El prolapso rectal se produce cuando las paredes del recto se han prolapsado hasta tal punto que sobresalen del ano y son visibles fuera del cuerpo. [2] Sin embargo, la mayoría de los investigadores coinciden en que existen entre 3 y 5 tipos diferentes de prolapso rectal, dependiendo de si la sección prolapsada es visible externamente y de si está involucrado todo el espesor o solo una parte de la pared rectal. [3] [4]
El prolapso rectal puede ocurrir sin ningún síntoma, pero dependiendo de la naturaleza del prolapso puede haber secreción mucosa (mucosidad que sale del ano), sangrado rectal , grados de incontinencia fecal y síntomas de defecación obstruida . [5]
El prolapso rectal es generalmente más común en mujeres mayores, aunque puede ocurrir a cualquier edad y en ambos sexos. Muy rara vez pone en peligro la vida, pero los síntomas pueden ser debilitantes si no se tratan. [5] La mayoría de los casos de prolapso externo pueden tratarse con éxito, a menudo con un procedimiento quirúrgico. Los prolapsos internos son tradicionalmente más difíciles de tratar y la cirugía puede no ser adecuada para muchos pacientes.
Los diferentes tipos de prolapso rectal pueden ser difíciles de entender, ya que se utilizan diferentes definiciones y algunas personas reconocen algunos subtipos y otras no. Básicamente, los prolapsos rectales pueden ser: [ cita requerida ]
El prolapso rectal externo (completo) (procidencia rectal, prolapso rectal de espesor total, prolapso rectal manifiesto [6] ) es una intususcepción verdadera, circunferencial y de espesor total de la pared rectal que sobresale del ano y es visible externamente. [7] [8]
La intususcepción rectal interna (prolapso rectal oculto, procidencia interna) se puede definir como un pliegue en forma de embudo de la pared rectal superior (o sigmoidea inferior) que puede ocurrir durante la defecación . [9] Este pliegue se visualiza mejor como doblar un calcetín al revés, [10] creando "un tubo dentro de un tubo". [11] Otra definición es "donde el recto colapsa pero no sale del ano". [12] Muchas fuentes diferencian entre la intususcepción rectal interna y el prolapso de la mucosa, lo que implica que la primera es un prolapso de espesor total de la pared rectal. Sin embargo, una publicación de la Sociedad Americana de Cirujanos de Colon y Recto afirmó que la intususcepción rectal interna involucraba las capas mucosa y submucosa que se separaban de las uniones de la capa muscularis mucosa subyacente , lo que resultaba en que la porción separada del revestimiento rectal se "deslizara" hacia abajo. [5] Esto puede significar que los autores usan los términos prolapso rectal interno y prolapso de la mucosa interna para describir los mismos fenómenos.
El prolapso de la mucosa (prolapso parcial de la mucosa rectal) [13] se refiere al prolapso del aflojamiento de las uniones submucosas a la muscularis propia de la capa mucosa del recto distal de la pared rectal. La mayoría de las fuentes definen el prolapso de la mucosa como un prolapso segmentario externo que se confunde fácilmente con hemorroides (almorranas) prolapsadas (de tercer o cuarto grado). [10] Sin embargo, algunos autores describen tanto el prolapso de la mucosa interno (ver más abajo) como el prolapso de la mucosa circunferencial. [13] Otros no consideran que el prolapso de la mucosa sea una verdadera forma de prolapso rectal. [14]
El prolapso de la mucosa interna (prolapso de la mucosa rectal interna, RIMP) se refiere al prolapso de la capa mucosa de la pared rectal que no sobresale hacia el exterior. Existe cierta controversia en torno a esta afección en cuanto a su relación con la enfermedad hemorroidal o si se trata de una entidad separada. [15] También se utiliza el término "prolapso hemorroidal de la mucosa". [16]
El síndrome de úlcera rectal solitaria (SRUS, úlcera rectal solitaria, SRU) se presenta con intususcepción rectal interna y es parte del espectro de condiciones de prolapso rectal. [5] Describe la ulceración del revestimiento rectal causada por daño por fricción repetido a medida que la intususcepción interna es forzada hacia el canal anal durante el esfuerzo. SRUS puede considerarse una consecuencia de la intususcepción interna, que puede demostrarse en el 94% de los casos.
El síndrome de prolapso de la mucosa (SPM) es reconocido por algunos. Incluye el síndrome de úlcera rectal solitaria, prolapso rectal, proctitis quística profunda y pólipos inflamatorios. [17] [18] Se clasifica como un trastorno inflamatorio benigno crónico.
El prolapso rectal y la intususcepción rectal interna se han clasificado según el tamaño de la sección prolapsada del recto, una función de la movilidad rectal desde el sacro y el repliegue del recto. Esta clasificación también tiene en cuenta la relajación del esfínter: [19]
El prolapso de la mucosa rectal interna se ha clasificado según el nivel de descenso del intususcepto, que fue predictivo de la gravedad de los síntomas: [20]
La clasificación más utilizada del prolapso rectal interno es según la altura de la pared rectal/sigmoidea de donde se origina y según si el intususcepto permanece dentro del recto o se extiende hacia el canal anal . La altura de la intususcepción desde el canal anal generalmente se estima mediante defecografía . [11]
La intususcepción rectorrectal (alta) (intususcepción intrarrectal) es cuando la intususcepción comienza en el recto, no sobresale hacia el canal anal, sino que permanece dentro del recto. (es decir, el intususcepto se origina en el recto y no se extiende hacia el canal anal. El intususcipiens incluye solo el lumen rectal distal al intususcepto). Por lo general, se trata de intususcepciones que se originan en el recto superior o el sigmoides inferior . [11]
La intususcepción rectoanal (baja) (intususcepción intraanal) es cuando la intususcepción comienza en el recto y sobresale hacia el canal anal (es decir, el intususcepto se origina en el recto y el intususcipiens incluye parte del canal anal).
Se ha descrito una clasificación anatómico-funcional de la intususcepción rectal interna [11], con el argumento de que otros factores aparte de la altura de la intususcepción por encima del canal anal parecen ser importantes para predecir la sintomatología. Los parámetros de esta clasificación son el descenso anatómico, el diámetro del intestino intususceptado, la hiposensibilidad rectal asociada y el tránsito colónico retardado asociado:
Las pacientes pueden tener afecciones ginecológicas asociadas que pueden requerir un tratamiento multidisciplinario. [5] Los antecedentes de estreñimiento son importantes porque algunas de las operaciones pueden empeorar el estreñimiento. La incontinencia fecal también puede influir en la elección del tratamiento.
El prolapso rectal puede confundirse fácilmente con hemorroides prolapsadas. [5] El prolapso mucoso también difiere de las hemorroides prolapsadas (tercer o cuarto grado), donde hay un prolapso segmentario de los tejidos hemorroidales en las posiciones de las 3, 7 y 11 en punto. [13] El prolapso mucoso se puede diferenciar de un prolapso rectal externo de espesor total (un prolapso rectal completo) por la orientación de los pliegues (surcos) en la sección prolapsada. En el prolapso rectal de espesor total, estos pliegues corren circunferencialmente. En el prolapso mucoso, estos pliegues son radiales. [10] Los pliegues en el prolapso mucoso generalmente se asocian con hemorroides internas. Además, en el prolapso rectal, hay un surco presente entre el intestino prolapsado y el borde anal, mientras que en la enfermedad hemorroidal no hay surco. [3] Las hemorroides prolapsadas e incarceradas son extremadamente dolorosas, mientras que, siempre que el prolapso rectal no esté estrangulado, produce poco dolor y es fácil de reducir. [5]
El prolapso puede ser evidente o puede requerir esfuerzo y ponerse en cuclillas para producirlo. [5] El ano suele estar abierto y tiene una presión reducida en reposo y en contracción. [5] A veces es necesario observar al paciente mientras hace fuerza en el inodoro para ver si se produce el prolapso [21] (el perineo se puede ver con un espejo o colocando un endoscopio en la taza del inodoro). [10] Puede ser necesario utilizar un enema de fosfato para inducir el esfuerzo. [3]
La piel perianal puede estar macerada (ablandamiento y blanqueamiento de la piel que se mantiene constantemente húmeda) y mostrar excoriación . [10]
Estas pueden revelar congestión y edema (hinchazón) de la mucosa rectal distal, [21] y en el 10-15% de los casos puede haber una úlcera rectal solitaria en la pared rectal anterior. [5] La inflamación o ulceración localizada se puede biopsiar y puede conducir a un diagnóstico de SRUS o colitis quística profunda. [5] En raras ocasiones, se puede formar una neoplasia (tumor) en el borde anterior del intususceptum. Además, los pacientes son con frecuencia ancianos y, por lo tanto, tienen una mayor incidencia de cáncer colorrectal . La colonoscopia de longitud completa generalmente se realiza en adultos antes de cualquier intervención quirúrgica. [5] Estas investigaciones se pueden utilizar con medios de contraste ( enema de bario ) que pueden mostrar las anomalías mucosas asociadas. [10]
Esta investigación se utiliza para diagnosticar la intususcepción interna o demostrar un prolapso externo sospechoso que no pudo producirse durante el examen. [3] Por lo general, no es necesaria en caso de prolapso rectal externo evidente. [10] La defecografía puede demostrar afecciones asociadas como cistocele , prolapso de la cúpula vaginal o enterocele . [5]
Los estudios de tránsito colónico se pueden utilizar para descartar la inercia colónica si hay antecedentes de estreñimiento severo. [3] [5] Los pacientes con prolapso continente con estreñimiento de tránsito lento y que son aptos para la cirugía pueden beneficiarse de una colectomía subtotal con rectopexia. [5]
Esta investigación documenta objetivamente el estado funcional de los esfínteres. Sin embargo, algunos cuestionan la importancia clínica de los hallazgos. [10] Puede utilizarse para evaluar la disenergía del suelo pélvico, [5] ( el anismo es una contraindicación para ciertas cirugías, p. ej., STARR), y estos pacientes pueden beneficiarse de la terapia de biorretroalimentación posoperatoria . Los hallazgos suelen ser una disminución de la presión de contracción y de reposo, y esto puede ser anterior al desarrollo del prolapso. [5] El tono en reposo suele estar conservado en pacientes con prolapso de la mucosa. [21] En pacientes con presión en reposo reducida, la levatorplastia puede combinarse con la reparación del prolapso para mejorar aún más la continencia. [10]
Puede utilizarse para evaluar la incontinencia, pero hay desacuerdo sobre la relevancia que pueden mostrar los resultados, ya que rara vez obligan a cambiar el plan quirúrgico. [5] Puede haber denervación de la musculatura estriada en el electromiograma. [21] Aumento de los períodos de conducción nerviosa (daño nervioso), esto puede ser significativo para predecir la incontinencia postoperatoria. [5]
El prolapso rectal es una "caída" del recto de forma que se hace visible externamente. La apariencia es la de un objeto enrojecido, similar a una probóscide, a través de los esfínteres anales. Los pacientes encuentran esta condición embarazosa. [10] Los síntomas pueden ser socialmente debilitantes sin tratamiento, [5] pero rara vez son potencialmente mortales. [10]
Se desconoce la verdadera incidencia del prolapso rectal, pero se cree que es poco común. Como la mayoría de las personas afectadas son de edad avanzada, la afección generalmente no se informa. [22] Puede ocurrir a cualquier edad, incluso en niños, [23] pero hay un pico de aparición en la cuarta y séptima décadas. [3] Las mujeres mayores de 50 años tienen seis veces más probabilidades de desarrollar prolapso rectal que los hombres. Es raro en hombres mayores de 45 años y en mujeres menores de 20. [21] Cuando los varones se ven afectados, tienden a ser jóvenes y reportan síntomas significativos de función intestinal, especialmente defecación obstruida , [5] o tienen un trastorno predisponente (p. ej., atresia anal congénita ). [10] Cuando los niños se ven afectados, generalmente son menores de 3 años.
El 35% de las mujeres con prolapso rectal nunca han tenido hijos, [5] lo que sugiere que el embarazo y el parto no son factores significativos. Las diferencias anatómicas, como la abertura pélvica más ancha en las mujeres, pueden explicar la distribución desigual por sexos. [10]
Las afecciones asociadas, especialmente en pacientes más jóvenes, incluyen autismo, síndromes de retraso del desarrollo y afecciones psiquiátricas que requieren varios medicamentos. [5]
Los signos y síntomas incluyen:
Inicialmente, la masa puede sobresalir a través del canal anal solo durante la defecación y el esfuerzo, y luego regresar espontáneamente. Más tarde, puede ser necesario empujar la masa hacia adentro después de la defecación. Esto puede progresar a una condición crónicamente prolapsada y grave, definida como un prolapso espontáneo que es difícil de mantener dentro y que ocurre al caminar, estar de pie durante períodos prolongados [5] , toser o estornudar ( maniobras de Valsalva ). [3] Un tejido rectal prolapsado crónicamente puede sufrir cambios patológicos como engrosamiento, ulceración y sangrado. [5]
Si el prolapso queda atrapado externamente fuera de los esfínteres anales, puede estrangularse y existe el riesgo de perforación. [21] Esto puede requerir una operación quirúrgica urgente si el prolapso no se puede reducir manualmente. [5] La aplicación de azúcar granulada sobre el tejido rectal expuesto puede reducir el edema (hinchazón) y facilitar esto. [21]
Se desconoce la causa precisa, [3] [10] [9] y ha sido muy debatida. [5] En 1912, Moschcowitz propuso que el prolapso rectal era una hernia deslizante a través de un defecto fascial pélvico. [10]
Esta teoría se basó en la observación de que los pacientes con prolapso rectal tienen un suelo pélvico móvil y sin soporte, y se puede ver un saco herniario de peritoneo del fondo de saco de Douglas y la pared rectal. [5] A veces se pueden ver otras estructuras adyacentes además del prolapso rectal. [5] Aunque una hernia del fondo de saco de Douglas , que se origina en el fondo de saco de Douglas, puede sobresalir del ano (a través de la pared rectal anterior), [21] esta es una situación diferente del prolapso rectal.
Poco después de la invención de la defecografía , en 1968 Broden y Snellman utilizaron la cinedefecografía para demostrar que el prolapso rectal comienza como una intususcepción circunferencial del recto, [3] [10] que aumenta lentamente con el tiempo. [21] El borde anterior del intususcepto puede estar ubicado a 6-8 cm o a 15-18 cm del borde anal . [21] Esto demostró una teoría más antigua del siglo XVIII de John Hunter y Albrecht von Haller de que esta condición es esencialmente una intususcepción rectal de espesor completo, que comienza aproximadamente 3 pulgadas por encima de la línea dentada y sobresale externamente. [5]
Dado que la mayoría de los pacientes con prolapso rectal tienen una larga historia de estreñimiento, [10] se cree que el esfuerzo prolongado, excesivo y repetitivo durante la defecación puede predisponer al prolapso rectal. [3] [9] [21] [24] [25] [26] Dado que el prolapso rectal en sí mismo causa obstrucción funcional, un mayor esfuerzo puede resultar de un prolapso pequeño, con un daño creciente a la anatomía. [9] Este esfuerzo excesivo puede deberse a una disfunción predisponente del suelo pélvico (por ejemplo, defecación obstruida ) y factores anatómicos: [10] [21]
Algunos autores se preguntan si estas anomalías son la causa o son secundarias al prolapso. [3] Otros factores predisponentes/condiciones asociadas incluyen:
La asociación con prolapso uterino (10-25%) y cistocele (35%) puede sugerir que existe alguna anomalía subyacente del suelo pélvico que afecta a múltiples órganos pélvicos. [3] Se ha demostrado neuropatía pudenda bilateral proximal en pacientes con prolapso rectal que tienen incontinencia fecal. [5] Se ha demostrado que este hallazgo está ausente en sujetos sanos y puede ser la causa de la atrofia relacionada con la denervación del esfínter anal externo. Algunos autores sugieren que el daño del nervio pudendo es la causa del debilitamiento del suelo pélvico y del esfínter anal, y puede ser la causa subyacente de un espectro de trastornos del suelo pélvico. [5]
La función del esfínter en el prolapso rectal casi siempre está reducida. [3] Esto puede ser el resultado de una lesión directa del esfínter por el estiramiento crónico del recto prolapsado. Alternativamente, el recto intususceptivo puede conducir a una estimulación crónica del reflejo inhibidor rectoanal (RAIR, contracción del esfínter anal externo en respuesta a las heces en el recto). Se ha demostrado que el RAIR está ausente o atenuado. Las presiones de compresión (contracción voluntaria máxima) pueden verse afectadas, así como el tono en reposo. Lo más probable es que se trate de una lesión por desnervación del esfínter anal externo. [3]
El mecanismo asumido de la incontinencia fecal en el prolapso rectal es el estiramiento crónico y el trauma de los esfínteres anales y la presencia de un conducto directo (el intususcepto) que conecta el recto con el ambiente externo que no está protegido por los esfínteres. [5]
El mecanismo asumido de la obstrucción de la defecación es la alteración de la capacidad del recto y del canal anal para contraerse y evacuar completamente el contenido rectal. El propio intususcepto puede obstruir mecánicamente el lumen rectoanal , creando un bloqueo que se ve exacerbado por el esfuerzo, el anismo y la dismotilidad colónica. [5]
Algunos creen que la intususcepción rectal interna representa la forma inicial de un espectro progresivo de trastornos cuyo extremo es el prolapso rectal externo. Las etapas intermedias serían tamaños de intususcepción que aumentan gradualmente. Sin embargo, la intususcepción interna rara vez progresa a prolapso rectal externo. [30] Los factores que hacen que un paciente progrese de una intususcepción interna a un prolapso rectal de espesor total siguen siendo desconocidos. [5] Los estudios de defecografía demostraron que los grados de intususcepción interna están presentes en el 40% de los sujetos asintomáticos, lo que plantea la posibilidad de que represente una variante normal en algunos, y puede predisponer a los pacientes a desarrollar síntomas o exacerbar otros problemas. [31]
Se cree que la cirugía es la única opción para curar potencialmente un prolapso rectal completo. [7] Para las personas con problemas médicos que las hacen no aptas para la cirugía, y aquellas que tienen síntomas mínimos, las medidas conservadoras pueden ser beneficiosas. Los ajustes dietéticos, incluido el aumento de fibra dietética, pueden ser beneficiosos para reducir el estreñimiento y, por lo tanto, reducir el esfuerzo. [7] Un agente formador de masa (por ejemplo, psyllium ) o un ablandador de heces también pueden reducir el estreñimiento. [7]
A menudo es necesaria la cirugía para evitar mayores daños a los esfínteres anales. Los objetivos de la cirugía son restaurar la anatomía normal y minimizar los síntomas. No existe un consenso global sobre qué procedimientos son más efectivos [7] y se han descrito más de 50 operaciones diferentes [5] .
Los abordajes quirúrgicos en el prolapso rectal pueden ser perineales o abdominales. Un abordaje perineal (o transperineal) se refiere al acceso quirúrgico al recto y al colon sigmoide a través de una incisión alrededor del ano y el perineo (el área entre los genitales y el ano). [32] El abordaje abdominal (abordaje transabdominal) implica que el cirujano corte el abdomen y obtenga acceso quirúrgico a la cavidad pélvica . Los procedimientos para el prolapso rectal pueden implicar la fijación del intestino (rectopexia) o la resección (una porción extirpada), o ambas. [7] También se describen los procedimientos transanales (endoanales) en los que se obtiene acceso al recto interno a través del propio ano.
Los procedimientos abdominales se asocian con un menor riesgo de recurrencia posoperatoria del prolapso, en comparación con los procedimientos perineales (6,1% frente a 16,3% en pacientes menores de 65 años en el momento de la cirugía). [33]
El abordaje abdominal conlleva un pequeño riesgo de impotencia en los varones (p. ej. 1-2% en rectopexia abdominal). [10] Las operaciones abdominales pueden ser abiertas o laparoscópicas (cirugía de ojo de cerradura). [3]
Procedimientos laparoscópicos El tiempo de recuperación después de la cirugía laparoscópica es más corto y menos doloroso que después de la cirugía abdominal tradicional. [32] En lugar de abrir la cavidad pélvica con una incisión amplia (laparotomía), se insertan un laparoscopio (un tubo delgado e iluminado) e instrumentos quirúrgicos en la cavidad pélvica a través de pequeñas incisiones. [32] La rectopexia y la resección anterior se han realizado por vía laparoscópica con buenos resultados.
El abordaje perineal generalmente produce menos dolor y complicaciones postoperatorias, y una menor duración de la estancia hospitalaria. Estos procedimientos generalmente conllevan una mayor tasa de recurrencia y un peor resultado funcional. [5] Los procedimientos perineales incluyen la rectosigmoidectomía perineal y la reparación de Delorme. [3] Los pacientes de edad avanzada u otros pacientes con alto riesgo médico suelen ser tratados mediante procedimientos perineales, [3] ya que pueden realizarse con anestesia regional o incluso anestesia local con sedación intravenosa , evitando así los riesgos de la anestesia general . [10] Alternativamente, se pueden seleccionar procedimientos perineales para reducir el riesgo de daño a los nervios, por ejemplo en pacientes varones jóvenes para quienes la disfunción sexual puede ser una preocupación importante. [5]
Rectosigmoidectomía perineal
El objetivo de la rectosigmoidectomía perineal es resecar o eliminar el intestino redundante. Esto se hace a través del perineo. El recto inferior se ancla al sacro a través de fibrosis para prevenir un futuro prolapso. [7] Se realiza una incisión en todo el espesor de la pared rectal a un nivel justo por encima de la línea dentada. Se elimina la pared rectal y sigmoidea redundante y se vuelve a conectar (anastomosar) el nuevo borde del colon con el canal anal con puntos o grapas. [10] Este procedimiento se puede combinar con una levatorplastia para tensar los músculos pélvicos. [7] Una proctosigmoidectomía perineal combinada con levatorplastia anterior también se denomina procedimiento de Altemeier. [3] La levatorplastia se realiza para corregir la diástasis del elevador que se asocia comúnmente con el prolapso rectal. [3] La rectosigmoidectomía perineal fue introducida por primera vez por Mikulicz en 1899 y siguió siendo el tratamiento preferido en Europa durante muchos años. [3] Fue popularizado por Altemeier. [10] El procedimiento es simple, seguro y efectivo. [3] La levatorplastia de continencia puede mejorar la restauración de la continencia (2/3 de los pacientes). [3] Las complicaciones ocurren en menos del 10% de los casos e incluyen sangrado pélvico, absceso pélvico y dehiscencia anastomótica (separación de los puntos en el interior), sangrado o fuga en una dehiscencia . [3] La mortalidad es baja. [10] Las tasas de recurrencia son más altas que para la reparación abdominal, [3] 16-30%, pero estudios más recientes dan tasas de recurrencia más bajas. [3] La levatorplastia adicional puede reducir las tasas de recurrencia al 7%. [3]
Procedimiento Delorme
Esta es una modificación de la rectosigmoidectomía perineal, que difiere en que solo se extirpan la mucosa y la submucosa del segmento prolapsado, en lugar de una resección de espesor completo. [10] El prolapso se expone si no está ya presente, y las capas mucosa y submucosa se eliminan de la longitud redundante del intestino. La capa muscular que queda se pliega (se dobla) y se coloca como un contrafuerte sobre el piso pélvico. [7] Luego, los bordes de la mucosa se vuelven a unir con suturas. La "proctectomía mucosa" fue discutida por primera vez por Delorme en 1900, [10] ahora se está volviendo más popular nuevamente ya que tiene baja morbilidad y evita una incisión abdominal, al mismo tiempo que repara eficazmente el prolapso. [3] El procedimiento es ideal para aquellos pacientes con prolapso de espesor completo limitado a una circunferencia parcial (p. ej., pared anterior) o prolapso menos extenso (la rectosigmoidectomía perineal puede ser difícil en esta situación). [3] [10] La incontinencia fecal mejora después de la cirugía (40%–75% de los pacientes). [5] [10] Después de la operación, tanto la presión media en reposo como la presión de compresión aumentaron. [5] El estreñimiento mejora en el 50% de los casos, [5] pero a menudo se crean urgencia y tenesmo. Las complicaciones, que incluyen infección, retención urinaria, sangrado, dehiscencia anastomótica (apertura de los bordes suturados en el interior), estenosis rectal (estrechamiento del lumen intestinal), diarrea e impactación fecal se producen en el 6-32% de los casos. [5] [10] La mortalidad ocurre en el 0-2,5% de los casos. [10] Hay una tasa de recurrencia más alta que los abordajes abdominales (7-26% de los casos). [5] [10]
Envolvimiento anal (procedimiento de Thirsch)
Este procedimiento se puede realizar bajo anestesia local . Después de la reducción del prolapso, se coloca una sutura subcutánea (un punto debajo de la piel) u otro material que rodea el ano, que luego se tensa para evitar un mayor prolapso. [7] La colocación de alambre de plata alrededor del ano fue descrita por primera vez por Thiersch en 1891. [10] Los materiales utilizados incluyen nailon, seda, varillas de silastic, silicona, malla Marlex, malla Mersilene, fascia, tendón y Dacron. [10] Esta operación no corrige el prolapso en sí, simplemente complementa el esfínter anal, estrechando el canal anal con el objetivo de evitar que el prolapso se vuelva externo, lo que significa que permanece en el recto. [10] Este objetivo se logra en el 54-100% de los casos. Las complicaciones incluyen rotura del material circundante, impactación fecal, sepsis y erosión en la piel o el canal anal. Las tasas de recurrencia son más altas que los otros procedimientos perineales. Este procedimiento se utiliza con mayor frecuencia en personas que padecen una afección grave o que tienen un alto riesgo de sufrir efectos adversos por la anestesia general, [7] y que pueden no tolerar otros procedimientos perineales.
La intususcepción rectal interna (intususcepción rectal, intususcepción interna, prolapso rectal interno, prolapso rectal oculto, procidencia rectal interna e invaginación rectal) es una afección médica definida como un pliegue en forma de embudo de la pared rectal que puede ocurrir durante la defecación . [9]
Este fenómeno se describió por primera vez a fines de la década de 1960 cuando se desarrolló por primera vez la defecografía y se generalizó. [5] Se han demostrado grados de intususcepción interna en el 40% de los sujetos asintomáticos, lo que plantea la posibilidad de que represente una variante normal en algunos y pueda predisponer a los pacientes a desarrollar síntomas o exacerbar otros problemas. [31]
La invaginación interna puede ser asintomática , pero los síntomas comunes incluyen: [3]
Las intususcepciones rectorectales pueden ser asintomáticas , salvo una leve obstrucción de la defecación. Algunos piensan que la "defecación interrumpida" por la mañana es característica. [11]
Las intususcepciones rectoanales suelen dar síntomas más graves de esfuerzo, evacuación incompleta, necesidad de evacuación digital de las heces, necesidad de apoyo del perineo durante la defecación, urgencia, frecuencia o incontinencia fecal intermitente . [11]
Se ha observado que las intususcepciones de espesor ≥3 mm y aquellas que parecen causar obstrucción a la evacuación rectal pueden dar síntomas clínicos. [36] [37]
Hay dos escuelas de pensamiento respecto a la naturaleza de la invaginación interna: si es un fenómeno primario o secundario a (una consecuencia de) otra condición.
Algunos creen que representa la forma inicial de un espectro progresivo de trastornos cuyo extremo es el prolapso rectal externo. Las etapas intermedias serían tamaños de intususcepción gradualmente crecientes. La sección plegada del recto puede causar traumatismos repetidos en la mucosa y puede causar el síndrome de úlcera rectal solitaria . [10] Sin embargo, la intususcepción interna rara vez progresa al prolapso rectal externo. [30]
Otros argumentan que la mayoría de los pacientes parecen tener intususcepción rectal como consecuencia de una defecación obstruida en lugar de una causa, [38] [39] posiblemente relacionada con el esfuerzo excesivo en pacientes con defecación obstruida. [36] Los pacientes con otras causas de defecación obstruida ( obstrucción del tracto de salida ) como el anismo también tienden a tener una mayor incidencia de intususcepción interna. Los enteroceles coexisten en el 11% de los pacientes con intususcepción interna. [40] Los síntomas de la intususcepción interna se superponen con los del rectocele , de hecho, las 2 afecciones pueden ocurrir juntas. [41]
Se ha demostrado que los pacientes con síndrome de úlcera rectal solitaria combinado con intususcepción interna (como el 94 % de los pacientes con SRUS) tienen una biomecánica alterada de la pared rectal en comparación con los pacientes con intususcepción interna sola. [42] El mecanismo presunto de la defecación obstruida es la telescopía del intususcepto, ocluyendo el lumen rectal durante el intento de defecación. [36] Un estudio analizó muestras de pared rectal resecada en pacientes con defecación obstruida asociada con intususcepción rectal sometidos a resección rectal transanal con grapas . Informaron anomalías del sistema nervioso entérico y receptores de estrógeno . [43] Un estudio concluyó que la intususcepción de la pared rectal anterior comparte la misma causa que el rectocele , es decir, un soporte ligamentoso rectovaginal deficiente. [44]
Las siguientes afecciones ocurren con mayor frecuencia en pacientes con intususcepción rectal interna que en la población general:
A diferencia del prolapso rectal externo, la intususcepción rectal interna no es visible externamente, pero aún así puede diagnosticarse mediante un examen rectal digital , mientras el paciente se esfuerza como si fuera a defecar. [11] Las imágenes como un proctograma de defecación [47] o una defecografía por resonancia magnética dinámica pueden demostrar el plegamiento anormal de la pared rectal. Algunos han defendido el uso de pruebas de fisiología anorrectal ( manometría anorrectal ). [5]
Las medidas no quirúrgicas para tratar la intususcepción interna incluyen el reentrenamiento del suelo pélvico, [48] un agente formador de volumen (p. ej., psyllium ), supositorios o enemas para aliviar el estreñimiento y el esfuerzo. [21] Si hay incontinencia ( pérdida fecal o IF más grave) o contracción paradójica del suelo pélvico ( anismo ), entonces está indicado el reentrenamiento por biorretroalimentación. [49] Algunos investigadores recomiendan que la intususcepción interna se maneje de forma conservadora, en comparación con el prolapso rectal externo, que generalmente requiere cirugía. [50]
Al igual que en el caso del prolapso rectal externo, se han descrito muchas intervenciones quirúrgicas diferentes. En general, se puede resecar (quitar) una sección de la pared rectal, o se puede fijar el recto (rectopexia) a su posición original contra las vértebras sacras , o una combinación de ambos métodos. La cirugía para el prolapso rectal interno puede realizarse por vía abdominal o transanal. [51]
Está claro que existe un amplio espectro de gravedad de los síntomas, lo que significa que algunos pacientes pueden beneficiarse de la cirugía y otros no. Muchos procedimientos reciben informes contradictorios sobre su éxito, lo que conduce a una falta de consenso sobre la mejor manera de tratar este problema. [49] La recaída de la invaginación después del tratamiento es un problema. A continuación se analizan dos de los procedimientos más utilizados.
Este procedimiento tiene como objetivo “[corregir] el descenso de los compartimentos pélvicos posterior y medio combinado con el refuerzo del tabique rectovaginal”. [51]
Se ha demostrado que la rectopexia mejora la incontinencia anal ( pérdida fecal ) en pacientes con intususcepción rectal. [52] Se ha demostrado que la operación tiene una tasa de recurrencia baja (alrededor del 5%). [53] También mejora los síntomas de defecación obstruida. [54]
Las complicaciones incluyen el estreñimiento, que se reduce si la técnica no utiliza la movilización rectal posterior (liberando el recto de su superficie posterior adherida). [55]
La ventaja del abordaje laparoscópico es un menor tiempo de curación y menos complicaciones. [53]
Esta operación tiene como objetivo "retirar la mucosa anorrectal de forma circunferencial y reforzar la pared de la unión anorrectal anterior con el uso de una grapadora circular". [45] [46] A diferencia de otros métodos, STARR no corrige el descenso del recto, elimina el tejido redundante. [51] La técnica se desarrolló a partir de un procedimiento de grapado similar para hemorroides prolapsadas . Desde entonces, se han desarrollado grapadoras circulares especializadas para su uso en prolapso rectal externo e intususcepción rectal interna. [56]
Se han reportado complicaciones, a veces graves, después de la STARR, [57] [58] [59] [60] [61] pero el procedimiento ahora se considera seguro y efectivo. [60] La STARR está contraindicada en pacientes con esfínteres débiles (la incontinencia fecal y la urgencia son una posible complicación) y con anismo (contracción paradójica del piso pélvico durante el intento de defecar). [60] Se ha demostrado que la operación mejora la sensibilidad rectal y disminuye el volumen rectal, la razón que se cree que crea la urgencia. [51] El 90% de los pacientes no informan urgencia 12 meses después de la operación. El esfínter anal también puede estirarse durante la operación. La STARR se comparó con la biorretroalimentación y se encontró que era más eficaz para reducir los síntomas y mejorar la calidad de vida. [62]
El prolapso de la mucosa rectal (prolapso mucoso, prolapso de la mucosa anal) es un subtipo de prolapso rectal y se refiere al descenso anormal de la mucosa rectal a través del ano . [21] Es diferente a una intususcepción interna (prolapso oculto) o un prolapso rectal completo (prolapso externo, procidencia) porque estas afecciones involucran todo el espesor de la pared rectal, en lugar de solo la mucosa (revestimiento). [13]
El prolapso de la mucosa es una afección diferente a las hemorroides prolapsadas (de tercer o cuarto grado) , [13] aunque pueden parecer similares.
El prolapso de la mucosa rectal puede ser causa de obstrucción de la defecación (obstrucción del orificio de salida) [9] y mal olor rectal.
La gravedad de los síntomas aumenta con el tamaño del prolapso y si se reduce espontáneamente después de la defecación, requiere reducción manual por parte del paciente o se vuelve irreducible. Los síntomas son idénticos a los de la enfermedad hemorroidal avanzada [13] e incluyen:
Se cree que la afección, junto con el prolapso rectal completo y la intususcepción rectal interna, está relacionada con el esfuerzo crónico durante la defecación y el estreñimiento .
El prolapso de la mucosa ocurre cuando es resultado del aflojamiento de las uniones submucosas (entre la capa mucosa y la muscular propia ) del recto distal . [3] La sección de la mucosa rectal prolapsada puede ulcerarse, lo que provoca sangrado.
El prolapso de la mucosa se puede diferenciar de un prolapso rectal externo de espesor total (un prolapso rectal completo) por la orientación de los pliegues (surcos) en la sección prolapsada. En el prolapso rectal de espesor total, estos pliegues corren en forma circunferencial. En el prolapso de la mucosa, estos pliegues son radiales. [10] Los pliegues en el prolapso de la mucosa suelen estar asociados con hemorroides internas. [21]
EUA (examen bajo anestesia) de ano-recto y ligadura de la mucosa con bandas elásticas.
El síndrome de úlcera rectal solitaria (SRUS, SRU) es un trastorno del recto y del canal anal causado por el esfuerzo y el aumento de la presión durante la defecación . Este aumento de la presión hace que la porción anterior del revestimiento rectal sea empujada hacia el canal anal (una intususcepción rectal interna). El revestimiento del recto se daña repetidamente por esta fricción, lo que da lugar a una ulceración . Por lo tanto, el SRUS puede considerarse una consecuencia de la intususcepción interna (un subtipo de prolapso rectal), que se puede demostrar en el 94% de los casos. Puede ser asintomático , pero puede causar dolor rectal , sangrado rectal , mal olor rectal, evacuación incompleta y defecación obstruida (obstrucción del tracto de salida rectal).
Los síntomas incluyen: [18] [21] [63]
Se cree que esta afección es poco común y suele presentarse en adultos jóvenes, aunque también puede afectar a niños. [64]
Se cree que la causa esencial del SRUS está relacionada con un esfuerzo excesivo durante la defecación.
La hiperactividad del esfínter anal durante la defecación hace que el paciente necesite más esfuerzo para expulsar las heces. Esta presión se produce mediante la maniobra de Valsalva modificada (intento de exhalación forzada contra una glotis cerrada, lo que resulta en un aumento de la presión abdominal e intrarrectal). Se ha demostrado que los pacientes con esfínter anal tienen presiones intrarrectales más altas al hacer fuerza que los controles sanos. [65] El esfínter anal también se asocia con una evacuación prolongada e incompleta de las heces. [66]
Se requiere un mayor esfuerzo debido al anismo concomitante o la falta de relajación/contracción paradójica del puborrectal (que normalmente debería relajarse durante la defecación). [67] La mayor presión fuerza el revestimiento rectal anterior contra el puborrectal contraído y con frecuencia el revestimiento se prolapsa hacia el canal anal durante el esfuerzo y luego vuelve a su posición normal.
El atrapamiento repetido del revestimiento puede provocar que el tejido se hinche y se congestione. Se cree que la ulceración se debe a un suministro de sangre deficiente ( isquemia ), combinado con un traumatismo por fricción repetido del revestimiento prolapsado y la exposición a una mayor presión. También puede contribuir el traumatismo por heces duras.
La úlcera se localiza típicamente en la pared anterior de la ampolla rectal , a unos 7-10 cm del ano. Sin embargo, la zona de ulceración puede estar más cerca del ano, más adentro o en las paredes laterales o posteriores del recto. El nombre "solitaria" puede ser engañoso, ya que puede haber más de una úlcera presente. Además, hay una "fase preulcerativa" en la que no hay úlcera en absoluto. [68]
Las muestras patológicas de secciones de la pared rectal tomadas de pacientes con SRUS muestran engrosamiento y reemplazo de músculo con tejido fibroso y exceso de colágeno. [69] En raras ocasiones, el SRUS puede presentarse como pólipos en el recto. [70] [71]
Por lo tanto, el SRUS se asocia con prolapso rectal interno y, más raramente, externo. [66] Algunos creen que el SRUS representa un espectro de diferentes enfermedades con diferentes causas. [72]
Otra afección asociada con la intususcepción interna es la colitis quística profunda (también conocida como CCP o proctitis quística profunda), que es una quística profunda en el recto. La quística profunda se caracteriza por la formación de quistes de mucina en las capas musculares del revestimiento intestinal y puede ocurrir en cualquier parte a lo largo del tracto gastrointestinal. Cuando se presenta en el recto, algunos creen que es un diagnóstico intercambiable con la SRUS, ya que las características histológicas de las afecciones se superponen. [73] [74] De hecho, la CCP se maneja de manera idéntica a la SRUS. [75]
La electromiografía puede mostrar latencia motora del nervio pudendo . [18]
Las complicaciones son poco frecuentes, pero incluyen sangrado rectal masivo, ulceración en la glándula prostática o formación de una estenosis . [76] [77] [78] Muy raramente, puede surgir cáncer en la sección del revestimiento rectal prolapsado. [17]
El SRUS suele diagnosticarse erróneamente y el diagnóstico no se realiza hasta 5 a 7 años después. [64] Es posible que los médicos no estén familiarizados con la afección y la traten como enfermedad inflamatoria intestinal o estreñimiento simple. [79] [80]
El revestimiento engrosado o ulceración también puede confundirse con tipos de cáncer. [81] [82] [83] [84]
El diagnóstico diferencial de SRUS (y CCP) incluye: [10]
La defecografía , la sigmoidoscopia , la ecografía transrectal , la biopsia de la mucosa, la manometría anorrectal y la electromiografía se han utilizado para diagnosticar y estudiar el SRUS. [18] [67] Algunos recomiendan la biopsia como esencial para el diagnóstico, ya que las ulceraciones pueden no estar siempre presentes, y otros indican que la defecografía es la investigación de elección para diagnosticar el SRUS. [63] [74] [79]
Aunque el síndrome de SRUS no es una enfermedad grave desde el punto de vista médico, puede ser la causa de una reducción significativa de la calidad de vida de los pacientes. Es difícil de tratar y el tratamiento está destinado a minimizar los síntomas.
Detener el esfuerzo durante las evacuaciones intestinales mediante el uso de una postura correcta , la ingesta de fibra dietética (posiblemente incluidos laxantes formadores de masa como el psyllium ), ablandadores de heces (por ejemplo , polietilenglicol , [85] [86] y reentrenamiento de biorretroalimentación para coordinar el suelo pélvico durante la defecación. [87] [88]
Se puede considerar la cirugía, pero sólo si el tratamiento no quirúrgico ha fallado y los síntomas son lo suficientemente graves como para justificar la intervención. La mejoría con la cirugía es de alrededor del 55-60%. [89]
La ulceración puede persistir incluso cuando los síntomas desaparecen. [90]
En la actualidad se ha reconocido un grupo de afecciones conocido como síndrome de prolapso de las mucosas (SPM). Incluye el SRUS, el prolapso rectal, la proctitis quística profunda y los pólipos inflamatorios. [17] [18] Se clasifica como un trastorno inflamatorio benigno crónico. La característica unificadora son los distintos grados de prolapso rectal, ya sea intususcepción interna (prolapso oculto) o prolapso externo.
El prolapso rectal afecta a menos del 0,5% de la población general. [91] Afecta más comúnmente a las mujeres, con una proporción mujer-hombre de 9:1. [91]
La pornografía con capullos de rosa y la pornografía con prolapso (o pornografía con capullos de rosa o con prolapso rectal) es una práctica de sexo anal que se da en algunas prácticas de pornografía anal extremas en las que un actor o actriz pornográfica realiza un prolapso rectal en el que las paredes del recto se salen del ano. El prolapso rectal es una afección médica grave que requiere la atención de un profesional médico. Sin embargo, en la pornografía con capullos de rosa, se realiza deliberadamente. Michelle Lhooq, que escribe para VICE, sostiene que el capullo de rosa es un ejemplo de productores que hacen contenido "extremo" debido a la fácil disponibilidad de pornografía gratuita en Internet. También sostiene que el capullo de rosa es una forma de que los actores y actrices pornográficos se distingan. [92] Los prolapsos rectales repetidos pueden causar problemas intestinales y fugas anales y, por lo tanto, poner en riesgo la salud de los actores o actrices pornográficos que participan en ellos. [92] Lhooq también sostiene que algunas de las personas que participan en esta forma de pornografía no son conscientes de las consecuencias. [92]
El prolapso hace referencia a la "caída o deslizamiento de una parte del cuerpo de su posición o relación habitual". Se deriva del latín pro- - "adelante" + labi - "deslizarse". "Prolapso". Diccionario Merriam-Webster.com . Merriam-Webster. El prolapso puede referirse a muchas afecciones médicas diferentes además del prolapso rectal.
Procidentia tiene un significado similar a prolapso, refiriéndose a "un hundimiento o prolapso de un órgano o parte". Se deriva del latín procidere - "caer hacia adelante". [93] Procidentia generalmente se refiere al prolapso uterino , pero procidentia rectal también puede ser un sinónimo de prolapso rectal.
La intususcepción se define como invaginación (enrollamiento), especialmente en referencia al "deslizamiento de un tramo de intestino hacia una porción adyacente". Se deriva del latín intus - "dentro" y susceptio - "acción de emprender", de suscipere - "tomar". "Intususcepción". Diccionario Merriam-Webster.com . Merriam-Webster.La intususcepción rectal no debe confundirse con otras intususcepciones que afectan el colon o el intestino delgado , que a veces pueden ser una emergencia médica. La intususcepción rectal, por el contrario, no pone en peligro la vida.
El término intususcepto se refiere a la sección proximal de la pared rectal, que se extiende hasta el interior del lumen de la sección distal del recto (denominada intususcipiens). [10] El resultado son tres capas de pared rectal superpuestas. Desde el lumen hacia afuera, la primera capa es la pared proximal del intususcepto, la del medio es la pared del intususcepto doblada sobre sí misma y la externa es la pared rectal distal, el intususcipiens. [10]
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