Según Michael First del comité de trabajo del DSM-5 [1], el foco de un trastorno relacional , a diferencia de otros trastornos del DSM-IV , "está en la relación más que en cualquier individuo en la relación". [2]
Los trastornos relacionales involucran a dos o más individuos y una "coyuntura" desordenada, mientras que la psicopatología típica del Eje I describe un trastorno a nivel individual . Un criterio adicional para un trastorno relacional es que el trastorno no puede deberse únicamente a un problema en un miembro de la relación , sino que requiere una interacción patológica de cada uno de los individuos involucrados en la relación. [2]
Por ejemplo, si un padre se retrae de un hijo pero no del otro, la disfunción podría atribuirse a un trastorno relacional. Por el contrario, si un padre se retrae de ambos hijos, la disfunción podría atribuirse más apropiadamente a un trastorno a nivel individual. [3]
En primer lugar, se afirma que "los trastornos relacionales comparten muchos elementos en común con otros trastornos: tienen características distintivas para su clasificación; pueden causar un deterioro clínicamente significativo ; tienen cursos clínicos reconocibles y patrones de comorbilidad ; responden a tratamientos específicos ; y pueden prevenirse con intervenciones tempranas . Las tareas específicas de una agenda de investigación propuesta son: desarrollar módulos de evaluación; determinar la utilidad clínica de los trastornos relacionales; determinar el papel de los trastornos relacionales en la etiología y el mantenimiento de los trastornos individuales; y considerar aspectos de los trastornos relacionales que podrían ser modulados por los trastornos individuales". [2]
El nuevo diagnóstico propuesto define un trastorno relacional como "patrones persistentes y dolorosos de sentimientos, comportamientos y percepciones" entre dos o más personas en una relación personal importante, como marido y mujer, o padre e hijos. [4]
Según el psiquiatra Darrel Regier, MD, algunos psiquiatras y otros terapeutas involucrados en asesoramiento de parejas y matrimonio han recomendado que se considere el nuevo diagnóstico para su posible incorporación al Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales ( DSM IV ). [4]
La idea de una psicología de los trastornos relacionales no es nueva. Según el Dr. Adam Blatner [5] , algunos de los primeros psicoanalistas hicieron alusión a ella de forma más o menos directa, y la historia de la terapia de pareja marital comenzó con unos pocos pioneros en la década de 1930. JL Moreno , el inventor del psicodrama y un importante pionero de la psicoterapia de grupo y la psicología social , señaló la idea de que las relaciones podían estar "enfermas" incluso si las personas involucradas eran "sanas" en otros aspectos, e incluso viceversa: personas "enfermas" de otra manera podrían encontrarse en una relación de apoyo mutuo y "sana". [5]
Las ideas de Moreno pueden haber influido en algunos de los pioneros de la terapia familiar, pero también hubo avances en la ciencia en general, en concreto, la teoría cibernética, desarrollada a mediados de la década de 1940, que señalaba la naturaleza de la circularidad y la retroalimentación en sistemas complejos. En la década de 1950, la idea de que las relaciones en sí mismas podían ser problemáticas se hizo bastante evidente. Por lo tanto, en términos de diagnóstico, en el sentido no de nombrar una enfermedad o trastorno, sino simplemente de ayudar a las personas a pensar en lo que realmente estaba sucediendo, la idea del trastorno relacional no era nada nuevo. [5]
La mayoría de las investigaciones sobre los trastornos relacionales se centran en tres sistemas de relaciones: los hijos adultos y sus padres, los hijos menores y sus padres, y la relación marital. También hay un creciente número de investigaciones sobre los problemas en las relaciones homosexuales diádicas y sobre las relaciones problemáticas entre hermanos. [6]
Los trastornos conyugales se dividen en "trastorno de conflicto conyugal sin violencia" y "trastorno de abuso conyugal (trastorno de conflicto conyugal con violencia)". [7] Las parejas con trastornos conyugales a veces acuden a la consulta clínica porque reconocen una insatisfacción duradera con su matrimonio y acuden al médico por iniciativa propia o son derivadas por un profesional de la salud. En segundo lugar, existe violencia grave en el matrimonio, que "normalmente consiste en que el marido golpea a la mujer". [8] En estos casos, la sala de urgencias o una autoridad legal suelen ser los primeros en notificar al médico .
Lo más importante es que la violencia marital "es un factor de riesgo importante de lesiones graves e incluso de muerte, y las mujeres que viven en matrimonios violentos corren un riesgo mucho mayor de sufrir lesiones graves o de morir" ( Consejo Asesor Nacional sobre Violencia contra la Mujer, 2000). [9] Los autores de este estudio añaden que "actualmente existe una considerable controversia sobre si la violencia marital entre hombres y mujeres se considera mejor como un reflejo de la psicopatología y el control masculinos o si existe una base empírica y una utilidad clínica para conceptualizar estos patrones como relacionales". [9]
Las recomendaciones para los médicos que realizan un diagnóstico de "trastorno de la relación conyugal" deben incluir la evaluación de la violencia masculina real o "potencial" con la misma regularidad con la que evalúan el potencial de suicidio en pacientes deprimidos. Además, "los médicos no deben relajar su vigilancia después de que una esposa maltratada abandona a su marido , porque algunos datos sugieren que el período inmediatamente posterior a una separación matrimonial es el período de mayor riesgo para las mujeres.
Muchos hombres acechan y golpean a sus esposas con el fin de lograr que regresen o castigarlas por abandonarlas. Las evaluaciones iniciales del potencial de violencia en un matrimonio pueden complementarse con entrevistas y cuestionarios estandarizados, que han sido herramientas confiables y válidas para explorar la violencia marital de manera más sistemática. [9]
Los autores concluyen con lo que llaman "información muy reciente" [10] sobre el curso de los matrimonios violentos que sugiere que "con el tiempo los golpes del marido pueden disminuir un poco, pero tal vez porque ha intimidado con éxito a su esposa".
El riesgo de violencia sigue siendo alto en un matrimonio en el que ha sido una característica en el pasado. Por lo tanto, el tratamiento es esencial en este caso; el médico no puede limitarse a esperar y observar. [10] La prioridad clínica más urgente es la protección de la esposa porque es ella quien corre el riesgo con mayor frecuencia, y los médicos deben ser conscientes de que apoyar la asertividad de una esposa maltratada puede conducir a más palizas o incluso a la muerte. [10]
En algunos casos, los hombres son víctimas de abuso por parte de sus esposas; no hay violencia física exclusivamente del hombre hacia la mujer, aunque ésta es más común que la violencia de la mujer hacia el hombre.
Las investigaciones sobre el maltrato entre padres e hijos guardan similitudes con las de la violencia conyugal, y la característica definitoria del trastorno es la agresión física de un padre hacia un hijo. El trastorno suele ser ocultado por el padre y el hijo, pero puede llegar a conocimiento del médico de diversas maneras, desde el personal médico de urgencias hasta los informes de los servicios de protección infantil. [10]
Algunas características de las relaciones abusivas entre padres e hijos que sirven como punto de partida para la clasificación incluyen: (a) el padre es físicamente agresivo con el niño, a menudo produciendo lesiones físicas, (b) la interacción entre padres e hijos es coercitiva y los padres reaccionan rápidamente a las provocaciones con respuestas agresivas, y los niños a menudo responden con agresión, (c) los padres no responden eficazmente al comportamiento positivo o prosocial del niño, (d) los padres no participan en discusiones sobre las emociones, (e) el padre tiene un comportamiento de juego deficiente, ignora al niño, rara vez inicia el juego y enseña poco, (f) los niños tienen un apego inseguro y, cuando las madres tienen antecedentes de abuso físico, muestran patrones distintivos de apego desorganizado, y (g) la relación entre padres e hijos muestra patrones de interacción marital coercitivos. [11]
La definición de los aspectos relacionales de estos trastornos puede tener consecuencias importantes. Por ejemplo, en el caso de los trastornos alimentarios de aparición temprana, la atención a los problemas relacionales puede ayudar a delinear diferentes tipos de problemas clínicos dentro de una categoría que, por lo demás, sería amplia. En el caso del trastorno de conducta , los problemas relacionales pueden ser tan centrales para el mantenimiento, si no para la etiología, del trastorno, que un tratamiento eficaz puede resultar imposible sin reconocerlo y delinearlo. [11]