La reparación de la válvula aórtica o reconstrucción de la válvula aórtica es la reconstrucción tanto de la forma como de la función de una válvula aórtica disfuncional . Se utiliza con mayor frecuencia para el tratamiento de la insuficiencia aórtica . [1] También puede resultar necesario para el tratamiento del aneurisma aórtico , con menos frecuencia para la estenosis aórtica congénita .
De manera realista, una reparación de la válvula aórtica será posible en ausencia de calcificación o contracción (retracción) de la válvula aórtica. Por tanto, la estenosis aórtica congénita puede tratarse mediante reparación de la válvula aórtica. [2] En la estenosis aórtica adquirida, el reemplazo valvular será la única opción realista. En la mayoría de los casos, la reparación de la válvula aórtica se realizará por insuficiencia (insuficiencia) aórtica. [3] La reparación de la válvula aórtica también se puede realizar en el tratamiento del aneurisma aórtico o la disección aórtica si el aneurisma o la disección involucra la aorta cerca de la válvula. [4]
Indicaciones para la reparación de la válvula aórtica:
El objetivo de la operación es mejorar la esperanza de vida y tratar la insuficiencia cardíaca como consecuencia de una disfunción de la válvula aórtica. El objetivo también puede ser evitar complicaciones de la aorta (rotura o disección) en el tratamiento del aneurisma. La reparación es una alternativa más reciente al reemplazo; en muchos casos, el reemplazo será la única opción realista debido a la severa destrucción de la válvula. [6]
Si bien el reemplazo de la válvula aórtica es un procedimiento seguro y reproducible, aún puede estar asociado con la aparición a largo plazo de las llamadas complicaciones relacionadas con la válvula. La probabilidad de estas complicaciones depende de la edad del paciente y del tipo de operación. [7] Las complicaciones típicas son la formación de coágulos de sangre en la válvula o el desprendimiento de un trombo (embolia); Las complicaciones hemorrágicas suelen ser consecuencia de los medicamentos "anticoagulantes" necesarios para prevenir los coágulos ( anticoagulación ). Las válvulas de reemplazo biológico/tejido tienen tendencia a degenerarse y también existe un mayor riesgo de infecciones de las prótesis valvulares ( endocarditis valvular protésica ).
En comparación con los resultados del reemplazo valvular, habrá una tendencia mínima a la formación de coágulos después de la reparación de la válvula aórtica y la anticoagulación normalmente no es necesaria, lo que minimiza la posibilidad de complicaciones hemorrágicas. La probabilidad de infección de la válvula aórtica reparada es mucho menor en comparación con lo que se observa después del reemplazo de la válvula aórtica. [8] Es posible que un procedimiento de reparación no dure para siempre, pero en muchos casos la durabilidad de la reparación de una válvula aórtica excederá notablemente la de una prótesis biológica. [6]
Los detalles del procedimiento de reparación de la válvula aórtica dependen de la posibilidad de malformación congénita de la válvula, el tipo y grado de deformación secundaria y la existencia de un aneurisma aórtico. El objetivo del procedimiento es restaurar la forma normal de la válvula aórtica, lo que luego conducirá a una función casi normal y una buena durabilidad de la reparación. Un ecocardiograma transesofágico durante la operación y antes de la reparación será importante para definir la deformación exacta de la válvula aórtica y, por tanto, el mecanismo de regurgitación. [ cita necesaria ]
Para adaptarse mejor a la compleja geometría de la válvula aórtica, estos procedimientos generalmente se realizan mediante cirugía a corazón abierto. Los procedimientos mínimamente invasivos limitan la capacidad de juzgar con precisión la forma de la válvula aórtica y generarán una mayor incertidumbre con respecto a la función y la durabilidad de la reparación de la válvula aórtica. En cuanto al reemplazo de la válvula aórtica, la máquina de circulación extracorpórea generalmente se conecta al paciente a través de la aorta y la aurícula derecha . El corazón se detiene mediante cardioplejía y se analiza cuidadosamente la forma de la válvula aórtica. Valores previstos actualmente documentados para ciertos aspectos de la forma de la válvula aórtica. [9] están disponibles. Utilizando estos parámetros y un buen ecocardiograma transesofágico se puede determinar el mecanismo preciso de la regurgitación en la mayoría de los casos. [10]
La estenosis congénita de la válvula aórtica puede tratarse mediante reparación de la válvula aórtica si no hay calcificación relevante. [2] En este escenario, la válvula aórtica casi siempre será unicúspide y la configuración de la válvula debe modificarse como parte del procedimiento para mejorar la apertura de la válvula. Debido a la forma unicúspide de la válvula, el concepto de reparación será similar al de la válvula unicúspide regurgitante.
El tratamiento tradicional de la estenosis aórtica congénita es la valvuloplastia con balón o la comisurotomía quirúrgica. Con frecuencia, ambos enfoques no eliminan el estrechamiento de la válvula; Además, provocarán un grado variable de insuficiencia de la válvula aórtica, lo que supone una carga adicional para el corazón. En ambas intervenciones se abre parte del tejido valvular; No se tienen en cuenta los aspectos peculiares de la forma de las válvulas aórticas unicúspides. [11] El enfoque de reparación difiere de la comisurotomía principalmente en que no solo se divide el tejido valvular para mejorar la apertura, sino que también se crea al menos una comisura adicional (punto de suspensión de la válvula) para la válvula aórtica. De este modo, se crea una válvula bicúspide que da como resultado un funcionamiento casi normal de la válvula aórtica.
El concepto más reproducible es la creación de una válvula aórtica bicúspide con dos comisuras normales y dos cúspides . El tejido de la válvula aórtica se extrae o se desprende de la aorta en lugares donde es claramente anormal. Se determina la ubicación de una segunda comisura de altura normal; Luego, utilizando un parche o el tejido de las cúspides originales, se suturan las cúspides a la pared aórtica para crear cúspides con suficiente tejido y forma adecuada que lleguen a la nueva comisura.
En las válvulas aórticas tricúspides la anatomía es básicamente normal; si hay un aneurisma de la aorta ascendente habrá que aplicar los principios del aneurisma aórtico. Sin aneurisma, la causa de la regurgitación suele ser el estiramiento de uno o dos de los componentes de la válvula (cúspides). Dicho estiramiento puede combinarse con la presencia de fenestraciones tisulares congénitas. Además, el agrandamiento del anillo aórtico puede contribuir a la disfunción valvular. La contracción de las cúspides es menos frecuente en los países industrializados; Actualmente, esto no se puede tratar bien mediante reparación. [ cita necesaria ]
En el tratamiento quirúrgico, el grado de estiramiento de las cúspides se determina exactamente y luego se corrige mediante suturas. El agrandamiento del anillo requiere su reducción de tamaño y estabilización mediante una anuloplastia. En el caso de dilatación anular, el anillo debe reducirse; Actualmente, la mayor experiencia existe con una sutura fuerte que se coloca alrededor del anillo y se anuda al tamaño deseado. El estiramiento se corrige plicando suturas hasta el punto que todas las cúspides tengan una configuración normal. Al final de la operación, los márgenes de las cúspides deben estar a la misma altura. [ cita necesaria ]
En la anatomía de la válvula aórtica bicúspide, existe una fusión congénita de dos cúspides. Esta cúspide fusionada está expuesta a un estrés superior al normal y, como consecuencia, se estirará con el tiempo. Esto resulta en insuficiencia de la válvula aórtica. El agrandamiento anular es muy frecuente en este contexto y aumenta la tendencia a las fugas. Como resultado de una disfunción prolongada, también la cúspide normal puede sufrir deformaciones y estiramientos. En la mitad de los afectados existe además un aneurisma de la aorta ascendente que debe tratarse adecuadamente. [ cita necesaria ]
Dado que la anatomía del bicúspide suele tener una función valvular casi normal (a menos que esté deformada), se denomina bicúspide izquierda; el procedimiento de reparación simplemente corrige las deformaciones secundarias que provocaron la regurgitación. Al igual que en las válvulas aórticas tricúspides, se deben medir las cúspides para descartar un encogimiento. El anillo suele estar agrandado y debe reducirse y estabilizarse mediante una anuloplastia. [12] La redundancia de tejido a través del estiramiento se corrige mediante suturas.
La válvula aórtica unicúspide no sólo puede provocar una estenosis (estrechamiento) importante, sino que también puede provocar principalmente regurgitación. En una proporción de los individuos afectados, puede haber un aneurisma de la aorta ascendente que también puede necesitar tratamiento. El procedimiento de reparación cambiará la configuración de la válvula creando al menos una comisura adicional. Comúnmente, la válvula unicúspide se cambia a una configuración bicúspide; la función de la válvula resultante será casi normal. El tejido de la cúspide se reseca cuando es manifiestamente anormal. Usando tejido de parche, las cúspides se agrandan para que lleguen a la segunda (nueva) comisura. Si el anillo se agranda, se debe reducir y estabilizar. [12]
La insuficiencia aórtica en una válvula cuadricúspide suele ser causada por la comisura adicional (cuarta), que retiene el tejido de la cúspide y evita que se cierre adecuadamente. Actualmente, el concepto más fiable para la reparación de una válvula cuadricúspide parece ser su conversión en válvula tricúspide. [13] En algunos casos, una configuración premolar puede ser apropiada. Para lograr esta cúspide, se desprende tejido de la aorta y luego se le da la forma adecuada a la válvula.
El agrandamiento de la aorta ascendente puede provocar insuficiencia de la válvula aórtica porque la tensión hacia afuera de las cúspides impide su cierre adecuado. La regurgitación también puede deberse (en parte) a una malformación congénita de la válvula aórtica o al estiramiento concomitante de una válvula aórtica tricúspide. La esperanza de vida puede verse limitada por una insuficiencia aórtica grave. El aneurisma de la aorta ascendente también puede llegar a ser tan grande que puede desarrollar rotura o disección como complicaciones potencialmente mortales. [ cita necesaria ]
La operación debe abordar el aneurisma reemplazando la parte agrandada de la aorta. Dado que la válvula aórtica es muy sensible en su forma y función a cualquier cambio de las dimensiones aórticas, en la mayoría de los casos la operación también tendrá que abordar la válvula, es decir, aplicar los principios de reparación de la válvula aórtica. Este principio se aplica tanto a las válvulas tricúspides como a las válvulas aórticas bicúspides o unicúspides. [14] [15]
El objetivo de la operación es eliminar el aneurisma y preservar o reparar la válvula aórtica. La operación puede incluir el reemplazo de la raíz aórtica. Generalmente no es necesario reemplazar la raíz si su diámetro es inferior a 40 a 45 mm. En esos casos es suficiente la sustitución de la aorta ascendente. Si el diámetro de la raíz excede los 45 mm, en muchos casos será necesario reemplazarla. Actualmente se utilizan principalmente dos técnicas operativas [16] [17] y ambas conducen a resultados similares. [18] [19] Con ambas técnicas, la válvula aórtica debe evaluarse cuidadosamente después del reemplazo de la raíz; La reparación de cualquier anomalía de la válvula aórtica es necesaria para lograr una función valvular buena y duradera. [19] [20]
Hay dos opciones: reemplazo tubular de aorta ascendente o reemplazo de la raíz aórtica.
Reemplazo tubular de aorta ascendente
La aorta se divide por encima de la válvula y la raíz aórticas. Luego se sutura el injerto avascular a la raíz aórtica. La forma de la válvula aórtica puede haber cambiado debido a esta maniobra, por lo que debe comprobarse cuidadosamente. A menudo, el estiramiento de una cúspide se hace evidente en ese punto y esto deberá corregirse con suturas (ver 3.3.1, 3.3.2).
Reemplazo de la raíz aórtica
Una vez detenido el corazón, se extrae la aorta agrandada cerca de la línea de inserción de las cúspides de la válvula aórtica. Los orígenes de las arterias coronarias deben separarse de la aorta. Para el procedimiento, según Magdi Yacoub [16], se adapta un injerto para crear 3 lenguas que reemplazan la pared aórtica aneurismática en la raíz. Luego se sutura el injerto a las líneas de inserción de las cúspides. Algunos cirujanos combinan este procedimiento con una anuloplastia . [12] [21] Para el procedimiento según Tirone David , [17] la válvula aórtica se moviliza aún más lejos de los tejidos circundantes. Luego se coloca el injerto avascular alrededor de la válvula y la válvula se fija dentro del injerto con suturas.
Con ambas técnicas, se debe evaluar cuidadosamente la forma de la válvula aórtica después de completar el reemplazo de la raíz. [22] En la mayoría de los casos, se encontrará cierto estiramiento de la cúspide que, si no se corrige, provocaría un prolapso y una regurgitación relevante después. Por lo tanto, con frecuencia será necesario un procedimiento de reparación de la válvula aórtica de acuerdo con los principios de la reparación de la válvula aórtica tricúspide o bicúspide.
A diferencia del reemplazo valvular con prótesis mecánicas , después de la reparación de la válvula aórtica no es necesaria la inhibición del sistema de coagulación sanguínea ( anticoagulación ). Es posible que solo sea necesario diluir la sangre si se produce o persiste la fibrilación auricular para prevenir la formación de coágulos de sangre en la aurícula izquierda. [ cita necesaria ]
Después del reemplazo de la válvula aórtica, se recomienda la administración profiláctica de antibióticos para intervenciones que afecten a la boca y la garganta (por ejemplo, cirugía dental). [4] No está claro si esto también es necesario después de la reparación de la válvula aórtica.
Los primeros intentos de reparación de la válvula aórtica se llevaron a cabo incluso antes de que se desarrollaran las prótesis de válvula cardíaca. En 1912, el cirujano francés Theodore Tuffier ensanchó una válvula aórtica estenótica (estrechada). Los colegas de Dwight Harken informaron en 1958 sobre su experiencia con la reparación de la válvula aórtica para la insuficiencia aórtica mediante el estrechamiento del anillo de la válvula aórtica . [23] En aquellos tiempos, tanto los cirujanos como los cardiólogos tenían información mínima sobre la naturaleza exacta y la gravedad de la disfunción de la válvula aórtica. Esto cambió con el desarrollo de la ecocardiografía por parte de Inge Edler y Carl Hellmuth Hertz a principios de los años cincuenta. No obstante, el desarrollo de prótesis valvulares cardíacas hizo que el reemplazo fuera el enfoque estándar debido a su reproducibilidad. La primera válvula de jaula de bola fue implantada en 1961 por los cirujanos estadounidenses Albert Starr y Lowell Edwards [24] y en las décadas siguientes se desarrollaron y utilizaron muchas prótesis mecánicas y biológicas. Los resultados positivos con la reparación de la válvula mitral estimularon a los cirujanos en las décadas de 1980 y 1990 a desarrollar técnicas quirúrgicas que pudieran aplicarse a las diferentes causas de insuficiencia aórtica. En los años siguientes se introdujeron mejoras graduales; Hoy en día, muchas válvulas aórticas regurgitantes pueden tratarse mediante reparación.