La reestenosis es la recurrencia de la estenosis , un estrechamiento de un vaso sanguíneo , que provoca una restricción del flujo sanguíneo. La reestenosis generalmente pertenece a una arteria u otro vaso sanguíneo grande que se ha estrechado, recibió tratamiento para eliminar la obstrucción y posteriormente se volvió a estrechar. Generalmente se trata de una reestenosis de una arteria u otro vaso sanguíneo, o posiblemente de un vaso dentro de un órgano .
La reestenosis es un evento adverso común de los procedimientos endovasculares. Los procedimientos que se utilizan con frecuencia para tratar el daño vascular causado por la aterosclerosis y el estrechamiento y reestenosis relacionados de los vasos sanguíneos incluyen la cirugía vascular , la cirugía cardíaca y la angioplastia . [1]
Cuando se utiliza un stent y se produce reestenosis, esto se denomina reestenosis dentro del stent o ISR . [2] Si ocurre después de una angioplastia con balón, esto se llama reestenosis posangioplastia o PARS . El umbral diagnóstico de reestenosis tanto en ISR como en PARS es ≥50% de estenosis. [3]
Si se produce reestenosis después de un procedimiento, las imágenes de seguimiento no son la única forma de detectar inicialmente un flujo sanguíneo comprometido. Los síntomas también pueden sugerir o señalar reestenosis, pero esto debe confirmarse mediante imágenes. Por ejemplo, un paciente con un stent coronario que desarrolla reestenosis puede experimentar dolor torácico recurrente ( angina ) o sufrir un ataque cardíaco menor o mayor ( infarto de miocardio ), aunque es posible que no lo informe. Por eso es importante que el paciente cumpla con los exámenes de seguimiento y que el médico realice una evaluación clínica exhaustiva. Pero también es importante señalar que no todos los casos de reestenosis conducen a síntomas clínicos ni son asintomáticos. [3]
La cirugía para ampliar o desbloquear un vaso sanguíneo suele tener un efecto beneficioso duradero en el paciente. Sin embargo, en algunos casos, el procedimiento en sí puede provocar un mayor estrechamiento del vaso o reestenosis. La angioplastia , también llamada angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP), se usa comúnmente para tratar obstrucciones de las arterias coronarias o periféricas (como las de las extremidades). El globo insertado en el estrechamiento "aplasta" las placas de colesterol ( aterosclerosis ) contra las paredes de las arterias , ampliando así el tamaño de la luz y aumentando el flujo sanguíneo. Sin embargo, la acción daña las paredes de las arterias y estas responden utilizando mecanismos fisiológicos para reparar el daño. (Ver fisiología a continuación). [4]
Un stent es una estructura de malla en forma de tubo que a menudo se usa junto con la angioplastia para mantener abierta permanentemente una arteria, permitiendo el flujo sanguíneo sin restricciones, o para soportar una debilidad en la pared de la arteria llamada aneurisma . La arteria puede reaccionar al stent, percibirlo como un cuerpo extraño y responder montando una respuesta del sistema inmunológico que conduce a un mayor estrechamiento cerca o dentro del stent. [ cita necesaria ]
El daño a la pared de los vasos sanguíneos por la angioplastia desencadena una respuesta fisiológica que se puede dividir en dos etapas. La primera etapa que ocurre inmediatamente después del traumatismo tisular es la trombosis . Se forma un coágulo de sangre en el lugar del daño y dificulta aún más el flujo sanguíneo. Esto va acompañado de una respuesta inmune inflamatoria . [ cita necesaria ]
La segunda etapa tiende a ocurrir entre 3 y 6 meses después de la cirugía y es el resultado de la proliferación de células en la media, una pared de músculo liso del vaso. Esto también se conoce como hiperplasia neointimal (NIHA). [5]
La reestenosis de los vasos generalmente se detecta mediante angiografía , pero también se puede detectar mediante ecografía dúplex y otras técnicas de imagen. [6]
La pérdida tardía es sinónimo de reestenosis y significa pérdida de la luz después de un procedimiento destinado a abrir el vaso. Mide el cambio porcentual (relativo) o absoluto en el diámetro luminal mínimo (DLM) durante los meses posteriores a un procedimiento vascular, como la implantación de una endoprótesis vascular. La pérdida tardía es una métrica útil para determinar la efectividad de las intervenciones vasculares en ensayos clínicos, ya sea para un paciente individual o para un grupo de pacientes. [ cita necesaria ]
Sin embargo, la pérdida tardía es sólo una parte de la terminología utilizada para describir los resultados de las intervenciones vasculares. Por ejemplo, la implantación de una endoprótesis cubierta proporcionará primero una ganancia aguda en el diámetro de la luz. En otras palabras, hay una ganancia inmediata en el tamaño de la luz porque el stent implantado abre el vaso. Sin embargo, con el tiempo, la respuesta inmune inflamatoria del cuerpo (descrita más adelante en la sección "Causas") reacciona al stent a través de la proliferación del músculo liso, etc., lo que empuja el stent hacia atrás, estrechando el vaso y perdiendo al menos un porcentaje de lo previamente ganado , o pérdida tardía. [ cita necesaria ]
La ganancia neta del diámetro de la luz es la diferencia entre la ganancia aguda y la pérdida tardía y es una medida de la eficacia de la endoprótesis. [7]
El porcentaje de reestenosis del diámetro (o simplemente el porcentaje de estenosis del diámetro) es una medida que se observa en pacientes individuales y normalmente se calcula como la diferencia entre el diámetro luminal mínimo (o mínimo) (DLM) y el diámetro del vaso de referencia objetivo (RVD), dividido por el RVD. y se multiplica por 100 para obtener el porcentaje de estenosis. Es una medida importante necesaria para calcular la reestenosis binaria (consulte la sección Reestenosis binaria a continuación). El RVD normalmente se calcula promediando el MLD de la parte sana del vaso, tanto proximal como distal a la lesión del vaso. [8]
Existe cierta controversia sobre la precisión de la observación de la lesión MLD en sí, ya que muchas lesiones ateroscleróticas pueden crear "colinas y valles" desiguales dentro de la luz, lo que hace que sea difícil obtener o estimar una verdadera MLD. Algunas investigaciones indican que calcular la "estenosis del área" también es una medida válida de la estenosis del vaso real en comparación con la estenosis del diámetro sola, pero esto requiere un análisis adicional porque se debe realizar un trazado del borde de la luz. Sin embargo, existen programas informáticos disponibles para realizar esta función automáticamente. Puede resultar útil obtener tanto el porcentaje de diámetro como el porcentaje de área de estenosis, especialmente porque es posible que los dos porcentajes no siempre se correlacionen entre sí. [9]
Una oclusión , o el bloqueo de todo el flujo sanguíneo a través de un vaso, se considera estenosis del 100% del diámetro.
La reestenosis binaria se define tradicionalmente como una reducción en el porcentaje de estenosis del diámetro del 50% o más (≥50%). También se la conoce simplemente como "estenosis binaria". [10] El término "binario" significa que los pacientes se ubican en 2 grupos, aquellos que tienen ≥50% de estenosis y aquellos que tienen <50% de estenosis. La reestenosis binaria es un método epidemiológico para analizar el porcentaje de estenosis en diámetro para observar no solo a un paciente individual, sino también realizar técnicas estadísticas en un grupo de pacientes para determinar promedios (medidas descriptivas de tendencia central) o como variable predictiva. [ cita necesaria ]
En la primera etapa de la reestenosis, la administración de fármacos antiplaquetarios ( llamados inhibidores IIb/IIIa) inmediatamente después de la cirugía reduce en gran medida la posibilidad de que se produzca una trombosis . [ cita necesaria ]
Actualmente se utilizan ampliamente los stents liberadores de fármacos , recubiertos con productos farmacéuticos que inhiben el crecimiento de tejido y, por lo tanto, reducen el riesgo de reestenosis por tejido cicatricial y proliferación celular. [11] Estos stents reducen la aparición de reestenosis; los estudios clínicos muestran una tasa de incidencia del 5 % o menos. [3] [12] [13]
Si la reestenosis ocurre sin un stent , generalmente se trata con más angioplastia . [ cita requerida ] Este tratamiento también se usa si se produce reestenosis en el extremo proximal o distal del stent . [ cita necesaria ]
Si se produce reestenosis dentro de un stent (también conocida como estenosis dentro del stent), se puede tratar con angioplastias repetidas e inserción de otro stent dentro del original, a menudo con un stent liberador de fármaco. [14]
En los últimos cinco años, la ISR se ha tratado cada vez más con un balón recubierto de fármaco (DCB), que es un balón recubierto con los mismos fármacos anticancerígenos que previenen la reestenosis, como el paclitaxel . [15] [16] El balón evita la necesidad de una doble capa de metal que se utiliza cuando una reestenosis dentro del stent se trata con otro stent dentro del stent original. Además, el tratamiento con DCB no deja un implante en el cuerpo y está diseñado para una administración más rápida del medicamento.
Los tratamientos alternativos incluyen braquiterapia o radiación intracoronaria. La radiación mata las células e inhibe el crecimiento de tejidos (similar a un paciente sometido a terapia contra el cáncer). [17]
Las tasas de reestenosis difieren entre los dispositivos (p. ej., endoprótesis vasculares, angioplastia con balón, etc.) y la ubicación del procedimiento (es decir, ubicado centralmente en el corazón, como la arteria coronaria, o en vasos periféricos como la arteria poplítea en la pierna). , la arteria pudenda en la pelvis o la arteria carótida en el cuello). [ cita necesaria ]
En los procedimientos cardíacos, la angioplastia con balón sin implantación de stent se ha asociado con una alta incidencia de reestenosis, con tasas que oscilan entre 25% y 50%, y la mayoría de estos pacientes necesitan más angioplastia dentro de los 6 meses. [18]
Un estudio de 2010 en la India que comparó los stents coronarios liberadores de fármacos (DES) con los stents coronarios de metal desnudo (BMS) informó que se desarrolló reestenosis en el 23,1% de los pacientes con DES frente al 48,8% en los pacientes con BMS, y se encontró que el sexo femenino era un factor estadísticamente significativo. factor de riesgo para desarrollar reestenosis. [19]
Sin embargo, en los DES y BMS de nueva generación las tasas de reestenosis son mucho más bajas. Por ejemplo, el ensayo NORSTENT, presentado en 2016, informa tasas de revascularización de la lesión diana del 5,3 % y 10,3 % para DES y BMS, respectivamente. [13]
En los procedimientos periféricos, las tasas siguen siendo altas. Un estudio de 2003 sobre la colocación de stents selectivos y sistemáticos para la isquemia que amenaza las extremidades informó tasas de reestenosis al año de seguimiento en el 32,3% de los pacientes con stents selectivos y el 34,7% de los pacientes con stents sistemáticos. [20]
El ensayo SIROCCO de 2006 comparó el stent liberador de fármaco de sirolimus con un stent de nitinol simple para las lesiones ateroscleróticas de la arteria subsartorial , y la reestenosis informada a los 2 años de seguimiento fue del 22,9% y el 21,1%, respectivamente. [21]
Un estudio de 2009 comparó los stents de nitinol desnudos con la angioplastia transluminal percutánea (ATP) en la enfermedad de las arterias subsartoriales . Al año de seguimiento, se informó reestenosis en el 34,4% de los pacientes con stent versus el 61,1% de los pacientes con PTA. [22]