (MAK) concluyó que la causa del accidente se atribuyó a un error del piloto . Mientras el capitán reducía el inversor de empuje del motor derecho, movió involuntariamente la palanca del acelerador del motor izquierdo hacia adelante, lo que provocó que el motor izquierdo produjera un empuje significativo. Su copiloto no controló los parámetros del motor y, como resultado, la tripulación no pudo darse cuenta de la fuente del problema. La tripulación no logró resolver el problema y el avión finalmente se salió de la pista y se estrelló. [3]
Airbus afirmó que el avión implicado en el accidente estaba registrado como F-OGYP, anteriormente N812PA y MSN (Manufacturer Serial Number) 442. Fue entregado nuevo en junio de 1987 a Pan Am y más tarde a Delta Air Lines después de la quiebra de Pan Am en 1991. El avión fue entregado a Aeroflot el 1 de marzo de 1995 y finalmente a S7 en julio de 2004. Había acumulado más de 52.000 horas de vuelo en más de 10.000 vuelos. Estaba propulsado por dos motores Pratt & Whitney PW4152 . [4] [5]
Había 195 pasajeros y 8 miembros de la tripulación a bordo (dos pilotos y seis asistentes de vuelo ), lo que sumaba un total de 203 personas. [6] : 10 [7] [8] La agencia de noticias ITAR-Tass en Rusia informó que muchos niños estaban entre los pasajeros que volaban a unas vacaciones en el lago Baikal , cerca de Irkutsk, a unos 4.200 kilómetros (2.600 mi; 2.300 nmi) al este de Moscú. [9] Un total de 14 niños, de hasta 12 años, estaban a bordo. [10] Además de los ciudadanos rusos, había otros 14 no rusos a bordo, 3 de Alemania , China y Bielorrusia , 2 de Moldavia y Polonia y uno de Azerbaiyán . [6] : 10
Entre los pasajeros se encontraban María Rasputín, hija del escritor ruso Valentín Rasputín [11] y Sergei Koryakov, jefe del Servicio Federal de Seguridad (FSB) de la región de Irkutsk. [12]
El capitán era Sergey Gennadievich Shibanov, de 45 años, que había estado trabajando para la aerolínea desde junio de 2005. Tenía 10.611 horas de vuelo, incluidas 1.056 horas en el Airbus A310. [6] : 11–12 [13] [14] Se graduó del Instituto de Aviación Civil de Uliánovsk en 1991 y obtuvo su licencia de piloto de aviación civil en 1993. Fue autorizado a realizar vuelos internacionales en 1997 y había estado volando el A310 desde mayo de 2005. [6] : 12–13
El primer oficial era Vladimir Grigoryevich Chernykh, de 48 años, que tenía 9.971 horas de vuelo, 158 de ellas en el Airbus A310. [6] : 13 [15] Se graduó de la Academia de Vuelo de Aviación Civil de Kirovograd en 1983 y obtuvo su licencia de aviación civil en 1996. Había realizado un entrenamiento de conversión en abril de 2006 y posteriormente fue designado copiloto del Airbus A310 en mayo. [6] : 14
El vuelo 778 de S7 Airlines fue un vuelo desde el Aeropuerto Internacional Domodedovo de Moscú a Irkutsk, una importante ciudad siberiana en el óblast de Irkutsk. El Aeropuerto Internacional de Irkutsk es uno de los aeropuertos que da servicio a la región cercana al lago Baikal , que también es una importante atracción turística en el país. El vuelo fue uno de los vuelos más populares en Rusia. Como era julio, las vacaciones de verano estaban en vigor y el vuelo estaba repleto de turistas que iban a viajar al lago Baikal. [16] [17]
El 9 de julio de 2006, el vuelo 778 tenía previsto despegar del Aeropuerto Internacional de Domodedovo a las 20:15 hora de Moscú (UTC 17:15). A bordo iban 195 pasajeros y 8 miembros de la tripulación; 2 tripulantes de cabina y 6 auxiliares de vuelo. El vuelo estaba comandado por el capitán Shibanov y su copiloto era el primer oficial Chernykh. El avión despegó a las 20:17 hora local y se fijó el rumbo a Irkutsk. Debido a la posibilidad de condiciones de niebla en Irkutsk, el cercano aeropuerto de Bratsk fue listado como aeropuerto alternativo para el vuelo 778. La hora estimada de llegada a Irkutsk era a las 06:44 hora de Irkutsk (UTC 22:44). [6] : 93
A las 06:16 hora de Irkutsk, la tripulación llegó al punto de partida para su descenso a Irkutsk. Se pusieron en contacto con el controlador de servicio y obtuvieron autorización para descender a 5.700 metros. Durante el descenso, la tripulación optó por activar el sistema antihielo de los motores. El avión descendió con una velocidad vertical media de 12 m/s. El vuelo 778 fue finalmente entregado a la aproximación de Irkutsk y recibió autorización para descender a 2.100 metros. Mientras descendía, la tripulación decidió activar el antihielo de las alas durante al menos 3 minutos. La tripulación recibió el servicio automático de información de terminal (ATIS) sobre el tiempo en Irkutsk. El informe indicaba que la visibilidad era de 3.500 metros, el viento en la superficie a 4 m/s, el aumento de la altura de la base de las nubes de 170 metros a 190 metros, lluvia ligera y torrencial y cielo cubierto de cumulonimbos. Tras recibir la información del ATIS, solicitaron autorización de aproximación a Irkutsk. [6] : 95–96
La tripulación terminó el tramo final de la aproximación y solicitó más permiso para continuar con su aproximación. Finalmente establecieron la senda de planeo y luego llevaron a cabo la lista de verificación de aterrizaje. Luego, la aeronave fue configurada para aterrizar. La tripulación pidió permiso para aterrizar y el controlador concedió su solicitud. El piloto automático y el acelerador automático se desactivaron. Cuando la aeronave salió de las nubes, los pilotos se dieron cuenta de que se había desviado un poco a la derecha de la pista. Para corregirlo, hicieron una pequeña desviación del elevador , lo que aumentó momentáneamente la velocidad vertical de la aeronave , lo que provocó que sonara brevemente la advertencia de "velocidad de descenso" . [6] : 95–96
A las 06:43 hora de Irkutsk, el vuelo 778 aterrizó en la pista 30 de Irkutsk con una velocidad aerodinámica de 132 nudos. [6] : 96
Inmediatamente después del aterrizaje, el capitán Shibanov armó los spoilers y puso el freno automático del avión en modo bajo. Luego, la palanca de aceleración inversa del motor derecho se llevó al nivel máximo para reducir la velocidad del avión. Sin embargo, la palanca de marcha atrás del motor izquierdo se dejó intacta. El capitán Shibanov luego presionó el empuje inverso del motor derecho para disminuir la tasa de desaceleración. Durante el aterrizaje, la advertencia de despegue alertó repentinamente a la tripulación sobre la configuración del avión. Cuando la alerta de despegue apareció durante el aterrizaje del vuelo 778, la tripulación le restó importancia, pensando que era un error en el sistema de advertencia. El primer oficial Chernykh intentó entonces varias veces borrar la advertencia del monitor de cabina del avión (ECAM). Luego informó que el vuelo 778 había aterrizado con éxito en la pista. El controlador dio confirmación del aterrizaje a la tripulación y les indicó que salieran de la pista hacia la izquierda por la calle de rodaje 6. [6] : 97–104
Después de completar las tareas requeridas para el aterrizaje, la tripulación esperaba que el avión redujera su velocidad. Sin embargo, no lo hizo y, en cambio, comenzó a ganar velocidad nuevamente. El avión había ocupado una gran parte de la pista y solo quedaban 800 metros de asfalto. El capitán Shibanov se dio cuenta de esto y le preguntó al primer oficial Chernykh sobre lo que estaba sucediendo en su avión. El primer oficial Chernykh respondió que las RPM estaban aumentando. El capitán Shibanov le ordenó entonces que desplegara nuevamente el inversor de empuje del motor derecho. Posteriormente, el inversor de empuje del motor derecho se puso en su nivel máximo. Simultáneamente, el capitán Shibanov intentó reducir la velocidad del avión aplicando los frenos a toda fuerza. [6] : 104
La tripulación logró reducir la velocidad del avión, pero éste no se detuvo. Empezó a salirse de la pista a medida que se acercaba al final. Debido a su velocidad significativamente alta, el sistema de vuelo del avión desactivó los alerones y los frenos automáticos. [6] : 104
Durante el tumulto, uno de los camiones de bomberos del aeropuerto se percató del movimiento anormal del avión, que salió volando a gran velocidad. El jefe del camión de bomberos decidió entonces seguir al vuelo 778 y notificó su intención al observador del cuerpo de bomberos del aeropuerto. Con la ayuda de unos binoculares, el observador también decidió seguir el movimiento del avión. El controlador de tránsito aéreo de servicio, que observaba el vuelo 778 desde la torre de control del aeropuerto, también se dio cuenta de que el avión no disminuía su velocidad. [6] : 51
En la cabina, la tripulación de vuelo se confundió rápidamente en cuanto a la naturaleza y el alcance de la situación. El avión comenzó a desviarse hacia la izquierda. Para contrarrestarlo, la tripulación pisó el pedal del timón y el avión comenzó a desviarse hacia la derecha. La tripulación intentó corregirlo nuevamente presionando a fondo el pedal del timón izquierdo, pero el avión continuó desplazándose hacia la derecha. El avión se salió de la pista a una velocidad de aproximadamente 180 kilómetros por hora (97 nudos; 110 mph) y atravesó la zona de césped del aeropuerto. Desesperado, el capitán Shibanov ordenó que se apagaran los motores. [6] : 113–114
A pesar de sus esfuerzos, el avión no se detuvo. El motor izquierdo golpeó una antena de la radiobaliza del aeropuerto y también las vallas que lo rodeaban. Luego atravesó una carretera antes de estrellarse contra la valla perimetral de hormigón del aeropuerto [18] a una velocidad de 180 km/h. El impacto provocó el colapso del tren de morro. Los motores se desprendieron de los pilones y el ala izquierda del avión se cortó. El combustible de las alas se incendió, lo que provocó una gran explosión de llamas. Las luces de la cabina se apagaron de inmediato. El avión se estrelló contra hileras de garajes privados y finalmente se detuvo. El choque mató inmediatamente a una pasajera, mientras que el resto logró sobrevivir con diversos grados de heridas. [6]
Cuando el avión chocó contra la valla perimetral y estalló en llamas, el observador dio la alarma a los servicios de extinción de incendios del aeropuerto. Los dos controladores que estaban en el interior de la torre de control del tráfico aéreo vieron las explosiones del accidente y alertaron a los servicios de emergencia del aeropuerto. Se transmitió una alarma de emergencia a todos los departamentos del aeropuerto. Debido al accidente, el aeropuerto quedó cerrado y no se pudo seguir operando. [6] : 38–39, 50–53
Mientras tanto, en el avión, una densa nube de humo entró en la cabina. El combustible derramado se derramó bajo el fuselaje y bajo el piso de la cabina, lo que permitió que el fuego se extendiera rápidamente por todo el avión. En las puertas de entrada delanteras, el piso había sido arrancado por el impacto y ambas puertas de entrada habían sido destruidas. La azafata estacionada a la derecha estaba inconsciente, mientras que la azafata estacionada en la puerta de entrada izquierda estaba colgando de su cinturón de seguridad. Había un fuego creciente alrededor de su asiento, lo que le impedía llegar a los pasajeros. Debajo de ella, se podía ver otro incendio. Se desabrochó el cinturón de seguridad y cayó desde una altura de 3 metros. Sufrió quemaduras debido al fuego, pero sobrevivió al escapar inmediatamente del avión en llamas. [6] : 50–53
En el resto de la cabina, el pánico se apoderó rápidamente de los pasajeros. Empezaron a gritar mientras se apresuraban hacia las salidas más cercanas. Los pasajeros de la clase business y de la clase económica en la sección delantera lograron escapar a través de huecos y agujeros en la pared lateral derecha que se habían formado por el choque. En la parte central del avión, dos auxiliares de vuelo que estaban estacionados en el área intentaron abrir las puertas de emergencia sobre las alas . La puerta de emergencia de la izquierda no pudo abrirse debido al voraz incendio debajo del ala izquierda. El auxiliar de vuelo en esa estación murió más tarde debido a una intoxicación aguda por monóxido de carbono . La puerta de la derecha pudo abrirse y los pasajeros inmediatamente se volcaron hacia el ala derecha. Los supervivientes luego saltaron a los tejados cercanos. [6] : 50–53
Otros dos auxiliares de vuelo estaban apostados en la parte trasera. Tras el impacto, numerosos contenedores de metal con comida de avión cayeron sobre la auxiliar de vuelo, que estaba apostada en la puerta trasera derecha, enterrándola. Más tarde, ella se liberó de la pila y ayudó a la evacuación. La puerta trasera derecha no se pudo abrir debido a la enorme pila de contenedores de metal. Se abrió la puerta trasera izquierda y la tripulación intentó inflar el paracaídas. El paracaídas no pudo inflarse porque había sido cortado por los restos del avión en el suelo. Los pasajeros tuvieron que saltar desde una gran altura. [6] : 50–53
La situación caótica combinada con la oscuridad que había provocado el humo y el intenso fuego dentro de la cabina dificultaron el proceso de evacuación. Varios pasajeros tuvieron que arrastrarse debido al humo. El primer vehículo de extinción de incendios, el que había seguido al vuelo 778 antes del accidente, llegó al lugar 15 segundos después del inicio del incendio. Aproximadamente 65 segundos después de que el avión se incendiara, un total de 67 pasajeros habían sido evacuados por la tripulación de cabina. Los otros camiones llegaron en 2-3 minutos. El personal desplegado intentó entonces abrir la puerta trasera derecha, que no se pudo abrir antes debido a los contenedores de metal. Lograron rescatar a otros 11 pasajeros hasta que las llamas se volvieron demasiado peligrosas. La zona alrededor de los restos fue acordonada más tarde por las autoridades. [6] : 50–53
Las imágenes de televisión mostraron las ruinas humeantes del Airbus, con sólo la sección de cola intacta. [19] Los bomberos locales de cinco estaciones de bomberos diferentes tardaron dos horas en extinguir el incendio. [20]
De los 203 pasajeros y tripulantes a bordo, 125 murieron: cinco miembros de la tripulación y 120 pasajeros. El capitán y el primer oficial murieron en el accidente, mientras que tres de los seis auxiliares de vuelo murieron. El examen forense de los cuerpos de 120 pasajeros concluyó que 119 pasajeros murieron por intoxicación por monóxido de carbono, mientras que una pasajera murió por un traumatismo craneal grave que le había sido infligido por el accidente. Hasta el 20 de julio, se habían identificado un total de 109 cuerpos. [21] Los restos de los auxiliares de vuelo también fueron recuperados de los restos. Según las autoridades, debido a la gravedad de sus restos, solo se pudo identificar a un auxiliar de vuelo. [6] : 49
Un total de 78 personas, entre ellas 75 pasajeros y tres auxiliares de vuelo, [22] sobrevivieron al accidente. Entre los supervivientes había seis niños. De los 78 supervivientes, 60 fueron trasladados al hospital de Irkutsk. De ellos, 38 sufrieron heridas graves y los otros 22 sufrieron heridas leves. Debido a la gravedad de sus heridas, 8 supervivientes fueron trasladados a Moscú para recibir tratamiento adicional. Se informó de que seis personas, entre ellas un niño de 10 años, se encontraban en estado crítico. [23] Se informó de que un total de 14 supervivientes también se negaron a recibir asistencia médica. [6] : 49
Algunos supervivientes dijeron que debían su vida al asistente de vuelo que consiguió abrir la salida de emergencia en la parte trasera del avión. Los dos pasajeros polacos, que iban en la sección de cola, sobrevivieron. Consiguieron escapar del avión sin ayuda, uno de ellos hiriéndose una pierna. [24] Las autoridades chinas informaron de que uno de sus ciudadanos de Mongolia Interior había sobrevivido al accidente con quemaduras, pero los otros dos estaban desaparecidos. [25] El medio de comunicación estatal ruso RIA Novosti informó de que dos ciudadanos polacos, dos bielorrusos, dos alemanes y un azerbaiyano estaban recibiendo tratamiento en un hospital de Irkutsk. [26] Según la embajada bielorrusa, entre los heridos había tres bielorrusos. [27]
Las autoridades instalaron un centro de crisis en el Aeropuerto Internacional Domodedovo de Moscú para los familiares de las víctimas. Se pusieron ambulancias en espera y se proporcionó a las familias trabajadores sociales. Los nombres de los que habían sobrevivido al accidente se pusieron en una lista en la sala de conferencias del aeropuerto. [16] S7 Airlines anunció planes para volar a las familias de las víctimas a Irkutsk. [28] El Ministerio de Situaciones de Emergencia anunció que un equipo de psicólogos volaría de Moscú a Irkutsk en un Ilyushin Il-76 . Además, también se proporcionarían dos ambulancias y cinco toneladas de carga, que consistían en medicamentos y diversos equipos médicos. [29]
El enviado presidencial al Distrito Federal de Siberia declaró que todas las víctimas y sus familiares recibirían la ayuda necesaria, incluida la asistencia financiera. [29] Según RBK , se darían compensaciones a los familiares. Los familiares de los que murieron recibirían 100.000 rublos y los heridos 50.000 rublos. Hablando en una reunión de la comisión gubernamental, el gobernador de Irkutsk, Alexander Tishanin, declaró que el gobierno del óblast de Irkutsk proporcionaría compensaciones. [30] S7 Airlines aceptó participar en los pagos, añadiendo que los familiares debían ponerse en contacto con sus abogados para obtenerlos. Los tratamientos médicos estarían cubiertos en la compensación. [31] También se distribuyeron donaciones voluntarias por un total de 35 millones de rublos a las familias de las víctimas. [32]
En respuesta al accidente, los fiscales rusos abrieron una investigación criminal. [33]
El presidente ruso, Vladimir Putin, ofreció sus condolencias a las familias y amigos de las víctimas y ordenó a las autoridades que abrieran una investigación. [34] Más tarde declaró el 10 de julio como día nacional de luto. [35] Las banderas ondearían a media asta en todo el país y se pidió a las instituciones culturales y estaciones de televisión que cancelaran los programas de entretenimiento para conmemorar a las víctimas del accidente. [20] [26] El patriarca Alexy II de Moscú expresó su dolor a las familias de las víctimas y ordenó al arzobispo de Irkutsk que mostrara "apoyo moral y espiritual" a las familias. Más tarde se celebró un servicio conmemorativo en la Catedral de Cristo Salvador de Moscú . [36] El alcalde de Irkutsk anunció que se descubriría una piedra conmemorativa en el lugar del accidente y también se celebraría un servicio conmemorativo. La instalación de una capilla o monumento en el área conmemorativa se discutiría más a fondo entre los funcionarios de la ciudad. [37]
El 14 de julio, ambos pilotos fueron enterrados en Irkutsk. [38]
En diciembre de 2006, durante una ceremonia de premios en el Teatro del Ejército Rojo de Moscú , la azafata Viktoria Zilberstein fue premiada por la Federación de Comunidades Judías de Rusia por sus acciones heroicas durante la evacuación de los pasajeros a bordo. [39]
El Comité Interestatal de Aviación de Rusia (MAK) recibió la orden de investigar el accidente. Las partes que contribuyeron a la investigación fueron el Servicio Federal de Supervisión del Transporte (Rostransnadzor) de Rusia del Ministerio de Transporte , la Agencia Federal de Transporte Aéreo (Rosaviatsiya), Rosaeronavigatsiya, representantes del Aeropuerto de Irkutsk, Aeroflot y S7 Airlines. Como fabricante de la aeronave, Airbus envió un equipo de expertos para ayudar en la investigación. La BEA francesa , la NTSB estadounidense y la BFU alemana también fueron designadas como representantes acreditados. Pratt & Whitney también ayudó en la investigación del accidente. [6]
El 9 de julio se recuperaron del lugar del accidente las dos grabadoras de la aeronave , la de datos de vuelo y la de voces de cabina . La de voces de cabina estaba intacta, mientras que la de datos de vuelo mostraba signos de daño en su carcasa exterior y requería un cuidado especial para descifrar su contenido. [40] Ambas grabadoras fueron enviadas a Moscú el 10 de julio para su descifrado. [41] Los datos de ambas grabadoras se descargaron con éxito y en buena calidad. [6]
Tras el accidente, surgieron varias teorías de inmediato. La mayoría de los medios de comunicación informaron de que se había producido un fallo en los frenos del vuelo 778. Irina Andrianova, portavoz del Ministerio de Situaciones de Emergencia , dijo: "El avión se salió de la pista al aterrizar. Iba a una velocidad tremenda". [42] Las agencias de noticias informaron de que los pilotos avisaron a los controladores aéreos de que habían aterrizado con éxito, pero que el contacto por radio se interrumpió de repente. [43] Los fiscales rusos informaron de que lo más probable es que el accidente se debiera a un error humano o a un fallo del equipo. [44] Hablando antes de volar de Moscú a Irkutsk, el ministro de Transporte ruso, Igor Levitin, fue citado diciendo que la pista estaba mojada después de la lluvia y que una de las causas del accidente debería considerarse un fallo técnico. [45]
Según Airbus, el mantenimiento del avión se realizó correctamente. La última revisión A , o control de mantenimiento, del avión se realizó el 1 de junio de 2006, según Sibir. La revisión C , que implica una revisión más exhaustiva, se llevó a cabo el 12 de julio de 2005 en Frankfurt. [46]
Inmediatamente después, la causa del accidente del vuelo 778 se atribuyó extraoficialmente a algún tipo de errores mecánicos, siendo los frenos en particular los más citados y analizados por los medios de comunicación. [47] [48] [49] Muchos medios de comunicación, citando a los medios estatales rusos, informaron de que se habían producido fallos en los frenos durante el aterrizaje. Según FlightGlobal, hubo especulaciones entre los pilotos rusos de que el accidente había sido causado por una asimetría del empuje del inversor. [40] Esto se debió al hecho de que el avión aterrizó en la zona de toma de contacto de la pista antes de que tardara cierta distancia en reducir la velocidad, girando hacia la derecha y finalmente abandonando la parte de hormigón de la pista. Otros informaron de que, según los supervivientes, el avión había reducido la velocidad inicialmente, pero de repente volvió a acelerar. [50] [51] Los investigadores afirmaron que el error humano o un fallo del equipo fue la causa probable del accidente. [6]
El registro de mantenimiento reveló que el avión había sido sometido a una "verificación C", el nivel más alto de verificación de mantenimiento de aeronaves, en julio del año pasado en Alemania. El registro también mostró que, de junio a julio de 2006, se notificaron un total de 50 defectos. De estos defectos, 29 se repararon antes de la salida del siguiente vuelo y la reparación de los demás defectos se retrasó. A pesar de que la rectificación de los defectos se pospuso, en realidad seguía cumpliendo con la lista de equipo mínimo (MEL) del manual de mantenimiento. Antes del 8 de julio, se notificaron otros 5 defectos, 4 de los cuales se rectificaron antes del vuelo del 9 de julio. Según el registro, uno de los defectos era el estado inoperante del inversor de empuje izquierdo y el fallo en uno de los sistemas de retracción de los flaps del avión. Estos defectos no se repararon hasta el accidente. [6] : 27–30
Si bien estos defectos estaban presentes durante el accidente, no hubo fallas en los frenos ya que estos aún estaban en buenas condiciones, lo que descarta que fuera una de las causas del accidente. El inversor de empuje izquierdo desactivado todavía estaba de acuerdo con la lista de equipo mínimo y, siempre que la tripulación no aplicara empuje en la palanca de reversa del motor izquierdo, según el procedimiento correcto, entonces el vuelo debería haber aterrizado de manera segura. Aparte del estado desactivado del inversor de empuje izquierdo, no se conocían defectos importantes que pudieran haber causado que la aeronave se saliera de la pista. [6] : 28–31
La investigación reveló que hubo otros incidentes de aviación similares en los que un Airbus A310-300 con el inversor de empuje desactivado sufrió repentinamente un movimiento significativo hacia adelante durante su carrera de aterrizaje. En un caso, un Airbus A310 de Mahan Air en Teherán , la tripulación no pudo detener la aeronave y finalmente se salió de la pista. También se observaron varios incidentes que involucraron otro tipo de aeronaves. En particular, un incidente que involucró a un DC-10 de United Airlines en 1982. Según la investigación, la tripulación del DC-10 intentó la carrera de aterrizaje aplicando el empuje inverso de los 3 motores. El aterrizaje se intentó en una pista mojada, similar al vuelo 778. Mientras la tripulación aplicaba el inversor de empuje de los motores, el motor número 1 de la aeronave permaneció en empuje hacia adelante y la aeronave aceleró. La tripulación perdió el control y la aeronave se desvió fuera de la pista. Un pasajero resultó herido debido al incidente. [6] : 72–75
Los incidentes mencionados se atribuyeron a un error del piloto. En cada uno de los vuelos mencionados, los pilotos movieron accidentalmente la palanca del acelerador de los otros motores, lo que provocó que el motor produjera un empuje significativo hacia adelante. Las tripulaciones perdieron el control y no lograron resolver el problema, lo que provocó que sus aviones se desviaran. Como existían similitudes entre los incidentes anteriores y el vuelo 778, sería necesario un análisis más profundo sobre las acciones de los pilotos del vuelo 778 durante el aterrizaje. [6] : 72–75
El vuelo 778 aterrizó en Irkutsk a las 06:44 hora local. Como llovía en ese momento, la pista estaba mojada, aunque la información del ATIS indicaba que era seguro usarla para un aterrizaje. Inmediatamente después del aterrizaje, la tripulación armó los alerones y el freno automático para reducir su velocidad. Para disminuirla aún más, la tripulación debía desplegar la reversión de empuje tirando de la palanca de empuje. El capitán Shibanov, que estaba sentado a la izquierda, tiró entonces de la palanca de reversión de empuje del motor derecho a su posición de ralentí. Unos segundos después, la palanca fue tirada a su nivel máximo. Como resultado, el empuje de reversión comenzó a aumentar. Mientras tanto, la tripulación no activó el empuje de reversión del motor izquierdo ya que el inversor estaba en estado desactivado. [6] : 94–107
La lista de equipamiento mínimo proporcionada por Airbus y S7 Airlines establecía claramente que, si un inversor de empuje estaba en estado desactivado, los pilotos debían mantener dicha palanca en su posición de reposo para evitar cualquier movimiento accidental hacia adelante. A pesar de estar incluido en su manual, S7 Airlines no proporcionó un curso de capacitación para esta situación exacta. La grabadora del vuelo 778 reveló que, cuando el inversor de empuje del motor derecho se llevó a su empuje máximo, la palanca del acelerador izquierdo se movió un poco hacia adelante. Debido a esto, la palanca del acelerador del motor izquierdo estaba alineada con la palanca de empuje inverso del motor derecho. [6] : 94–107
Pocos segundos después de tocar tierra, la tripulación decidió reducir el nivel del empuje inverso. Para ello, la tripulación debía empujar la palanca de empuje inverso hacia adelante. El capitán Shibanov empujó entonces la palanca de reversa derecha hacia adelante. Simultáneamente, la palanca del acelerador izquierdo también comenzó a moverse hacia adelante. Al principio, el movimiento involuntario logró detenerse y el empuje inverso del motor derecho había alcanzado su posición de ralentí. Sin embargo, la tripulación decidió agregar otro empuje inverso al motor derecho. Se tiró de la palanca y la palanca del acelerador del motor izquierdo se alineó nuevamente con la palanca de reversa derecha. La tripulación decidió entonces reducir el nivel del empuje inverso del motor derecho y la palanca del motor izquierdo se movió hacia adelante nuevamente. Esta vez, el acelerador se movió tanto que produjo el 60% del empuje hacia adelante de la aeronave. Mientras tanto, el empuje inverso del motor derecho había estado en ralentí. [6] : 94–107
Como el único empuje restante era el empuje hacia adelante del motor izquierdo, el avión entró en modo de despegue. El sistema de despegue del Airbus pensó entonces que la tripulación iba a volar de nuevo. Debido a la configuración de aterrizaje que había sido establecida por la tripulación, la advertencia de despegue intentó alertar a la tripulación sobre la configuración incorrecta. Los pilotos se sorprendieron por la alarma, ya que de alguna manera sonó durante su carrera de aterrizaje. En lugar de cuestionar las posibles razones de su activación, inmediatamente pensaron que era un fallo y, como resultado, intentaron borrar la advertencia del monitor central de la cabina. [6] : 94–107
El primer oficial Chernykh informó al ATC que habían aterrizado con éxito en el aeropuerto. Entonces comenzó a notar que el avión comenzaba a aumentar su velocidad. Posteriormente, aplicó el empuje inverso máximo en el motor derecho. Sin embargo, debido a la característica de seguridad del Airbus, el sistema canceló su acción. Esto se debió al hecho de que el empuje del motor izquierdo estaba agregando un empuje hacia adelante significativo, a un nivel del 60%. Las puertas de inversión de empuje finalmente no se desbloquearon y el empuje inverso del motor derecho permaneció en su posición de empuje hacia adelante inactivo. La acción del primer oficial Chernykh, por lo tanto, resultó inútil. El capitán Shibanov intentó entonces reducir la velocidad del avión pisando los frenos con toda su fuerza. Logró estabilizar la velocidad, pero el avión siguió avanzando. [6] : 94–107
Simultáneamente con el intento de los pilotos de frenar el avión, el empuje hacia delante del motor izquierdo creó otro problema. Como el motor izquierdo estaba produciendo un empuje hacia delante significativo y el motor derecho estaba en su posición de ralentí, esto creó una asimetría de empuje. El empuje del lado izquierdo hizo que el avión comenzara a desviarse hacia la derecha. Los pilotos intentaron entonces hacer que el avión permaneciera en la pista y presionaron el pedal del timón izquierdo. El avión se desvió hacia la izquierda. Sin embargo, los pilotos habían presionado el pedal con demasiada fuerza y, por lo tanto, el avión comenzó a desviarse excesivamente también hacia la izquierda. Para contrarrestarlo, la tripulación realizó un pequeño movimiento del timón derecho. A pesar del pequeño movimiento, el avión giró drásticamente hacia la derecha. Esto tomó a la tripulación por sorpresa y trataron de contrarrestarlo presionando nuevamente el pedal del timón izquierdo con toda su fuerza. Sin embargo, el avión no se movió mucho. [6] : 94–107
El avión finalmente se salió de la pista. El capitán Shibanov entonces gritó al primer oficial Chernykh que apagara los motores. Sin embargo, su orden cayó en oídos sordos ya que su primer oficial no apagó los motores. Posteriormente, como los motores no se apagaron, el motor izquierdo siguió proporcionando empuje hacia adelante. El avión no redujo la velocidad y se estrelló. [6] : 94–107
Según los parámetros registrados en el FDR, era evidente que la palanca de empuje del motor izquierdo había sido movida accidentalmente por la tripulación, probablemente por el capitán Shibanov como piloto a los mandos. El movimiento involuntario se produjo simultáneamente con la disminución del empuje del inversor del motor derecho. [6] : 113
El capitán Shibanov estaba sentado a la izquierda, ya que era el piloto que volaba en el vuelo. La palanca del acelerador de la reversa del motor derecho estaba ubicada a la derecha. Para alcanzar dicha palanca, necesitaba cruzar primero la palanca del motor izquierdo. Mientras movía la palanca de reversa del motor derecho, se cree que había apoyado la parte trasera de su palma en el acelerador izquierdo. Debido a esto, al disminuir la reversa del motor derecho empujando la palanca hacia adelante, el motor izquierdo quedó atrapado con su palma y sin darse cuenta se movió hacia adelante, simultáneamente, con la palanca de reversa del motor derecho. [6] : 67–68
Normalmente, se necesita una cantidad significativa de fuerza para mover la palanca del acelerador. En el vuelo 778, la palanca del acelerador de alguna manera logró moverse con bastante facilidad a pesar de que el capitán Shibanov solo había aplicado una pequeña fuerza, simplemente apoyando la palma de la mano sobre la palanca. Se descubrió que el acoplamiento que unía la palanca del acelerador con el control del motor se había debilitado. La palanca del acelerador del avión estaba equipada con un acoplamiento. Esto daría lugar a fricciones y los pilotos tendrían que aplicar fuerza para moverla. Para ajustar las fuerzas requeridas, la tensión de la unidad de fricción debe cambiarse durante una determinada inspección. Esta inspección se llevó a cabo de manera irregular, ya que solo se llevó a cabo cuando los pilotos se sintieron incómodos con el acelerador. El libro de registro del avión involucrado, F-OGYP, ni siquiera indicó que alguna inspección o corrección con respecto a las fuerzas de fricción se hubiera realizado durante todo su historial operativo. [6] : 58, 68
Según la EASA , el problema de las bajas fuerzas de fricción en el enlace entre el control del acelerador y la palanca del acelerador no se consideró un problema de aeronavegabilidad . La inspección de la flota solo se podía llevar a cabo si existían preocupaciones de aeronavegabilidad continua. [6] : 58–59
Los investigadores consideraron que el avión en cuestión, el F-OGYP, era antiguo. Como no se había realizado ninguna inspección ni corrección de las fuerzas de fricción del varillaje de control del acelerador, el acoplamiento se había debilitado, lo que redujo en gran medida las fuerzas necesarias para mover el acelerador en hasta 400 g. Según los cálculos, las fuerzas eran tres veces inferiores a la cantidad permitida. Esto explica por qué una fuerza relativamente pequeña (por ejemplo, la palma de la mano en reposo) podía mover el acelerador significativamente hacia adelante. [6] : 99
Sin embargo, el movimiento accidental de la palanca del acelerador debería haber sido notado por el capitán. El movimiento en sí fue significativamente grande, alcanzando el 60% del ajuste de empuje. Según los investigadores, otro factor podría haber jugado un papel en este asunto. Se llevaron a cabo simulaciones de un intento de aterrizaje en dos escenarios diferentes: aterrizaje en una pista lisa y una pista con baches. La notabilidad del movimiento de la palanca fue significativamente diferente entre los dos escenarios. Los pilotos tenían más probabilidades de no notar que la palanca se había movido durante el aterrizaje en una pista con baches. La presencia de temblores y desaceleración hizo que el movimiento de la palanca del acelerador no fuera notado por la tripulación. En Irkutsk, la pista fue descrita como irregular y, por lo tanto, esto podría haber "ocultado" el movimiento de la palanca al capitán Shibanov. [6] : 69
A pesar de estos hallazgos, hubo tiempo suficiente para que la tripulación se diera cuenta de la fuente del problema. El avión aterrizó en la zona de contacto de la pista, lo que habría proporcionado a la tripulación una gran distancia para reducir eficazmente la velocidad de su aeronave. A pesar de que la pista estaba mojada, los cálculos realizados por los investigadores mostraron que con las acciones correctivas adecuadas, el accidente se habría evitado. Si hubieran prestado atención a su avión, no se habrían estrellado. [6] : 69–70
Después del aterrizaje y durante la fase de desaceleración, la tripulación podría haber experimentado un aspecto psicológico específico que los investigadores describieron como movilización mental prematura. Según el informe, el estado mental se caracteriza por una disminución del estado de alerta, el nerviosismo y el estado emocional de los pilotos, incluso aunque la actividad principal de los pilotos no haya concluido por completo. En el caso del vuelo 778, los pilotos habían perdido el estado de conciencia a pesar de que no habían detenido por completo su aeronave. Sabían que habían llegado a su destino y que el siguiente paso necesario para completar el vuelo era rodar hasta la plataforma del aeropuerto. [6] : 70–71
Esta disminución en el estado de alerta finalmente hizo que no vigilaran cuidadosamente su aeronave. Cuando la palanca del acelerador del motor izquierdo se movió hacia adelante y la aeronave comenzó a ganar velocidad nuevamente, el primer oficial Chernykh, quien era responsable de escanear los instrumentos de la aeronave y los parámetros de vuelo durante todo el vuelo, no notó el cambio en los parámetros de vuelo ni el movimiento del acelerador. El sistema procedió entonces a advertir a la tripulación sobre su configuración incorrecta, ya que los motores habían entrado en modo de despegue. La tripulación, que no notó el movimiento del acelerador, pensó que era improbable que sonara una advertencia de despegue durante un aterrizaje. Desarrollaron un "fenómeno de desconfianza", según la descripción dada por los investigadores, ya que no creían que la advertencia de configuración de despegue estuviera funcionando correctamente. El primer oficial Chernykh concluyó inmediatamente que esto debía haber sucedido debido a una falla en el sistema y, como tal, intentó varias veces borrar la advertencia presionando los botones de borrar y recuperar en el ECAM. [6] : 70–71
El primer oficial Chernykh, que estaba ansioso por terminar el vuelo, llamó inmediatamente al ATC para informar sobre el aterrizaje exitoso, a pesar de que el avión no había disminuido la velocidad a la requerida para el rodaje. En ese momento, el avión había utilizado la mayor parte de la pista. Cuando se hizo evidente que el avión no estaba disminuyendo la velocidad, ambos pilotos se enfrentaron repentinamente a una presión significativa para resolver rápidamente el problema. El vuelo 778 ya estaba bastante avanzado en la pista. Solo quedaba una pequeña cantidad de asfalto para realizar una desaceleración segura. Con el final de la pista acercándose rápidamente, los pilotos comenzaron a entrar en pánico. [6] : 103–105
Las pruebas psicológicas que se le realizaron al capitán Shibanov revelaron que tenía tendencia a ser emocionalmente intenso e inestable, con un sentido de autocontrol elevado. Debido a su rasgo de personalidad, era mucho más propenso al estrés, lo que podía llevar a la desorganización del trabajo en equipo. Durante la conmoción por el fracaso del avión en detenerse, no pudo pensar con claridad ya que rápidamente se confundió con la situación. Finalmente ordenó al primer oficial Chernykh que apagara los motores, pero su orden no estaba dirigida claramente al primer oficial Chernykh. La orden de apagar los motores también se consideró demasiado tardía, ya que se dio aproximadamente 7 segundos antes del impacto. [6] : 77–80
Mientras tanto, tras la orden del capitán Shibanov de apagar los motores, el primer oficial Chernykh no siguió la orden del capitán. Probablemente estaba paralizado por el miedo o estaba tan estresado que volvió a sus hábitos de cuando prestaba servicio en su modelo anterior, el Tupolev Tu-154, donde normalmente había un ingeniero de vuelo en la cabina. Según los investigadores, probablemente pensó que había un ingeniero de vuelo dentro de la cabina, que habría apagado los motores, ya que normalmente era el trabajo del ingeniero de vuelo ayudar a la tripulación en determinadas situaciones, aunque en realidad el ingeniero de vuelo no existía en la cabina. Por lo tanto, los motores no fueron apagados por el primer oficial Chernykh. [6] : 105
Para investigar si los factores estructurales podrían haber contribuido al accidente, los investigadores decidieron analizar la gestión de S7 Airlines y el funcionamiento técnico del Airbus A310 de S7 Airlines. La investigación reveló además una cultura de seguridad problemática dentro de S7 Airlines. [6]
S7 Airlines comenzó a operar el Airbus A310 en julio de 2004. La operación del Airbus A310 se hizo más frecuente a medida que la flota seguía creciendo. Al mismo tiempo, el número de incidentes también había aumentado. Una comparación del número de incidentes entre el Airbus A310 que había sido operado por Aeroflot y el Airbus A310 que había sido operado por S7 Airlines reveló que se había producido un aumento del doble en términos de horas de vuelo por incidente. El nivel de seguridad del Airbus A310 que era operado por S7 Airlines había caído aproximadamente cuatro veces por debajo del de Aeroflot. [6] : 62–63
Simultáneamente, con la rápida expansión de S7 Airlines, el número de piezas de repuesto solicitadas para el mantenimiento de sus flotas se disparó rápidamente. Si bien el número de piezas de repuesto solicitadas se contaba por miles, las existencias disponibles eran solo de unos cientos. Combinado con el difícil despacho de aduanas para importar piezas de repuesto del extranjero, S7 Airlines finalmente tuvo que recurrir a las prácticas de defectos diferidos, donde la parte dañada de una aeronave se intercambiaba con la parte que funcionaba para rectificarla. La aeronave que estuvo involucrada en el accidente, F-OGYP, también había estado involucrada recientemente en ese procedimiento. El 6 de julio de 2006, tres días antes del accidente, la aeronave voló con un inversor del motor derecho defectuoso y al aterrizar el inversor del motor izquierdo dejó de funcionar. Durante el mantenimiento de la aeronave al día siguiente, el motor derecho se reparó con piezas del motor izquierdo. El inversor del motor izquierdo inoperante se incluyó en la lista de defectos diferidos y la aeronave volvió al servicio el 8 de julio con el inversor del motor izquierdo inoperante. [6] : 65–66
Según los investigadores, dichas prácticas estaban en línea con las regulaciones emitidas por las autoridades rusas y la lista de equipo mínimo emitida por S7 Airlines. La amplitud de tales prácticas nunca fue investigada por los funcionarios. Las autoridades de aviación rusas implementaron una supervisión laxa sobre las prácticas de defectos diferidos de S7 Airlines. La falta de supervisión eventualmente causó que los defectos en la flota de S7 Airlines se acumularan. El análisis de los investigadores reveló que durante los primeros seis meses de 2006, hubo una enorme cantidad de 86 defectos en el Airbus A310. Tal cantidad de defectos podría comprometer la seguridad de futuros vuelos. [6] : 65–66, 117
Los problemas no se limitaron a la cultura de mantenimiento de la flota de S7 Airlines, ya que los investigadores también destacaron el entrenamiento de los pilotos. La evaluación del entrenamiento de piloto del capitán Shibanov reveló que había sido ascendido inmediatamente a capitán del Airbus A310 sin adquirir experiencia como primer oficial en el tipo. Los hallazgos se calificaron de "peculiares", ya que se esperaba que los pilotos completaran primero su entrenamiento de primer oficial en el tipo de aeronave antes de poseer el puesto de capitán. El entrenamiento de conversión, que se llevó a cabo para pilotos que estaban en proceso de conversión a un tipo de aeronave diferente, también se consideró inadecuado. El Tupolev Tu-154, el tipo de aeronave anterior del capitán Shibanov, era una aeronave con tripulación de cabina de cuatro personas, mientras que el Airbus A310 era una aeronave con tripulación de cabina de dos personas. Sin un entrenamiento adecuado en gestión de recursos de cabina (CRM), podrían surgir problemas de comunicación y otros problemas relacionados con el trabajo en equipo. [6] : 64, 90, 117
También se descubrieron problemas relacionados con la conversión de la tripulación de cabina durante el análisis de los resultados de las pruebas psicológicas que se habían realizado al capitán Shibanov. La conversión del capitán Shibanov al Airbus A310 fue considerada como "insuficientemente justificada" por el MAK, ya que el resultado de sus pruebas indicó que era una persona emocional y ansiosa y que era propenso al estrés. Los exámenes médicos al capitán Shibanov revelaron que se le habían diagnosticado múltiples problemas cardíacos y que el estrés mental podría haber hecho que los síntomas de las enfermedades empeoraran. Su médico lo había remitido a los psicólogos debido a su estado de salud, sin embargo, los psicólogos aún le permitieron someterse al entrenamiento de conversión. Los hallazgos relacionados con los rasgos negativos del capitán Shibanov, como la propensión al estrés, no fueron incluidos por los psicólogos y, en su lugar, solo incluyeron los rasgos positivos del capitán Shibanov. Debido a esto, se le permitió al capitán Shibanov volar el Airbus A310. [6] : 80–86
El informe final del MAK se publicó en 2007 en ruso e inglés. La traducción al inglés del informe final sobre el accidente, en la página 115, indicaba la siguiente conclusión: [6] : 115
La causa del accidente del Sibir A-310 F-OGYP fue la actuación errónea e incontrolada de la tripulación durante la fase de despegue tras el aterrizaje en una configuración con un inversor de motor desactivado. Tras el aterrizaje, el capitán, al actuar sobre la palanca de inversión de empuje del motor derecho, movió inadvertidamente y sin control la palanca de aceleración del motor izquierdo, cuyo inversor de empuje estaba desactivado, de la posición de "ralentí" a la posición de empuje significativamente hacia adelante. La supervisión y las indicaciones inadecuadas de la velocidad del avión y de los parámetros del motor por parte del copiloto hicieron imposible que la tripulación realizara las acciones necesarias, ya fuera moviendo el acelerador izquierdo de nuevo a ralentí o apagando los motores. La tripulación tuvo tiempo suficiente para reconocer la situación.
— INFORME FINAL SOBRE LOS RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE, página 115, Comité Interestatal de Aviación [6] : 115
El MAK emitió un total de 57 recomendaciones dirigidas a las autoridades de aviación rusas, S7 Airlines, Airbus, EASA y otras autoridades certificadoras, IATA , ICAO y el aeropuerto de Domodedovo. Entre las recomendaciones se encontraban llamadas de los investigadores a suspender por completo el uso del inversor de empuje si el otro estaba en malas condiciones, a facilitar los trámites aduaneros para la importación de piezas de repuesto, a prestar más atención a la posibilidad de movimiento accidental de la palanca de empuje de un avión y a crear un procedimiento específico para activar el empuje inverso. El MAK también emitió una solicitud a la ICAO con respecto a la implementación de una cámara de video dentro de la cabina. [6] : 120–128
En julio de 2007, los fiscales completaron la investigación primaria del caso penal del accidente. La investigación se extendió hasta octubre de 2007, ya que el tribunal solicitó otro análisis. [52] Posteriormente se extendió nuevamente hasta junio de 2008 y nuevamente hasta septiembre de 2008. [53] [54] Después de una extensa consideración, la investigación del caso penal fue terminada en marzo de 2010 por las autoridades del Departamento de Transporte de Siberia Oriental del Comité de Investigación. [55]
En la calle Mozhaisky, cerca del lugar del accidente del vuelo 778, se erigió un monumento en memoria de las víctimas del accidente. En julio de 2015 se celebró una ceremonia para conmemorar el accidente, a la que asistieron familiares de las víctimas, representantes del aeropuerto de Irkutsk y de S7 Airlines. [56]
