Una histerotomía de reanimación , también conocida como cesárea perimortem ( PMCS ) o parto por cesárea perimortem ( PMCD ), es una histerotomía realizada para resucitar a una mujer en la mitad o al final del embarazo que ha sufrido un paro cardíaco . [1] Combinado con una laparotomía , el procedimiento da como resultado una cesárea que extrae el feto , eliminando así la compresión aortocava causada por el útero gestante. [1] Esto mejora las posibilidades de que la madre recupere la circulación espontánea y potencialmente también puede dar a luz a un neonato viable . [1] El procedimiento puede ser realizado por obstetras , médicos de urgencias o cirujanos según la situación. [2] [3]
Cuando se produce un paro cardíaco en una mujer embarazada, independientemente de la condición del feto , el procedimiento debe realizarse inmediatamente si los intentos de soporte vital básico y avanzado no tienen éxito en lograr el retorno de la circulación espontánea, y se considera que el útero de la mujer es capaz de causar compresión aortocava. [1] [3] [4] El umbral para esto se pasa cuando el útero es tan grande que el fondo puede palparse al nivel del ombligo de la mujer ; para un embarazo único , esto ocurre alrededor de las 20 semanas de edad gestacional [3] [4] (pero puede ser antes en embarazos múltiples ). Aunque la histerotomía es crucial para la reanimación de la madre en tales situaciones, si la edad gestacional es menor de aproximadamente 24 a 25 semanas, el procedimiento necesariamente conducirá a la muerte del feto (o fetos), ya que se estima que este es el límite inferior para la viabilidad fetal . [4] Si el feto tiene más de 24 semanas de gestación, la cesárea también ofrece la mejor posibilidad de rescate para el neonato. [4]
Si la condición médica de la madre es tal que no hay perspectivas razonables de reanimación o viabilidad materna (por ejemplo, después de una lesión que no permite sobrevivir o un paro cardíaco no presenciado con ausencia prolongada de pulso), entonces se puede intentar el procedimiento inmediatamente como un medio para salvar principalmente al feto. [3]
El procedimiento no debe realizarse si no se considera que el útero es lo suficientemente grande como para provocar cambios hemodinámicos maternos a través de la compresión aortocava, ya que no hay ningún beneficio potencial para la madre y el feto o los fetos no serán viables en una etapa tan temprana del embarazo. [3]
Las estructuras potenciales que pueden resultar dañadas durante el procedimiento son, como en la cesárea, el propio feto y el intestino, la vejiga, el útero y los vasos sanguíneos uterinos de la madre. [5]
Una vez que se ha tomado la decisión de operar, el procedimiento debe realizarse inmediatamente en el lugar donde se ha producido el paro cardíaco y deben continuarse durante todo el procedimiento los métodos estándar de reanimación de soporte vital básico y avanzado. [3] Estos deben incluir el desplazamiento manual del útero hacia el lado izquierdo de la paciente, para reducir la compresión aortocava. [2] Si el paro cardíaco se produce en un centro de atención médica que cuenta con personal en el lugar que es capaz de realizar una histerotomía de reanimación (como en un hospital), la paciente no debe ser trasladada a un quirófano ya que esto retrasará el procedimiento. [3] Los paros cardíacos extrahospitalarios pueden necesitar ser transportados primero a un centro de atención médica si no hay personal calificado disponible de inmediato. [4]
Aparte de un bisturí , no se necesita ningún equipo quirúrgico especializado para una histerotomía de reanimación. [3] La Asociación Estadounidense del Corazón recomienda que los centros de atención médica que puedan necesitar tratar un caso de paro cardíaco materno tengan en stock una bandeja con equipo de emergencia para tal fin, que incluya un bisturí con una hoja n.° 10, un retractor Balfour , esponjas quirúrgicas , fórceps Kelly y rusos , un destornillador , suturas y tijeras de sutura, pero el procedimiento debe comenzar independientemente de si la bandeja está disponible. [3]
Se pueden considerar medidas asépticas básicas , como verter una solución antiséptica sobre el abdomen de la mujer antes de la incisión, siempre que esto no suponga una demora. [3] Un asistente debe desplazar manualmente el útero grávido hacia la izquierda de la mujer durante todo el procedimiento hasta que haya nacido el feto, para ayudar a los esfuerzos simultáneos de quienes reaniman a la mujer. [3] Se puede utilizar una incisión abdominal clásica o una incisión de Pfannenstiel según la preferencia del operador; la primera puede, en teoría, proporcionar una mejor exposición, pero los obstetras o cirujanos en ejercicio pueden sentirse más cómodos con un abordaje de Pfannenstiel, ya que es más comúnmente utilizado para las cesáreas. [3] Una vez que se abre el útero, se extrae el feto y debe ser reanimado por un equipo separado. [3] Puede ser posible utilizar luego la incisión abdominal para realizar un masaje cardíaco directo a través del diafragma (intacto). [2] [4]
Después de que se expulsa la placenta, se masajea el útero para estimular la contracción y se cierra con una sutura absorbible continua y luego se cierra el abdomen; como alternativa, la herida se puede tapar temporalmente con gasa estéril, y el cierre definitivo se puede retrasar hasta que llegue la ayuda obstétrica especializada o hasta que la paciente esté en condiciones de ser transportada a un quirófano formal. [2] [3] Se pueden considerar agentes uterotónicos como la oxitocina , equilibrando la posible reducción de la hemorragia con la tendencia de la oxitocina a causar hipotensión . [3] Se deben administrar antibióticos para reducir el riesgo de infección si se cree que la supervivencia materna es factible en esta etapa de la reanimación. [3] Si hay un retorno de la circulación espontánea, es probable que se necesiten agentes uterotónicos adicionales debido al sangrado por atonía uterina. [2]
La Asociación Estadounidense del Corazón agregó por primera vez la histerotomía de reanimación a sus pautas recomendadas para la reanimación cardiopulmonar y la atención cardíaca de emergencia en 1992, basándose en evidencia limitada de informes de casos . [4] Desde entonces, se han publicado muchos informes de casos que informan que, en el paro cardíaco materno, la evacuación del útero a menudo se asocia con el retorno abrupto de la circulación espontánea u otra mejora en la condición de la madre. [4]