La restricción del crecimiento intrauterino ( RCIU ) o restricción del crecimiento fetal es el crecimiento deficiente de un feto mientras está en el útero durante el embarazo . La RCIU se define por las características clínicas de desnutrición y la evidencia de un crecimiento reducido independientemente del percentil de peso al nacer del bebé . [5] Las causas de la RCIU son amplias y pueden implicar complicaciones maternas, fetales o placentarias. [6]
Al menos el 60% de los 4 millones de muertes neonatales que ocurren cada año en todo el mundo están asociadas con bajo peso al nacer (BPN), causado por restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), parto prematuro y anomalías genéticas , [7] lo que demuestra que la desnutrición ya es un problema de salud importante al nacer .
La restricción del crecimiento intrauterino puede provocar que el bebé sea pequeño para la edad gestacional (PEG), que se define más comúnmente como un peso por debajo del percentil 10 para la edad gestacional . [8] Al final del embarazo, puede provocar un bajo peso al nacer.
Existen dos categorías principales de RCIU: RCIU pseudo y RCIU verdadero [ cita requerida ]
En el caso de un RCIU pseudo, el feto tiene un peso al nacer inferior al décimo percentil para la edad gestacional correspondiente, pero tiene un índice ponderal, una deposición de grasa subcutánea y una proporción corporal normales. El RCIU pseudo se produce debido a un curso intrauterino sin complicaciones y se puede corregir con cuidados y nutrición posnatales adecuados. A estos bebés también se los denomina pequeños para la edad gestacional. [ cita requerida ]
El RCIU verdadero se produce debido a condiciones patológicas que pueden ser de origen fetal o materno. Además de un peso corporal bajo, presentan un índice ponderal anormal, desproporción corporal y baja deposición de grasa subcutánea. Hay dos tipos: simétrico y asimétrico. [9] [10] Algunas condiciones están asociadas con restricción del crecimiento tanto simétrica como asimétrica. [ cita requerida ]
El RCIU asimétrico representa el 70-80% de todos los casos de RCIU. [11] En el RCIU asimétrico, hay una disminución del suministro de oxígeno o nutrientes al feto durante el tercer trimestre del embarazo debido a la insuficiencia placentaria . [12] Este tipo de RCIU a veces se denomina "con conservación de la cabeza" porque el crecimiento del cerebro generalmente se ve menos afectado, lo que da como resultado una circunferencia de la cabeza relativamente normal en estos niños. [13] Debido a la disminución del suministro de oxígeno al feto, la sangre se desvía a los órganos vitales, como el cerebro y el corazón. Como resultado, el flujo sanguíneo a otros órganos, incluido el hígado, los músculos y la grasa, disminuye. Esto hace que la circunferencia abdominal en estos niños disminuya. [13]
La falta de grasa subcutánea produce un cuerpo delgado y pequeño, desproporcionado con respecto al hígado. Normalmente, al nacer, el cerebro del feto pesa tres veces más que su hígado. En el RCIU, llega a ser de cinco a seis veces más. En estos casos, el embrión /feto ha crecido normalmente durante los dos primeros trimestres, pero encuentra dificultades en el tercero, a veces secundarias a complicaciones como la preeclampsia. Otros síntomas además de la desproporción incluyen piel seca y descamada y un cordón umbilical demasiado delgado . El bebé tiene mayor riesgo de hipoxia e hipoglucemia . Este tipo de RCIU es causado más comúnmente por factores extrínsecos que afectan al feto en edades gestacionales posteriores. Las causas específicas incluyen: [ cita requerida ]
El RCIU simétrico se conoce comúnmente como restricción global del crecimiento e indica que el feto se ha desarrollado lentamente durante todo el embarazo y, por lo tanto, se vio afectado desde una etapa muy temprana. La circunferencia de la cabeza de un recién nacido de este tipo es proporcional al resto del cuerpo. Dado que la mayoría de las neuronas se desarrollan en la semana 18 de gestación, el feto con RCIU simétrico tiene más probabilidades de tener secuelas neurológicas permanentes . Las causas comunes incluyen: [ cita requerida ]
El RCIU es causado por una variedad de factores; estos pueden ser factores fetales, maternos, placentarios o genéticos. [11]
Si la causa del RCIU es extrínseca al feto (parental o uteroplacentaria), la transferencia de oxígeno y nutrientes al feto disminuye. Esto provoca una reducción de las reservas de glucógeno y lípidos del feto . Esto a menudo conduce a una hipoglucemia al nacer. La policitemia puede ocurrir secundaria a un aumento de la producción de eritropoyetina causado por la hipoxemia crónica . La hipotermia , la trombocitopenia , la leucopenia , la hipocalcemia y el sangrado en los pulmones son a menudo resultados del RCIU. [5]
Los bebés con RCIU tienen un mayor riesgo de asfixia perinatal debido a la hipoxia crónica , generalmente asociada con insuficiencia placentaria , desprendimiento de placenta o un accidente del cordón umbilical. [16] Esta hipoxia crónica también coloca a los bebés con RCIU en un riesgo elevado de hipertensión pulmonar persistente del recién nacido , lo que puede perjudicar la oxigenación de la sangre del bebé y la transición a la circulación posnatal . [17]
Si la causa del RCIU es intrínseca al feto, el crecimiento se ve restringido debido a factores genéticos o como secuela de una infección. El RCIU se asocia con una amplia gama de trastornos del desarrollo neurológico a corto y largo plazo . [ cita requerida ]
En el RCIU, hay un aumento de la resistencia vascular en la circulación placentaria, lo que provoca un aumento de la poscarga cardíaca . También hay un aumento de la vasoconstricción de las arterias en la periferia, que se produce en respuesta a la hipoxia crónica con el fin de preservar un flujo sanguíneo adecuado a los órganos vitales del feto. [18] Esta vasoconstricción prolongada conduce a la remodelación y endurecimiento de las arterias, lo que también contribuye al aumento de la poscarga cardíaca. Por lo tanto, el corazón fetal debe trabajar más para contraerse durante cada latido, lo que conduce a un aumento del estrés de la pared y la hipertrofia cardíaca . [19] Estos cambios en el corazón fetal conducen a un mayor riesgo a largo plazo de hipertensión , aterosclerosis , enfermedad cardiovascular y accidente cerebrovascular . [19]
El desarrollo pulmonar normal se interrumpe en los fetos con RCIU, lo que aumenta el riesgo de compromiso respiratorio y deterioro de la función pulmonar más adelante en la vida. Los bebés prematuros con RCIU tienen más probabilidades de tener displasia broncopulmonar (DBP), una enfermedad pulmonar crónica que se cree que está asociada con el uso prolongado de ventilación mecánica. [19]
El RCIU se asocia con déficits motores a largo plazo y deterioro cognitivo. [19] Para adaptarse a la hipoxia crónica asociada con la insuficiencia placentaria, el flujo sanguíneo se redirige al cerebro para intentar preservar el crecimiento y el desarrollo cerebral tanto como sea posible. Aunque se piensa que esto es protector, los fetos con RCIU que han experimentado esta adaptación que preserva el cerebro tienen peores resultados neurológicos en comparación con aquellos que no la han experimentado. [20]
La resonancia magnética (RM) puede detectar cambios en el volumen y el desarrollo estructural de los bebés con RCIU en comparación con aquellos cuyo crecimiento es apropiado para la edad gestacional (AEG). Sin embargo, la RM no es fácilmente accesible para todos los pacientes. [19]
Efectos de la sustancia blanca : en estudios posparto realizados a lactantes, se demostró que se produjo una disminución de la dimensión fractal de la sustancia blanca en lactantes con RCIU a la edad corregida de un año. Esto se comparó con los lactantes a término y prematuros a la edad corregida ajustada de un año. [ cita requerida ]
Efectos de la materia gris : También se ha demostrado que la materia gris disminuye en los bebés con RCIU a la edad corregida de un año. [21]
A menudo se observa que los niños con RCIU presentan una reorganización cerebral que incluye circuitos neuronales. [22] La reorganización se ha vinculado con diferencias de aprendizaje y memoria entre los niños nacidos a término y aquellos nacidos con RCIU. [23]
Los estudios han demostrado que los niños nacidos con RCIU tienen un coeficiente intelectual más bajo . También presentan otros déficits que apuntan a una disfunción del lóbulo frontal . [ cita requerida ]
Los bebés con RCIU que conservan el cerebro muestran una maduración acelerada del hipocampo , que es responsable de la memoria. [24] Esta maduración acelerada a menudo puede conducir a un desarrollo inusual que puede comprometer otras redes y conducir a deficiencias en la memoria y el aprendizaje. [ cita requerida ]
Las madres cuyo feto es diagnosticado con restricción del crecimiento intrauterino pueden ser manejadas con varios métodos de monitoreo y parto. Actualmente se recomienda que cualquier feto que tenga restricción del crecimiento y anormalidades estructurales adicionales sea evaluado con pruebas genéticas . [6] Además de evaluar la velocidad de crecimiento fetal , el feto debe ser monitoreado principalmente por ecografía cada 3-4 semanas. [6] Una técnica de monitoreo adicional es una velocimetría Doppler . La velocimetría Doppler es útil para monitorear el flujo sanguíneo a través de las arterias uterinas y umbilicales, y puede indicar signos de insuficiencia uteroplacentaria . [25] Este método también puede detectar vasos sanguíneos, específicamente el conducto venoso y las arterias cerebrales medias , que no se están desarrollando adecuadamente o pueden no adaptarse bien después del nacimiento. [25] Se ha demostrado que el monitoreo mediante velocimetría Doppler disminuye el riesgo de morbilidad y mortalidad antes y después del parto entre pacientes con RCIU. [26] También se recomienda la vigilancia fetal estándar mediante pruebas en reposo y/o puntuación del perfil biofísico. [25] [6] No se ha demostrado que el reposo en cama mejore los resultados y, por lo general, no se recomienda. [27] Actualmente, no hay evidencia que respalde cambios en la dieta o suplementos que puedan prevenir el desarrollo del RCIU. [6]
Se desconoce el momento óptimo para el parto de un feto con RCIU. Sin embargo, actualmente el momento del parto se basa en la causa de la RCIU [6] y en parámetros obtenidos mediante el Doppler de la arteria umbilical. Algunos de estos incluyen: índice de pulsatilidad, índice de resistencia y velocidades telediastólicas, que son mediciones de la circulación fetal. [26] Se recomienda que los fetos con un parto previsto antes de las 34 semanas de gestación reciban corticosteroides para facilitar la maduración fetal. [6] [28] Los nacimientos previstos antes de las 32 semanas deben recibir sulfato de magnesio para proteger el desarrollo del cerebro fetal. [29]
Después de corregir varios factores como el bajo peso gestacional de los padres, se estima que solo alrededor del 3% de los embarazos se ven afectados por RCIU verdadero. El 20% de los bebés nacidos muertos presentan RCIU. Las tasas de mortalidad perinatal son de 4 a 8 veces más altas para los bebés con RCIU, y la morbilidad está presente en el 50% de los bebés supervivientes. [30] Las causas comunes de mortalidad en fetos/bebés con RCIU incluyen: insuficiencia placentaria grave e hipoxia crónica, malformaciones congénitas , infecciones congénitas , desprendimiento de placenta , accidentes del cordón, prolapso del cordón , infartos placentarios y depresión perinatal grave . [5]
El RCIU es más común en los bebés prematuros que en los bebés nacidos a término (37 a 40 semanas de gestación), y su frecuencia disminuye con el aumento de la edad gestacional. En relación con los bebés prematuros que no presentan RCIU, los bebés prematuros con RCIU tienen más probabilidades de tener resultados neonatales adversos, incluido el síndrome de dificultad respiratoria , hemorragia intraventricular y enterocolitis necrosante . Esta asociación con la prematuridad sugiere la utilidad de la detección del RCIU como un posible factor de riesgo de parto prematuro. [31]
La intolerancia alimentaria, la hipotermia , la hipoglucemia y la hiperglucemia son comunes en los bebés en el período posnatal, lo que indica la necesidad de controlar de cerca la temperatura y la nutrición de estos pacientes. [32] Además, los cambios metabólicos y fisiológicos rápidos en los primeros días después del nacimiento pueden generar susceptibilidad a la hipocalcemia , policitemia , compromiso inmunológico y disfunción renal . [33] [34]
Según la teoría del fenotipo ahorrativo , la restricción del crecimiento intrauterino desencadena respuestas epigenéticas en el feto que de otro modo se activarían en épocas de escasez crónica de alimentos. Si la descendencia se desarrolla en un entorno en el que los alimentos son fácilmente accesibles, puede ser más propensa a sufrir trastornos metabólicos, como la obesidad y la diabetes tipo II . [35]
Los bebés con RCIU pueden seguir mostrando signos de crecimiento anormal durante toda la infancia. Los bebés con RCIU asimétrico (con conservación de la cabeza) suelen tener un crecimiento de recuperación posnatal más robusto , en comparación con los bebés con RCIU simétrico, que pueden permanecer pequeños durante toda la vida. La mayor parte del crecimiento de recuperación ocurre en los primeros 6 meses de vida, pero puede continuar durante los primeros dos años. Aproximadamente el 10% de los bebés que son pequeños para la edad gestacional debido a RCIU seguirán teniendo baja estatura en la niñez tardía. [36]
Los bebés con RCIU también tienen un riesgo elevado de anomalías del desarrollo neurológico, incluidos retraso motor y deterioro cognitivo . Hasta un tercio de los bebés que nacen pequeños para la edad gestacional pueden tener un coeficiente intelectual bajo en la edad adulta debido al RCIU. Los bebés que no muestran un crecimiento de recuperación adecuado en los primeros años de vida pueden presentar peores resultados. [37] [38]
El crecimiento de recuperación puede alterar la distribución de la grasa en niños diagnosticados con RCIU cuando son bebés y aumentar el riesgo de síndrome metabólico . [39] Los bebés con RCIU pueden ser susceptibles a la disfunción a largo plazo de varios procesos endocrinos, incluida la señalización de la hormona del crecimiento , el eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal y la pubertad . [40] La disfunción renal , el desarrollo pulmonar interrumpido y el metabolismo óseo deteriorado también se asocian con el RCIU. [41]
En las ovejas, la restricción del crecimiento intrauterino puede ser causada por estrés térmico al principio o a mediados del embarazo. El efecto se atribuye a un desarrollo placentario reducido que causa un crecimiento fetal reducido. [42] [43] [44] Los efectos hormonales parecen estar implicados en el desarrollo placentario reducido. [44] Aunque la reducción temprana del desarrollo placentario no está acompañada por una reducción concurrente del crecimiento fetal; [42] tiende a limitar el crecimiento fetal más adelante en la gestación. Normalmente, la masa placentaria ovina aumenta hasta aproximadamente el día 70 de gestación, [45] pero la alta demanda de la placenta para el crecimiento fetal ocurre más tarde. (Por ejemplo, los resultados de las investigaciones sugieren que un feto de oveja Suffolk x Targhee normal promedio tiene una masa de aproximadamente 0,15 kg el día 70 y tasas de crecimiento de aproximadamente 31 g/día el día 80, 129 g/día el día 120 y 199 g/día el día 140 de gestación, alcanzando una masa de aproximadamente 6,21 kg el día 140, unos días antes del parto. [46] )
En las ovejas adolescentes (es decir, las ovejas jóvenes), la sobrealimentación durante el embarazo también puede causar restricción del crecimiento intrauterino, al alterar la distribución de nutrientes entre la madre y el feto. [47] [48] La restricción del crecimiento fetal en ovejas adolescentes sobrealimentadas durante el inicio y la mitad del embarazo no se evita cambiando a una ingesta menor de nutrientes después del día 90 de gestación; mientras que dicho cambio en el día 50 da como resultado un mayor crecimiento placentario y un mejor resultado del embarazo. [48] Las implicaciones prácticas incluyen la importancia de estimar un umbral para la "sobrenutrición" en el manejo de las ovejas jóvenes preñadas. En un estudio de ovejas de raza Romney y Coopworth cruzadas con carneros Perendale, la alimentación para aproximarse a una ganancia de masa viva sin concepto de 0,15 kg/día (es decir, además de la masa del concepto), comenzando 13 días después del punto medio de un período de cría sincronizada, no produjo ninguna reducción en la masa al nacer del cordero, en comparación con los tratamientos de alimentación que produjeron ganancias de masa viva sin concepto de aproximadamente 0 y 0,075 kg/día. [49] En ambos modelos anteriores de RCIU en ovejas, la magnitud absoluta del flujo sanguíneo uterino se reduce. [48] Se ha observado evidencia de una reducción sustancial de la capacidad de transporte de glucosa placentaria en ovejas preñadas que habían sufrido estrés térmico durante el desarrollo placentario. [50] [51]
El retraso del crecimiento intrauterino (RCIU), que se define como menos del 10 por ciento del peso fetal previsto para la edad gestacional, puede provocar una morbilidad y mortalidad fetal significativas si no se diagnostica correctamente. La afección es causada con mayor frecuencia por una circulación materno-fetal inadecuada, con una disminución resultante en el crecimiento fetal.
Nombres alternativos: Retraso del crecimiento intrauterino; RCIU