La tetraplejía , también conocida como cuadriplejía , se define como la disfunción o pérdida de la función motora y/o sensorial en la zona cervical de la médula espinal . [1] Una pérdida de la función motora puede presentarse como debilidad o parálisis que conduce a la pérdida parcial o total de la función en los brazos, piernas, tronco y pelvis; La paraplejía es similar pero afecta los segmentos torácico , lumbar y sacro de la médula espinal y se conserva la función del brazo. [1] La parálisis puede ser flácida o espástica . [2] Una pérdida de la función sensorial puede presentarse como un deterioro o una incapacidad total para sentir el tacto ligero, la presión, el calor, el pinchazo/dolor y la propiocepción . [1] En estos tipos de lesión de la médula espinal, es común tener una pérdida tanto de la sensación como del control motor.
Aunque el síntoma más evidente es el deterioro de las extremidades, el funcionamiento también se ve afectado en el tronco y los órganos pélvicos. Esto puede provocar la pérdida o deterioro del control de los intestinos y la vejiga , la función sexual, la digestión, la respiración y otras funciones autónomas . Además, la sensibilidad suele verse afectada en las zonas afectadas. Esto puede manifestarse como entumecimiento, sensación reducida o dolor neuropático . [3] En segundo lugar, debido a su funcionamiento deprimido e inmovilidad, los tetrapléjicos suelen ser más vulnerables a llagas por presión , osteoporosis y fracturas, articulaciones congeladas, espasticidad , complicaciones respiratorias, infecciones, disreflexia autonómica , trombosis venosa profunda y enfermedades cardiovasculares. [4]
La gravedad de la afección depende tanto del nivel en el que se lesiona la médula espinal como de la extensión de la lesión. Un individuo con una lesión en C1 (la vértebra cervical más alta, en la base del cráneo) probablemente perderá la función del cuello hacia abajo y dependerá del ventilador . Una persona con una lesión en C7 puede perder la función del pecho hacia abajo, pero aún conserva el uso de los brazos y gran parte de las manos. Una persona en el medio, con una lesión C5, puede perder algunas funciones del pecho hacia abajo y habilidades motoras finas en sus manos, pero aún tiene capacidades de flexión y extensión de ciertos músculos alrededor de la espalda o el área del brazo.
El alcance de la lesión también es importante. Un corte completo de la médula espinal resultará en una pérdida total de función desde esa vértebra hacia abajo. Un corte parcial o incluso un hematoma de la médula espinal provoca diversos grados de función mixta y parálisis. Un error común sobre la tetraplejía es que la víctima no puede mover las piernas, los brazos ni ninguna otra región importante del cuerpo; con frecuencia este no es el caso. Algunos tetrapléjicos pueden caminar y usar las manos, como si no tuvieran una lesión en la médula espinal, mientras que otros pueden usar sillas de ruedas y conservar algunas funciones en los brazos y los dedos; Nuevamente, esto varía según el grado de daño a la médula espinal y se observa principalmente en la tetraplejía incompleta. [3]
Es común tener movimientos parciales en las extremidades, como la capacidad de mover los brazos pero no las manos, o poder utilizar los dedos pero no en la misma medida que antes de la lesión. Además, el déficit en las extremidades puede no ser el mismo en ambos lados del cuerpo; Cualquier lado puede verse más afectado, dependiendo de la ubicación de la lesión en la médula espinal. [3]
Otro factor importante es la posibilidad de que el paciente presente movimientos esporádicos en las zonas afectadas. Una de las principales causas de esto serían los mioclonos o espasmos musculares. "Después de una lesión de la médula espinal, el flujo normal de señales se interrumpe y el mensaje no llega al cerebro. En cambio, las señales se envían de regreso a las células motoras de la médula espinal y causan un espasmo muscular reflejo. Esto puede resultar en una contracción, una sacudida o una rigidez del músculo". [5]
La tetraplejia es causada por un daño al cerebro o a la médula espinal en un nivel alto. La lesión, que se conoce como lesión , provoca la pérdida de la función parcial o total de las cuatro extremidades, es decir, brazos y piernas. Las causas típicas de este daño son traumatismos (como una colisión de tráfico , zambullirse en aguas poco profundas, una caída, una lesión deportiva), enfermedades (como mielitis transversa , síndrome de Guillain-Barré , esclerosis múltiple o polio ) o trastornos congénitos ( como la distrofia muscular ). [6]
La tetraplejía se define de muchas maneras; C1-C4 suele afectar más el movimiento del brazo que una lesión de C5-C7; sin embargo, todos los tetrapléjicos tienen o han tenido algún tipo de disfunción en los dedos. Por lo tanto, no es raro tener un tetrapléjico con brazos completamente funcionales pero sin control nervioso de los dedos y pulgares. Es posible tener una fractura de cuello sin volverse tetrapléjico si las vértebras están fracturadas o dislocadas pero la médula espinal no está dañada. Por el contrario, es posible lesionar la médula espinal sin romperla, por ejemplo, cuando una rotura de disco o un espolón óseo de la vértebra sobresale hacia la columna vertebral.
Dado que la tetraplejía se define como una disfunción de la médula espinal cervical, esta sección se centrará en la anatomía de la médula espinal cervical. Para comprender cómo se presenta la tetraplejía después de una lesión, es imperativo tener un amplio conocimiento de las raíces de la columna cervical y sus múltiples funciones. En la columna cervical, las raíces nerviosas salen de la columna por encima de la vértebra asociada (es decir, la raíz nerviosa C6 sale por encima de la vértebra C6). Al evaluar qué raíz nerviosa de la columna cervical está lesionada, se pueden determinar los grupos de músculos y dermatomas afectados. Esto informa al evaluador qué actividades pueden verse limitadas como resultado de la lesión. Por lo general, esto se hace 72 horas después de la lesión; Se ha descubierto que los exámenes realizados antes de este momento son inexactos debido a la presencia de hinchazón y otros factores de confusión. [7] Por ejemplo, una lesión a nivel de la raíz nerviosa C6 afectará la función del tríceps (extensión del codo), pero el bíceps (flexión del codo) se salvará; en este caso, una lesión en el nivel de la raíz C6 afecta todas las funciones a ese nivel y por debajo, mientras que la raíz nerviosa C5, que controla el bíceps, se salva ya que está por encima del nivel C6 en la columna vertebral. Al clasificar el nivel de función de un individuo, existen numerosas herramientas de evaluación funcional que pueden usarse en un entorno clínico y, a menudo, queda a criterio del médico qué herramientas se utilizan. Puede encontrar una lista completa de estas herramientas en el sitio web de ShirleyRyan AbilityLab.
Las lesiones de la médula espinal se clasifican en completas e incompletas según la clasificación de la Asociación Estadounidense de Lesiones Espinal (ASIA). [1] La escala ASIA clasifica a los pacientes según su deterioro funcional como resultado de la lesión, clasificando a un paciente de A a D. Esto tiene consecuencias considerables para la planificación y la terapia quirúrgica. [8] Después de un examen neurológico completo que examina los segmentos del cuerpo correspondientes a las raíces de los nervios espinales, el examinador determinará el nivel motor y el nivel sensorial del paciente (es decir, el nivel motor C6, el nivel sensorial C7). Estos niveles son únicos para el lado izquierdo y derecho del paciente. Este nivel se asigna en función del nivel motor y sensorial intacto más bajo (el más cercano a los pies del paciente). Después de esta asignación, se determina un nivel neurológico de lesión (NLI). El NLI es el segmento más bajo con función sensorial y motora intacta siempre que haya una función sensorial y motora normal por encima de este segmento. [1]
Como en el cuadro ASIA anterior, una lesión completa de la médula espinal es cualquier lesión en la que falta la función motora y sensorial en los segmentos sacros S4 y S5. Esto se verifica durante el examen físico por la ausencia de los tres: contracción anal voluntaria, presión anal profunda y sensación de pinchazo+tacto ligero en la zona perineal. [1] S4 y S5 son raíces nerviosas sacras que se encuentran en la porción más baja de la médula espinal. En términos más simples, "completo" significa una forma de expresar que la médula espinal está lesionada de tal manera que no se transmite ninguna señal, motora o sensorial, hacia o desde el nivel de la lesión a estos niveles inferiores de la médula espinal.
Las lesiones incompletas de la médula espinal dan lugar a presentaciones post-lesión variadas. Se describen tres síndromes principales, según el sitio exacto y la extensión de la lesión.
Para la mayoría de los pacientes con tetraplejía ASIA A (completa), tetraplejía ASIA B (incompleta) y tetraplejía ASIA C (incompleta), el nivel de Clasificación Internacional del paciente se puede establecer sin gran dificultad. Se pueden realizar los procedimientos quirúrgicos según el nivel de Clasificación Internacional. Por el contrario, para los pacientes con tetraplejía ASIA D (incompleta) es difícil asignar una Clasificación Internacional distinta del nivel de Clasificación Internacional X (otros). [9] Por lo tanto, es más difícil decidir qué procedimientos quirúrgicos se deben realizar. Se necesita un enfoque mucho más personalizado para estos pacientes. Las decisiones deben basarse más en la experiencia que en textos o revistas. [9]
Los resultados de las transferencias de tendones en pacientes con lesiones completas son predecibles. Por otro lado, es bien sabido que los músculos que carecen de excitación normal funcionan de manera poco confiable después de las transferencias quirúrgicas de tendones. A pesar del aspecto impredecible de las lesiones incompletas, las transferencias tendinosas pueden ser útiles. El cirujano debe estar seguro de que el músculo que se va a transferir tiene suficiente potencia y está bajo un buen control voluntario. La evaluación preoperatoria es más difícil de evaluar en lesiones incompletas. [9]
Los pacientes con una lesión incompleta también suelen necesitar terapia o cirugía antes del procedimiento para restaurar la función y corregir las consecuencias de la lesión. Estas consecuencias son hipertonicidad/espasticidad, contracturas, hiperestesias dolorosas y paralización de los músculos proximales de las extremidades superiores con preservación de los músculos distales. [9]
La espasticidad es una consecuencia frecuente de lesiones incompletas. La espasticidad a menudo disminuye la función, pero a veces un paciente puede controlar la espasticidad de una manera que sea útil para su función. La localización y el efecto de la espasticidad deben analizarse cuidadosamente antes de planificar el tratamiento. Una inyección de toxina botulínica (Botox) en los músculos espásticos es un tratamiento para reducir la espasticidad. Esto se puede utilizar para prevenir el acortamiento muscular y las contracturas tempranas. [2] [9]
En los últimos diez años se observa un aumento de las lesiones traumáticas incompletas, debido a la mejor protección en el tráfico.
La parálisis de las extremidades superiores se refiere a la pérdida de función del codo y la mano. Cuando la función de las extremidades superiores está ausente como resultado de una lesión de la médula espinal, constituye una barrera importante para recuperar la autonomía. Las personas con tetraplejía deben ser examinadas e informadas sobre las opciones de cirugía reconstructiva de brazos y manos tetrapléjicos. [10]
El retraso en el diagnóstico de una lesión de la columna cervical tiene graves consecuencias para la víctima. Aproximadamente una de cada 20 fracturas cervicales pasa desapercibida y, como resultado, alrededor de dos tercios de estos pacientes sufren más daños en la médula espinal. Alrededor del 30% de los casos de diagnóstico tardío de lesión de la columna cervical desarrollan déficits neurológicos permanentes. En las lesiones cervicales de alto nivel, puede producirse una parálisis total del cuello. Los tetrapléjicos de alto nivel (C4 y superior) probablemente necesitarán atención y asistencia constantes en las actividades de la vida diaria (AVD), como vestirse, comer y cuidar los intestinos y la vejiga. Las personas con lesiones de C5 conservan alguna función en sus bíceps, deltoides y otros músculos; Por lo general, pueden realizar muchas AVD, incluidas alimentarse, bañarse y arreglarse, pero requieren asistencia total con el cuidado de los intestinos y la vejiga. El nivel C6 agrega función en el extensor radial del carpo, el largo y otros músculos que permiten la extensión de la muñeca, la abducción escapular y la flexión de la muñeca; Por lo general, estos pacientes tienen alimentación y aseo independientes modificados con equipo adaptativo, vestimenta independiente, pueden usar una silla de ruedas manual y eléctrica, pero requieren ayuda con algunas actividades de la vida diaria. El nivel C7 es donde se conserva la función del tríceps permitiendo la extensión del brazo; C7 se considera el nivel clave en el que la mayoría de las actividades se pueden realizar de forma independiente con una silla de ruedas y dispositivos de asistencia; Las actividades incluyen alimentación, aseo, vestirse, preparación de comidas ligeras y traslados en superficies niveladas. [3] Incluso en caso de lesión completa de la médula espinal, es común que las personas recuperen hasta 1 nivel de función motora. [7]
Incluso en el caso de lesiones "completas", en algunos casos raros, mediante una rehabilitación intensiva, se puede recuperar la función "recableando" las conexiones neuronales , como en el caso del actor Christopher Reeve . [11]
En el caso de la parálisis cerebral , que es causada por un daño en la corteza motora ya sea antes, durante (10%) o después del nacimiento, algunas personas con tetraplejía incompleta pueden aprender gradualmente a ponerse de pie o caminar gracias a la fisioterapia. [3]
Los tetrapléjicos pueden mejorar la fuerza muscular realizando entrenamiento de resistencia al menos tres veces por semana. Combinar el entrenamiento de resistencia con una ingesta nutricional adecuada puede reducir en gran medida comorbilidades como la obesidad y la diabetes tipo 2. [12]
Se estima que cada año se producen 17.700 lesiones de la médula espinal en los Estados Unidos; Se estima que el número total de personas afectadas por lesiones de la médula espinal es de aproximadamente 290.000 personas. [13]
En Estados Unidos, sólo las lesiones de la médula espinal cuestan aproximadamente 40.5 mil millones de dólares cada año, lo que representa un aumento del 317 por ciento con respecto a los costos estimados en 1998 (9.7 mil millones de dólares). [14]
Los costos de vida estimados para una persona de 25 años en 2018 son de 3,6 millones de dólares cuando se ven afectados por una tetraplejía baja y de 4,9 millones de dólares cuando se ven afectados por una tetraplejía alta. [13] En 2009, se estimó que la atención de por vida de un joven de 25 años con tetraplejía baja era de aproximadamente $ 1,7 millones y de $ 3,1 millones con tetraplejía alta. [15]
Aproximadamente 1.000 personas se ven afectadas cada año en el Reino Unido (~1 entre 60.000, suponiendo una población de 60 millones).
La condición de parálisis que afecta a cuatro extremidades se denomina alternativamente tetraplejía o cuadriplejía . Cuadriplejía combina la raíz latina quadra , para "cuatro", con la raíz griega πληγία plegia , para "parálisis". La tetraplejía utiliza la raíz griega τετρα tetra para "cuatro". En el pasado, "tetraplejía" y "cuadriplejía" se utilizaban indistintamente en la literatura médica. La literatura médica favorece el uso de "tetraplejía" como término estandarizado, ya que está mal visto mezclar raíces griegas y latinas, aunque "cuadriplejía" sigue en uso. [dieciséis]
"Tetraplejía", que significa parálisis de cuatro extremidades, puede confundirse con "tetraparesia", que significa debilidad de cuatro extremidades. En medicina, es importante no utilizar estos términos al realizar un diagnóstico. Al diagnosticar y clasificar las lesiones de la médula espinal, la clasificación ASIA se utiliza para distinguir entre debilidad y ausencia de debilidad, y para clasificar lesiones neurológicamente completas versus incompletas. Se desaconseja el uso de "tetraparesia" ya que describe de manera incorrecta una lesión incompleta e implica incorrectamente que la tetraplejía se aplica sólo a casos de lesiones completas. [17]
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