El síndrome post-cuidados intensivos ( PICS ) describe un conjunto de trastornos de salud que son comunes entre los pacientes que sobreviven a enfermedades críticas y cuidados intensivos . [1] Generalmente, PICS se considera distinto de las deficiencias que experimentan quienes sobreviven a enfermedades críticas y cuidados intensivos después de una lesión cerebral traumática y un accidente cerebrovascular . La gama de síntomas que describe PICS se divide en tres categorías amplias: deterioro físico, deterioro cognitivo y deterioro psiquiátrico . [2] Una persona con PICS puede tener síntomas de una o varias de estas categorías. [3]
Las mejoras en la supervivencia después de una enfermedad crítica han llevado a investigaciones centradas en los resultados a largo plazo para estos pacientes. Esta mejora de la supervivencia también ha llevado al descubrimiento de importantes discapacidades funcionales que experimentan muchos supervivientes de enfermedades críticas. [2] Debido a que la mayor parte de la literatura sobre medicina de cuidados intensivos se centra en resultados a corto plazo (por ejemplo, supervivencia), la comprensión actual de PICS es relativamente limitada. [4] Reciente [ ¿cuándo? ] La investigación sugiere que existe una superposición significativa entre las tres amplias categorías de síntomas. Además, la sedación y la inmovilización prolongada parecen ser temas comunes entre los pacientes con PICS.
El término PICS surgió alrededor de 2010, al menos en parte, para crear conciencia sobre las importantes disfunciones a largo plazo resultantes del tratamiento en la unidad de cuidados intensivos (UCI). La conciencia sobre estas discapacidades funcionales a largo plazo está creciendo y se están llevando a cabo investigaciones para aclarar aún más el espectro de discapacidades y encontrar formas más efectivas de prevenir estas complicaciones a largo plazo y tratar de manera más efectiva la recuperación funcional. [1] Una mayor conciencia en la comunidad médica también ha resaltado la necesidad de más recursos hospitalarios y comunitarios para identificar y tratar de manera más efectiva a los pacientes con PICS después de sobrevivir a una enfermedad crítica. [ cita necesaria ]
Se agruparon estas deficiencias dentro de un síndrome para aumentar la conciencia sobre los problemas de enfermedades poscríticas. [2] Sin embargo, se requirió una definición actualizada para dar cabida a nuevos conocimientos sobre PICS. Una definición actual y holística de PICS es el deterioro nuevo o que empeora en los ámbitos físico, mental, cognitivo, laboral y/o social de la salud después de una enfermedad crítica. Estas cinco deficiencias son las características definitorias de PICS y se analizarán a continuación.
Antes de que se creara el término PICS, se reconocían las ramificaciones de las enfermedades críticas. En 1892, Osler fue el primero en notar la "rápida pérdida de carne", o atrofia muscular, en pacientes con sepsis prolongada (Osler, 1892, citado en Jolley et al., 2016, p. 1129). En 1998, [5] investigadores descubrieron que los pacientes en estado crítico experimentaban una peor salud mental y más síntomas de trastorno de estrés postraumático (TEPT) que los pacientes que no estaban en estado crítico. En 1999, se descubrió que muchos supervivientes de enfermedades críticas tenían deterioros cognitivos. [6] A medida que se acumularon investigaciones sobre el deterioro de la salud física, mental y cognitiva resultante de enfermedades críticas, se reconoció la importancia y la relación de estos problemas a largo plazo. Esto resultó en la conferencia multidisciplinaria de 2010 donde se creó el término PICS. [2] Los deterioros de la salud física, mental y cognitiva agrupados en PICS aumentaron la conciencia, la investigación y la educación sobre las consecuencias observadas en los sobrevivientes de enfermedades críticas.
Como se esperaba, la investigación de PICS continuó y se hicieron evidentes deficiencias adicionales. En la década de 2010, los investigadores notaron disfunción social en los sobrevivientes de enfermedades críticas. [7] [8] Los problemas de empleo después de una enfermedad crítica han aparecido en la literatura desde 1995. [9] Sin embargo, el reconocimiento de que el desempleo debido a una enfermedad crítica puede afectar negativamente el bienestar y la calidad de vida es un hallazgo reciente. [10] [11] A pesar de la evidencia de deterioro del empleo y la salud social después de una enfermedad crítica, ha habido renuencia a incluir estos deterioros dentro de la definición de PICS. Esto demuestra que la definición original de PICS está desactualizada y demasiado centrada en el modelo biomédico de salud. Para atender a los PICS, los médicos y los investigadores deben reconocer todas las deficiencias que experimentan los supervivientes de enfermedades críticas. Utilizando una perspectiva holística, estas deficiencias sociales y laborales pueden reconocerse dentro de PICS y atenderse adecuadamente.
La forma más reconocida del síndrome es la disfunción física comúnmente conocida como debilidad adquirida en la UCI. Los otros trastornos físicos, cognitivos y de salud mental están menos reconocidos y necesitan más investigación para comprenderlos mejor. [ cita necesaria ]
La debilidad adquirida en la UCI (ICU-AW), a veces llamada polineuropatía por enfermedad crítica , es la forma más común de deterioro físico y se estima que ocurre en el 25 por ciento o más de los sobrevivientes de la UCI. [12] [13] Se cree que es un efecto de la inmovilidad a largo plazo y la sedación profunda que muchos pacientes críticamente enfermos experimentan mientras están en la UCI. [4] Además, las infecciones graves y la inflamación son factores de riesgo importantes para desarrollar UCI-AW. [14]
ICU-AW a menudo se presenta como dificultad para realizar las actividades de la vida diaria (p. ej., moverse por el entorno vital, usar el baño, capacidad para preparar comidas o lavar la ropa). La incapacidad para realizar eficazmente estas tareas puede resultar particularmente angustiante para los pacientes. Los déficits asociados a la UCI-AW tienen un efecto directo y negativo en la independencia de la persona. El curso natural de la UCI-AW es variable, pero algunos pacientes se recuperan en un año. [15]
Otros impedimentos físicos incluyen contracturas articulares debido a largos períodos de inmovilidad durante la hospitalización. El codo y el tobillo son las articulaciones más comúnmente afectadas, seguidas por la cadera y la rodilla. [16] Alguna debilidad física puede resultar de la desnutrición durante una enfermedad crítica. [17] Aunque la nutrición puede proporcionarse mediante alimentación por sonda o nutrición parenteral , el inicio de la nutrición parenteral puede retrasarse y a menudo se producen interrupciones en la alimentación debido a intolerancia gastrointestinal o la realización de procedimientos que requieren el estómago vacío. [17] En las personas que experimentan síndrome de dificultad respiratoria aguda y son tratadas con ventilación mecánica , la función pulmonar a menudo se ve comprometida durante meses o años. La función pulmonar afectada más comúnmente es la capacidad de difusión de monóxido de carbono, así como la reducción de los volúmenes pulmonares y la espirometría . [18]
Los deterioros cognitivos incluyen déficits en la memoria, la atención, la velocidad de procesamiento mental y la resolución de problemas. Estas deficiencias afectan hasta al 80% de las personas que sobreviven a una enfermedad crítica. [19] Las deficiencias en la memoria y la función ejecutiva tienen el efecto más profundo en términos de prohibir a las personas participar en las tareas y comportamientos necesarios para funcionar eficazmente en la vida diaria y llevar a cabo cogniciones complejas. [20] El efecto de la disfunción cognitiva es significativo: el desempleo no es infrecuente debido a dificultades con las tareas de la función ejecutiva (por ejemplo, completar tareas regulares como equilibrar una chequera y recordar hechos o eventos). Entre las personas con deterioro cognitivo asociado a PICS, la mayoría de los pacientes mejoran o se resuelven por completo durante el primer año.
Los principales factores de riesgo de deterioro cognitivo después del ingreso en la UCI debido a una enfermedad crítica incluyen delirio , déficit cognitivo previo, sepsis y síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). Actualmente se cree que muchos factores pueden influir en el deterioro cognitivo después de una enfermedad crítica. Algunos posibles mecanismos incluyen un suministro deficiente de sangre al cerebro debido a la presión arterial baja debido a la sepsis , un suministro deficiente de oxígeno al cerebro debido a dificultad y deterioro respiratorio, inflamación del cerebro y alteración de la barrera hematoencefálica en las áreas del cerebro. cerebro que están involucrados en la función ejecutiva y la memoria. [21] [22] [23]
La depresión y la ansiedad son los dos trastornos de salud mental más comunes observados en personas con PICS. [24] [25] Sin embargo, la gama de posibles problemas de salud mental es mucho más amplia. La demencia , el trastorno de estrés postraumático (TEPT) y el comportamiento delirante persistente también son manifestaciones del síndrome. [24] Aunque no se comprenden completamente, la ansiedad y los delirios observados en pacientes con PICS probablemente estén relacionados con recuerdos delirantes que algunos individuos adquieren durante su estadía en la UCI, en lugar de recordar recuerdos reales. [26] [27] Se cree que la sedación inducida médicamente puede contribuir a la formación de recuerdos delirantes al aumentar el riesgo de delirio y alucinaciones.
Los factores de riesgo son similares a los del deterioro cognitivo después de una enfermedad crítica e incluyen sepsis grave , [28] síndrome de dificultad respiratoria aguda , [29] insuficiencia respiratoria , traumatismo , [30] hipoglucemia , [31] e hipoxemia . Al igual que la debilidad adquirida en la UCI, se sabe que la inmovilidad prolongada y la sedación profunda desempeñan un papel importante en el desarrollo de los problemas de salud mental observados en PICS. [4] [26] La alteración del patrón de sueño , un problema común en la UCI, también es un posible culpable. La edad menor de 50 años, el sexo femenino, el nivel educativo más bajo, la discapacidad preexistente, el trastorno por consumo de alcohol, la ansiedad, la depresión y el trastorno de estrés postraumático preexistentes también son factores de riesgo para los trastornos de salud mental relacionados con PICS. [32]
La historia natural de los trastornos de salud mental que siguen a una enfermedad crítica no se conoce bien, probablemente debido a la falta de reconocimiento de que estos síntomas psiquiátricos pueden estar relacionados con una admisión remota a la UCI. Con ayuda psicológica y psiquiátrica adecuada, las enfermedades mentales relacionadas con PICS se pueden tratar con éxito, pero las investigaciones favorecen las estrategias preventivas como el tratamiento más eficaz. Si bien hay estudios en curso centrados en determinar la mejor manera de tratar y prevenir los problemas psiquiátricos después de una enfermedad crítica, los diarios, los llamados "diarios de la UCI", parecen ser los más prometedores. Estos diarios de la UCI parecen ser eficaces para tratar los recuerdos falsos y delirantes que desarrollan algunos de estos individuos. [33] Los proveedores de atención médica, especialmente los trabajadores sociales clínicos que se especializan en atención médica, pueden ser muy útiles para defender estas prácticas y facilitarlas para los pacientes y sus familias.
El deterioro social en PICS es un cambio negativo en la salud social de un paciente. [34] Esto se manifiesta en personas que viven con PICS como evitación de la socialización, pérdida de roles sociales anteriores, reducción de la confianza social o percepción de sí mismos como una carga social. [7] [34] A pesar del reconocimiento de este deterioro en la investigación, muchos autores omiten el deterioro social de la definición de PICS. Sin el reconocimiento de estas deficiencias, es posible que los supervivientes de cuidados críticos no reciban educación, recursos y apoyo con respecto a las nuevas disfunciones sociales de PICS.
El deterioro laboral en PICS es la incapacidad del paciente para regresar a su puesto laboral anterior como resultado de una enfermedad crítica. Se trata de un deterioro bien documentado que no se había incluido previamente en la definición de PICS. [2] [10] El empleo es fundamental para la salud y el bienestar, ya que proporciona estructura diaria, seguridad financiera, identidad, autonomía, oportunidades de desarrollo y compromiso social regular. [9] Al considerar PICS de manera integral, se puede reconocer que el deterioro laboral es importante en la vida de un individuo y debe considerarse dentro de la definición de PICS.
Los episodios de enfermedades críticas también afectan a las familias y a los cuidadores , lo que a su vez puede afectar a quienes se recuperan de su enfermedad crítica. La creciente conciencia sobre PICS también ha sacado a la luz un conjunto de síntomas psicológicos que los familiares de pacientes críticamente enfermos suelen experimentar. El reconocimiento de este conjunto de síntomas ha dado lugar al término PICS-Familia (PICS-F). [35] [36] Hasta el 30 % de los familiares y cuidadores experimentan estrés , ansiedad y síntomas de depresión que se incluyen en la categoría de PICS-F. [37]
Los síntomas observados en PICS-F son en gran medida el mismo conjunto de síntomas de salud mental que tienen los pacientes con PICS y pueden tener alguna base en la ansiedad y los recuerdos falsos que estos miembros de la familia desarrollan durante el curso de la enfermedad crítica. [38] Estos síntomas pueden hacer que los cuidadores dejen de mantener su propia salud. Los familiares también pueden sentirse abrumados cuando se les pide que tomen decisiones inesperadas de vida o muerte sobre el cuidado de sus seres queridos. Después del alta de la UCI, la persistencia de síntomas de depresión, ansiedad y trastorno de estrés postraumático es la regla y no la excepción para PICS-F. Pero al igual que los problemas de salud mental en PICS, los síntomas de PICS-F se pueden manejar exitosamente con un reconocimiento y tratamiento adecuados. Al igual que en PICS, el cuidado personal es un componente importante de la prevención de PICS-F. Las familias de los pacientes a menudo experimentan tensiones similares a las de los propios pacientes de la UCI, incluida la falta de sueño y tensiones psicológicas graves, un entorno desconocido e incómodo. Puede ser útil una atención especial por parte de los trabajadores de la salud, especialmente los trabajadores sociales clínicos y las enfermeras de cuidados intensivos con formación médica. identificar a aquellas familias que están en riesgo y brindarles asesoramiento y recursos siempre que sea posible. [ cita necesaria ]
Aunque existen métodos prometedores para tratar el PICS, la prevención debe ser el objetivo principal. Cuando las estrategias de prevención primaria han fracasado, reconocer el síndrome y sus efectos a largo plazo ha sido un paso importante para tratar eficazmente el PICS.
Limitar la sedación profunda, la inmovilidad y el reposo en cama han tenido el mayor impacto en la prevención de los déficits funcionales a largo plazo observados en PICS. [4] La atención a la higiene del sueño mientras se está en la UCI también parece ser una parte importante de la prevención. El reconocimiento y tratamiento tempranos del delirio parecen disminuir la incidencia de PICS. La terapia física y ocupacional agresiva y temprana ha tenido un efecto positivo. [39] Además, un esfuerzo concentrado por parte del equipo de atención médica de la UCI debería reforzar la importancia para la familia y los pacientes con respecto al mantenimiento del autocuidado, incluida la higiene, el sueño adecuado y la nutrición durante y después de la estancia en la UCI.
Debido a que PICS representa una variedad de trastornos, es probable que ningún tratamiento por sí solo aborde adecuadamente todos los síntomas asociados con el síndrome. Se puede buscar atención de una variedad de profesionales, incluidos médicos de atención primaria , enfermeras practicantes , fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales, dietistas, trabajadores sociales clínicos capacitados en trabajo social médico, psiquiatras y psicólogos . Además, existe una tendencia creciente de clínicas de seguimiento dedicadas a los pacientes de la UCI que resultan prometedoras para reconocer y clasificar a los pacientes. A menudo ofrecen grupos de apoyo para pacientes y familias afectados por PICS y PICS-F. [ cita necesaria ]
Los pacientes y cuidadores deben buscar signos y síntomas asociados con PICS o PICS-F, incluidos debilidad muscular, fatiga, problemas con las actividades diarias, problemas de memoria o pensamiento, ansiedad y depresión, o pesadillas y recuerdos no deseados después de salir de la UCI. Si se reconocen estos síntomas, puede ser útil consultar a un médico de atención primaria u otro cuidador. Se pueden contratar muchos otros especialistas para ayudar a los pacientes a recuperarse, incluidos fisioterapeutas o fisioterapeutas, dietistas, trabajadores sociales clínicos con formación médica, psiquiatras o psicólogos y logopedas . Los pacientes y sus familias que tengan preguntas o inquietudes sobre PICS o PICS-F deben consultar a su hospital local y a la UCI para conocer los recursos disponibles. [ cita necesaria ]
La definición original de PICS, que incluye el deterioro de la salud física, mental y cognitiva, se centra en la salud física y biológica. Sin embargo, las deficiencias que enfrentan los supervivientes de enfermedades críticas se extienden más allá de la salud biomédica, como lo demuestran los deterioros de la salud social y el empleo. Las condiciones sociales y económicas de un paciente se consideran determinantes sociales de la salud y pueden afectar su vida diaria, su bienestar y su salud. [40] Por ejemplo, un individuo con PICS puede encontrarse físicamente recuperado con déficits duraderos en la memoria y la concentración (deterioro cognitivo), una incapacidad para regresar al trabajo (deterioro laboral) y una incapacidad para participar en situaciones sociales (deterioro social). . Su deterioro social puede dañar su sistema de apoyo social. El desempleo podría provocar estrés, problemas financieros y mala salud mental. [41] El deterioro social y laboral podría alterar significativamente su vida. Al definir PICS de manera integral, para incluir las cinco deficiencias descritas anteriormente, la investigación y la educación pueden orientarse a prevenir, mitigar o resolver estos problemas.
Una comprensión holística de PICS puede ayudar a educar a los pacientes y sus familias sobre la vida después de una enfermedad crítica. Por ejemplo, el aislamiento social y la vulnerabilidad que sienten muchos supervivientes de enfermedades críticas [34] podrían mitigarse educando a los pacientes sobre el deterioro social de PICS y proporcionando los recursos adecuados. La educación puede empoderar a los pacientes y sus familias. [42] Al brindar educación integral sobre las deficiencias de PICS, los pacientes de la UCI y sus familias estarán al tanto de los síntomas para monitorearlos después del alta y comprenderán que hay recursos disponibles según sea necesario. En un estudio del Reino Unido, los pacientes de PICS informaron que no accedían a los recursos de salud mental que necesitaban debido a la falta de educación. [10] Si bien esto puede reflejar el estigma de la salud mental, también demuestra el importante papel que puede desempeñar la educación en la recuperación de un paciente con PICS. Los pacientes y sus familias informados tienen una mejor oportunidad de defenderse a sí mismos, acceder a los recursos adecuados y participar en su atención.
La evaluación básica de enfermería requiere una perspectiva holística y centrada en el paciente. [43] Esta es una de las razones por las que las enfermeras son adecuadas para evaluar de manera integral a los pacientes en busca de PICS y crear planes de atención individualizados. PICS no es un diagnóstico médico, sino más bien un síndrome. [2] Como tal, las enfermeras pueden evaluar a los pacientes para detectar deficiencias en PICS, identificar sus objetivos de recuperación y proporcionar recursos o derivaciones adecuadas. Estas acciones de enfermería pueden tener lugar en cualquier momento de la recuperación del paciente. Por ejemplo, la enfermera de la UCI puede derivar una discapacidad a largo plazo a un paciente que probablemente sobreviva a la UCI con nuevos déficits físicos. Además, una enfermera de atención domiciliaria podría sugerir un grupo de apoyo entre pares para un paciente de PICS con nuevas disfunciones sociales. Las enfermeras se encuentran en una posición oportuna para ayudar a los pacientes de PICS con sus necesidades holísticas y ayudarlos a navegar por el sistema de atención médica.
PICS abarca el deterioro de la salud física, mental, cognitiva, laboral y social después de una enfermedad crítica. La comprensión de PICS ha evolucionado desde su definición biomédica original. Se requiere una perspectiva holística para PICS a fin de reconocer toda la gama de deficiencias experimentadas después de una enfermedad crítica. Las enfermeras están equipadas con una perspectiva holística y centrada en el paciente que es útil en la atención, la educación y la investigación sobre PICS. La definición integral, holística y moderna de PICS puede mejorar la atención de los sobrevivientes de enfermedades críticas a partir de hoy.