En ortodoncia , una maloclusión es una desalineación o relación incorrecta entre los dientes de las arcadas dentarias superior e inferior cuando se acercan entre sí al cerrarse las mandíbulas . El término en lengua inglesa data de 1864; [1] Edward Angle (1855-1930), el "padre de la ortodoncia moderna", [2] [3] [ necesita cita para verificar ] la popularizó. La palabra "maloclusión" deriva de oclusión , y se refiere a la forma en que se unen los dientes antagonistas ( mal- + oclusión = "cierre incorrecto").
La clasificación de la maloclusión se basa en la relación de la cúspide mesiovestibular del primer molar superior y el surco bucal del primer molar mandibular . Si existe esta relación molar, entonces los dientes pueden alinearse en una oclusión normal. Según Angle, la maloclusión es cualquier desviación de la oclusión del ideal. [4] Sin embargo, la evaluación de la maloclusión también debe tener en cuenta la estética y el impacto en la funcionalidad. Si estos aspectos son aceptables para el paciente a pesar de cumplir con la definición formal de maloclusión, entonces el tratamiento puede no ser necesario. Se estima que casi el 30% de la población tiene maloclusiones categorizadas como severas y definitivamente se benefician del tratamiento de ortodoncia. [5]
La etiología de la maloclusión es algo polémica; sin embargo, en pocas palabras, es multifactorial y las influencias son genéticas [6] [ ¿ fuente poco confiable? ] y ambiental. [7] La maloclusión ya está presente en uno de los fósiles de homínidos de Skhul y Qafzeh y en otros cráneos humanos prehistóricos. [8] [9] Hay tres factores causantes de maloclusión generalmente aceptados:
No existe una única causa de maloclusión y, al planificar un tratamiento de ortodoncia, suele ser útil considerar los factores anteriores y el impacto que han tenido en la maloclusión. Estos también pueden verse influenciados por los hábitos bucales y la presión que resultan en una maloclusión. [11] [12]
En el crecimiento esquelético activo , [13] la respiración bucal , chuparse los dedos, chuparse el dedo , chuparse el chupete , la onicofagia (morderse las uñas), la dermatofagia , morderse la pluma, morderse el lápiz, la postura anormal, los trastornos de la deglución y otros hábitos influyen mucho en el desarrollo de la cara y arcos dentales. [14] [15] [16] [17] [18] Los hábitos de succión del chupete también se correlacionan con la otitis media . [19] [20] La caries dental , la inflamación periapical y la pérdida de dientes en los dientes temporales pueden alterar la correcta erupción de los dientes permanentes .
La maloclusión puede ocurrir en la dentición primaria y secundaria.
En la dentición temporal la maloclusión es causada por:
En la dentición secundaria la maloclusión es causada por:
La maloclusión es un hallazgo común, [22] [23] aunque generalmente no es lo suficientemente grave como para requerir tratamiento. Aquellos que tienen maloclusiones más severas, que se presentan como parte de anomalías craneofaciales , pueden requerir tratamiento de ortodoncia y, a veces, quirúrgico ( cirugía ortognática ) para corregir el problema.
El objetivo final del tratamiento de ortodoncia es lograr una alineación estable, funcional y estética de los dientes que sirva para mejorar la salud dental y total del paciente. [24] Los síntomas que surgen como resultado de una maloclusión se derivan de una deficiencia en una o más de estas categorías. [25]
Los síntomas son los siguientes:
Las maloclusiones pueden ir acompañadas de una falta de armonía esquelética de la cara, donde las relaciones entre la mandíbula superior e inferior no son apropiadas. Estas desarmonías esqueléticas a menudo distorsionan la forma de la cara del paciente, afectan gravemente la estética de la cara y pueden ir acompañadas de problemas de masticación o del habla. La mayoría de las maloclusiones esqueléticas sólo pueden tratarse mediante cirugía ortognática. [ cita necesaria ]
Dependiendo de las relaciones sagitales de los dientes y los maxilares, las maloclusiones se pueden dividir principalmente en tres tipos según el sistema de clasificación de Angle publicado en 1899. Sin embargo, también existen otras condiciones, por ejemplo, el apiñamiento de los dientes , que no encajan directamente en esta clasificación.
Muchos autores han intentado modificar o sustituir la clasificación de Angle. Esto ha dado lugar a muchos subtipos y nuevos sistemas (consulte la sección siguiente: Revisión del sistema de clases de Angle ).
Una mordida profunda (también conocida como maloclusión tipo II) es una afección en la que los dientes superiores se superponen a los inferiores, lo que puede provocar un traumatismo en los tejidos duros y blandos, además de afectar la apariencia. [26] Se ha descubierto que ocurre en 15 a 20% de la población de EE. UU. [27]
Una mordida abierta es una condición caracterizada por una total falta de superposición y oclusión entre los incisivos superiores e inferiores. [28] En los niños, la mordida abierta puede ser causada por chuparse el dedo durante mucho tiempo. [29] Los pacientes a menudo presentan problemas de habla y masticación. [30]
Esta es una medida vertical del grado de superposición entre los incisivos superiores y los incisivos mandibulares. Hay tres características que se analizan en la clasificación de una sobremordida:
Una sobremordida promedio es cuando los dientes anteriores superiores cubren un tercio de los dientes inferiores. Cubrir menos que esto se describe como "reducido" y más que esto es una sobremordida "aumentada". Ninguna superposición o contacto se considera una "mordida abierta anterior". [25] [31] [32]
Edward Angle , considerado el padre de la ortodoncia moderna, fue el primero en clasificar la maloclusión. Basó sus clasificaciones en la posición relativa del primer molar superior . [33] Según Angle, la cúspide mesiovestibular del primer molar superior debe alinearse con el surco bucal del primer molar mandibular. Todos los dientes deben encajar en una línea de oclusión que, en el arco superior, es una curva suave a través de las fosas centrales de los dientes posteriores y el cíngulo de los caninos e incisivos, y en el arco inferior, es una curva suave a través de la cavidad bucal. cúspides de los dientes posteriores y bordes incisales de los dientes anteriores. Cualquier variación de esto resultó en tipos de maloclusión. También es posible tener diferentes clases de maloclusión en el lado izquierdo y derecho.
Una desventaja importante del sistema de Angle para clasificar maloclusiones es que solo considera dos dimensiones a lo largo de un eje espacial en el plano sagital en la oclusión terminal, pero los problemas de oclusión pueden ser tridimensionales. No reconoce desviaciones en otros ejes espaciales, desviaciones asimétricas, fallos funcionales y otras características relacionadas con la terapia.
El sistema de clasificación de Angle también carece de base teórica; es puramente descriptivo . Sus debilidades muy discutidas incluyen que sólo considera la oclusión estática, no tiene en cuenta el desarrollo y las causas ( etiología ) de los problemas de oclusión y no tiene en cuenta las proporciones (o relaciones en general) de los dientes y la cara. [34] Así, se han hecho muchos intentos para modificar el sistema Angle o reemplazarlo completamente por uno más eficiente, [35] pero la clasificación de Angle sigue siendo popular principalmente por su simplicidad y claridad. [ cita necesaria ]
Modificaciones conocidas de la clasificación de Angle se remontan a Martin Dewey (1915) y Benno Lischer (1912, 1933). Sistemas alternativos han sido sugeridos, entre otros, por Simon (1930, el primer sistema de clasificación tridimensional), Jacob A. Salzmann (1950, con un sistema de clasificación basado en estructuras esqueléticas) y James L. Ackerman y William R. Proffit ( 1969). [36]
Además de la relación molar, la Clasificación del Instituto Británico de Estándares también clasifica la maloclusión en relación incisiva y relación canina.
Clase I: los bordes de los incisivos inferiores ocluyen o se encuentran inmediatamente debajo de la meseta del cíngulo de los incisivos centrales superiores.
Clase II: los bordes de los incisivos inferiores se encuentran posteriores a la meseta del cíngulo de los incisivos superiores.
División 1: los incisivos centrales superiores están proclinados o con una inclinación media y hay un aumento del resalte.
División 2: los incisivos centrales superiores están retroinclinados. El resalte suele ser mínimo o puede aumentar.
Clase III: los bordes de los incisivos inferiores se encuentran anteriores a la meseta del cíngulo de los incisivos superiores. El resalte se reduce o se invierte.
Clase I: la pendiente mesial del canino superior coincide con la pendiente distal del canino inferior.
Clase II: la pendiente mesial del canino superior está por delante de la pendiente distal del canino inferior.
Clase III: la pendiente mesial del canino superior está detrás de la pendiente distal del canino inferior.
El apiñamiento dental se define por la cantidad de espacio que se necesitaría para que los dientes estén alineados correctamente. Se obtiene de dos formas. 1) midiendo la cantidad de espacio requerido y reduciéndolo calculando el espacio disponible a través del ancho de los dientes. O 2) midiendo el grado de superposición de los dientes.
Se utiliza el siguiente criterio: [25]
0-4 mm = Apiñamiento leve
4-8 mm = apiñamiento moderado
>8mm = Apiñamiento severo
Se han citado como causas del apiñamiento factores genéticos (herencia), dientes adicionales, dientes perdidos, dientes retenidos o dientes con formas anormales. También se sabe que los empastes dentales, coronas, aparatos, retenedores o aparatos ortopédicos mal ajustados, así como la desalineación de las fracturas de mandíbula después de una lesión grave, causan apiñamiento. [26] También se han identificado tumores en la boca y la mandíbula, succión del dedo, empuje de la lengua, uso de chupete después de los tres años y uso prolongado del biberón. [26]
La falta de estrés masticatorio durante el desarrollo puede provocar apiñamiento de los dientes. [37] [38] Los niños que masticaban un chicle resinoso duro durante dos horas al día mostraron un mayor crecimiento facial. [37] Los experimentos en animales han mostrado resultados similares. En un experimento con dos grupos de damanes de roca alimentados con versiones endurecidas o blandas de los mismos alimentos, los animales alimentados con alimentos más blandos tenían caras significativamente más estrechas y cortas y mandíbulas más delgadas y cortas que los animales alimentados con alimentos duros. [37] [39] [ verificación fallida ]
Una revisión de 2016 encontró que la lactancia materna reduce la incidencia de maloclusiones que se desarrollan más adelante en los bebés en desarrollo. [40]
Durante la transición a la agricultura, la forma de la mandíbula humana sufrió una serie de cambios. La mandíbula sufrió cambios de forma complejos que no coincidían con los dientes, lo que provocó una incongruencia entre la forma dental y mandibular. Estos cambios en los cráneos humanos pueden haber sido "impulsados por la disminución de las fuerzas de mordida necesarias para masticar los alimentos procesados consumidos una vez que los humanos pasaron a cultivar diferentes tipos de cereales, ordeñar y pastorear animales hace unos 10.000 años". [38] [41]
El tratamiento de ortodoncia de la afección incluye aparatos dentales, aparatos linguales, alineadores transparentes o expansores palatinos. [42] Otros tratamientos incluyen la extracción de uno o más dientes y la reparación de dientes lesionados. En algunos casos, puede ser necesaria una cirugía. [43]
La maloclusión a menudo se trata con ortodoncia, [42] como extracción dental, alineadores transparentes o aparatos ortopédicos, [44] seguida de modificación del crecimiento en niños o cirugía de mandíbula (cirugía ortognática) en adultos. La intervención quirúrgica se utiliza sólo en raras ocasiones. Esto puede incluir una remodelación quirúrgica para alargar o acortar la mandíbula. Se pueden usar alambres, placas o tornillos para asegurar el hueso de la mandíbula, de manera similar a la estabilización quirúrgica de las fracturas de la mandíbula. Muy pocas personas tienen una alineación "perfecta" de sus dientes y la mayoría de los problemas son menores y no requieren tratamiento. [37]
El apiñamiento de los dientes se trata con ortodoncia , a menudo con extracción dental , alineadores transparentes o aparatos dentales , seguido de una modificación del crecimiento en niños o cirugía de la mandíbula ( cirugía ortognática ) en adultos. En raras ocasiones puede ser necesaria una cirugía. Esto puede incluir una remodelación quirúrgica para alargar o acortar la mandíbula (cirugía ortognática). Se pueden usar alambres, placas o tornillos para asegurar el hueso de la mandíbula, de manera similar a la estabilización quirúrgica de las fracturas de mandíbula. Muy pocas personas tienen una alineación "perfecta" de sus dientes. Sin embargo, la mayoría de los problemas son menores y no requieren tratamiento. [39]
Si bien el tratamiento no es crucial en las maloclusiones de clase I, en casos severos de apiñamiento puede ser una indicación de intervención. Los estudios indican que la extracción de dientes puede tener beneficios para corregir la maloclusión en las personas. [45] [46] Se necesita más investigación ya que el apiñamiento recurrente se ha examinado en otros ensayos clínicos. [45] [47]
Algunas opciones de tratamiento para las maloclusiones de clase II incluyen:
La evidencia de calidad baja a moderada sugiere que brindar tratamiento de ortodoncia temprano a niños con dientes frontales superiores prominentes (clase II división 1) es más efectivo para reducir la incidencia de traumatismo incisal que brindar un solo ciclo de tratamiento de ortodoncia en la adolescencia. [50] No parece haber otras ventajas de proporcionar un tratamiento temprano en comparación con un tratamiento tardío. [50] La evidencia de baja calidad sugiere que, en comparación con ningún tratamiento, el tratamiento tardío en la adolescencia con aparatos funcionales es eficaz para reducir la prominencia de los dientes frontales superiores. [50]
El tratamiento se puede realizar mediante tratamientos de ortodoncia utilizando aparatos dentales. [51] Mientras se lleva a cabo el tratamiento, no hay evidencia de ensayos clínicos para recomendar o desalentar ningún tipo de tratamiento de ortodoncia en niños. [51] Una revisión sistemática Cochrane de 2018 anticipó que no es probable que la base de evidencia que respalda los enfoques de tratamiento mejore la oclusión debido a la baja prevalencia de la afección y las dificultades éticas para reclutar personas para participar en ensayos controlados aleatorios para el tratamiento de esta afección. [51]
El British Standard Institute (BSI) clasifica la relación de los incisivos de clase III cuando el borde del incisivo inferior se encuentra anterior a la meseta del cíngulo de los incisivos superiores, con un chorro reducido o invertido. [52] La deformidad facial esquelética se caracteriza por prognatismo mandibular, retrognatismo maxilar o una combinación de ambos. Esto afecta al 3-8% de la población del Reino Unido y se observa una mayor incidencia en Asia. [53]
Una de las principales razones para corregir la maloclusión Clase III es la estética y la función. Esto puede tener un impacto psicológico en la persona con maloclusión y provocar también problemas del habla y de la masticación. En los casos leves de clase III, el paciente acepta bastante la estética y se monitorea la situación para observar la progresión del crecimiento esquelético. [54]
Los cambios esqueléticos maxilares y mandibulares durante las etapas prepuberal, puberal y pospuberal muestran que la maloclusión de clase III se establece antes de la etapa prepuberal. [55] Una opción de tratamiento es el uso de aparatos de modificación del crecimiento, como el Chin Cap, que ha mejorado enormemente la estructura esquelética en las etapas iniciales. Sin embargo, se ha demostrado que la mayoría de los casos recaen en una maloclusión hereditaria de clase III durante la etapa de crecimiento puberal y cuando se retira el aparato después del tratamiento. [55]
Otro enfoque es realizar cirugía ortognática, como una osteotomía dividida sagital bilateral (BSSO), que está indicada por un exceso mandibular horizontal. Esto implica cortar quirúrgicamente la mandíbula y mover el fragmento hacia adelante o hacia atrás para lograr la función deseada y se complementa con ortodoncia pre y posquirúrgica para garantizar la relación correcta de los dientes. Aunque es la cirugía más común de la mandíbula, presenta varias complicaciones que incluyen: sangrado de la arteria alveolar inferior, divisiones desfavorables, reabsorción condilar, necrosis avascular y empeoramiento de la articulación temporomandibular. [56]
El camuflaje ortodóncico también se puede utilizar en pacientes con discrepancias esqueléticas leves. Este es un enfoque menos invasivo que utiliza brackets de ortodoncia para corregir la maloclusión y tratar de ocultar la discrepancia esquelética. Debido a las limitaciones de la ortodoncia, esta opción es más viable para los pacientes que no están tan preocupados por la estética de su apariencia facial y están felices de abordar únicamente la maloclusión, además de evitar los riesgos que conlleva la cirugía ortognática. [57]
Los tratamientos correctivos más comunes disponibles son los aparatos fijos o extraíbles (como aparatos dentales), que pueden requerir o no una intervención quirúrgica. En este momento no hay pruebas sólidas de que el tratamiento tenga éxito. [51]
Una maloclusión de mordida abierta se produce cuando los dientes superiores no se superponen a los inferiores. Cuando esta maloclusión ocurre en los dientes frontales se conoce como mordida abierta anterior. Una mordida abierta es difícil de tratar debido a causas multifactoriales, siendo la recaída una preocupación importante. Esto es particularmente cierto en el caso de una mordida abierta anterior. [58] Por lo tanto, es importante llevar a cabo una evaluación inicial exhaustiva para obtener un diagnóstico que permita diseñar un plan de tratamiento adecuado. [58] Es importante tener en cuenta cualquier factor de riesgo habitual, ya que esto es crucial para un resultado exitoso sin recaídas. El enfoque del tratamiento incluye cambios de comportamiento, aparatos y cirugía. El tratamiento para adultos incluye una combinación de extracciones, aparatos fijos, elásticos intermaxilares y cirugía ortognática. [30] En el caso de los niños, la ortodoncia se suele utilizar para compensar el crecimiento continuo. En los niños con dentición mixta, la maloclusión puede resolverse por sí sola cuando erupcionan los dientes permanentes. Además, si la maloclusión es causada por hábitos infantiles como chuparse los dedos, el pulgar o el chupete, puede resolverse cuando se detiene el hábito. Se pueden utilizar aparatos disuasorios de hábitos para ayudar a romper los hábitos de chuparse los dedos y el dedo. Otras opciones de tratamiento para pacientes que aún están en crecimiento incluyen aparatos funcionales y aparatos para la cabeza.
Identificar la presencia de discrepancias en el tamaño de los dientes entre los arcos maxilar y mandibular es un componente importante del correcto diagnóstico de ortodoncia y planificación del tratamiento.
Para establecer una alineación y oclusión adecuadas, el tamaño de los dientes frontales superiores e inferiores, o de los dientes superiores e inferiores en general, debe ser proporcional. La discrepancia en el tamaño de los dientes entre arcadas (ITSD) se define como una desproporción en las dimensiones mesio-distales de los dientes de las arcadas dentales opuestas. La prevalencia es clínicamente significativa entre los pacientes de ortodoncia y se ha informado que oscila entre el 17% y el 30%. [59]
Identificar la discrepancia en el tamaño de los dientes entre arcadas (ITSD) antes de comenzar el tratamiento permite al médico desarrollar el plan de tratamiento de una manera que tenga en cuenta la ITSD. El tratamiento correctivo de ITSD puede implicar una exigente reducción (desgaste interproximal), aumento (coronas y resinas) o eliminación (extracciones) de masa dental antes de finalizar el tratamiento. [60]
Se han utilizado varios métodos para determinar la ITSD. De estos métodos el más utilizado es el análisis de Bolton. Bolton desarrolló un método para calcular la relación entre el ancho mesiodistal de los dientes maxilares y mandibulares y afirmó que una oclusión correcta y armoniosa sólo es posible con una proporcionalidad adecuada de los tamaños de los dientes. [60] La fórmula de Bolton concluye que si en la porción anterior la proporción es menor al 77,2% los dientes inferiores son demasiado estrechos, los dientes superiores son demasiado anchos o hay una combinación de ambos. Si la proporción es superior al 77,2%, los dientes inferiores son demasiado anchos, los dientes superiores son demasiado estrechos o hay una combinación de ambos. [59]
Otros tipos de maloclusiones pueden deberse a discrepancias esqueléticas horizontales, verticales o transversales, incluidas asimetrías esqueléticas.
El aumento del crecimiento vertical causa un perfil facial largo y comúnmente conduce a una maloclusión de mordida abierta , mientras que la disminución del crecimiento facial vertical causa un perfil facial corto y comúnmente se asocia con una maloclusión de mordida profunda. Sin embargo, existen muchas otras causas más comunes de mordidas abiertas (como empujar la lengua y chuparse el dedo) y también de mordidas profundas. [61] [62] [63]
La mandíbula superior o inferior puede tener un crecimiento excesivo (macrognatia) o insuficiente (micrognatia). [62] [61] [63] Se ha informado que los pacientes con micrognatia también se ven afectados por retrognatia (posición posterior anormal de la mandíbula o el maxilar en relación con la estructura facial). [62] Estos pacientes están mayormente predispuestos a una maloclusión de clase II. La macrognatia mandibular produce prognatismo y predispone a los pacientes a una maloclusión de clase III. [64]
La mayoría de los estudios de maloclusión hasta la fecha se han centrado en maloclusiones de Clase III. Los estudios genéticos para maloclusiones de Clase II y Clase I son más raros. Un ejemplo de prognatismo mandibular hereditario se puede ver entre la familia real de los Habsburgo, donde un tercio de los individuos afectados con maloclusión grave de clase III tenían uno de los padres con un fenotipo similar [65].
La presentación frecuente de maloclusiones dentales en pacientes con defectos congénitos craneofaciales también respalda una fuerte etiología genética. Alrededor de 150 genes están asociados con afecciones craneofaciales que cursan con maloclusiones. [66] La micrognatia es un defecto congénito craneofacial comúnmente recurrente que aparece entre múltiples síndromes.
Para los pacientes con maloclusiones graves, se puede realizar una cirugía correctiva de la mandíbula o una cirugía ortognática como parte del tratamiento general, que se puede observar en aproximadamente el 5% de la población general. [62] [61] [63]
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