La ecografía escrotal (o transescrotal ) es un examen médico por ultrasonido del escroto . Se utiliza para evaluar el dolor testicular y puede ayudar a identificar masas sólidas. [1]
Aunque el desarrollo de nuevas modalidades de diagnóstico por imagen, como la tomografía computarizada y la resonancia magnética, han abierto una nueva era para la obtención de imágenes médicas, la ecografía de alta resolución sigue siendo la modalidad de diagnóstico por imagen de elección inicial para la evaluación de la enfermedad escrotal. Muchos de los procesos patológicos, como la torsión testicular, la epididimoorquitis y el tumor intratesticular, producen el síntoma común del dolor en la presentación, y la diferenciación de estas afecciones y trastornos es importante para determinar el tratamiento adecuado. La ecografía de alta resolución ayuda a caracterizar mejor algunas de las lesiones intraescrotales y sugiere un diagnóstico más específico, lo que da como resultado tratamientos más apropiados y evita operaciones innecesarias para algunas de las enfermedades. [2]
En cualquier examen escrotal, la palpación minuciosa del contenido escrotal y la toma de antecedentes deben preceder al examen ecográfico. Los pacientes generalmente son examinados en posición supina con una toalla sobre sus muslos para sostener el escroto. Siempre se debe utilizar gel tibio porque el gel frío puede provocar una respuesta cremastérica que resulte en un engrosamiento de la pared escrotal; por lo tanto, es difícil realizar un examen minucioso. A menudo se utiliza un transductor de matriz lineal de alta resolución, de enfoque cercano, con una frecuencia de 7,5 MHz o mayor porque proporciona una mayor resolución del contenido escrotal. Se obtienen imágenes tanto del escroto como de las regiones inguinales bilaterales en los planos transversal y longitudinal. Posteriormente se realiza un examen Doppler color y Doppler pulsado, optimizado para mostrar velocidades de flujo bajas, para demostrar el flujo sanguíneo en los testículos y las estructuras escrotales circundantes. En la evaluación del escroto agudo, primero se debe escanear el lado asintomático para garantizar que los parámetros de flujo estén configurados adecuadamente. Se obtiene una imagen transversal que incluye la totalidad o una parte de ambos testículos en el campo de visión para permitir la comparación de lado a lado de sus tamaños, ecogenicidad y vascularidad. También se pueden obtener vistas adicionales con el paciente realizando la maniobra de Valsalva. [3] Se han introducido calculadoras en línea para estimar el volumen testicular en función de mediciones ecográficas. [4]
El testículo adulto normal es una estructura ovoide que mide 3 cm de dimensión anteroposterior, 2-4 cm de ancho y 3-5 cm de largo. El peso de cada testículo normalmente varía de 12,5 a 19 g. Tanto el tamaño como el peso de los testículos normalmente disminuyen con la edad. En la ecografía, el testículo normal tiene una ecotextura granular homogénea de nivel medio. El testículo está rodeado por una cápsula fibrosa blanca densa, la túnica albugínea, que a menudo no se visualiza en ausencia de líquido intraescrotal. Sin embargo, la túnica a menudo se ve como una estructura ecogénica donde se invagina en el testículo para formar el mediastino testicular. En el testículo, los túbulos seminíferos convergen para formar la rete testis, que se encuentra en el mediastino testicular. La rete testis se conecta a la cabeza del epidídimo a través de los conductillos eferentes. El epidídimo se encuentra posterolateral al testículo y mide entre 6 y 7 cm de longitud. En la ecografía, el epidídimo normalmente es isoecoico o ligeramente hiperecoico con respecto al testículo normal y su ecotextura puede ser más gruesa. La cabeza es la porción más grande y más fácil de identificar del epidídimo. Se encuentra superolateral al polo superior del testículo y a menudo se ve en las proyecciones paramedianas del testículo. El cuerpo y la cola del epidídimo normales son más pequeños y tienen una posición más variable. [ cita requerida ]
El testículo recibe su irrigación sanguínea de las arterias deferente, cremastérica y testicular. Las arterias testiculares derecha e izquierda, ramas de la aorta abdominal, surgen justo distales a las arterias renales y proporcionan el suministro vascular primario a los testículos. Recorren el canal inguinal con el cordón espermático hasta la cara posterosuperior del testículo. Al llegar al testículo, la arteria testicular se divide en ramas que penetran en la túnica albugínea y se arborizan sobre la superficie del testículo en una capa conocida como túnica vasculosa. Las ramas centrípetas que surgen de las arterias capsulares llevan sangre hacia el mediastino, donde se dividen para formar las ramas recurrentes que llevan la sangre desde el mediastino hacia el testículo. La arteria deferente, una rama de la arteria vesicular superior, y la arteria cremastérica, una rama de la arteria epigástrica inferior, irrigan el epidídimo, el conducto deferente y el tejido peritesticular. [ cita requerida ]
Se han descrito cuatro apéndices testiculares: el apéndice testicular , el apéndice epididimario, el conducto aberrante y el paradídimo. Todos ellos son restos de conductos embrionarios. Entre ellos, el apéndice testicular y el apéndice epididimario se ven habitualmente en la ecografía escrotal. El apéndice testicular es un remanente del conducto de Müller y consta de tejido fibroso y vasos sanguíneos dentro de una envoltura de epitelio columnar. El apéndice testicular está unido al polo superior del testículo y se encuentra en el surco entre el testículo y el epidídimo. El apéndice epididimario está unido a la cabeza del epidídimo. El cordón espermático, que comienza en el anillo inguinal profundo y desciende verticalmente hacia el escroto, consta de conducto deferente, arteria testicular, arteria cremastérica, arteria deferente, plexos pampiniformes, nervio genitofemoral y vaso linfático. [ cita requerida ]
Una de las principales indicaciones de la ecografía escrotal es evaluar la presencia de un tumor intratesticular en el contexto de un agrandamiento escrotal o una anomalía palpable en el examen físico. Es bien sabido que la presencia de una masa sólida intratesticular solitaria es altamente sospechosa de malignidad. Por el contrario, la gran mayoría de las lesiones extratesticulares son benignas. [ cita requerida ]
La neoplasia maligna intratesticular primaria se puede dividir en tumores de células germinales y tumores de células no germinales. Los tumores de células germinales se clasifican además como seminomas o tumores no seminomatosos. Otros tumores testiculares malignos incluyen los de origen estromal gonadal, linfoma, leucemia y metástasis. [5]
Aproximadamente el 95% de los tumores testiculares malignos son tumores de células germinales, de los cuales el seminoma es el más común. Representa entre el 35% y el 50% de todos los tumores de células germinales. Los seminomas se presentan en un grupo de edad ligeramente mayor en comparación con otros tumores no seminomatosos, con una incidencia máxima en la cuarta y quinta décadas. Son menos agresivos que otros tumores testiculares y generalmente se encuentran confinados dentro de la túnica albugínea en el momento de la presentación. Los seminomas se asocian con el mejor pronóstico de los tumores de células germinales debido a su alta sensibilidad a la radiación y la quimioterapia. [ cita requerida ]
El seminoma es el tipo de tumor más común en los testículos criptorquídicos. El riesgo de desarrollar un seminoma aumenta en pacientes con criptorquidia, incluso después de la orquidopexia. También hay una mayor incidencia de desarrollo de malignidad en el testículo contralateral, por lo que a veces se utiliza la ecografía para detectar un tumor oculto en el testículo restante. En las imágenes ecográficas, los seminomas son generalmente uniformemente hipoecoicos, los tumores más grandes pueden ser más heterogéneos [Fig. 3]. Los seminomas suelen estar confinados en la túnica albugínea y rara vez se extienden a las estructuras peritesticulares. La propagación linfática a los ganglios linfáticos retroperitoneales y las metástasis hematógenas a los pulmones, el cerebro o ambos son evidentes en aproximadamente el 25% de los pacientes en el momento de la presentación. [ cita requerida ]
Los tumores de células germinales no seminomatosos afectan con mayor frecuencia a los hombres en su tercera década de vida. Histológicamente, la presencia de cualquier tipo de célula no seminomatosa en un tumor de células germinales testiculares lo clasifica como un tumor no seminomatoso, incluso si la mayoría de las células tumorales pertenecen a un seminoma. Estos subtipos incluyen tumor del saco vitelino, carcinoma de células embrionarias, teratocarcinoma, teratoma y coriocarcinoma. Clínicamente, los tumores no seminomatosos generalmente se presentan como tumores de células germinales mixtos con varios tipos de células y en diferentes proporciones.
Carcinoma de células embrionarias
Los carcinomas de células embrionarias, un tumor más agresivo que el seminoma, suelen aparecer en varones de entre 30 y 40 años. Aunque es el segundo tumor testicular más frecuente después del seminoma, el carcinoma de células embrionarias puro es poco frecuente y constituye sólo alrededor del 3 por ciento de los tumores de células germinales no seminomatosos. La mayoría de los casos se presentan en combinación con otros tipos de células. En la ecografía, los carcinomas de células embrionarias son lesiones predominantemente hipoecoicas con márgenes mal definidos y una ecotextura no homogénea. Se observan con frecuencia focos ecogénicos debidos a hemorragia, calcificación o fibrosis. El veinte por ciento de los carcinomas de células embrionarias tienen componentes quísticos. El tumor puede invadir la túnica albugínea, lo que produce una distorsión del contorno del testículo [Fig. 4]. [ cita requerida ]
Tumor del saco vitelino
Los tumores del saco vitelino, también conocidos como tumores del seno endodérmico , representan el 80% de los tumores testiculares infantiles, y la mayoría de los casos se presentan antes de los 2 años de edad. La alfa-fetoproteína normalmente está elevada en más del 90% de los pacientes con tumor del saco vitelino (Woodward et al., 2002, citado en Ulbright et al., 1999). En su forma pura, el tumor del saco vitelino es raro en adultos; sin embargo, los elementos del saco vitelino se ven con frecuencia en tumores con características histológicas mixtas en adultos y, por lo tanto, indican un mal pronóstico. La apariencia ecográfica del tumor del saco vitelino generalmente es inespecífica y consiste en una masa no homogénea que puede contener focos ecogénicos secundarios a una hemorragia. Coriocarcinoma --- El coriocarcinoma es un tumor testicular altamente maligno que generalmente se desarrolla en la segunda y tercera décadas de la vida. Los coriocarcinomas puros son raros y representan solo menos del 1 por ciento de todos los tumores testiculares. Los coriocarcinomas están compuestos tanto de citotrofoblastos como de sinciciotrofoblastos, siendo estos últimos responsables de la elevación clínica de los niveles de hormona gonadotrófica coriónica humana. Como la invasión vascular microscópica es común en el coriocarcinoma, la metástasis hematógena, especialmente a los pulmones, es común. Muchos coriocarcinomas muestran una necrosis hemorrágica extensa en la porción central del tumor; esto aparece como componentes quísticos y sólidos mixtos en la ecografía. [ cita requerida ]
Teratoma Aunque el teratoma es el segundo tumor testicular más común en niños, afecta a todos los grupos de edad. El teratoma maduro en niños suele ser benigno, pero el teratoma en adultos, independientemente de la edad, debe considerarse maligno. Los teratomas están compuestos por las tres capas de células germinales, es decir, endodermo, mesodermo y ectodermo . En la ecografía, los teratomas generalmente forman masas complejas bien delimitadas. Se observan comúnmente focos ecogénicos que representan calcificación, cartílago, hueso inmaduro y fibrosis [Fig. 5]. Los quistes también son una característica común y, dependiendo del contenido de los quistes, es decir, líquido seroso, mucoide o queratinoso, puede presentarse como una estructura anecoica o compleja [Fig. 6]. [ cita requerida ]
Los tumores del estroma gonadal (de los cordones sexuales) del testículo representan el 4 por ciento de todos los tumores testiculares. Los más comunes son los tumores de células de Leydig y de Sertoli. Aunque la mayoría de estos tumores son benignos, pueden producir cambios hormonales; por ejemplo, el tumor de células de Leydig en un niño puede producir virilización isosexual. En un adulto, puede no tener manifestaciones endocrinas o ginecomastia, y la disminución de la libido puede ser resultado de la producción de estrógenos. Estos tumores suelen ser pequeños y generalmente se descubren de manera incidental. No tienen una apariencia ecográfica específica, sino que aparecen como lesiones hipoecoicas bien definidas. Estos tumores generalmente se extirpan porque no se pueden distinguir de los tumores malignos de células germinales. [ cita requerida ]
Los tumores de células de Leydig son el tipo más común de tumor de los cordones sexuales y del estroma del testículo y representan entre el 1% y el 3% de todos los tumores testiculares. Pueden observarse en cualquier grupo de edad, generalmente son pequeñas masas sólidas, pero pueden mostrar áreas quísticas, hemorragia o necrosis. Su apariencia ecográfica es variable y es indistinguible de la de los tumores de células germinales. [ cita requerida ]
Los tumores de células de Sertoli son menos comunes y constituyen menos del 1 % de los tumores testiculares. Tienen menos probabilidades de ser hormonalmente activos que los tumores de células de Leydig, pero pueden producir ginecomastia. Los tumores de células de Sertoli suelen ser masas bien delimitadas, unilaterales y redondas a lobuladas. [ cita requerida ]
Clínicamente, el linfoma puede manifestarse de tres maneras: como sitio primario de afectación o como un tumor secundario, como la manifestación inicial de una enfermedad clínicamente oculta o una enfermedad recurrente. Aunque los linfomas constituyen el 5% de los tumores testiculares y son casi exclusivamente tumores difusos de células B no Hodgkin, solo menos del 1% de los linfomas no Hodgkin afectan el testículo. [ cita requerida ]
Los pacientes con linfoma testicular suelen ser personas mayores de 60 años, presentan agrandamiento testicular indoloro y, con menor frecuencia, otros síntomas sistémicos como pérdida de peso, anorexia, fiebre y debilidad. La afectación bilateral de los testículos es común y ocurre en el 8,5% al 18% de los casos. En la ecografía, la mayoría de los linfomas son homogéneos y reemplazan difusamente el testículo [Fig. 7]. Sin embargo, pueden ocurrir lesiones hipoecoicas focales, la hemorragia y la necrosis son raras. A veces, la apariencia ecográfica del linfoma es indistinguible de la de los tumores de células germinales [Fig. 8], luego la edad del paciente en el momento de la presentación, los síntomas y la historia clínica, así como la multiplicidad y bilateralidad de las lesiones, son factores importantes para realizar el diagnóstico apropiado. [ cita requerida ]
La leucemia primaria del testículo es poco frecuente. Sin embargo, debido a la presencia de una barrera hematotesticular, los agentes quimioterapéuticos no pueden llegar al testículo, por lo que en los niños con leucemia linfoblástica aguda, la afectación testicular se reporta en el 5% al 10% de los pacientes, y la mayoría se encuentra durante la remisión clínica. La apariencia ecográfica de la leucemia del testículo puede ser bastante variada, ya que los tumores pueden ser unilaterales o bilaterales, difusos o focales, hipoecoicos o hiperecoicos. Estos hallazgos suelen ser indistinguibles de los del linfoma [Fig. 9]. [ cita requerida ]
Los quistes epidermoides, también conocidos como queratoquistes, son tumores epiteliales benignos que suelen aparecer entre la segunda y la cuarta década de la vida y representan solo el 1-2% de todos los tumores intratesticulares. Como estos tumores tienen un comportamiento biológico benigno y no tienen potencial maligno, el reconocimiento preoperatorio de este tumor es importante, ya que esto conducirá a una cirugía de preservación del testículo (enucleación) en lugar de una orquiectomía innecesaria. Clínicamente, el quiste epidermoide no se puede diferenciar de otros tumores testiculares, y generalmente se presenta como una masa intratesticular solitaria, palpable y no dolorosa. Los marcadores tumorales, como la gonadotropina coriónica humana beta sérica y la alfa-fetoproteína, son negativos. Los patrones ecográficos de los quistes epidermoides son variables e incluyen:
borde ecotransparente;
hipoecogenicidades. [ cita requerida ]
Sin embargo, estos patrones, excepto el último, pueden considerarse como no específicos, ya que la ecotextura heterogénea y la calcificación por sombra también pueden detectarse en tumores testiculares malignos. El patrón en cáscara de cebolla del quiste epidermoide [Fig. 10] se correlaciona bien con el hallazgo patológico de múltiples capas de restos de queratina producidos por el revestimiento del quiste epidermoide. Esta apariencia ecográfica debe considerarse característica de un quiste epidermoide y corresponde a la evolución natural del quiste. La ausencia de flujo vascular es otra característica importante que es útil para diferenciar el quiste epidermoide de otras lesiones sólidas intratesticulares. [ cita requerida ]
Aunque la mayoría de las lesiones extratesticulares son benignas, también pueden producirse neoplasias malignas; los tumores malignos más comunes en lactantes y niños son los rabdomiosarcomas. Otros tumores malignos incluyen el liposarcoma, el leiomiosarcoma, el histiocitoma fibroso maligno y el mesotelioma. [ cita requerida ]
El rabdomiosarcoma es el tumor más común del tracto genitourinario inferior en niños durante las dos primeras décadas de la vida; puede desarrollarse en cualquier parte del cuerpo y el 4 % se presenta en la región paratesticular, lo que conlleva un mejor pronóstico que las lesiones en otras partes del tracto genitourinario. Clínicamente, el paciente suele presentar quejas inespecíficas de hinchazón intraescrotal unilateral, indolora y no asociada a fiebre. [ cita requerida ]
La prueba de transiluminación es positiva cuando hay hidrocele, lo que a menudo da lugar a un diagnóstico erróneo de epididimitis, que se asocia más comúnmente con hidrocele. Los hallazgos ecográficos del rabdomiosarcoma paratesticular son variables. Por lo general, se presenta como una masa con eco deficiente [Fig. 11a] con o sin hidrocele. Con la ecografía Doppler color, estos tumores generalmente son hipervasculares. [ cita requerida ]
El mesotelioma maligno es un tumor poco frecuente que se origina en cavidades corporales revestidas por mesotelio. La mayoría de estos tumores se encuentran en la pleura, el peritoneo y, con menor frecuencia, el pericardio. Como la túnica vaginal es una capa de peritoneo reflejado, el mesotelioma puede aparecer en el saco escrotal. Aunque se ha considerado que el traumatismo, la herniorrafia y la hidrocele a largo plazo son factores predisponentes para el desarrollo del mesotelioma maligno, el único factor de riesgo bien establecido es la exposición al amianto. Los pacientes con mesotelioma maligno de la túnica vaginal con frecuencia presentan una hidrocele que se agranda progresivamente y, con menor frecuencia, una masa escrotal; la rápida reacumulación de líquido después de la aspiración plantea la sugerencia de malignidad. [ cita requerida ]
Las características ecográficas del mesotelioma de la túnica vaginal del testículo son variables. Se presenta hidrocele, ya sea simple o complejo, y puede estar asociado con: [ cita requerida ]
Los leiomiomas son neoplasias benignas que pueden surgir de cualquier estructura u órgano que contenga músculo liso. La mayoría de los leiomiomas genitourinarios se encuentran en la cápsula renal, pero este tumor también se ha descrito en el epidídimo, el cordón espermático y la túnica albugínea. Se han descrito leiomiomas escrotales en pacientes de la cuarta a la novena década de la vida, y la mayoría se presenta durante la quinta década. Estos tumores son generalmente de crecimiento lento y asintomáticos. Las características ecográficas de los leiomiomas se han descrito como masas sólidas hipoecoicas o heterogéneas que pueden o no contener calcificaciones que producen sombras. Otros hallazgos incluyen una configuración en forma de espiral [Fig. 13a] del nódulo y múltiples áreas estrechas de sombras que no son proyectadas por calcificaciones [Fig. 13b], sino que corresponden a zonas de transición entre los diversos componentes tisulares de la masa, características del leiomioma y pueden ayudar a diferenciarlo de otros tumores escrotales. [ cita requerida ]
El lipoma es el tumor intraescrotal no testicular más común. Se puede dividir en tres tipos según el sitio de origen y propagación: [ cita requerida ]
En la ecografía, el lipoma es una lesión paratesticular hiperecogénica, homogénea y bien definida de tamaño variable [Fig. 14]. El simple hallazgo de una masa grasa ecogénica dentro del canal inguinal, si bien sugiere un lipoma, también debe plantear la cuestión de la grasa del epiplón secundaria a una hernia inguinal. Sin embargo, los lipomas son masas bien definidas, mientras que el epiplón herniado parece ser más alargado y puede rastrearse hasta el área inguinal, por lo que es necesario realizar una exploración a lo largo del canal inguinal y del escroto para realizar el diagnóstico diferencial. La resonancia magnética y la tomografía computarizada son útiles en casos dudosos. [ cita requerida ]
Los tumores extratesticulares malignos son poco frecuentes. La mayoría de los tumores malignos son sólidos y tienen características inespecíficas en la ecografía. La mayoría de los tumores extratesticulares malignos surgen del cordón espermático, siendo el liposarcoma el más común en adultos. En la muestra macroscópica, el liposarcoma es un tumor lipomatoso sólido y voluminoso con una arquitectura heterogénea, que a menudo contiene áreas de calcificación. Aunque las apariencias ecográficas del liposarcoma son variables e inespecíficas, aún brindan una pista sobre la presencia de matriz lipomatosa. Están presentes áreas ecogénicas que corresponden a grasa a menudo asociada con una transmisión deficiente del sonido y áreas de ecogenicidad heterogénea que corresponden al componente no lipomatoso. Algunos liposarcomas también pueden imitar la apariencia ecográfica de los lipomas [Fig. 16] y las hernias que contienen epiplón, pero los lipomas son generalmente más pequeños y más homogéneos y las hernias son masas alargadas que a menudo se pueden rastrear hasta el canal inguinal. Las imágenes por TC y RM son más específicas, ya que pueden reconocer fácilmente el componente graso junto con otros componentes de tejidos blandos con mayor claridad que la ecografía.
Los tumores adenomatoides son los tumores más comunes del epidídimo y representan aproximadamente el 30% de todas las neoplasias paratesticulares, superados únicamente por los lipomas. Suelen ser unilaterales, más comunes en el lado izquierdo y suelen afectar la cola del epidídimo. Los tumores adenomatoides se presentan típicamente en hombres durante la tercera y cuarta décadas de la vida. Los pacientes suelen presentar una masa escrotal indolora que es lisa, redonda y bien circunscrita a la palpación. Se cree que son de origen mesotelial y son universalmente benignos. Su aspecto ecográfico es el de una masa redonda, bien definida y homogénea con una ecogenicidad que varía de hipo- a iso- a hiperecoica. [ cita requerida ]
Se cree que los pseudotumores fibrosos, también conocidos como fibromas, son lesiones reactivas no neoplásicas. Pueden aparecer a cualquier edad; alrededor del 50 % de los fibromas se asocian con hidrocele y el 30 % se asocian con antecedentes de traumatismo o inflamación (Akbar et al., 2003). Aunque no se comprende por completo la causa exacta de este tumor, generalmente se cree que estas lesiones representan una proliferación reactiva benigna de tejido inflamatorio y fibroso, en respuesta a una irritación crónica. La evaluación ecográfica generalmente muestra uno o más nódulos sólidos que surgen de la túnica vaginal, el epidídimo, el cordón espermático y la túnica albugínea [Fig. 18]. También suele estar presente un hidrocele. Los nódulos pueden parecer hipoecoicos o hiperecoicos, según la cantidad de colágeno o fibroblastos presentes. Puede producirse una sombra acústica en ausencia de calcificación debido al componente de colágeno denso de este tumor. Con la ecografía Doppler color, se puede ver una cantidad pequeña a moderada de vascularidad [Fig. 19] [ cita requerida ]
La epididimitis y la epididimoorquitis son causas frecuentes de dolor escrotal agudo en adolescentes y adultos. En el examen físico, suelen ser palpables como estructuras dolorosas y agrandadas. Clínicamente, esta enfermedad se puede diferenciar de la torsión del cordón espermático por la elevación de los testículos por encima de la sínfisis púbica. Si el dolor escrotal disminuye, es más probable que se deba a la epididimitis que a la torsión (signo de Prehn). La mayoría de los casos de epididimitis son secundarios a una enfermedad de transmisión sexual o a una infección bacteriana retrógrada de la vejiga urinaria. [6] La infección suele comenzar en la cola del epidídimo y se propaga al cuerpo y la cabeza del epidídimo. Aproximadamente entre el 20% y el 40% de los casos se asocian a orquitis debido a la propagación directa de la infección al testículo. [ cita requerida ]
En la ecografía, los hallazgos de la epididimitis aguda incluyen un epidídimo agrandado, hipoecoico o hiperecoico (presumiblemente secundario a una hemorragia) [Fig. 20a]. También pueden estar presentes otros signos de inflamación, como aumento de la vascularización, hidrocele reactivo, piocele y engrosamiento de la pared escrotal. La afectación testicular se confirma por la presencia de agrandamiento testicular y una ecotextura no homogénea. La hipervascularidad en las imágenes Doppler color [Fig. 20b] es un criterio diagnóstico bien establecido y puede ser el único hallazgo en las imágenes de la epididimoorquitis en algunos hombres. [ cita requerida ]
Aunque el tracto genitourinario es el sitio más común de afectación extrapulmonar por tuberculosis, la infección tuberculosa del escroto es rara y ocurre en aproximadamente el 7% de los pacientes con tuberculosis. En la etapa inicial de la infección, solo se ve afectado el epidídimo. Sin embargo, si no se administra rápidamente un tratamiento antituberculoso adecuado, la infección se propagará al testículo ipsilateral. La aparición de tuberculosis testicular aislada es rara. Clínicamente, los pacientes con epididimoorquitis tuberculosa pueden presentar agrandamiento doloroso o indoloro del escroto, por lo que no se pueden distinguir de lesiones como tumor testicular, infarto testicular y pueden imitar torsión testicular. [ cita requerida ]
En la ecografía, la epididimitis tuberculosa se caracteriza por un epidídimo agrandado con ecogenicidad variable. La presencia de calcificación, necrosis caseosa, granulomas y fibrosis puede dar lugar a una ecogenicidad heterogénea [Fig. 21a]. Los hallazgos ecográficos de la orquitis tuberculosa son los siguientes: (a) testículo agrandado de forma difusa e hipoecogénico heterogéneo (b) testículo agrandado de forma difusa e hipoecogénico homogéneo (c) testículo agrandado de forma nodular e hipoecogénico heterogéneo y (d) presencia de múltiples nódulos hipoecogénicos pequeños en un testículo agrandado [Fig. 21b]. [ cita requerida ]
Aunque tanto las infecciones bacterianas como las tuberculosas pueden afectar tanto al epidídimo como a los testículos, un epidídimo agrandado con un patrón hipoecogénico heterogéneo favorece el diagnóstico de tuberculosis (Muttarak y Peh, 2006, citado en Kim et al., 1993 y Chung et al., 1997). Con la ecografía Doppler color, se observa un patrón difuso de aumento del flujo sanguíneo en la epididimitis bacteriana, mientras que se observan señales focales lineales o irregulares del flujo sanguíneo en la zona periférica del epidídimo afectado en pacientes con tuberculosis. [ cita requerida ]
La gangrena de Fournier es una fascitis necrotizante polimicrobiana que afecta las regiones perineal, perianal o genital y constituye una verdadera emergencia quirúrgica con una tasa de mortalidad potencialmente alta. Causada principalmente por organismos estreptococos hemolíticos (Staphylococcus, E. coli, Clostrdium welchii). Por lo general, se desarrolla a partir de una infección perineal o genitourinaria, pero puede surgir después de un traumatismo local con infección secundaria de la herida. El 40-60% de los pacientes son diabéticos. Aunque el diagnóstico de gangrena de Fournier a menudo se realiza clínicamente, el diagnóstico por imágenes es útil en casos ambiguos. [ cita requerida ] El sello ecográfico de la gangrena de Fournier es la presencia de gas subcutáneo dentro de la pared escrotal engrosada. En la ecografía, el gas aparece como numerosos focos discretos e hiperecoicos con artefactos de reverberación [Fig. 22]. La evidencia de gas dentro de la pared escrotal puede verse antes del crepitus clínico. La única otra afección que se manifiesta con gas en el examen ecográfico es una hernia inguinoescrotal. Esta se puede diferenciar de la gangrena de Fournier por la presencia de gas dentro del lumen intestinal que sobresale y lejos de la pared escrotal. (Levenson et al., 2008). [ cita requerida ]
El testículo normal consta de varios cientos de lóbulos, cada uno de los cuales contiene varios túbulos seminíferos. Los túbulos seminíferos de cada lóbulo se fusionan para formar los tubos rectos, que a su vez convergen para formar la rete testis. Los túbulos de la rete testis, que se encuentran dentro del mediastino testicular, son una red anastomosada de canales irregulares con un lumen amplio, que luego desemboca en los conductillos eferentes para dar lugar a la cabeza del epidídimo. La obstrucción en el epidídimo o en los conductillos eferentes puede provocar una dilatación quística de los conductillos eferentes, que generalmente se presenta como un quiste epididimario en la ecografía. Sin embargo, en la porción más proximal esto podría conducir a la formación de un quiste intratesticular o a la dilatación de los túbulos, denominada ectasia tubular. Los factores que contribuyen al desarrollo de la ectasia tubular incluyen la epididimitis, la biopsia testicular, la vasectomía o un proceso de envejecimiento. Clínicamente, esta lesión suele ser asintomática. La aparición ecográfica de una lesión microquística o de múltiples lesiones tubulares localizadas en el mediastino testicular [Fig. 23] y asociadas a un quiste epididimario en un paciente de mediana edad o anciano debe alertar al ecografista sobre la posibilidad de una ectasia tubular. El diagnóstico diferencial de una lesión multiquística en el testículo debe incluir un tumor quístico, especialmente un teratoma quístico. Un teratoma quístico suele ser una lesión palpable que contiene componentes sólidos y quísticos; y los quistes normalmente son más grandes que los de la ectasia tubular, que parecen microquísticos [Fig. 24]. Además, la ubicación de la ectasia tubular en el mediastino testicular también es útil para realizar el diagnóstico diferencial. [ cita requerida ]
Histológicamente, la microlitiasis testicular se refiere a los depósitos de calcio laminados dispersos en las luces de los túbulos seminíferos. Estas calcificaciones surgen de la degeneración de las células que recubren los túbulos seminíferos. En la ecografía, los microlitos aparecen como pequeños focos ecogénicos puntiformes, que normalmente no producen sombras. Aunque una microcalcificación menor dentro de un testículo se considera normal, la apariencia típica de la microlitiasis testicular en la ecografía es la de múltiples focos ecogénicos que no producen sombras y miden entre 2 y 3 mm y están dispersos aleatoriamente por todo el parénquima testicular [Fig. 25] (Dogra et al., 2003, citado en Janzen et al., 1992). La importancia clínica de la microlitiasis testicular es que se asocia con un mayor riesgo de malignidad testicular, por lo que es necesario el seguimiento de los individuos afectados con ecografía escrotal para asegurar que no se desarrolle un tumor testicular. [ cita requerida ]
El testículo y el epidídimo normales están anclados a la pared escrotal. Si no se desarrollan estas inserciones, el testículo puede torcerse sobre su pedículo vascular, lo que provoca la torsión del cordón espermático y la interrupción del flujo sanguíneo testicular. La torsión testicular se produce con mayor frecuencia entre los 12 y los 18 años, pero puede ocurrir a cualquier edad. La torsión produce hinchazón y edema del testículo y, a medida que aumenta el edema, se altera aún más la perfusión testicular. La extensión de la isquemia testicular depende del grado de torsión, que varía de 180° a 720° o más. La tasa de salvamento testicular depende del grado de torsión y de la duración de la isquemia. Existe una tasa de salvamento de casi el 100 % dentro de las primeras 6 horas después del inicio de los síntomas; una tasa del 70 %, dentro de las 6 a 12 horas; y una tasa del 20 %, dentro de las 12 a 24 horas. Por lo tanto, la torsión testicular es una emergencia quirúrgica y el papel de la ecografía es diferenciarla de la epididimitis, ya que ambas enfermedades se presentan clínicamente con dolor testicular agudo. [ cita requerida ]
Existen dos tipos de torsión testicular: extravaginal e intravaginal. La torsión extravaginal se produce exclusivamente en recién nacidos. Los hallazgos ecográficos incluyen un testículo heterogéneo agrandado, hidrocele ipsilateral, pared escrotal engrosada y ausencia de flujo vascular en el testículo y el cordón espermático. Los hallazgos ecográficos de la torsión intravaginal varían con la duración y el grado de rotación del cordón espermático. La ecografía en escala de grises puede parecer normal si la torsión simplemente ocurre. A las 4-6 horas después del inicio de la torsión, se observa un testículo agrandado con ecogenicidad disminuida. A las 24 horas después del inicio, el testículo parece heterogéneo debido a la congestión vascular, hemorragia e infarto. Como la ecografía en escala de grises suele ser normal durante el inicio temprano de la torsión, la ecografía Doppler se considera esencial en el diagnóstico temprano de la torsión testicular. La ausencia de flujo testicular en la ecografía Doppler color y de potencia se considera diagnóstica de isquemia, siempre que el escáner esté configurado para detectar flujo lento, la caja de muestreo sea pequeña y el escáner esté ajustado para la frecuencia de repetición más baja y el umbral más bajo posible. [ cita requerida ]
El varicocele es una dilatación anormal de las venas del cordón espermático debido a la incompetencia de la válvula de la vena espermática. Esto provoca un drenaje deficiente de la sangre hacia la vena espermática cuando el paciente se pone de pie o durante la maniobra de Valsalva. Los varicoceles son más comunes en el lado izquierdo debido a las siguientes razones: (a) la vena testicular izquierda es más larga; (b) la vena testicular izquierda ingresa a la vena renal izquierda en un ángulo recto; (c) la arteria testicular izquierda en algunos hombres se arquea sobre la vena renal izquierda, comprimiéndola de ese modo; y (d) el colon descendente distendido con heces puede comprimir la vena testicular izquierda. [ cita requerida ]
El aspecto ecográfico del varicocele consiste en múltiples estructuras hipoecoicas, serpiginosas y tubulares de tamaños variables, mayores de 2 mm de diámetro, que generalmente se visualizan mejor por encima o por fuera del testículo [Fig. 27a]. La ecografía Doppler dúplex y de flujo color optimizada para velocidades de flujo bajas ayuda a confirmar el patrón de flujo venoso, con variación fásica y llenado retrógrado durante una maniobra de Valsalva [Fig. 27b]. El varicocele intratesticular puede aparecer como un área hipoecoica vaga en el testículo o simular una ectasia tubular. Con la ecografía Doppler color, esta área hipoecoica intratesticular también mostró reflujo de flujo vascular durante la maniobra de Valsalva [Fig. 28]. [ cita requerida ]
Normalmente, los testículos comienzan su descenso a través del canal inguinal hasta el escroto a las 36 semanas de gestación y lo completan al nacer. Si el descenso de los testículos falla, se producirán testículos no descendidos ( criptorquidia ).
El testículo no descendido se encuentra en el 4% de los bebés nacidos a término, pero solo el 0,8% de los varones a la edad de 1 año tienen criptorquidia verdadera. Aunque un testículo no descendido puede encontrarse en cualquier lugar a lo largo de la vía de descenso desde el retroperitoneo hasta el escroto, el canal inguinal es el sitio más común para un testículo no descendido. La desviación del testículo de la vía normal de descenso dará como resultado un testículo ectópico que se ve comúnmente en las regiones pubopenial, del triángulo femoral y perineal. [ cita requerida ]
Además de la infertilidad, los testículos no descendidos conllevan un mayor riesgo de malignidad, incluso en el caso del testículo contralateral que se encuentra en una posición normal. Se estima que el riesgo de malignidad es hasta diez veces mayor que en el caso de un individuo normal, siendo el seminoma la malignidad más común [ cita requerida ] .
La incidencia de infertilidad disminuye si la orquidopexia quirúrgica se realiza antes de los 1-3 años, pero el riesgo de malignidad no cambia. Debido a la ubicación superficial del canal inguinal en los niños, la ecografía de los testículos no descendidos debe realizarse con un transductor de alta frecuencia. En la ecografía, el testículo no descendido generalmente aparece pequeño, menos ecogénico que el testículo normal contralateral y generalmente ubicado en la región inguinal [Fig. 29]. Con Doppler color, la vascularidad del testículo no descendido es pobre. [ cita requerida ]
En la ecografía, el apéndice testicular suele aparecer como una estructura ovoide de 5 mm situada en el surco entre el testículo y el epidídimo. Normalmente es isoecoico al testículo, pero a veces puede ser quístico. El apéndice epidídimo es del mismo tamaño que el apéndice testicular, pero con mayor frecuencia es pediculado. Clínicamente puede haber dolor con la torsión de cualquiera de los apéndices. El examen físico mostró un nódulo pequeño y firme que es palpable en el aspecto superior del testículo y puede verse una decoloración azulada conocida como signo del "punto azul" en la piel suprayacente. La torsión del testículo apendicular se afecta con mayor frecuencia en niños de 7 a 14 años (Dogra y Bhatt 2004). Las características ecográficas de la torsión apendicular testicular incluyen una masa circular con ecogenicidad variable ubicada adyacente al testículo o al epidídimo [Fig. 30], es común la hidrocele reactiva y el engrosamiento de la piel del escroto; en la ecografía Doppler color se puede encontrar un aumento del flujo vascular periférico alrededor del apéndice testicular. La intervención quirúrgica es innecesaria y el dolor generalmente se resuelve en 2 a 3 días, quedando apéndices atrofiados o calcificados. [ cita requerida ]
Un hematocele escrotal es una acumulación de sangre en la túnica vaginal alrededor del testículo . [7] Puede aparecer después de un traumatismo (como una lesión por horcajadas) o puede ser una complicación de una cirugía. A menudo se acompaña de dolor testicular . Se ha informado en pacientes con hemofilia y después de la cateterización de la arteria femoral . Si el diagnóstico no es clínicamente evidente, la transiluminación (con una linterna contra el escroto) mostrará un líquido no translúcido dentro del escroto. La ecografía también puede ser útil para confirmar el diagnóstico. En casos graves o que no se resuelven, puede ser necesaria una incisión quirúrgica y un drenaje . Para prevenir la recurrencia después del drenaje quirúrgico, se puede dejar un drenaje en el sitio quirúrgico.
Un patrón estriado del testículo, que irradia desde su mediastino, no tiene importancia clínica a menos que haya síntomas alarmantes o una señal anormal en la ecografía Doppler . [8] Se presume que representa fibrosis. [8]
La ecografía sigue siendo el pilar de la imagenología escrotal no sólo por su alta precisión, excelente representación de la anatomía escrotal, bajo coste y amplia disponibilidad, sino que también es útil para determinar si una masa es intra o extratesticular, proporcionándonos así información útil y valiosa para decidir si una masa es benigna o maligna aunque la malignidad se presenta en tumores extratesticulares y viceversa. Además, la ecografía también proporciona información esencial para llegar a un diagnóstico específico en pacientes con torsión testicular, torsión testicular apendicular e inflamación como epididimoorquitis, gangrena de Fournier, etc., lo que nos permite evitar operaciones innecesarias. [ cita requerida ]
![Fig. 5. Teratoma. Se observa una calcificación en forma de placa con sombra acústica en el testículo.[cita requerida]](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/2/2d/Ultrasonography_of_teratoma.jpg/1280px-Ultrasonography_of_teratoma.jpg)
![Fig. 6. Teratoma quístico maduro. (a) Imagen compuesta. Teratoma quístico maduro en un hombre de 29 años. La imagen ecográfica longitudinal del testículo derecho muestra una masa quística multilocular. (b) Teratoma quístico maduro en un niño de 6 años. La ecografía longitudinal del testículo derecho muestra una masa quística que contiene calcificación sin sombra acústica evidente. [cita requerida]](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/5/5b/Ultrasonographies_of_mature_cystic_teratomas.jpg/1280px-Ultrasonographies_of_mature_cystic_teratomas.jpg)
![Fig. 9. Leucemia. Se observan lesiones infiltrativas hipoecoicas difusas que afectan todo el testículo y que son indistinguibles de las del linfoma.[cita requerida]](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/4/48/Scrotal_ultrasonography_of_leukemia.jpg/1280px-Scrotal_ultrasonography_of_leukemia.jpg)
![Liposarcoma. Se observa una masa heterogénea que consta de una porción hiperecogénica superior que corresponde a la matriz lipomatosa y áreas de hipoecogenicidad que corresponden al componente no lipomatoso.[cita requerida]](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/a/a9/Scrotal_ultrasonography_of_liposarcoma.jpg/1280px-Scrotal_ultrasonography_of_liposarcoma.jpg)
![Fig. 16. Liposarcoma que imita a un lipoma. Una masa hipoecoica homogénea presenta la misma apariencia de un lipoma; el crecimiento rápido de este tumor permite una intervención quirúrgica y la patología demuestra que se trata de un liposarcoma bien diferenciado. [cita requerida]](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/3/34/Scrotal_ultrasonography_of_liposarcoma_mimicking_a_lipoma.jpg/1280px-Scrotal_ultrasonography_of_liposarcoma_mimicking_a_lipoma.jpg)
![Fig. 18. Pseudotumor fibroso. Se observa una lesión nodular hipoecogénica homogénea adherida a la túnica asociada con una cantidad mínima de hidrocele.[cita requerida]](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/3/34/Scrotal_ultrasonography_of_fibrous_pseudotumour.jpg/1280px-Scrotal_ultrasonography_of_fibrous_pseudotumour.jpg)
![Fig. 19. Pseudotumor fibroso. Con Doppler color se observa un pequeño flujo vascular en este pseudotumor fibroso.[cita requerida]](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/d/d2/Scrotal_ultrasonography_with_Doppler_of_fibrous_pseudotumour.jpg/1280px-Scrotal_ultrasonography_with_Doppler_of_fibrous_pseudotumour.jpg)
![Fig. 25. Microlitiasis testicular. Se observan múltiples focos hiperecoicos sin sombra acústica que se presentan como un cielo estrellado en el testículo.[cita requerida]](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/6/6e/Scrotal_ultrasonography_of_testicular_microlithiasis.jpg/1280px-Scrotal_ultrasonography_of_testicular_microlithiasis.jpg)
![Fig. 29. Testículo no descendido. (a) Testículo normal en el escroto. (b) Ecogenicidad atrófica y disminuida del testículo contralateral del mismo paciente observado en la región inguinal.[cita requerida]](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/1/12/Scrotal_ultrasonography_of_undescended_testis.jpg/1280px-Scrotal_ultrasonography_of_undescended_testis.jpg)