El carcinoma nasofaríngeo ( NPC ), o cáncer de nasofaringe , es el cáncer más común que se origina en la nasofaringe , más comúnmente en la nasofaringe posterolateral o el receso faríngeo ( fosa de Rosenmüller ), y representa el 50% de los casos. El NPC se presenta en niños y adultos. El NPC difiere significativamente de otros cánceres de cabeza y cuello en su aparición , causas, comportamiento clínico y tratamiento. Es mucho más común en ciertas regiones del este de Asia y África que en otros lugares, con factores virales , dietéticos y genéticos implicados en su causalidad. [1] Es más común en varones. Es un carcinoma de células escamosas de un tipo indiferenciado. Las células epiteliales escamosas son un tipo de célula plana que se encuentra en la piel y las membranas que recubren algunas cavidades corporales. Las células indiferenciadas son células que no tienen sus características o funciones maduras.
El cáncer de garganta puede presentarse como un bulto o una masa en ambos lados hacia la parte posterior del cuello. Estos bultos por lo general no son sensibles ni dolorosos, sino que aparecen como resultado de la propagación metastásica del cáncer a los ganglios linfáticos, lo que hace que estos se hinchen. Los ganglios linfáticos se definen como glándulas que funcionan como parte del sistema inmunológico y se pueden encontrar en todo el cuerpo. [2] La hinchazón de los ganglios linfáticos del cuello es la presentación inicial en muchas personas, y el diagnóstico de cáncer de garganta a menudo se realiza mediante una biopsia de ganglio linfático . Los signos de cáncer nasofaríngeo pueden aparecer como dolores de cabeza, dolor de garganta y dificultad para oír, respirar o hablar. [3] Los síntomas adicionales del cáncer de garganta incluyen dolor o entumecimiento facial, visión borrosa o doble, dificultad para abrir la boca o infecciones de oído recurrentes. Si la infección de oído no se presenta con una infección del tracto respiratorio superior, entonces se debe realizar un examen en la nasofaringe. Esto se debe al hecho de que, en los adultos, las infecciones de oído son menos comunes que en los niños. [2] Los signos y síntomas relacionados con el tumor primario incluyen trismo , dolor, otitis media , regurgitación nasal debido a paresia (pérdida o deterioro del movimiento) del paladar blando , pérdida de audición y parálisis de los nervios craneales . Los tumores más grandes pueden producir obstrucción o sangrado nasal y un "sonido nasal". La diseminación metastásica puede provocar dolor óseo o disfunción orgánica. En raras ocasiones, puede producirse un síndrome paraneoplásico de osteoartropatía (enfermedades de las articulaciones y los huesos) con enfermedad generalizada. [ cita requerida ]
La NPC es causada por una combinación de factores: virales, influencias ambientales y herencia. [4] La influencia viral está asociada con la infección por el virus de Epstein-Barr (VEB). [5] [6] El virus de Epstein-Barr es uno de los virus más comunes. El 95% de todas las personas en los EE. UU. están expuestas a este virus cuando tienen entre 30 y 40 años. La Organización Mundial de la Salud no ha establecido medidas preventivas para este virus porque se propaga muy fácilmente y está presente en todo el mundo. Muy raramente el virus de Epstein-Barr provoca cáncer, lo que sugiere una variedad de factores influyentes.
Otras causas probables incluyen la susceptibilidad genética y el consumo de carnes en conserva y pescado salado que contienen nitrosaminas volátiles cancerígenas . [7] [8] [9] Se han informado varias mutaciones que activan la señalización de NF-κB en casi la mitad de los casos de NPC investigados. [10]
La asociación entre el virus de Epstein-Barr y el carcinoma nasofaríngeo es inequívoca en los tumores de tipo II y III de la Organización Mundial de la Salud (OMS), pero menos establecida para el NPC de tipo I de la OMS (OMS-I), donde la evaluación preliminar ha sugerido que el virus del papiloma humano (VPH) puede estar asociado. [11] El ADN del VEB fue detectable en las muestras de plasma sanguíneo del 96% de los pacientes con NPC no queratinizante, en comparación con solo el 7% en los controles. [6] La detección del antígeno nuclear asociado con el virus de Epstein-Barr (EBNA) y el ADN viral en el NPC de tipo 2 y 3, ha revelado que el VEB puede infectar células epiteliales y está asociado con su transformación. La causa del NPC (particularmente la forma endémica ) parece seguir un proceso de múltiples pasos, en el que el VEB, el origen étnico y los carcinógenos ambientales parecen desempeñar un papel importante. Más importante aún, los niveles de ADN del virus de Epstein-Barr (VEB) parecen correlacionarse con la respuesta al tratamiento y pueden predecir la recurrencia de la enfermedad, lo que sugiere que pueden ser un indicador independiente del pronóstico. Se está dilucidando el mecanismo por el cual el VEB altera las células nasofaríngeas [12] para proporcionar un objetivo terapéutico racional. [12]
También se está investigando si la sinusitis crónica podría ser una causa potencial de cáncer de nasofaringe. Se plantea la hipótesis de que esto podría suceder de manera similar a cómo las afecciones inflamatorias crónicas en otras partes del cuerpo, como la esofagitis, a veces conducen al esófago de Barrett debido a afecciones como la enfermedad por reflujo gastroesofágico . [13]
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha identificado tres subtipos de carcinoma nasofaríngeo: [ cita requerida ]
El tipo 3 se encuentra con mayor frecuencia entre niños pequeños y adolescentes, con unos pocos casos de tipo 2. Se ha descubierto que tanto el tipo 2 como el 3 están asociados con niveles elevados de títulos del virus de Epstein-Barr, pero no el tipo 1. Además, el tipo 2 y el tipo 3 pueden estar seguidos de una afluencia de células inflamatorias, incluidos linfocitos, células plasmáticas y eosinófilos , una afección conocida como linfoepitelioma . [14]
El carcinoma nasofaríngeo, también conocido como cáncer nasofaríngeo, se clasifica como una neoplasia maligna o cáncer que surge del epitelio mucoso de la nasofaringe , con mayor frecuencia dentro del receso nasofaríngeo lateral o fosa de Rosenmüller (un receso detrás de la entrada de la abertura de la trompa de Eustaquio ). La Organización Mundial de la Salud clasifica el carcinoma nasofaríngeo en tres tipos, en orden de frecuencia: carcinoma de células escamosas no queratinizante; carcinoma de células escamosas queratinizante; y carcinoma de células escamosas basalioide. [15] El tumor debe mostrar evidencia de diferenciación escamosa; con el tipo no queratinizante (también conocido como linfoepitelioma ), el tumor está más fuertemente asociado con la infección por el virus de Epstein-Barr de las células cancerosas. [16]
La estadificación del carcinoma nasofaríngeo se basa en el examen clínico y radiológico. La mayoría de los pacientes presentan enfermedad en estadio III o IV.
El estadio I es un tumor pequeño confinado a la nasofaringe.
El estadio II es un tumor que se extiende en el área local o que presenta evidencia de enfermedad limitada del cuello (nodal).
El estadio III es un tumor grande con o sin enfermedad del cuello, o un tumor con enfermedad del cuello bilateral.
El estadio IV es un tumor grande que afecta regiones intracraneales o infratemporales, una enfermedad extensa del cuello y/o cualquier metástasis a distancia. [17]
El carcinoma nasofaríngeo, clasificado como cáncer de células escamosas, no se ha relacionado con el consumo excesivo de tabaco. Sin embargo, existen ciertos factores de riesgo que pueden predisponer a una persona a padecer carcinoma nasofaríngeo si se expone a ellos. Estos factores de riesgo incluyen: tener ascendencia china o asiática, exposición al virus de Epstein-Barr (VEB), factores desconocidos que dan lugar a grupos familiares poco frecuentes y consumo excesivo de alcohol . [18]
El virus de Epstein-Barr infecta y persiste en más del 90% de la población mundial. La transmisión de este virus se produce a través de la saliva y es más frecuente en los países en desarrollo, donde las zonas habitadas están más abarrotadas y son menos higiénicas. La replicación de este virus puede producirse en el tejido epitelial orofaríngeo y en el tejido nasofaríngeo. El VEB se dirige principalmente a los linfocitos B. Se ha descubierto que los pacientes con diagnóstico de NPC presentan niveles elevados de anticuerpos contra el antígeno del VEB en comparación con los individuos sin diagnóstico de NPC. [19]
Las personas expuestas al tabaquismo tienen un riesgo de desarrollar NPC entre 2 y 6 veces mayor. Aproximadamente dos tercios de los pacientes con NPC tipo 1 se atribuyeron al tabaquismo en los Estados Unidos. Sin embargo, las tasas decrecientes de tabaquismo en los EE. UU. pueden asociarse con una menor prevalencia de NPC tipo 1. En el sur de China y el norte de África, se ha sugerido que las altas tasas de tabaquismo se deben a los incendios de leña en el país, más que al tabaquismo. [19]
El carcinoma nasofaríngeo se puede tratar con cirugía, quimioterapia , radioterapia [20] o inmunoterapia [21] . Existen diferentes formas de radioterapia, incluida la radioterapia conformada 3D, la radioterapia de intensidad modulada, la terapia con haz de partículas y la braquiterapia, que se utilizan comúnmente en los tratamientos de cánceres de cabeza y cuello. La expresión de proteínas latentes de EBV dentro del carcinoma nasofaríngeo indiferenciado se puede explotar potencialmente para terapias basadas en el sistema inmunológico. [22] En general, existen tres tipos o métodos de tratamiento diferentes que se pueden utilizar para pacientes con carcinoma nasofaríngeo. Estos tres tratamientos son la radioterapia, la quimioterapia y la cirugía. Aunque actualmente existen tres métodos de tratamiento, se están llevando a cabo ensayos clínicos que pueden desarrollar tratamientos más efectivos para el carcinoma nasofaríngeo. Un ensayo clínico es un estudio de investigación que trabaja para desarrollar nuevas técnicas de tratamiento o para obtener más información o mejorar los métodos actuales. Si surge un tratamiento efectivo del ensayo clínico, entonces este método puede convertirse en un nuevo método de tratamiento estándar. Durante el curso del tratamiento o después de este, se pueden realizar pruebas para determinar si el tratamiento está funcionando o si es necesario interrumpirlo o cambiarlo. Las pruebas que se realizan después del tratamiento para determinar el estado del paciente una vez finalizado el tratamiento se denominan pruebas de seguimiento y le indican al médico si el estado del paciente ha cambiado o si el cáncer ha regresado. [23]
La radioterapia utiliza rayos X de alta energía u otros tipos de radiación cuyo objetivo es impedir que las células cancerosas crezcan o eliminarlas por completo. Este tipo de terapia se puede administrar al paciente de forma externa o interna. Con la radiación externa, se utiliza una máquina para enviar radiación dirigida al sitio del cáncer. Se utiliza una máscara de malla en el paciente para mantener la cabeza y el cuello quietos mientras la máquina gira para enviar rayos de radiación. Al someterse a este tipo de tratamiento, las células sanas también pueden resultar dañadas durante el proceso. Por lo tanto, existen otras dos formas de radioterapia que disminuyen la probabilidad de dañar las células sanas cercanas: la radioterapia de intensidad modulada y la radioterapia estereotáctica. La radioterapia de intensidad modulada (IMRT) utiliza imágenes en 3D del tamaño y la forma del tumor para luego dirigir delgados rayos de radiación a diferentes intensidades desde múltiples ángulos. En la radioterapia estereotáctica, la radiación se dirige directamente al tumor. En esta terapia, la cantidad total de radiación se divide en dosis más pequeñas que se administrarán en el transcurso de varios días. [ cita requerida ]
El uso de la radioterapia como método de tratamiento del cáncer depende del tipo y el estadio del cáncer; sin embargo, se pueden utilizar radioterapias internas y externas para tratar el cáncer de tiroides. Si las radioterapias externas se dirigen a la tiroides, esto podría afectar el funcionamiento de la tiroides. Por ese motivo, se realizan análisis de sangre antes y después de la radiación para controlar los niveles de hormona tiroidea. [23]
La quimioterapia funciona como tratamiento del cáncer mediante el uso de medicamentos que detienen el crecimiento de las células cancerosas, ya sea matándolas o impidiendo que se dividan. Este tipo de terapia se puede administrar sistémica o regionalmente. La quimioterapia sistémica es cuando la quimioterapia se toma por vía oral o se inyecta en una vena o músculo. En este método, el medicamento circula a través del sistema sanguíneo y puede llegar a las células cancerosas en todo el cuerpo. La quimioterapia regional es cuando la quimioterapia se administra directamente en el líquido cefalorraquídeo, un órgano o una cavidad corporal, por ejemplo, el abdomen. De esta manera, los medicamentos afectarán principalmente a las células cancerosas en esa área. Sin embargo, el tipo de quimioterapia que se administra al paciente depende del tipo y estadio del cáncer. Además, la quimioterapia se puede utilizar como terapia adyuvante después de la radiación para reducir el riesgo de recurrencia en el paciente. Si se administra después de la radiación, la quimioterapia se puede utilizar para matar cualquier célula cancerosa que pueda haber quedado. [23]
La Administración de Alimentos y Medicamentos aprobó toripalimab -tpzi (LOQTORZ, Coherus BioSciences, Inc.) con cisplatino y gemcitabina para el tratamiento de primera línea de adultos con carcinoma nasofaríngeo (CNP) metastásico o recurrente, localmente avanzado. La FDA también aprobó toripalimab -tpzi como agente único para adultos con CNP recurrente irresecable o metastásico con progresión de la enfermedad durante o después de una quimioterapia que contiene platino. [24]
La cirugía se puede utilizar como método para determinar si hay cáncer presente o para eliminarlo del cuerpo. Si el tumor no responde a la radioterapia, el paciente puede someterse a una operación para extirparlo. Los cánceres que pueden haberse propagado a los ganglios linfáticos pueden requerir que el médico extirpe los ganglios linfáticos u otro tejido del cuello. [23]
En 2010, la NPC causó 65.000 muertes en todo el mundo, frente a las 45.000 de 1990. [25]
El NPC es poco común en los Estados Unidos y la mayoría de las otras naciones, representando menos de 1 caso por cada 100.000 en la mayoría de las poblaciones. [5] pero es extremadamente común en las regiones del sur de China , [26] particularmente en Guangdong , representando el 18% de todos los cánceres en China . [9] A veces se lo conoce como cáncer cantonés (廣東癌) porque ocurre en aproximadamente 25 casos por cada 100.000 personas en esta región, 25 veces más que en el resto del mundo. [9] También es bastante común en Taiwán . [9] Esto podría deberse a la dieta del sudeste asiático [9] o que los chinos del sur, como los cantoneses y taiwaneses, tienen ascendencia del sudeste asiático (como los pueblos de habla proto-Kra-Dai y los pueblos proto-Austronesios ) a través de antiguos matrimonios mixtos con chinos Han del noreste de Asia, lo que llevó a la transmisión de un riesgo genético de cáncer de nasofaringe. [27] Si bien la NPC se observa principalmente en personas de mediana edad en Asia , una alta proporción de casos africanos aparecen en niños. La causa del mayor riesgo de NPC en estas regiones endémicas no está clara. [16] En poblaciones de bajo riesgo, como en los Estados Unidos, se observa un pico bimodal. El primer pico ocurre al final de la adolescencia/principios de la adultez (edades de 15 a 24 años), seguido de un segundo pico más adelante en la vida (edades de 65 a 79 años). [ cita requerida ]
