La craneoplastia es una operación quirúrgica para reparar defectos craneales provocados por lesiones u operaciones previas , como la craniectomía descompresiva . Se realiza rellenando la zona defectuosa con diversos materiales, normalmente un trozo de hueso del paciente o un material sintético. La craneoplastia se realiza mediante incisión y reflexión del cuero cabelludo después de aplicar anestésicos y antibióticos al paciente. Se refleja el músculo temporal y se eliminan todos los tejidos blandos circundantes, exponiendo así por completo el defecto craneal. El colgajo de craneoplastia se coloca y fija sobre el defecto craneal. Luego se sella la herida. [1]
La craneoplastia estaba estrechamente relacionada con la trepanación y la operación más antigua data del año 3000 a.C. [2] Actualmente, el procedimiento se realiza con fines tanto estéticos como funcionales. La craneoplastia puede restaurar la forma normal del cráneo y prevenir otras complicaciones provocadas por un cuero cabelludo hundido, como el "síndrome del trépano". [3] La craneoplastia es una operación riesgosa, con riesgos potenciales como infección bacteriana y reabsorción del colgajo óseo . [4]
La palabra craneoplastia se puede dividir en dos partes: craneoplastia y craneoplastia. Cranio- se origina de la palabra griega antigua κρανίον, que significa " cráneo ", mientras que -plastia proviene de la palabra griega antigua πλαστός, que significa "moldeado" o "formado". [5]
La operación tiene su valor cosmético ya que se restablece la forma normal del cráneo de los pacientes en lugar de la presencia de un colgajo de piel hundido, que puede afectar la confianza de los pacientes. [ dieciséis]
También tiene su valor terapéutico ya que la operación proporciona estructura al cráneo y protección al cerebro contra daños físicos. [1] [6] La cirugía restablece la dinámica regular del líquido cefalorraquídeo (LCR) y del flujo sanguíneo cerebral , junto con la presión intracraneal normal . [1] [3] La craneoplastia puede mejorar la función neurológica en algunas personas. Además, puede reducir la aparición de dolores de cabeza causados por lesiones o cirugías previas. [6]
El momento óptimo para la craneoplastia es controvertido en la literatura. Algunas publicaciones afirman que el tiempo entre una craniectomía y una craneoplastia suele ser de entre 6 meses y un año, [1] mientras que otras afirman que las dos operaciones deben tener una diferencia de más de un año. [7]
El momento de la craneoplastia se ve afectado por múltiples factores. Se requiere tiempo suficiente para la recuperación de la incisión de la operación anterior, así como para eliminar cualquier infección (tanto sistémica como craneal). [1] Algunos hallazgos mostraron que una mayor tasa de infección se asocia con la craneoplastia temprana debido a la interrupción de la cicatrización de la herida, [8] así como una mayor incidencia de hidrocefalia . [9] Por el contrario, hay evidencia de que la craneoplastia temprana limita las complicaciones causadas por el "síndrome del trepanado", incluidos cambios en el flujo sanguíneo cerebral y la hidrodinámica anormal del líquido cefalorraquídeo . [8] Otros investigadores no informaron diferencias significativas en la tasa de infección con diferentes momentos operativos. [8] [9]
Las contraindicaciones son circunstancias que indican que el tratamiento u operación no debe realizarse debido a posibles daños. Las contraindicaciones para la craneoplastia incluyen la presencia de infección bacteriana , inflamación del cerebro e hidrocefalia . [10] La craneoplastia se suspende hasta que se eliminen todas las contraindicaciones. [ cita necesaria ]
Antes de la operación, se realizan tomografías computarizadas y resonancias magnéticas para estudiar el defecto craneal. El paciente recibe antibióticos para prevenir la infección bacteriana. [1]
Para la operación se coloca al paciente sobre un donut de espuma o un soporte para cabeza de herradura. Luego se anestesia al paciente y se realiza una incisión después de la incisión de la operación anterior. El cuero cabelludo y el músculo temporal se reflejan para revelar completamente el defecto craneal. Se observa una pérdida significativa de sangre a medida que la incisión daña los nuevos vasos sanguíneos formados en los tejidos cicatriciales . Se eliminan todos los tejidos blandos en el borde del defecto y se limpia el defecto. El material de craneoplastia se coloca sobre el defecto y se fija al cráneo circundante con tornillos y placas de titanio estándar. Se puede drenar LCR del cerebro para reducir la hernia . Se pueden perforar pequeños orificios en el injerto óseo o en la prótesis para evitar la acumulación de líquido debajo del defecto reparado. Luego se vuelven a fijar en su lugar los tejidos blandos , el temporal y el cuero cabelludo. Se aplican drenaje subgaleal y vendaje para controlar la hinchazón facial. [1]
Después de la operación, se realiza una tomografía computarizada y los pacientes pueden permanecer en cuidados intensivos durante al menos una noche para una mejor observación del estado neurológico, o ser ingresados en una unidad de cuidados regulares. El drenaje subgaleal y el apósito se retiran antes de enviar al paciente. [1]
Se hacen consideraciones especiales a los niños que se someten a una craneoplastia para adaptarse a su cráneo en crecimiento . Ciertos materiales son más preferidos en comparación con la craneoplastia en adultos. [ cita necesaria ]
Los injertos óseos autólogos son los materiales preferidos para la craneoplastia pediátrica , ya que son aceptados por el huésped y el colgajo óseo puede integrarse en el cuerpo del huésped. [10] Sin embargo, las piezas de hueso autólogo pueden no estar disponibles o ser inadecuadas en determinadas ocasiones. El tamaño corporal de los niños puede no ser suficiente para almacenar colgajos óseos en sus espacios subcutáneos , mientras que las instalaciones de criopreservación para injertos óseos no están ampliamente disponibles. [11] [12] El uso de autoinjerto también se asocia con una alta tasa de resorción ósea . [11]
Los materiales sintéticos se utilizan para la craneoplastia pediátrica cuando el uso de autoinjertos no está disponible o no se recomienda. La hidroxiapatita es otra opción para la craneoplastia infantil, ya que permite la expansión del cráneo de los niños y su capacidad para moldearse suavemente. Se utiliza con menos frecuencia que los autoinjertos debido a su naturaleza frágil, su alta tasa de infección y su escasa capacidad para integrarse con el cráneo humano . [10]
Las craneoplastias bilaterales son más propensas a sufrir complicaciones en comparación con las craneoplastias unilaterales en niños. Esto puede explicarse por la mayor área de la herida del cuero cabelludo, un mayor volumen de pérdida de sangre y la mayor complejidad y duración de la operación. [12]
La craneoplastia es una operación con un riesgo de complicaciones que oscila entre el 15 y el 41%. [4] La causa de un riesgo tan alto de complicaciones en comparación con otras operaciones neuroquirúrgicas no está clara. Los pacientes masculinos y los pacientes de mayor edad son grupos con mayores tasas de complicaciones. [4]
Las complicaciones que ocurren después de la craneoplastia incluyen infección bacteriana , reabsorción del colgajo óseo , dehiscencia de la herida , hematoma , convulsiones , higroma y fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR) . [4]
El riesgo de infecciones bacterianas al realizar una craneoplastia oscila entre el 5 y el 12,8%. [1] Múltiples factores están afectando el riesgo de infección, uno de los cuales son los materiales utilizados para la operación. El uso de titanio , ya sea a medida o utilizando una malla , se asocia con una menor tasa de infección; [1] [13] por otro lado, materiales como el metacrilato de metilo y el hueso autólogo se asocian con una mayor tasa de infección. [1] Otro factor de riesgo de infección bacteriana es la ubicación de la operación. Las craneoplastias bifrontales se asocian con tasas de infección significativamente más altas y tasas más altas de reoperación. [9] [14] Otros factores de riesgo de infección incluyen infecciones previas, contacto entre los senos nasales y el sitio de la operación, cuero cabelludo desvascularizado (pérdida de suministro de sangre en el cuero cabelludo), operaciones previas y tipo de lesión. [1]
La resorción ósea es otra complicación de la craneoplastia con una tasa de complicaciones del 0,7 al 17,4%. [1] La resorción ósea se produce cuando el injerto autólogo no tiene suministro de sangre debido a la desvitalización, o cuando quedan tejidos cicatriciales o tejidos blandos en el borde del defecto craneal durante la craneoplastia. [1] Los pacientes pediátricos tienen un mayor riesgo de reabsorción, [1] [4] [9] con una tasa de reabsorción de hasta el 50%. [4] Es más probable que se produzca resorción ósea en este grupo de pacientes cuando la craneoplastia se realiza más de 6 semanas después de la operación anterior. [9] Los colgajos de hueso fragmentados, así como los colgajos de hueso grandes (>70 cm 2 ), se asocian con una mayor tasa de resorción. [4]
La operación de craneoplastia más antigua data del año 3000 a. C. en la civilización peruana precolombina , donde se encontraron metales preciosos, calabazas y conchas junto a cráneos trepanados en cementerios, lo que sugiere que se había realizado una craneoplastia. [2] En la región de Paracas del actual Perú , se encontró un cráneo del año 2000 a.C. con una fina placa de oro que cubría un defecto craneal. [2] Además, se encontraron cráneos defectuosos cubiertos con cáscaras de coco u hojas de palma en antiguas tribus de las islas de la Polinesia . [15] Sanan y Haines afirmaron que los materiales utilizados para la craneoplastia estaban asociados con el estado del paciente. [2]
La investigación sobre la craneoplastia no fue enfatizada entre los primeros autores quirúrgicos en la antigua Asia , Egipto , Grecia y Roma , aunque sí hubo investigaciones y práctica sobre la trepanación en la antigua Grecia y Roma . Se puso más énfasis en desarrollar habilidades para aplicar apósitos en una herida abierta. [2]
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La descripción moderna más antigua de la craneoplastia fue escrita por el cirujano Ibrahim bin Abdullah del Imperio Otomano , en su libro quirúrgico Alâim-i Cerrâhîn en 1505. El libro menciona el uso de xenoinjertos de perros o cabras Kangal como materiales para la craneoplastia. Estos materiales se utilizaron debido a la accesibilidad de estos animales cerca de los campos de batalla, donde es probable que se realice el procedimiento. [dieciséis]
La primera descripción verdadera de la craneoplastia en Europa fue hecha por Falopio en el siglo XVI, afirmando que el cráneo fracturado debía extraerse y reinsertarse con una placa de oro si la duramadre estaba dañada. Esto fue cuestionado por otros practicantes de su época, preocupados de que los cirujanos pudieran quedarse con el oro en lugar de usarlo para la cirugía. La primera craneoplastia fue realizada por el cirujano holandés Job Janszoon van Meekeren . El informe describe el uso de un segmento de un cráneo canino como material para una craneoplastia en un noble de Moscú . La operación fue exitosa, sin embargo, la iglesia no aceptó el uso de hueso de perro en la operación y el hombre se vio obligado a abandonar Rusia. [2]
Desde la primera operación, se utilizaron huesos de más especies animales como xenoinjertos para la craneoplastia. Entre ellos se incluyen perros , simios , gansos , conejos , terneros , águilas , bueyes y búfalos . En 1917, William Wayne Babcock informó sobre el uso de "hueso de sopa", un trozo de hueso de animal cocido y perforado como xenoinjerto. [2] [15]
La prevalencia de lesiones en la cabeza aumentó en el siglo XX con el avance de los armamentos, en particular el uso de granadas de mano en la guerra de trincheras durante la Primera Guerra Mundial (Primera Guerra Mundial) . [17] Junto con una disminución de la mortalidad por sufrir este tipo de lesiones debido al desarrollo de la eliminación de restos celulares, el cierre de heridas y el uso de antibióticos , se mejoraron las técnicas de craneoplastia. [17] Los autoinjertos , aloinjertos y materiales sintéticos son los principales tipos de materiales utilizados para la craneoplastia. [ cita necesaria ]
Los autoinjertos , o injertos autólogos, son tejidos corporales extraídos del paciente. La primera craneoplastia exitosa utilizando un autoinjerto se registró en 1821, reinsertando la pieza de hueso en el cráneo. La operación logró una curación parcial. [2] [10] Posteriormente se realizaron más estudios y operaciones con autoinjertos. Sir William Macewen informó de un caso exitoso de reimplantación de hueso craneal en 1885, popularizando los autoinjertos como material para la craneoplastia. Las operaciones posteriores involucraron autoinjertos tomados de diferentes partes del cuerpo del paciente, como la tibia (hueso de la pierna), la escápula (omóplato), el ilion (hueso de la cadera), el esternón (hueso del tórax), junto con tejidos grasos y fascia . [2]
Los aloinjertos son tejidos de otro individuo de la misma especie. El primer uso de aloinjertos fue reportado en 1915 con cartílago de cadáver por Morestin. [3] [10] Posteriormente, Gosset informó otros 32 casos de craneoplastias realizadas con cartílago de cadáver en 1916. [2] El uso de cartílago de cadáver se vio favorecido durante la Primera Guerra Mundial debido a su maleabilidad y resistencia a las infecciones. Su uso disminuyó debido a su falta de calcificación y fuerza significativas. [2] El cráneo de cadáver fue otro tipo de aloinjerto que Sicard y Dambrin utilizaron varias veces como material de craneoplastia entre 1917 y 1919. [2] [3] [10] El material no fue el preferido debido a la alta tasa de infección con su uso. En la década de 1980, el uso de discos de aloinjerto de cadáver para rellenar pequeños orificios obtuvo un resultado satisfactorio y hubo un resurgimiento del uso de hueso de cadáver . [2] Sin embargo, los huesos de cadáveres y los aloinjertos, en general, no son los materiales preferidos en las operaciones modernas. [2] [3] [10]
El uso de metacrilato de metilo (PMMA) para craneoplastia se estaba desarrollando desde la Segunda Guerra Mundial , y el material se utiliza ampliamente desde 1954, [2] [17] [10] [18] cuando existe una gran demanda de craneoplastia debido a una gran número de heridos. Se vuelve maleable cuando se produce una reacción exotérmica entre su forma en polvo y el peróxido de benzoílo , lo que permite amoldarlo al defecto craneal. [1] Las ventajas del uso de PMMA son su maleabilidad, bajo costo, alta resistencia y alta durabilidad. Sus desventajas incluyen su vulnerabilidad a infecciones, ya que las bacterias pueden adherirse a su capa fibrosa , así como su naturaleza quebradiza y su falta de potencial de crecimiento. [1]
Otros materiales sintéticos comunes para la craneoplastia incluyen el titanio y la hidroxiapatita . El titanio se utilizó por primera vez para la craneoplastia en 1965. [2] Puede usarse como placa, malla e imprimirse en 3D como una forma porosa. [19] El titanio no es ferromagnético ni corrosivo , lo que libera al huésped de reacciones inflamatorias . [1] También es robusto, lo que evita que los pacientes sufran traumatismos. [19] El uso de titanio se asocia con una menor tasa de infección. [10] Las desventajas del uso de titanio incluyen su alto costo, mala maleabilidad y alteración de las imágenes de tomografía computarizada . [1]
La hidroxiapatita es un compuesto de fosfato cálcico dispuesto en una estructura hexagonal . [2] [18] Se une bien químicamente a los huesos e inflige poca reacción inflamatoria por parte del huésped y tiene una buena osteointegración . [1] [2] [10] [18] Puede ampliarse y se utiliza en craneoplastia pediátrica . [1] [10] Se puede moldear suavemente y tiene resultados cosméticos atractivos. [10] Sin embargo, el material es quebradizo y tiene baja resistencia a la tracción , y sólo es adecuado para su uso en pequeños defectos craneales. [1] [2] [10] [18] Su uso también se asocia con una alta tasa de infección. [10] La hidroxiapatita se utiliza a menudo con una malla de titanio para prevenir fracturas y mejorar la osteointegración. [1] [10] [18]