La enfermedad hipertensiva del embarazo , también conocida como trastorno hipertensivo materno , es un grupo de trastornos de presión arterial alta que incluyen preeclampsia , preeclampsia superpuesta a hipertensión crónica, hipertensión gestacional e hipertensión crónica . [3]
En 2013, aproximadamente 20,7 millones de mujeres sufrieron trastornos hipertensivos maternos. [1] Alrededor del 10 % de los embarazos a nivel mundial se complican con enfermedades hipertensivas. [4] En los Estados Unidos, la enfermedad hipertensiva del embarazo afecta a aproximadamente entre el 8 % y el 13 % de los embarazos. [3] Las tasas han aumentado en el mundo en desarrollo . [3] Provocaron 29 000 muertes en 2013, en comparación con las 37 000 muertes en 1990. [5] Son una de las tres principales causas de muerte en el embarazo (16 %) junto con el sangrado posparto (13 %) y las infecciones puerperales (2 %). [6]
Los trastornos hipertensivos durante el embarazo, como la hipertensión gestacional, la preeclampsia y la eclampsia, son una de las principales causas de enfermedad y muerte materna y fetal a escala mundial. Entre el 5 y el 10 % de los embarazos se ven afectados por estas afecciones, y la preeclampsia es responsable de hasta el 14 % de las muertes maternas a nivel mundial. Los efectos de la HDP son significativos, pero aún existe un conocimiento limitado de sus causas fundamentales. Los estudios muestran una interconexión de elementos genéticos, inmunológicos y ambientales. La identificación precisa de factores de riesgo particulares ha dificultado a los investigadores debido a la naturaleza variada de los trastornos hipertensivos del embarazo. Todos los tipos de HDP pueden deberse a una variedad de factores, como se mencionó anteriormente, y pueden producirse de manera irregular.
Aunque muchas mujeres embarazadas con presión arterial alta tienen bebés sanos sin problemas graves, la presión arterial alta puede ser peligrosa tanto para la madre como para el bebé. Las mujeres con presión arterial alta preexistente o crónica tienen más probabilidades de tener ciertas complicaciones durante el embarazo que aquellas con presión arterial normal. Sin embargo, algunas mujeres desarrollan presión arterial alta durante el embarazo (a menudo llamada hipertensión gestacional). [7]
La hipertensión arterial crónica mal controlada antes y durante el embarazo pone a la mujer embarazada y a su bebé en riesgo de sufrir problemas. Se asocia con un mayor riesgo de complicaciones maternas como preeclampsia, desprendimiento de placenta (cuando la placenta se separa de la pared del útero) y diabetes gestacional. Estas mujeres también enfrentan un mayor riesgo de malos resultados en el parto, como parto prematuro, tener un bebé pequeño para su edad gestacional y muerte infantil. [8]
Algunas mujeres tienen mayor riesgo de desarrollar hipertensión durante el embarazo. Estas son:
No existe una única prueba que permita predecir o diagnosticar la preeclampsia. Los signos clave son el aumento de la presión arterial y la presencia de proteínas en la orina (proteinuria). Otros síntomas que parecen presentarse con la preeclampsia incluyen dolores de cabeza persistentes, visión borrosa o sensibilidad a la luz y dolor abdominal. [7]
Todas estas sensaciones pueden ser causadas por otros trastornos; también pueden presentarse en embarazos sanos. Se programan visitas periódicas para controlar la presión arterial y el nivel de proteínas en la orina, solicitar y analizar análisis de sangre que detecten signos de preeclampsia y monitorear más de cerca el desarrollo fetal. [7]
Una clasificación de los trastornos hipertensivos del embarazo utiliza cuatro categorías según lo recomendado por el Grupo de trabajo sobre presión arterial alta en el embarazo del Programa Nacional de Educación sobre la Presión Arterial Alta de EE. UU.: [10]
Se prefiere esta terminología en lugar del término más antiguo pero ampliamente utilizado de hipertensión inducida por el embarazo (HIE) porque es más precisa. [10] La terminología más nueva refleja simplemente la relación del embarazo con la aparición o la primera detección de la hipertensión; la cuestión de la causalidad, si bien es patogénicamente interesante, no es el punto importante para la mayoría de los fines de la atención médica. Esta clasificación trata al síndrome HELLP como un tipo de preeclampsia en lugar de una entidad paralela. [10]
La hipertensión crónica es un tipo de presión arterial alta en una mujer embarazada que ya existía antes de la concepción, se diagnostica al principio del embarazo o persiste significativamente después del final del embarazo. Afecta a alrededor del 5 % de todos los embarazos y puede ser un trastorno primario de la hipertensión esencial o secundario a otra afección; no es causada por el embarazo en sí. [10]
Los criterios de diagnóstico para la hipertensión crónica se consideran típicamente al menos dos lecturas separadas de la presión arterial tomadas con al menos cuatro horas de diferencia con presión arterial sistólica ≥ 140 mmHg, presión arterial diastólica ≥ 90 mmHg, o ambas, identificadas antes del embarazo, antes de las 20 semanas de gestación, o persistentes al menos 12 semanas después del parto. [10] Sin embargo, existe cierta controversia sobre la utilidad de adoptar umbrales más bajos para el diagnóstico de hipertensión crónica, lo que es más consistente con las recomendaciones recientes del Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón para el diagnóstico de hipertensión en adultos. [11] La hipertensión crónica en el embarazo ahora se considera leve si las presiones arteriales no exceden los 159 mmHg sistólica y 109 mmHg diastólica y grave si las presiones son ≥ 160 mmHg sistólica o 110 mmHg diastólica, aunque también existe controversia en cuanto a los puntos de corte más apropiados para esta definición. [11]
Debido a que la hipertensión crónica puede progresar a formas más graves de la enfermedad, es importante diagnosticar con precisión la afección de manera temprana, idealmente antes del embarazo, e iniciar el tratamiento para controlar la presión arterial de los padres. [12] Esto suele ser difícil, ya que muchas personas en edad reproductiva pueden no visitar regularmente al médico y, cuando están embarazadas, pueden presentarse inicialmente para recibir atención prenatal en el segundo trimestre. [12]
La preeclampsia es una afección médica que generalmente se desarrolla después de las 20 semanas de gestación y tradicionalmente implica un aumento reciente de la presión arterial (presión arterial > 140/90 mmHg) y proteinuria . [13]
La preeclampsia es una de las principales causas de complicaciones fetales, entre las que se incluyen bajo peso al nacer, parto prematuro y muerte fetal . Se recomienda a las mujeres con preeclampsia que den a luz después de las 37 semanas de gestación para minimizar los riesgos de complicaciones graves. [13]
La preeclampsia, el tipo más grave de HDP, ha sido un tema de investigación importante para los científicos. La preeclampsia suele caracterizarse por presión arterial elevada y, con frecuencia, presencia de proteínas en la orina después de la semana 20 del embarazo, lo que se cree que es causado por un crecimiento placentario anormal que conduce a disfunción e inflamación endotelial. Sin embargo, el orden en que ocurren estos eventos sigue siendo un tema de debate, lo que dificulta las estrategias de tratamiento específicas. Además, las medidas preventivas se posponen ya que los criterios actuales solo muestran evidencia en el segundo o tercer trimestre.
Estudios recientes han encontrado importantes biomarcadores vinculados a la HDP, como el factor de crecimiento placentario. Los niveles inusuales de este factor angiogénico y otros han demostrado tener potencial para pronosticar la preeclampsia, lo que podría permitir una intervención más temprana y métodos de seguimiento. Además, los científicos están estudiando elementos del estilo de vida como la dieta y la actividad física para evaluar su posible impacto en la disminución del riesgo de HDP, aunque no se han llegado a conclusiones definitivas.
La preeclampsia también se puede diagnosticar si una mujer presenta presión arterial elevada y uno o más signos de daño orgánico significativo. Los signos de daño orgánico significativo incluyen: [13]
Si una mujer con preeclampsia presenta alguno de estos signos de daño orgánico significativo, su condición se clasifica como preeclampsia con características graves . [13] Este diagnóstico se puede realizar incluso si la paciente no tiene proteinuria. Se recomienda a las mujeres con preeclampsia con características graves que den a luz después de las 34 semanas de gestación para minimizar los riesgos de complicaciones graves. [13]
La preeclampsia también puede presentarse con convulsiones en la madre embarazada. [14] En este caso, la paciente sería diagnosticada con eclampsia . [ cita requerida ]
No existe una forma comprobada de prevenir la preeclampsia/eclampsia. [13] Sin embargo, la mayoría de las mujeres que presentan síntomas de preeclampsia son monitoreadas de cerca para disminuir o evitar problemas relacionados. [13] La única forma de "curar" la preeclampsia/eclampsia es dar a luz o abortar el bebé. [13]
La eclampsia es una forma particularmente preocupante de preeclampsia en la que una mujer embarazada que previamente presentó signos de presión arterial recientemente aumentada comienza a experimentar nuevas convulsiones generalizadas o coma . [13] Hasta el 70% de los pacientes con eclampsia experimentan complicaciones asociadas con el embarazo. [15] Estas complicaciones pueden incluir síndrome HELLP , lesión renal aguda y coagulación intravascular diseminada , entre otras. [15]
El síndrome HELLP es un tipo de preeclampsia con características graves que implica un aumento de la hemólisis , aumento de las enzimas hepáticas y niveles bajos de plaquetas. [16] Si bien la mayoría de las mujeres con síndrome HELLP tienen presión arterial alta y proteinuria, hasta el 20% de los casos de síndrome HELLP no presentan estos signos clásicos de preeclampsia. [17] Sin embargo, al igual que la preeclampsia, el síndrome HELLP también puede provocar bajo peso al nacer y nacimiento prematuro del feto/neonato. [18] El síndrome HELLP tiene una tasa de mortalidad fetal/neonatal del 7-20%. [18]
La preeclampsia superpuesta a la hipertensión crónica ocurre cuando una mujer embarazada con hipertensión crónica desarrolla signos de preeclampsia, típicamente definidos como la aparición de proteinuria ≥30 mg/dl (1+ en la tira reactiva) en al menos 2 muestras de orina aleatorias que se recolectaron con ≥4 h de diferencia (pero dentro de un intervalo de 7 días) o 0,3 g en un período de 24 h. [19] Al igual que la preeclampsia común, la preeclampsia superpuesta también puede ocurrir con características graves, que se definen como: presión arterial sistólica ≥160 mmHg o presión arterial diastólica ≥110 mmHg a pesar de la intensificación de la terapia antihipertensiva; trombocitopenia (recuento de plaquetas <100.000/microL); deterioro de la función hepática; insuficiencia renal de nueva aparición o empeoramiento; edema pulmonar; o alteraciones cerebrales o visuales persistentes. Como resultado, la preeclampsia superpuesta puede diagnosticarse sin proteinuria cuando un aumento repentino de la presión arterial previamente bien controlada se acompaña de características graves de preeclampsia. [19]
La hipertensión gestacional es un diagnóstico provisorio que implica un aumento reciente de la presión arterial en una mujer embarazada que generalmente se desarrolla después de las 20 semanas de gestación, pero que actualmente no muestra signos de proteinuria u otras características asociadas con la preeclampsia. [13] Hasta el 50% de las pacientes con hipertensión gestacional desarrollan alguna forma de preeclampsia. [13]
La hipertensión gestacional normalmente se resuelve a las 12 semanas después del parto. [13] En este caso, el diagnóstico de hipertensión gestacional se actualizará a hipertensión transitoria del embarazo . [13] Si la presión arterial aumentada no se resuelve a las 12 semanas después del parto, entonces el diagnóstico de hipertensión gestacional se actualizará a hipertensión crónica . [13]
La presión arterial se puede controlar antes del embarazo. Los medicamentos pueden controlar la presión arterial. Algunos medicamentos pueden no ser ideales para controlar la presión arterial durante el embarazo, como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y los antagonistas del receptor de angiotensina II (AII). [7] Controlar el aumento de peso durante el embarazo puede ayudar a reducir el riesgo de hipertensión durante el embarazo. [20]
Hay evidencia limitada que sugiere que la suplementación con calcio puede reducir el riesgo de preeclampsia o muerte fetal, pero no está claro si tiene otros beneficios. [21]
La investigación actual se centra en mejorar la identificación temprana, explorar los factores genéticos y ambientales y crear nuevas terapias. Se podrían mejorar en gran medida los resultados de salud materna y fetal a nivel mundial si se abordaran estas disparidades en la EHP.
La única manera de tratar definitivamente una enfermedad hipertensiva del embarazo (es decir, preeclampsia/eclampsia, hipertensión gestacional, etc.) es hacer que nazca el feto. [13] Esto evita un mayor desarrollo de complicaciones relacionadas con el trastorno tanto en la madre como en el feto. [13] Por lo tanto, el enfoque de primera línea para el manejo de estas afecciones es considerar la inducción del parto prematuro . El momento exacto para inducir el parto depende de la gravedad de los síntomas relacionados con la enfermedad hipertensiva, así como de la condición médica tanto de la madre como del feto. Generalmente, en madres con preeclampsia, el parto se induce una vez que la edad gestacional es >37 semanas. [13] En pacientes con preeclampsia con características graves o eclampsia, el parto se induce una vez que la edad gestacional es >34 semanas. [13] En pacientes con hipertensión gestacional y sin otros signos de enfermedad grave, el parto generalmente se induce a término. [13]
En los casos en que el feto aún no ha alcanzado una edad gestacional segura para el parto, el tratamiento se centra en el control de los síntomas para darle al feto más tiempo para madurar. [22] En mujeres con hipertensión gestacional, algunos estudios han descubierto que el uso de aspirina infantil puede prevenir la progresión de la afección a preeclampsia/eclampsia y reducir el riesgo de complicaciones asociadas con los trastornos hipertensivos del embarazo. [22]
Las mujeres embarazadas con hipertensión crónica diagnosticada antes o al principio del embarazo deben ser evaluadas para identificar la causa subyacente de la hipertensión, así como el posible daño existente en los órganos diana causado por la hipertensión, como lesión cardíaca y renal. [12] Aunque la mayoría de los casos de hipertensión crónica son primarios y, por lo tanto, se clasifican como hipertensión esencial, también se deben considerar las causas secundarias, como los trastornos renales, vasculares y endocrinos, especialmente en pacientes con hipertensión crónica que se presenta de forma anormal, por ejemplo, a una edad temprana o refractaria al tratamiento de primera línea. [12] Si se identifica daño en los órganos diana o una causa subyacente de hipertensión, estas afecciones también deben tratarse. [12] Las mujeres con hipertensión crónica durante el embarazo deben ser monitoreadas de cerca porque tienen cinco veces más probabilidades que aquellas con presión arterial normal de desarrollar preeclampsia, que es una afección mucho más grave con riesgos graves para la madre y el feto. [11]
En todos los trastornos hipertensivos del embarazo, un componente importante de la atención es el manejo de la hipertensión asociada. [13] Esto implica el uso de medicamentos antihipertensivos, así como la restricción de la actividad para reducir la presión arterial y reducir el riesgo de accidente cerebrovascular. [23] En las mujeres con preeclampsia o eclampsia, a menudo se prescribe sulfato de magnesio para prevenir la aparición de convulsiones en el padre gestante. [13] El tratamiento debe continuar desde el momento del diagnóstico hasta varias semanas después del parto, dado el mayor riesgo de complicaciones médicas inmediatamente después del parto del feto. [24] Una revisión sistemática reciente encontró que el monitoreo de la presión arterial en el hogar después del parto probablemente mejora la determinación de las medidas de presión arterial y la salud general del paciente de estas afecciones. [25] Además, el monitoreo de la presión arterial en el hogar reduce las barreras físicas y financieras para la vigilancia de la presión arterial, lo que probablemente disminuya las disparidades de salud entre pacientes negros y no negros. [26]
Si bien no existe una cura conocida para los trastornos hipertensivos en mujeres embarazadas, aparte de dar a luz al bebé, existen estudios con tratamientos que han demostrado que controlan la hipertensión en mujeres embarazadas, ya que dar a luz a un bebé demasiado pronto puede provocar otras complicaciones. Según un artículo del New England Journal of Medicine, se ha demostrado que las terapias antihipertensivas reducen el riesgo de hipertensión grave durante el embarazo y reducen la cantidad de otros resultados potenciales que pueden ocurrir como resultado de la hipertensión gestacional grave. El objetivo del tratamiento de este experimento era que el grupo que recibía el tratamiento alcanzara una presión arterial por debajo de 140/90 mm Hg. Este experimento demostró que el grupo que recibía el tratamiento tenía una presión arterial más baja y mejores resultados del embarazo en comparación con el grupo que no recibía ningún tratamiento. [27]
Se ha demostrado que la suplementación con calcio en dosis bajas podría reducir el riesgo de complicaciones derivadas de la hipertensión gestacional. En concreto, se ha demostrado que reduce el riesgo de muerte, preeclampsia grave y eclampsia. La suplementación con calcio puede beneficiar especialmente a las mujeres que no obtienen suficiente calcio en su dieta diaria. [28]
Se realizó un estudio que analizó el efecto de los tres fármacos antihipertensivos orales más comunes, entre ellos, nifedipino, labetalol y metildopa. El resultado de este estudio es que la mayoría de las mujeres mostraron una presión arterial reducida y no tuvieron efectos adversos en los tres grupos. Sin embargo, el nifedipino debería haber obtenido los mejores resultados en 6 horas, pero también tuvo la mayor tasa de admisiones en la UCI. Se necesita más investigación sobre estos fármacos antihipertensivos orales para determinar cuál es el mejor para la mayoría de las mujeres embarazadas. [29]
Los efectos de la presión arterial alta durante el embarazo varían según el trastorno y otros factores. En general, la preeclampsia no aumenta el riesgo de que una mujer desarrolle hipertensión crónica u otros problemas relacionados con el corazón. En las mujeres con presión arterial normal que desarrollan preeclampsia después de la semana 20 de su primer embarazo, las complicaciones a corto plazo, incluido el aumento de la presión arterial, generalmente desaparecen aproximadamente seis semanas después del parto. [7]
Las mujeres que tienen hipertensión crónica antes del embarazo tienen un mayor riesgo de complicaciones como parto prematuro , bajo peso al nacer o muerte fetal . [30] Las mujeres que tienen presión arterial alta y tuvieron complicaciones en su embarazo tienen tres veces más riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular en comparación con las mujeres con presión arterial normal que no tuvieron complicaciones en el embarazo. Monitorear la presión arterial de las mujeres embarazadas puede ayudar a prevenir tanto complicaciones como enfermedades cardiovasculares futuras. [31] [32]
Aunque la hipertensión y los trastornos relacionados durante el embarazo pueden ser graves, la mayoría de las mujeres con hipertensión y las que desarrollan preeclampsia tienen embarazos exitosos. Es importante que las mujeres embarazadas reciban atención prenatal temprana y regular para identificar y tratar los trastornos de la presión arterial. [7]
En Estados Unidos, entre el seis y el ocho por ciento de los embarazos se producen problemas de presión arterial alta, de los cuales aproximadamente el setenta por ciento son primeros embarazos. En 1998, se diagnosticaron más de 146.320 casos de preeclampsia solamente. [7]
Aunque la proporción de embarazos con hipertensión gestacional y eclampsia se ha mantenido más o menos igual en los Estados Unidos durante la última década, la tasa de preeclampsia ha aumentado en casi un tercio. Este aumento se debe en parte a un aumento en la cantidad de madres mayores y de partos múltiples, donde la preeclampsia se presenta con mayor frecuencia. Por ejemplo, en 1998 las tasas de natalidad entre mujeres de 30 a 44 años y la cantidad de nacimientos entre mujeres de 45 años o más estaban en los niveles más altos en tres décadas, según el Centro Nacional de Estadísticas de Salud. Además, entre 1980 y 1998, las tasas de nacimientos gemelares aumentaron alrededor del 50 por ciento en general y el 1.000 por ciento entre las mujeres de 45 a 49 años; las tasas de nacimientos de trillizos y otros nacimientos múltiples de orden superior aumentaron más del 400 por ciento en general, y el 1.000 por ciento entre las mujeres de 40 años. [7]
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