La craniectomía descompresiva ( crani- + -ectomía ) es un procedimiento neuroquirúrgico en el que se extirpa parte del cráneo para permitir que un espacio cerebral inflamado o herniado se expanda sin apretarlo. Se realiza en víctimas de lesión cerebral traumática , accidente cerebrovascular , malformación de Chiari y otras afecciones asociadas con la presión intracraneal elevada . El uso de esta cirugía es controvertido. [1]
El procedimiento evolucionó a partir de una forma primitiva de cirugía conocida como trepanación . El procedimiento más antiguo, aunque común en tiempos prehistóricos, quedó obsoleto en favor de otros tratamientos menos invasivos a medida que se desarrollaron; aunque todavía se realizaba con cierta frecuencia antes del siglo XX, su resurgimiento en su forma moderna sólo fue posible gracias al desarrollo de herramientas de corte de precisión, taladros craneales y cuidados postoperatorios sofisticados, como los antibióticos .
Aunque el procedimiento se considera un último recurso, alguna evidencia sugiere que mejora los resultados al reducir la presión intracraneal (PIC), la presión dentro del cráneo. [1] [2] [3] El aumento de la presión intracraneal suele ser debilitante o mortal porque provoca la compresión del cerebro y restringe el flujo sanguíneo cerebral . El objetivo de la craniectomía descompresiva es reducir esta presión. La parte del cráneo que se extrae se llama colgajo óseo. Un estudio ha demostrado que cuanto más grande es el colgajo óseo extirpado, más se reduce la PIC. [4]
En marzo de 2011, investigadores de Australia y varios otros países publicaron los resultados del ensayo DECRA [5] en The New England Journal of Medicine . Este fue un ensayo aleatorio que comparó la craniectomía descompresiva con la mejor terapia médica realizada entre 2002 y 2010 para evaluar el tratamiento óptimo de los pacientes con PIC médicamente refractaria después de una lesión en la cabeza difusa no penetrante. Los investigadores del estudio encontraron que la craniectomía descompresiva se asoció con peores resultados funcionales, medidos mediante una métrica estándar, que la mejor atención médica. No hubo diferencias en las muertes entre los grupos. Sin embargo, los resultados del ensayo DECRA han sido rechazados o al menos cuestionados por muchos neurocirujanos en ejercicio, y un editorial publicado simultáneamente plantea varias debilidades del estudio. [6] En primer lugar, el umbral para definir el aumento de la PIC y el tiempo permitido antes de declararla médicamente refractaria no son lo que muchos médicos en ejercicio considerarían aumentada o refractaria. En segundo lugar, de casi 3.500 pacientes potencialmente elegibles, solo se inscribieron 155, lo que demuestra que el estudio no se puede generalizar a todos los pacientes con lesión cerebral grave no penetrante. [7] Por último, más sujetos en el grupo de craniectomía tuvieron pupilas no reactivas que pacientes en el grupo de terapia médica después de la aleatorización y antes de la intervención quirúrgica; lo que lo convierte en un posible factor de confusión. [8]
Además de reducir la PIC, los estudios han encontrado que la craniectomía descompresiva mejora la presión de perfusión cerebral [1] [3] y el flujo sanguíneo cerebral en pacientes con lesiones en la cabeza. [1]
La craniectomía descompresiva también se utiliza para tratar accidentes cerebrovasculares importantes, asociados con edema "maligno" e hipertensión intracraneal . La evidencia agrupada de tres ensayos controlados aleatorios realizados en Europa respalda las observaciones retrospectivas de que la aplicación temprana (dentro de las 48 horas) de craniectomía descompresiva después de un accidente cerebrovascular "maligno" puede dar como resultado una mejor supervivencia y resultados funcionales en pacientes menores de 55 años, en comparación con el tratamiento conservador. solo. [9]
El procedimiento se recomienda especialmente para pacientes jóvenes en quienes la PIC no es controlable mediante otros métodos. [1] La edad superior a 50 años se asocia con un peor resultado después de la cirugía. [3]
Después de una craniectomía descompresiva pueden producirse infecciones como meningitis o abscesos cerebrales . [10]
En niños con lesiones graves en la cabeza, un estudio ha demostrado que la craniectomía descompresiva resultó en una buena recuperación en todos los niños del estudio, lo que sugiere que el procedimiento tiene una ventaja sobre el tratamiento no quirúrgico en niños. [11] En uno de los estudios más grandes en pacientes pediátricos, Jagannathan et al. encontraron una tasa neta de resultados favorables del 65% en pacientes pediátricos por traumatismo accidental después de una craniectomía cuando se les dio seguimiento durante más de cinco años. Sólo tres pacientes dependían de cuidadores. [12] Este es el único estudio prospectivo controlado aleatoriamente hasta la fecha que respalda el beneficio potencial de la craniectomía descompresiva después de una lesión cerebral traumática. [13]
Después de una craniectomía, el riesgo de lesión cerebral aumenta, especialmente después de que el paciente sana y recupera su movilidad. Por tanto, se deben tomar medidas especiales para proteger el cerebro, como un casco o un implante temporal en el cráneo. [14]
Cuando el paciente ha sanado lo suficiente, la abertura del cráneo generalmente se cierra con una craneoplastia . Si es posible, después de la craniectomía se conserva el fragmento de cráneo original antes de la craneoplastia. [15]
El estudio RESCUEicp es un ensayo multicéntrico internacional que finalizó el reclutamiento en marzo de 2014. El objetivo de este estudio es determinar la efectividad de la craniectomía descompresiva, en comparación con el tratamiento médico solo, para tratar la inflamación cerebral y mejorar los resultados. Este estudio está coordinado por la Unidad Académica de Neurocirugía de la Universidad de Cambridge [16] y el Consorcio Europeo de Lesiones Cerebrales (EBIC). [17] [ necesita actualización ]
El sitio oficial de ensayo RESCUE-ASDH del estudio RESCUE-ASDH es un ensayo multicéntrico, pragmático y aleatorizado de grupos paralelos que tiene como objetivo comparar la rentabilidad clínica y la rentabilidad de la craniectomía descompresiva versus la craneotomía para el tratamiento de pacientes adultos con lesión en la cabeza sometidos a evacuación de un hospital agudo. hematoma subdural (ASDH). El ensayo ha comenzado a reclutar y se espera que dure hasta 2020. Este estudio está coordinado por la Unidad Académica de Neurocirugía de la Universidad de Cambridge. [ cita necesaria ]