La residencia o formación de posgrado es una etapa de la educación médica de posgrado . Se refiere a un médico calificado (uno que posee el título de MD , DO , MBBS/MBChB ), veterinario ( DVM/VMD , BVSc/BVMS ), dentista ( DDS o DMD ), podólogo ( DPM ) o farmacéutico ( PharmD ) que Practica la medicina , la medicina veterinaria , la odontología , la podología o la farmacia clínica , respectivamente, generalmente en un hospital o clínica, bajo la supervisión directa o indirecta de un médico clínico experimentado registrado en esa especialidad, como un médico tratante o un consultor .
En muchas jurisdicciones, la finalización exitosa de dicha capacitación es un requisito para obtener una licencia sin restricciones para ejercer la medicina y, en particular, una licencia para ejercer la especialidad elegida . Mientras tanto, ejercen "con" la licencia de su médico supervisor. Una persona que participa en dicha capacitación puede denominarse residente , registrador o aprendiz, según la jurisdicción. La formación de residencia puede ir seguida de una beca o una formación de subespecialidad. Mientras que la facultad de medicina enseña a los médicos una amplia gama de conocimientos médicos, habilidades clínicas básicas y experiencia supervisada en la práctica de la medicina en una variedad de campos, la residencia médica brinda capacitación en profundidad dentro de una rama específica de la medicina.
A un médico residente se le conoce más comúnmente como residente , funcionario interno superior (en los países de la Commonwealth) o, alternativamente, funcionario médico residente superior u oficial interno . Los residentes se graduaron de una escuela de medicina acreditada y tienen un título en medicina (MD, DO, MBBS, MBChB). Los residentes son, colectivamente, el personal interno de un hospital. Este término proviene del hecho de que los médicos residentes tradicionalmente pasan la mayor parte de su formación "en casa" (es decir, en el hospital). [1] [2]
La duración de las residencias puede oscilar entre dos y siete años, según el programa y la especialidad. Un año de residencia comienza entre finales de junio y principios de julio, según el programa individual, y finaliza un año calendario después.
En los Estados Unidos, el primer año de residencia se denomina comúnmente pasantía y los médicos se denominan pasantes . [2] Dependiendo de la cantidad de años que requiera una especialidad, el término residente junior puede referirse a residentes que no han completado la mitad de su residencia. [ cita necesaria ] Los residentes mayores son residentes en su último año de residencia, aunque esto puede variar. [ cita necesaria ] Algunos programas de residencia se refieren a los residentes en su último año como jefes de residentes (generalmente en ramas quirúrgicas), mientras que otros seleccionan uno o varios residentes para agregar tareas administrativas al aprendizaje normal en el último año de residencia. [3] [4] Alternativamente, un jefe de residentes puede describir a un residente que ha sido seleccionado para extender su residencia por un año y organizar las actividades y la capacitación de los demás residentes (generalmente en medicina interna y pediatría). [ cita necesaria ]
Si un médico termina una residencia y decide continuar su educación con una beca, se le denomina "becario". Los médicos que han completado su formación en un campo particular se denominan médicos tratantes o consultores ( en los países de la Commonwealth). Sin embargo, la nomenclatura anterior se aplica únicamente en los institutos educativos en los que el período de formación se especifica de antemano. En hospitales privados sin formación, en ciertos países, la terminología anterior puede reflejar el nivel de responsabilidad que tiene un médico en lugar de su nivel de educación. [ cita necesaria ]
La residencia como oportunidad de formación avanzada en una especialidad médica o quirúrgica evolucionó a finales del siglo XIX a partir de programas breves e informales de formación adicional en un área de interés especial. Los primeros programas de residencia formales fueron establecidos por William Osler y William Stewart Halsted [5] en el Hospital Johns Hopkins de Baltimore . Las residencias en otros lugares se formalizaron e institucionalizaron para las principales especialidades a principios del siglo XX. Pero incluso a mediados de siglo, la residencia no se consideraba necesaria para la práctica general y sólo participaba una minoría de médicos de atención primaria. [ cita necesaria ]
La expansión de las residencias médicas en los Estados Unidos experimentó un aumento significativo después de la Segunda Guerra Mundial. [2] En el panorama de la posguerra, la demanda de médicos capacitados aumentó, lo que requirió una infraestructura de capacitación sólida. El GI Bill, una ley histórica, jugó un papel fundamental a la hora de impulsar esta expansión al proporcionar beneficios educativos a los veteranos que regresan, incluidos aquellos que siguen carreras médicas. [ cita necesaria ] El mayor apoyo financiero facilitó un aumento en las inscripciones en escuelas de medicina, estimulando la necesidad de programas de residencia ampliados para adaptarse al creciente grupo de aspirantes a médicos. Este período fue testigo del establecimiento de numerosos nuevos puestos de residencia en diversas especialidades. En 1940 había aproximadamente 6.000 puestos de residencia disponibles, pero en 1970 las plazas disponibles habían aumentado a más de 40.000. Al mismo tiempo, el funcionamiento diario del hospital dependía cada vez más de los médicos residentes. [2]
A finales del siglo XX en América del Norte , pocos médicos nuevos pasaron directamente de la facultad de medicina a ejercer la medicina de forma independiente y sin supervisión, [2] y más gobiernos estatales y provinciales comenzaron a exigir uno o más años de formación de posgrado para obtener la licencia médica .
Las residencias se basan tradicionalmente en hospitales y, a mediados del siglo XX, los residentes solían vivir (o "residir") en viviendas proporcionadas por hospitales. Las "llamadas" (servicios nocturnos en el hospital) eran a veces tan frecuentes como cada dos o tres noches durante hasta tres años. [6] La paga era mínima más allá de los servicios de alojamiento, comida y lavandería. Se suponía que la mayoría de los hombres y mujeres jóvenes que se formaban como médicos tenían pocas obligaciones fuera de la formación médica en esa etapa de sus carreras.
El primer año de formación práctica orientada al cuidado del paciente después de la escuela de medicina se denomina desde hace mucho tiempo "pasantías". Incluso a mediados del siglo XX, la mayoría de los médicos comenzaron a ejercer la atención primaria después de un año de prácticas. Las residencias estaban separadas de las prácticas, a menudo se realizaban en hospitales diferentes y sólo una minoría de médicos realizaba residencias.
En Estados Unidos, el caso Libby Zion, que condujo a la Ley Libby Zion , llamó la atención en 1984 y arrojó luz sobre las exigentes horas de trabajo impuestas a los médicos residentes. En respuesta a esta preocupación, la Asociación de Facultades de Medicina de Estados Unidos publicó una declaración de posición en 1988, recomendando un límite de 80 horas de trabajo por semana para los residentes. Posteriormente, en 1989, Nueva York se convirtió en el primer estado en abordar este tema implementando regulaciones a través del Código de Salud, marcando un momento crucial en la regulación del horario de residencia. Estas regulaciones, integradas en el código hospitalario estatal, incluían límites de horas de trabajo y mejoras de supervisión defendidas por la Comisión Bell. Sin embargo, a pesar de la emisión de regulaciones, el cumplimiento tardó en materializarse y, una década después, las visitas al sitio revelaron un incumplimiento generalizado de los límites establecidos. Los esfuerzos para abordar y regular las horas de trabajo de los residentes culminaron a nivel nacional en 2003 cuando el ACGME ( Consejo de Acreditación para la Educación Médica de Graduados ) impuso estos límites en todo Estados Unidos. [2] [7]
En Afganistán, la residencia ( Dari , تخصص ) consta de tres a siete años de actividades prácticas y de investigación en el campo seleccionado por el candidato. Los estudiantes de posgrado en medicina no necesitan completar la residencia porque estudian medicina en seis años (tres años para materias clínicas, tres años para materias clínicas en el hospital) y una pasantía de un año y se gradúan como médico general. La mayoría de los estudiantes no completan la residencia porque es demasiado competitiva. [ cita necesaria ]
En Argentina , la residencia consiste en tres o cuatro años de actividades prácticas y de investigación en el campo seleccionado tanto por el candidato como por los médicos ya graduados . Campos especializados como la neurocirugía o la cirugía cardiotorácica requieren una formación más prolongada. A través de estos años, que constan de prácticas, servicios sociales e investigación ocasional, el residente se clasifica según su año de residencia como R1, R2, R3 o R4. Después del último año, el "Residente R3 o R4" obtiene la especialidad en el campo de la medicina seleccionado.
En Australia , se imparte formación especializada como registrador ; El término "residente" se utiliza como sinónimo de "funcionario médico de hospital" (HMO) y se refiere a médicos de posgrado no especializados antes de recibir formación especializada. [ cita necesaria ]
El ingreso a un programa de formación especializada se produce después de completar un año como pasante (año 1 de posgrado o "PGY1") y luego, para muchos programas de formación, un año adicional como residente (PGY2 en adelante). [8] La duración de la formación puede variar desde 3 años para la práctica general [9] hasta 7 años para la cirugía pediátrica. [10]
En Canadá , los graduados de medicina canadienses (CMG), que incluyen estudiantes de medicina del último año y graduados de medicina incomparables del año anterior, solicitan puestos de residencia a través del Servicio Canadiense de Emparejamiento de Residentes (CaRMS). El primer año de formación de residencia se conoce como "Postgrado Año 1" (PGY1). [ cita necesaria ]
Los CMG pueden postularse a muchos programas de capacitación médica de posgrado, incluidos medicina familiar, medicina de emergencia, medicina interna, pediatría, cirugía general, obstetricia-ginecología, neurología y psiquiatría, entre otros. [ cita necesaria ]
Algunos programas de residencia son de ingreso directo (medicina de familia, dermatología, neurología, cirugía general, etc.), lo que significa que los CMG que solicitan estas especialidades lo hacen directamente desde la facultad de medicina. Otras residencias tienen coincidencias de subespecialidades (medicina interna y pediatría) donde los residentes completan sus primeros 2 a 3 años antes de completar una coincidencia secundaria (combinación de subespecialidades en medicina (MSM) o coincidencia de subespecialidades pediátricas (PSM)). Una vez completado este emparejamiento secundario, a los residentes se les denomina becarios. Algunas áreas de subespecialidades incluyen cardiología, nefrología, gastroenterología, inmunología, respirología, enfermedades infecciosas, reumatología, endocrinología y más. Las especialidades de ingreso directo también tienen becas, pero se completan al final de la residencia (normalmente 5 años). [ cita necesaria ]
En Colombia , los médicos con licencia completa pueden competir por plazas en programas de residencia. Para obtener una licencia completa, primero se debe completar un programa de capacitación médica que generalmente dura de cinco a seis años (varía según las universidades), seguido de un año de pasantía médica y quirúrgica. Durante esta pasantía se requiere un examen de calificación médica nacional y, en muchos casos, un año adicional de práctica médica no supervisada como médico de servicio social. Las solicitudes se realizan individualmente programa por programa y van seguidas de un examen de calificación médica de posgrado. También se evalúan las puntuaciones obtenidas durante los estudios de medicina, la universidad de formación médica, el currículum vitae y, en casos individuales, las recomendaciones. La tasa de aceptación en residencias es muy baja (~1-5% de los solicitantes en programas de universidades públicas), los puestos de médico residente no tienen salarios y las tasas de matrícula alcanzan o superan los 10.000 dólares al año en las universidades privadas y los 2.000 dólares en las universidades públicas. . [ cita necesaria ] Por las razones mencionadas anteriormente, muchos médicos viajan al extranjero (principalmente a Argentina, Brasil, España y Estados Unidos) para buscar formación médica de posgrado. La duración de los programas varía entre tres y seis años. En las universidades públicas y en algunas universidades privadas, también se requiere escribir y defender una tesis médica antes de recibir un título de especialista [ cita necesaria ]
En Francia, los estudiantes que asisten a la práctica clínica se conocen como "externes" y los profesionales recién calificados que se forman en hospitales se conocen como "internes". La residencia, denominada "Internat", tiene una duración de tres a seis años (según la especialidad) y se realiza mediante un examen competitivo de clasificación nacional. Es costumbre retrasar la presentación de una tesis. Como en la mayoría de los demás países europeos, pueden seguir muchos años de práctica a nivel junior.
A los residentes franceses se les suele llamar "médico" durante su residencia. Literalmente hablando, siguen siendo estudiantes y se convierten en doctores sólo al final de su residencia y después de presentar y defender una tesis ante un jurado. [ cita necesaria ]
En Grecia, los médicos autorizados pueden solicitar un puesto en un programa de residencia. Para ser médico autorizado es necesario finalizar un programa de formación médica que en Grecia dura seis años. Es necesario realizar un servicio médico rural obligatorio (pasantía) de un año para completar la formación de residencia. [11] Las solicitudes se presentan individualmente en la prefectura donde está ubicado el hospital y los solicitantes se asignan por orden de llegada. [11] La duración de los programas de residencia varía entre tres y siete años.
En India , después de completar el título MBBS y un año de pasantía integrada, los médicos pueden inscribirse en varios tipos de programas de formación de posgrado:
DM (DOCTOR EN MEDICINA) en: Cardiología , Endocrinología , Gastroenterología Médica, Nefrología y Neurología .
M.Ch. (MASTER EN CHIRURGIE) en: Cirugía Cardio vascular y Torácica, Urología , Neurocirugía , Cirugía Pediátrica , Cirugía Plástica .
MD (DOCTOR EN MEDICINA) en: Anestesiología , Anatomía , Bioquímica , Medicina Comunitaria , Dermatología Venereología y Lepra, Medicina General , Medicina Forense , Microbiología , Patología , Pediatría , Farmacología , Medicina física y rehabilitación , Fisiología , Psiquiatría , Radiodiagnóstico, Radioterapia, Medicina Tropical y Tuberculosis y Medicina Respiratoria.
MS (MASTER EN CIRUGÍA) en: Otorrinolaringología , Cirugía General , Oftalmología , Ortopedia , Obstetricia y Ginecología .
O diplomado en: Anestesiología (DA), Patología Clínica (DCP), Dermatología Venereología y Lepra (DDVL), Medicina Forense (DFM), Obstetricia y Ginecología (DGO), Oftalmología (DO), Ortopedia (D.Ortho.), Otorrinolaringología (DLO), Pediatría (DCH), Psiquiatría (DPM), Salud pública (DPH), Radiodiagnóstico (DMRD), Radioterapia (DMRT), Medicina y salud tropicales (DTM & H.), Tuberculosis y enfermedades del tórax (DTCD) , Salud Industrial (DIH), Bienestar Materno Infantil (DMCW) [12]
En México, los médicos deben tomar el ENARM (Prueba Nacional para Aspirantes a Residencias Médicas) (Español: Examen Nacional de Aspirantes a Residencias Médicas) para tener la oportunidad de realizar una residencia médica en el campo en el que desean especializarse. El médico sólo puede postularse a una especialidad cada año. Se postulan unos 35.000 médicos y sólo se seleccionan 8.000. Los médicos seleccionados traen su certificado de aprobación al hospital al que desean postularse (casi todos los hospitales para residencia médica son de instituciones gubernamentales). El certificado es válido sólo una vez al año y si el residente decide abandonar la residencia e intentar ingresar a una especialidad diferente deberá realizar el examen una vez más (sin límite de intentos). Todos los hospitales anfitriones están afiliados a una universidad pública/privada y esta institución es la responsable de otorgar el título de "especialista". Este título es único pero equivalente al MD utilizado en el Reino Unido y la India. Para graduarse, el alumno debe presentar un proyecto de tesis y defenderlo. [ cita necesaria ]
La duración de las residencias es muy similar al sistema americano. Los residentes se dividen por año (R1, R2, R3, etc.). Una vez finalizado, el alumno puede decidir si quiere subespecializarse (equivalencia a una beca) y la duración habitual de la formación de subespecialidad oscila entre dos y cuatro años. En México no se utiliza el término “compañero”. [ cita necesaria ]
El hospital anfitrión paga a los residentes entre 1.000 y 1.100 dólares estadounidenses (en pesos mexicanos). Los médicos extranjeros no cobran y, de hecho, deben pagar una tarifa anual de 1.000 dólares a la institución universitaria a la que está afiliado el hospital. [ cita necesaria ]
Todas las especialidades en México están certificadas y algunas de ellas tienen un componente escrito y oral, lo que las convierte en unas de las más competitivas de América Latina. [ cita necesaria ]
En Pakistán , después de completar un título de MBBS y completar un trabajo doméstico de un año , los médicos pueden inscribirse en dos tipos de programas de residencia de posgrado. El primero es un programa de maestría y medicina administrado por varias universidades médicas de todo el país. Es un programa de 4 a 5 años dependiendo de la especialidad . El segundo es un programa de becas denominado Fellow of College of Physicians and Surgeons Pakistan (FCPS) por el College of Physicians and Surgeons Pakistan (CPSP). También es un programa de 4 a 5 años según la especialidad . [ cita necesaria ]
También hay programas posteriores a la beca ofrecidos por el Colegio de Médicos y Cirujanos de Pakistán como segunda beca en subespecialidades. [ cita necesaria ]
La pasantía de 1 año es obligatoria para ingresar a la residencia de 3 a 4 años. [ cita necesaria ]
Todos los titulados en medicina españoles deben aprobar un examen nacional competitivo (denominado 'MIR') para poder acceder al programa de formación de la especialidad. Este examen les da la oportunidad de elegir tanto la especialidad como el hospital donde se formarán, entre los hospitales de la Red Hospitalaria Sanitaria Española. Actualmente las especialidades médicas tienen una duración de 4 a 5 años. [ cita necesaria ]
Hay planes para cambiar el sistema de programas de formación por uno similar al del Reino Unido. Ha habido algunas conversaciones entre el Ministerio de Salud , el Colegio de Médicos y la Asociación de Estudiantes de Medicina, pero no está claro cómo será este proceso de cambio. [ cita necesaria ]
Un médico que ejerce en Suecia puede postularse a un programa de formación de especialistas ( sueco : Specialisttjänstgöring ) después de obtener la licencia como médico otorgada por la Junta Nacional de Salud y Bienestar . [13] Para obtener una licencia a través del sistema educativo sueco, un candidato debe seguir varios pasos. En primer lugar, el candidato debe finalizar con éxito un programa universitario de cinco años y medio , compuesto por dos años de estudios preclínicos y tres años y medio de puestos clínicos, en una de las siete facultades de medicina de Suecia : la Universidad de Uppsala . Universidad de Lund , Instituto Karolinska , Universidad de Gotemburgo , Universidad de Linköping , Universidad de Umeå o Universidad de Örebro , tras lo cual se otorga un título de Maestría en Ciencias de la Medicina ( sueco : Läkarexamen ). [14] El título permite al médico optar a una pasantía ( en sueco : Allmäntjänstgöring ) que dura entre 18 y 24 meses , dependiendo del lugar de trabajo .
La pasantía está regulada por la Junta Nacional de Salud y Bienestar y, independientemente del lugar de trabajo, se compone de cuatro puestos principales con un mínimo de nueve meses divididos entre medicina interna y cirugía, con no menos de tres meses en cada puesto, tres meses en psiquiatría y seis meses en medicina general . [15] Es costumbre que muchos hospitales envíen pasantes por un período igual de tiempo en cirugía y medicina interna (por ejemplo, seis meses en cada uno de los dos). Se espera que un pasante atienda a los pacientes con cierto grado de independencia, pero está bajo la supervisión de médicos de mayor experiencia que pueden estar o no en el lugar.
Durante cada puesto clínico, el pasante es evaluado por colegas de alto nivel y, si se considera que tiene habilidades correspondientes a los objetivos establecidos por la Junta Nacional de Salud y Bienestar, se aprueba individualmente en los cuatro puestos y puede pasar a tomar un examen escrito en común. presentaciones de casos en cirugía, medicina interna, psiquiatría y práctica general. [15]
Después de aprobar los cuatro puestos principales de la pasantía y el examen escrito, el médico puede solicitar a la Junta Nacional de Salud y Bienestar obtener la licencia de Doctor en Medicina. Tras la solicitud, el médico debe pagar una tasa de licencia de 2300 SEK [16] (aproximadamente equivalente a 220 EUR o 270 USD , según el tipo de cambio del 24 de abril de 2018) de su bolsillo, ya que no se considera un gasto directamente relacionado. a la escuela de medicina y por lo tanto no está cubierto por el estado.
Los médicos que tienen un título de médico extranjero pueden solicitar una licencia a través de diferentes vías, dependiendo de si tienen licencia en otro país de la UE o del EEE o no. [17]
El sistema sueco de especialidades médicas se compone, a partir de 2015, de tres tipos diferentes de especialidades; especialidades básicas, subespecialidades y especialidades complementarias. Todo médico que desee especializarse comienza por formarse en una especialidad de base y posteriormente puede formarse en una subespecialidad específica de su especialidad de base. Las especialidades complementarias también requieren una formación previa en una especialidad o subespecialidad base, pero son menos específicas porque, a diferencia de las subespecialidades, se puede acceder a ellas a través de varias especialidades previas diferentes. [18]
Además, las especialidades de base se agrupan en ocho clases : especialidades pediátricas, especialidades de imagen y medicina funcional, especialidades de base independientes, especialidades de medicina interna, especialidades quirúrgicas, especialidades de laboratorio, especialidades neurológicas y especialidades psiquiátricas. [18]
Es un requisito que todos los programas básicos de formación especializada tengan al menos cinco años de duración. [18] Las razones comunes por las que la formación especializada básica dura más de cinco años son la licencia de paternidad o maternidad o el doctorado simultáneo. estudios.
Para formarse en la especialidad complementaria de alergología el médico debe ser previamente especialista en medicina general, medicina del trabajo y ambiental, alergología pediátrica, endocrinología y diabetología, geriatría, hematología, dermatología y venerología, medicina interna, cardiología, inmunología clínica y transfusión. medicina, neumología, gastroenterología y hepatología médicas, nefrología u otorrinolaringología. [18]
Para capacitarse en la especialidad complementaria de medicina ocupacional, un médico primero debe ser especialista en una de las especialidades de clase pediátrica, una de las especialidades de clase independientes (excluyendo farmacología clínica, genética clínica, medicina forense y medicina social), una de las especialidades de clase de medicina interna, una de las especialidades de clase neurológica (excluyendo neurofisiología clínica) o una de las especialidades de clase psiquiátrica. [18]
Para formarse en la especialidad complementaria de medicina de las adicciones un médico debe ser primero especialista en psiquiatría o psiquiatría pediátrica. [18]
Para formarse en la especialidad complementaria de oncología ginecológica, el médico debe ser primero especialista en obstetricia y ginecología u oncología. [18]
Para formarse en la especialidad complementaria de medicina nuclear, un médico debe ser previamente especialista en fisiología clínica, oncología o radiología. [18]
Para capacitarse en la especialidad complementaria de medicina paliativa, un médico debe ser primero un especialista en una de las especialidades de clase pediátrica, una de las especialidades de clase independiente (excluyendo medicina ocupacional y ambiental, farmacología clínica, genética clínica, medicina forense y medicina social). medicina), una de las especialidades de la clase de medicina interna, una de las especialidades de la clase quirúrgica, una de las especialidades de la clase neurológica (excluyendo la neurofisiología clínica) o una de las especialidades de la clase psiquiátrica. [18]
Para formarse en la especialidad complementaria de salud escolar un médico debe ser primero especialista en medicina general, pediatría o psiquiatría pediátrica. [18]
Para capacitarse en la especialidad complementaria de medicina del dolor, un médico primero debe ser especialista en una de las especialidades de clase pediátrica, una de las especialidades de clase independiente (excluyendo farmacología clínica, genética clínica, medicina forense y medicina social), una de las especialidades de clase de medicina interna, una de las especialidades de clase quirúrgica, una de las especialidades de clase neurológica (excluyendo neurofisiología clínica) o una de las especialidades de clase psiquiátrica. [18]
Para capacitarse en la especialidad complementaria de control de infecciones, un médico primero debe ser especialista en enfermedades infecciosas o microbiología clínica. [18]
Para formarse en la especialidad complementaria de psiquiatría geriátrica, un médico debe ser primero especialista en geriatría o psiquiatría. [18]
No existe un proceso de selección centralizado para puestos de prácticas o residencia. El proceso de solicitud es más similar al de otros trabajos en el mercado, es decir, solicitud mediante carta de presentación y currículum vitae. Sin embargo, ambos tipos de puestos suelen anunciarse públicamente y muchos hospitales tienen procesos de contratación casi sincrónicos una o dos veces al año (la frecuencia de contratación depende principalmente del tamaño del hospital) para sus puestos de pasantía.
Aparte del requisito de que los candidatos sean graduados de programas médicos aprobados y, en el caso de la residencia, tengan licencia como médicos, no existen criterios específicos que un empleador deba considerar al contratar para un puesto de pasantía o residencia. Este sistema de contratación ha sido criticado por la Asociación Médica Sueca por su falta de transparencia [19] y por retrasar el tiempo necesario para obtener la certificación especializada de los médicos. [20]
Sin embargo, existen factores que la mayoría de los empleadores considerarán; el más importante es cuánto tiempo lleva un médico en la práctica activa. [20] Después de completar nueve de un total de once semestres de la escuela de medicina, un estudiante puede trabajar como médico de forma temporal, por ejemplo, durante las vacaciones de verano de la universidad. [21] Esta regla permite a los graduados en medicina comenzar a trabajar como médicos al graduarse de la universidad sin tener aún una licencia, como una forma de adquirir experiencia para poder eventualmente ser contratados para una pasantía. Según una encuesta de 2017 realizada por la Asociación Médica Sueca, los pasantes en el país en su conjunto habían trabajado un promedio de 10,3 meses como médicos antes de comenzar sus pasantías, desde un promedio de 5,1 meses para los pasantes en la región de Dalarna hasta un promedio de 19,8. meses para pasantes en la región de Estocolmo . [20]
En la contratación para puestos de residencia a menudo se pone menos énfasis en el número de meses que un candidato ha trabajado después de terminar su pasantía, pero es común que los médicos trabajen durante algún tiempo entre la pasantía y la residencia, de la misma manera que entre la facultad de medicina y la residencia. y prácticas.
En Tailandia, la formación médica de posgrado está supervisada por el Consejo Médico de Tailandia (TMC) y llevada a cabo por sus respectivos "Colegios Reales".
Tailandia tiene un problema importante con el desequilibrio de personal médico entre Bangkok y las 76 provincias restantes. Como ciudad primada , la mayoría de los especialistas desean permanecer en Bangkok después de su formación. Cada año, el TMC describe los requisitos para postularse a una determinada especialidad, según las necesidades del país en cuanto a personal dentro de ese campo. Por tanto, las especialidades se clasifican en niveles en función de la demanda nacional. La duración del programa nacional de pasantías depende de la especialidad que el egresado desee estudiar. Las especialidades clasificadas como "faltantes" pueden requerir sólo un año de pasantía, mientras que las especialidades más competitivas a menudo requieren la duración completa de tres años de pasantía para cumplir con los criterios de solicitud. Es posible que los campos clasificados como "muy deficientes" no requieran ninguna formación en prácticas.
La solicitud de residencia puede realizarse mediante contrato con un hospital público o sin contrato, es decir, "formación gratuita". Los hospitales gubernamentales pueden firmar contratos para patrocinar la formación de residencia de los médicos especialistas que necesiten. En estos casos, se podrá reducir la duración de las prácticas requeridas en campos más populares. Por ejemplo, una residencia en medicina interna requiere tres años de pasantía si se solicita sin contrato, pero se reduce a dos años si se solicita bajo contrato. Sin embargo, al final de la formación, los especialistas contratados deben volver a trabajar en ese hospital en particular durante un mínimo de la duración de la residencia.
La mayoría de los programas de residencia en Tailandia constan de tres o cuatro años de formación. La duración de la formación puede ser de hasta cinco o seis años en determinadas especialidades. Las solicitudes se envían al Royal College que supervisa la especialidad deseada y los candidatos pueden postularse a no más de cinco institutos que impartan capacitación en esa especialidad. A 2022, existían 40 especialidades de base y 49 subespecialidades. La formación de subespecialidad (beca) requiere formación inicial en la especialidad básica respectiva y generalmente tiene una duración de entre 1 y 2 años. [22] [23]
En el Reino Unido, los puestos de oficial interno solían ser opcionales para quienes ingresaban a la medicina general, pero casi esenciales para el progreso en la medicina hospitalaria. La Ley de Medicina de 1956 exigía completar satisfactoriamente un año como funcionario interno para pasar del registro provisional al completo como médico. El término "pasante" no fue utilizado por la profesión médica, pero la serie de televisión estadounidense Dr. Kildare lo presentó al público en general . Por lo general, se les llamaba "amas de casa", pero el término "residente" también se usaba de manera extraoficial. En algunos hospitales, el "médico residente" (RMO) (u "oficial quirúrgico residente", etc.) era el personal médico residente de mayor rango de esa especialidad. [ cita necesaria ]
Los puestos de funcionario de la casa de preinscripción duraron seis meses y fue necesario completar un puesto quirúrgico y uno médico. La obstetricia podría sustituir a cualquiera de las dos. En principio, también se permitía la práctica general en un "centro de salud", pero esto era casi inaudito. Los puestos no tenían por qué ser de medicina general: algunos hospitales universitarios tenían puestos muy especializados en este nivel, por lo que era posible que un recién graduado hiciera neurología más neurocirugía u ortopedia más reumatología , durante un año antes de tener que continuar con estudios más generales. trabajo basado. Los puestos de preinscripción eran nominalmente supervisados por el Consejo Médico General, que en la práctica delegaba la tarea en las facultades de medicina, que la dejaban en manos del personal médico consultor. El valor educativo de estos puestos varió enormemente. [ cita necesaria ]
Al principio, el trabajo de guardia era a tiempo completo, con frecuentes turnos de noche y fines de semana de guardia. Era común una noche de cada dos y, posteriormente, una noche de cada tres. Esto significaba que los fines de semana de guardia comenzaban a las 9 am del viernes y terminaban a las 5 pm del lunes (80 horas). Las especialidades menos agudas, como la dermatología, podrían tener jóvenes de guardia permanentemente. La Directiva sobre tiempo de trabajo de la Unión Europea [25] entraba en conflicto con esto: al principio, el Reino Unido negoció una opción de exclusión durante algunos años, pero los horarios de trabajo necesitaban una reforma. El tiempo de guardia no fue remunerado hasta 1975 (el año de la huelga de un día de los funcionarios de la casa), y durante uno o dos años dependió de la certificación del consultor a cargo; varios de ellos se negaron a firmar. Al principio, el tiempo de guardia se pagaba al 30% de la tarifa estándar. Antes de que se introdujera el pago de guardia, había varios funcionarios internos "en la casa" en cualquier momento y el "segundo oficial de guardia" podía salir, siempre que mantuvieran informado al hospital de su número de teléfono en todo momento. [ cita necesaria ]
Un "funcionario de la casa de prerregistro" trabajaría como "funcionario superior de la casa" durante al menos un año antes de buscar un puesto de registrador. Los puestos de SHO podían durar de seis meses a un año, y los médicos jóvenes a menudo tenían que viajar por todo el país para asistir a entrevistas y mudarse de casa cada seis meses mientras construían su propio plan de formación para la práctica general o la especialización hospitalaria. Los puestos suplentes podrían ser mucho más cortos. Los esquemas organizados fueron un desarrollo posterior, y las rotaciones de entrenamiento "hágalo usted mismo" se volvieron raras en la década de 1990. Los pacientes ambulatorios no solían ser responsabilidad de un funcionario interno subalterno, pero estas clínicas constituían una gran parte de la carga de trabajo de los aprendices de mayor rango, a menudo con poca supervisión real. [ cita necesaria ]
Los puestos de registrador duraban uno o dos años y, a veces, mucho más fuera del entorno académico. Era común pasar de un puesto de registrador a otro. Campos como psiquiatría y radiología solían ingresarse en la etapa de registro, pero los otros registradores generalmente habrían aprobado la primera parte de una calificación superior, como una membresía o beca del Royal College, antes de ingresar a ese grado. La segunda parte (la cualificación completa) era necesaria antes de obtener un puesto de registrador superior, generalmente vinculado a una facultad de medicina, pero muchos abandonaron la práctica hospitalaria en esta etapa en lugar de esperar años para ascender a un puesto de consultor. [ cita necesaria ]
La mayoría de los diplomas clínicos británicos (que requerían uno o dos años de experiencia) y los exámenes de membresía o becas no estaban vinculados a grados de formación particulares, aunque se podía especificar la duración de la formación y la naturaleza de la experiencia. Algunos de los colegios reales exigían la participación en un plan de formación aprobado. Los exámenes de subespecialidad en cirugía, ahora para la beca del Royal College of Surgeons , se limitaban originalmente a los registradores superiores. Estas reglas impidieron que muchos de aquellos en grados sin capacitación calificaran para progresar. [ cita necesaria ]
Una vez que se es registrador senior, dependiendo de la especialidad, podría tomar de uno a seis años obtener un nombramiento de consultor permanente o profesor titular. Puede que sea necesario obtener un doctorado o un cap. M. grado y tener importantes investigaciones publicadas. La transferencia a la medicina general o a una especialidad menos favorecida podría realizarse en cualquier etapa de este camino: Lord Moran se refirió a los médicos generales como aquellos que se habían "caído de la escalera". [ cita necesaria ]
También había puestos permanentes sin formación a nivel de subconsultor: anteriormente médico hospitalario superior y asistente médico (ambos obsoletos) y ahora de grado personal, médico especialista y especialista asociado. Las regulaciones no exigían mucha experiencia ni calificaciones superiores, pero en la práctica ambas eran comunes, y estos grados tenían altas proporciones de graduados extranjeros, minorías étnicas y mujeres. [ cita necesaria ]
Los investigadores y candidatos a doctorado eran a menudo asistentes clínicos, pero algunos eran registradores senior o especialistas. Los nuevos fideicomisos del NHS habían creado una gran cantidad de puestos de "grado de confianza" por el bien del trabajo rutinario, y muchos jóvenes tuvieron que pasar tiempo en estos puestos antes de pasar de los nuevos grados de formación, aunque no se les otorgaba ningún crédito educativo o de formación. dado por ellos. Los titulares de estos puestos pueden trabajar en varios niveles, compartiendo funciones con un profesional junior o medio o con un consultor. [ cita necesaria ]
En 2005, se reformó la estructura de la formación médica cuando se instituyó el programa de reforma de Modernización de las Carreras Médicas (MMC) . Los funcionarios de la casa y el primer año de los puestos de oficiales superiores de la casa fueron reemplazados por un programa de capacitación básica obligatorio de dos años , seguido de un ingreso competitivo a un programa formal de capacitación especializado. Los grados de Registrador y Registrador superior se fusionaron en 1995/6 como el grado de registrador especializado (SpR) (al que se ingresa después de un período más largo como funcionario superior de la casa, después de obtener una calificación superior y que dura hasta seis años), con evaluaciones locales periódicas. Los paneles desempeñan un papel importante. Después del MMC, estos puestos fueron reemplazados por StR, que pueden permanecer en el cargo hasta ocho años, dependiendo del campo. [ cita necesaria ]
La estructura de los programas de formación varía según la especialidad, pero existen cinco categorías amplias:
Las primeras cuatro categorías se ejecutan en una estructura similar: el aprendiz primero completa un programa de capacitación básico estructurado y de base amplia de dos años en ese campo (por ejemplo, capacitación médica básica), lo que lo hace elegible para ingresar competitivamente a una capacitación especializada asociada. esquema (p. ej., gastroenterología si se ha completado la formación médica básica). Los años de formación Core se denominan CT1 y CT2, y los años de especialista son ST3 en adelante hasta completar la formación. La formación básica y el primer o segundo año de formación especializada equivalen a los antiguos puestos de Oficial Superior de la Casa. [ cita necesaria ]
Es habitual que los alumnos en estas áreas se presenten a sus exámenes de membresía (por ejemplo, Royal College of Physicians (MRCP) , Royal College of Surgeons (MRCS) ) para progresar y competir en programas de capacitación de subespecialidades designados que atraen una capacitación nacional. número como año de formación especializada 3 (ST3) y posteriores – hasta ST 9 dependiendo de la especialidad de formación particular. [ cita necesaria ]
En la 5.ª categoría, el alumno comienza inmediatamente una formación especializada (ST1 en lugar de CT1) y progresa hasta el nivel de Consultor sin interrupción ni ningún otro proceso de solicitud competitivo (formación continua). La mayoría de los esquemas de ejecución se encuentran en especialidades independientes (p. ej., radiología, salud pública, histopatología), pero también hay algunas especialidades quirúrgicas tradicionales a las que se puede ingresar directamente sin completar la formación quirúrgica básica (p. ej., neurocirugía, obstetricia y ginecología, oftalmología). La duración de esta formación varía; por ejemplo, la práctica general es de 3 años mientras que la radiología es de 5 años. [ cita necesaria ]
El grado equivalente en el Reino Unido de un becario estadounidense en subespecialidades médicas/quirúrgicas es el grado de formación de subespecialidad de registrador de especialidades (ST3-ST9). Sin embargo, mientras que los programas de becas de EE. UU. generalmente tienen una duración de 2 a 3 años después de completar la residencia, los estudiantes del Reino Unido pasan de 4 a 7 años. Esto generalmente incluye la prestación de servicios en la especialidad principal; Esta discrepancia radica en las demandas contrapuestas de la prestación de servicios del NHS y la capacitación de posgrado del Reino Unido que estipula que incluso los registradores especializados deben poder adaptarse a la demanda médica general de casos agudos, casi equivalente a lo que realizan los internistas dedicados en los Estados Unidos (todavía permanecen mínimamente supervisados). para estas funciones). [ cita necesaria ]
En 2024, la Asociación Médica Británica (BMA) ha abogado por que todos los médicos jóvenes pasen a llamarse residentes para evitar la confusión entre médicos residentes y estudiantes de medicina que producen términos como "médicos jóvenes" y "médicos en formación" [26].
La licencia médica en los Estados Unidos está gobernada por juntas estatales de medicina. En la mayoría de los estados, los graduados de las facultades de medicina de EE. UU. pueden obtener una licencia médica completa después de aprobar el tercer paso del USMLE y al menos un año de educación de posgrado (es decir, un año de residencia; generalmente llamado pasantía). [27] Sin embargo, en la mayoría de los estados, a los graduados médicos internacionales se les requieren períodos más largos de capacitación, así como la aprobación del tercer y último paso del USMLE , para obtener una licencia médica completa. [27] Los médicos que tienen licencias médicas completas pueden practicar la medicina sin supervisión ("luz de la luna") en entornos como centros de atención de urgencia y hospitales rurales mientras están en residencia. Sin embargo, mientras cumplen con los requisitos de su residencia, los residentes son supervisados por los médicos tratantes quienes deben aprobar sus decisiones. [28]
Las especialidades difieren en la duración de la formación, la disponibilidad de residencias y las opciones. Los programas de residencia de especialistas requieren participación para completarlos y van desde tres años para medicina familiar hasta siete años para neurocirugía. [29] Este tiempo no incluye ninguna beca que deba completarse después de la residencia para seguir subespecializándose.
En cuanto a las opciones, los programas de residencia de especialidades pueden variar a nivel nacional desde más de 700 (medicina familiar) y más de 580 (medicina interna) hasta 33 programas de cirugía torácica integrada y 28 programas de medicina neuromusculoesquelética osteopática. [30] [31]
Los residentes eligen el hospital universitario donde desean realizar su residencia en función de muchos factores, incluidas las especialidades médicas que ofrece el hospital y la reputación y credenciales del hospital. La siguiente tabla muestra las especialidades médicas y los tiempos de formación de residencia para las especialidades médicas, según lo informado por la Asociación Médica Estadounidense en 2021. [32]
Hay muchos factores que pueden influir en lo que hace que un solicitante sea más o menos competitivo. Según una encuesta de directores de programas de residencia realizada por el NRMP en 2020, los directores mencionaron los siguientes cinco factores más del 75% de las veces como los que tenían mayor impacto: [33] [34]
Entre el 60% y el 75% también mencionaron otros factores como calificaciones de prácticas básicas, compromiso percibido con la especialidad, audiciones optativas/rotación dentro de su departamento, cualquier intento fallido en USMLE, clasificación/cuartil de clase, conocimiento previo personal del solicitante, interés percibido en programa y pasando USMLE Paso 2 CS. [33]
Estos factores a menudo sorprenden a muchos estudiantes en los años preclínicos, quienes a menudo trabajan muy duro para obtener excelentes calificaciones, pero no se dan cuenta de que sólo el 45% de los directores citan el desempeño en ciencias básicas como una medida importante. [35]
Los solicitantes comienzan el proceso de solicitud con ERAS (independientemente de su programa coincidente) al comienzo de su cuarto y último año en la escuela de medicina.
En este punto, los estudiantes eligen programas de residencia específicos para solicitar que a menudo especifican tanto la especialidad como el sistema hospitalario, a veces incluso subpistas (por ejemplo, el Programa Categórico de Residencia en Medicina Interna en Mass General o el Pista de Atención Primaria General de San Francisco). [36] [37]
El proceso de entrevista implica entrevistas separadas en hospitales de todo el país. Con frecuencia, el solicitante individual paga los gastos de viaje y alojamiento, pero algunos programas pueden subsidiar los gastos de los solicitantes. [ cita necesaria ]
El acceso a programas de formación médica de posgrado, como residencias, es un proceso competitivo conocido como "el Partido". Una vez finalizado el período de entrevista, los estudiantes envían una "lista de orden de clasificación" a un servicio de comparación centralizado que depende del programa de residencia al que están solicitando:
De manera similar, los programas de residencia envían una lista de sus solicitantes preferidos en orden de clasificación a este mismo servicio. El proceso es ciego, por lo que ni el solicitante ni el programa verán la lista de los demás. Las clasificaciones agregadas de los programas se pueden encontrar aquí y se tabulan en tiempo real en función de las listas de clasificación enviadas de forma anónima por los solicitantes. [ cita necesaria ]
Las listas de los dos partidos se combinan mediante una computadora NRMP, que crea coincidencias estables (un proxy para óptimas) de residentes con programas utilizando un algoritmo . El tercer viernes de marzo de cada año (" Día del partido "), estos resultados se anuncian en las ceremonias del Día del partido en las 155 facultades de medicina de Estados Unidos. Al ingresar al sistema Match, los solicitantes están obligados contractualmente a asistir al programa de residencia en la institución a la que fueron asignados. Lo mismo se aplica a los programas; están obligados a aceptar a los solicitantes que coincidan con ellos. [ cita necesaria ]
El Programa Suplementario de Oferta y Aceptación (SOAP) es un proceso para solicitantes parcialmente emparejados y totalmente no emparejados a través del Match. Antes de la creación de SOAP, los solicitantes tenían la oportunidad de ponerse en contacto con los programas sobre los puestos vacantes en un proceso informalmente llamado "la lucha". Este sistema frenético y poco estructurado obligó a los futuros graduados de la facultad de medicina a elegir en cuestión de minutos programas que no estaban en su lista Match original. En 2012, el NRMP introdujo el sistema organizado llamado SOAP. [42] [43] Como parte de la transición, el día del partido también se trasladó del tercer jueves de marzo al tercer viernes.
El SOAP ocurre durante la semana del partido. Primero, se informa a los solicitantes elegibles para SOAP que no aseguraron una posición en el partido el lunes de la semana del partido. [43] Las ubicaciones de los puestos de residencia vacantes restantes se comunican a los solicitantes no coincidentes al día siguiente. [44] Luego, los programas contactan a los solicitantes para entrevistas que generalmente ocurren a través de llamadas telefónicas. Después de eso, los programas preparan listas de solicitantes y cada programa ofrece los puestos vacantes uno por uno al solicitante principal de su lista. El solicitante podrá aceptar la oferta o rechazarla. Si se rechaza la oferta, pasará al siguiente solicitante en la lista de programas durante la siguiente ronda de SOAP. [43] Durante el año de partido 2021 hubo cuatro rondas de SOAP. [45]
En los EE. UU., las residencias médicas tradicionalmente requieren largas jornadas de trabajo por parte de sus alumnos. Los primeros residentes residían literalmente en los hospitales, y a menudo trabajaban en puestos no remunerados durante su educación. Durante este tiempo, un residente puede estar siempre "de guardia" o compartir esa tarea con otro médico. El público estadounidense y el establishment de la educación médica reconocieron que esas largas horas eran contraproducentes, ya que la falta de sueño aumenta las tasas de errores médicos . Esto se observó en un estudio histórico sobre los efectos de la privación del sueño y la tasa de error en una unidad de cuidados intensivos . [46] [47] El Consejo de Acreditación para la Educación Médica de Graduados (ACGME) ha limitado el número de horas de trabajo a 80 horas semanales (en promedio durante 4 semanas), la frecuencia de las llamadas nocturnas a no más de una noche cada tercer día y 10 horas libres entre turnos. Aún así, un comité de revisión puede otorgar excepciones de hasta el 10%, o un máximo de 88 horas, a programas individuales. Hasta principios de 2017, los períodos de servicio del año 1 de posgrado no podían exceder las 16 horas diarias, mientras que los residentes de año 2 de posgrado y los de años posteriores pueden tener hasta un máximo de 24 horas de servicio continuo. Después de principios de 2017, los residentes de todos los años podrán trabajar en turnos de hasta 24 horas. [48] Si bien estos límites son voluntarios, su cumplimiento ha sido obligatorio a efectos de acreditación, aunque la falta de cumplimiento de las restricciones horarias no es infrecuente.
Los críticos de las largas horas de residencia atribuyen el problema al hecho de que un residente no tiene alternativas a los puestos que se le ofrecen, lo que significa que los residentes deben aceptar todas las condiciones de empleo, incluidas jornadas de trabajo muy largas, y que también, en muchos casos, deben lidiar con mala supervisión. Sostienen que este proceso reduce las presiones competitivas sobre los hospitales, lo que resulta en salarios bajos y jornadas de trabajo largas e inseguras. [49]
Las críticas a limitar la semana laboral incluyen interrupciones en la continuidad de la atención y limitar la capacitación obtenida a través de la participación en la atención al paciente. [50] Han surgido preocupaciones similares en Europa, donde la Directiva sobre el tiempo de trabajo limita a los médicos a 48 horas semanales promediadas durante un período de referencia de seis meses. [25]
El Departamento de Salud y Servicios Humanos , principalmente Medicare , financia la gran mayoría de la formación de residencia en Estados Unidos. Este financiamiento basado en impuestos cubre los salarios y beneficios de los residentes a través de pagos llamados pagos de Educación Médica Directa o DME. Medicare también utiliza impuestos para los pagos de Educación Médica Indirecta, o IME, un subsidio pagado a los hospitales universitarios que está vinculado a las admisiones de pacientes de Medicare a cambio de capacitar a médicos residentes en ciertas especialidades seleccionadas. [51] Sin embargo, los niveles generales de financiación han permanecido congelados durante los últimos diez años, creando un cuello de botella en la formación de nuevos médicos en los EE. UU., según la AMA. [52] Por otro lado, algunos argumentan que los subsidios de Medicare para la capacitación de residentes simplemente proporcionan ingresos excedentes para los hospitales, que recuperan sus costos de capacitación pagando salarios a los residentes (aproximadamente $45,000 por año) que están muy por debajo del valor de mercado de los residentes. [53] [54] Nicholson concluye que los cuellos de botella de residencia no son causados por un límite de financiación de Medicare, sino más bien por los Comités de Revisión de Residencia (que aprueban nuevas residencias en cada especialidad), que buscan limitar el número de especialistas en su campo para mantener un alto nivel de residencia. ingresos. [55] En cualquier caso, los hospitales capacitaron a los residentes mucho antes de que Medicare proporcionara subsidios adicionales para ese propósito. Un gran número de hospitales universitarios financian la formación de residentes para aumentar la oferta de plazas de residencia, lo que llevó a un modesto crecimiento total del 4% en plazas entre 1998 y 2004. [52]
A partir del primer año de formación de posgrado, los residentes formados en EE.UU. reciben una compensación. Según el Informe sobre salarios y deudas de residentes de Medscape , en 2021 el salario anual promedio de los residentes fue de 64.000 dólares estadounidenses. [56] En general, el 43% de los alumnos estaban satisfechos con su remuneración. [57]
Los salarios de los residentes son relativamente bajos en comparación con los de otros trabajadores de la salud, especialmente si se considera la compensación por horas. En promedio, los residentes ganan aproximadamente entre $15 y $20 por hora, según sus salarios y una semana laboral de 80 horas. [58]
En Australia y Nueva Zelanda, conduce a la elegibilidad para una beca del Real Colegio de Médicos de Australasia , el Real Colegio de Cirujanos de Australasia o varios organismos similares.
En Canadá , una vez que los médicos completan con éxito su programa de residencia, son elegibles para la certificación del Royal College of Physicians and Surgeons of Canada o del College of Family Physicians of Canada (CFPC) si el programa de residencia fue en medicina familiar. Muchas universidades ofrecen ahora certificaciones de "habilidades mejoradas" en colaboración con el CFPC, lo que permite a los médicos de familia recibir formación en diversas áreas como medicina de emergencia , cuidados paliativos , atención de salud maternoinfantil y medicina hospitalaria . Además, los graduados exitosos del programa de residencia en medicina familiar pueden postularse al "Programa Académico Clínico" para participar en la investigación en medicina familiar. [59]
En México , luego de finalizar su residencia, los médicos obtienen el título de "Especialista", lo que los hace elegibles para certificación y beca, dependiendo del campo de práctica.
En Sudáfrica, la finalización exitosa de la residencia conduce a la certificación de la junta como especialista en el Consejo de Profesiones de la Salud y a la elegibilidad para una beca de las Facultades de Medicina de Sudáfrica .
En los Estados Unidos, conduce a la elegibilidad para la certificación de la junta y la membresía/beca de varias universidades y academias especializadas .
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