La reconstrucción del ligamento cruzado anterior ( reconstrucción del LCA ) es un reemplazo quirúrgico del ligamento cruzado anterior , ubicado en la rodilla , con un injerto de tejido para restaurar su función después de una lesión . [1] El ligamento desgarrado se puede quitar de la rodilla (lo más común) o preservar (donde el injerto se pasa dentro del ligamento nativo roto preservado) antes de la reconstrucción a través de un procedimiento artroscópico . La reparación del LCA también es una opción quirúrgica. Esto implica reparar el LCA volviéndolo a unir, en lugar de realizar una reconstrucción. Las ventajas teóricas de la reparación incluyen una recuperación más rápida [2] y la falta de morbilidad del sitio donante, pero faltan ensayos controlados aleatorios y datos a largo plazo con respecto a las tasas de nueva ruptura utilizando técnicas quirúrgicas contemporáneas.
El ligamento cruzado anterior es el ligamento que mantiene estable la rodilla. [3] La lesión del ligamento cruzado anterior es una lesión muy común, especialmente entre los atletas. La cirugía de reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA) es una intervención común. 1 de cada 3000 estadounidenses se rompe el LCA y se realizarán entre 100 000 y 300 000 cirugías de reconstrucción cada año en los Estados Unidos. [4] [5] Alrededor de 500 millones de dólares en atención médica provendrán de lesiones del LCA. Las lesiones del LCA se pueden clasificar en grupos: contacto y no contacto según la naturaleza de la lesión. [6] Las lesiones de contacto ocurren cuando una persona u objeto entran en contacto con la rodilla y provocan un desgarro del ligamento. Sin embargo, los desgarros sin contacto suelen ocurrir durante los siguientes movimientos: desaceleración, corte o aterrizaje de un salto. Las lesiones del LCA son de 4 a 6 veces más frecuentes en mujeres que en hombres. Las lesiones del LCA representan una cuarta parte de todas las lesiones de rodilla en la población de la escuela secundaria. [7] Un ángulo Q aumentado y diferencias hormonales son algunos ejemplos de la disparidad de género en las tasas de desgarro del ligamento cruzado anterior (LCA). [8]
Las opciones de injerto para la reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA) incluyen:
Los tejidos donantes más comunes que se utilizan en los autoinjertos son el tendón de la corva accesorio o parte del ligamento rotuliano . Aunque en un principio se utilizaba con menos frecuencia, el tendón del cuádriceps se ha convertido en un injerto más popular. [9]
Como el tejido utilizado en un autoinjerto es el propio del paciente, el riesgo de rechazo es mínimo. Se ha demostrado que la tasa de re-desgarro en individuos jóvenes y activos es menor cuando se utiliza un autoinjerto en comparación con un aloinjerto.
Los autoinjertos de isquiotibiales se realizan con el tendón semitendinoso , ya sea solo o acompañado por el tendón gracilis para un injerto más fuerte. El semitendinoso es un tendón de la corva accesorio (los isquiotibiales primarios se dejan intactos), y el gracilis no es un tendón de la corva, sino un aductor accesorio (los aductores primarios también se dejan intactos). Los dos tendones se combinan comúnmente y se denominan injerto de isquiotibiales de cuatro hebras, hecho con una pieza larga (alrededor de 25 cm) extraída de cada tendón. Los segmentos del tendón se doblan y se trenzan juntos para formar un tendón de grosor cuádruple para el injerto. El segmento trenzado se enhebra a través de las cabezas de la tibia y el fémur , y sus extremos se fijan con tornillos en los lados opuestos de los dos huesos. [ cita requerida ]
A diferencia del ligamento rotuliano, la fijación del tendón de la corva al hueso puede verse afectada por el movimiento después de la cirugía. Por lo tanto, a menudo se utiliza una férula para inmovilizar la rodilla durante una o dos semanas. La evidencia sugiere que el injerto de tendón de la corva funciona tan bien, o casi tan bien, como el injerto de ligamento rotuliano a largo plazo. [10] Una revisión Cochrane en 2011 encontró evidencia insuficiente para sugerir si un injerto de tendón de la corva versus un injerto de ligamento rotuliano era superior. [11] Encontró que las personas que recibieron autoinjertos de tendón de la corva tenían un rango de movimiento y fuerza de flexión (flexión de la rodilla) reducidos. [11] Los problemas comunes durante la recuperación incluyen el fortalecimiento del cuádriceps , la banda iliotibial y los músculos de la pantorrilla . [ cita requerida ]
La herida quirúrgica principal se encuentra sobre la tibia proximal superior , lo que evita el dolor típico que se experimenta al arrodillarse después de la cirugía. La herida suele ser más pequeña que la de un injerto de ligamento rotuliano, por lo que causa menos dolor posoperatorio. Otra opción descrita por primera vez por Kodkani et al en 2004, una técnica mínimamente invasiva para la extracción de la parte posterior de la rodilla (miniincisión posterior), es más rápida, produce una herida significativamente más pequeña, evita las complicaciones de la extracción del injerto de la incisión anterior y disminuye el riesgo de lesión nerviosa. [12]
Existe cierta controversia sobre la capacidad de regeneración del tendón de la corva después de la extracción. La mayoría de los estudios sugieren que el tendón puede regenerarse al menos parcialmente, aunque seguirá siendo más débil que el tendón original. [13] [14]
Las ventajas de los injertos de isquiotibiales incluyen su alta resistencia a la "carga hasta el fallo", la rigidez del injerto y la baja morbilidad posoperatoria. El ligamento cruzado anterior (LCA) natural puede soportar una carga de hasta 2160 newtons . Con un injerto de isquiotibiales, este número se duplica, lo que disminuye el riesgo de volver a lesionarse. La rigidez de un injerto de isquiotibiales (que cuadriplica la del LCA natural) (Bartlett, Clatworthy y Ngugen, 2001) también reduce el riesgo de volver a lesionarse. [ cita requerida ]
El tendón rotuliano conecta la rótula con la tibia. El injerto se toma normalmente de la rodilla lesionada, pero en algunas circunstancias, como en una segunda operación, se puede utilizar la otra rodilla. Se utiliza el tercio medio del tendón, con fragmentos de hueso extraídos en cada extremo. Luego, el injerto se introduce a través de orificios perforados en la tibia y el fémur y se atornilla en su lugar. Es ligeramente más grande que un injerto de tendón de la corva. [ cita requerida ]
Una revisión Cochrane de 2011 no encontró diferencias significativas en los resultados a largo plazo entre los autoinjertos rotulianos y de isquiotibiales. [11] Aquellos que recibieron autoinjertos rotulianos tuvieron una mejor estabilidad estática pero una pérdida de rango de movimiento y fuerza de extensión (enderezamiento de la rodilla). [11]
Las desventajas en comparación con un injerto de isquiotibiales incluyen:
Algunas o todas estas desventajas pueden atribuirse al acortamiento posoperatorio del tendón rotuliano. [16]
La rehabilitación después de la cirugía es diferente para cada rodilla. La rehabilitación inicial para la rodilla con injerto de LCA se centra en reducir la hinchazón , ganar un rango completo de movimiento y estimular los músculos de la pierna. El objetivo para el donante del injerto es comenzar de inmediato con ejercicios de entrenamiento de fuerza de alta repetición . [17]
El ligamento rotuliano, el tendón tibial anterior o el tendón de Aquiles se pueden recuperar de un cadáver y utilizar en la reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA). El tendón de Aquiles, debido a su gran tamaño, debe afeitarse para que encaje dentro de la cavidad articular.
Por lo general, la edad y el estilo de vida ayudan a determinar el tipo de injerto utilizado para la reconstrucción del ligamento cruzado anterior. [15] Los factores más importantes en la estabilidad de la rodilla son la colocación correcta del injerto por parte del cirujano y el tratamiento de otras lesiones de menisco y ligamento en la rodilla, en lugar del tipo de injerto. Sin embargo, con la literatura actual, solo la evaluación con artrómetro KT-1000 demostró más laxitud con la reconstrucción con aloinjerto. [18] Los injertos de hueso-tendón rotuliano-hueso han dado como resultado menos fallas y más estabilidad en las pruebas con artrómetro KT-1000. [19] [20]
No existe un sitio ideal para el injerto de reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA). Históricamente, los cirujanos han considerado los injertos de tendón rotuliano como el "patrón oro" para la estabilidad de la rodilla. [15]
Los autoinjertos de isquiotibiales han fracasado en mayor medida que los autoinjertos de hueso-tendón-hueso, después de un seguimiento a corto y mediano plazo de la reconstrucción primaria del ligamento cruzado anterior (LCA). Sin embargo, la diferencia observada en las tasas de fracaso es lo suficientemente pequeña como para que ambos sigan siendo considerados como opciones viables para la reconstrucción primaria del LCA. [21]
Históricamente, los injertos de isquiotibiales presentaban problemas de deslizamiento de la fijación y de estiramiento con el tiempo. Los métodos de fijación modernos evitan el deslizamiento del injerto y producen resultados igualmente estables con una rehabilitación más sencilla, menos dolor anterior de la rodilla y menos rigidez articular.
Aunque hay menos experiencia con el uso de injertos de tibial anterior, los datos preliminares no han mostrado diferencias en los resultados subjetivos a corto plazo entre los aloinjertos de tibial anterior y los aloinjertos de tendón rotuliano. [22]
El tendón del cuádriceps, aunque históricamente se reservaba para las reconstrucciones de revisión, ha gozado de un renovado interés como injerto versátil y duradero para las reconstrucciones primarias. El uso del tendón del cuádriceps no suele dar lugar al mismo grado de dolor en la parte anterior de la rodilla en el posoperatorio, y la extracción del tendón del cuádriceps produce un injerto fiable, grueso y robusto. El tendón del cuádriceps tiene aproximadamente un 20 % más de colágeno por área de sección transversal que el tendón rotuliano, y se dispone de un mayor diámetro de tejido blando utilizable. [ cita médica necesaria ]
En el Boston Children's Hospital se desarrolló un nuevo enfoque para tratar las roturas del ligamento cruzado anterior (LCA ) que actualmente se encuentra en ensayos clínicos. [23] El implante Bridge Enhanced ACL Restoration (BEAR) es un implante de puente de bioingeniería que se inyecta con una pequeña cantidad de la propia sangre del paciente para estimular la curación y la reconexión del LCA. Los resultados del primer estudio en humanos publicado en marzo de 2019 en el Orthopedic Journal of Sports Medicine mostraron que los 10 pacientes que recibieron el implante BEAR tuvieron resultados clínicos, funcionales y notificados por el paciente similares a los 10 pacientes sometidos a reconstrucción del LCA con autoinjerto. [24] Se están realizando estudios clínicos adicionales. [25] En un estudio del American Journal of Sports Medicine, analizaron una población joven y activa dos años después de la cirugía utilizando la técnica BEAR. Los resultados mostraron que la técnica BEAR no era inferior a la reconstrucción del LCA con autoinjerto y que también puede mostrar una mejora en la fuerza muscular de los isquiotibiales en un seguimiento de dos años. [26]
Sistema de refuerzo avanzado de ligamentos (LARS)
El ligamento cruzado anterior (LCA) de la rodilla se lesiona con frecuencia. La revascularización del ligamento después de una rotura completa es insuficiente, lo que limita su capacidad de curación y hace necesaria una cirugía de reconstrucción. En los últimos 20 años, se han desarrollado nuevos tipos de ligamentos sintéticos. El Ligament Advanced Reinforcement System (LARS) es uno de estos nuevos ligamentos sintéticos que ha ganado popularidad recientemente. Hay evidencia que respalda al LARS como una opción viable para la cirugía de reconstrucción en lo que respecta a las tasas de complicaciones y las altas puntuaciones de satisfacción del paciente, en comparación con las técnicas quirúrgicas tradicionales. Sin embargo, las revisiones sistemáticas del LARS en relación con la estabilidad del injerto y los resultados funcionales a largo plazo han resaltado varias lagunas importantes en la literatura existente que requieren una investigación futura. La necesidad de rehabilitación después del LARS es bien reconocida, pero hay evidencia limitada disponible que guíe los protocolos de rehabilitación. [27]
El trasplante autólogo de células madre utilizando células madre mesenquimales (MSC) se ha utilizado para mejorar el tiempo de recuperación de la cirugía del ligamento cruzado anterior (LCA), especialmente para los atletas. Las MSC son células madre multipotentes, lo que significa que pueden diferenciarse en múltiples tipos de células. En el caso de las células madre mesenquimales, estos tipos de células incluyen osteoblastos (células óseas), adipocitos (células grasas) y condrocitos (células del cartílago). El tejido del ligamento se compone principalmente de fibroblastos y matriz extracelular . Las células del ligamento difieren en tamaño, responden a diferentes señales en el entorno celular y expresan diferentes marcadores de superficie celular, lo que limita el número de tratamientos clínicos para la reparación acelerada del tejido del LCA a las MSC y los fibroblastos primarios obtenidos de otro tejido del LCA. Por lo tanto, la mayoría de las inyecciones de células madre modernas utilizan MSC para promover una reparación más rápida del LCA y permitir que personas como los atletas vuelvan a su forma anterior más rápido. [ cita requerida ]
Para que las MSC se diferencien en un LCA, deben colocarse en un andamio adecuado en el que crecer, y deben estar en un biorreactor que mantenga un entorno fisiológico normal para que las células se reproduzcan y proliferen de manera efectiva. [28] El andamio debe tener las propiedades mecánicas de un LCA saludable para sostener el ligamento mientras está en su forma primaria y mantener el movimiento normal de la rodilla. Los andamios que se utilizan para el crecimiento del LCA incluyen colágeno , seda, gelatina, ácido poliláctico y glicosaminoglicanos . [29] Las propiedades mecánicas de los andamios se mejoran aún más mediante el trenzado y la torsión de los materiales del andamio.
El biorreactor debe tener propiedades similares a una articulación de rodilla para que al insertar el LCA en el cuerpo no sea rechazado como extraño, lo que podría causar una infección. Por lo tanto, tiene que tener niveles compatibles de pH , niveles de concentración de oxígeno, niveles de metabolitos y temperatura, además de ser estéril. [30]
La fisioterapia inicial consiste en ejercicios de amplitud de movimiento (ROM), a menudo con la guía de un fisioterapeuta. Los ejercicios de amplitud de movimiento se utilizan para recuperar la flexibilidad del ligamento, prevenir o romper la formación de tejido cicatricial y reducir la pérdida de tono muscular . Algunos ejemplos de ejercicios de amplitud de movimiento incluyen: contracciones de cuádriceps y elevaciones de pierna estirada. En algunos casos, se utiliza un dispositivo de movimiento pasivo continuo (CPM) inmediatamente después de la cirugía para ayudar con la flexibilidad. El método preferido para prevenir la pérdida muscular son los ejercicios isométricos que no ejercen ninguna tensión sobre la rodilla. La extensión de la rodilla en dos semanas es importante con muchas pautas de rehabilitación.
El entrenamiento de perturbación puede ayudar a mejorar las asimetrías de la marcha de la articulación de la rodilla. [31] [32]
Se necesitan aproximadamente seis semanas para que el hueso se adhiera al injerto. Sin embargo, el paciente normalmente puede caminar por sí solo y realizar tareas físicas simples antes de esto con precaución, confiando en la fijación quirúrgica del injerto hasta que se haya producido la curación verdadera (la fijación del injerto al hueso). En esta etapa, puede comenzar la primera ronda de fisioterapia. Esta suele consistir en ejercicios cuidadosos para recuperar la flexibilidad y pequeñas cantidades de fuerza. Uno de los puntos de referencia más importantes en la recuperación es el período de doce semanas después de la cirugía. Después de esto, el paciente normalmente puede comenzar un régimen más agresivo de ejercicios que impliquen tensión en la rodilla y aumento de la resistencia. También puede incorporar trote .
Después de cuatro meses, se pueden realizar actividades más intensas, como correr , sin riesgo. Después de cinco meses, se puede comenzar a trabajar con una pelota liviana, ya que el ligamento está casi regenerado. Después de seis meses, el ligamento cruzado anterior (LCA) reconstruido generalmente está en plena forma (el tejido del ligamento ha vuelto a crecer por completo) y el paciente puede regresar a actividades que impliquen cortar y torcer si usa un aparato ortopédico. La recuperación varía mucho de un caso a otro y, a veces, la reanudación de actividades estresantes puede demorar un año o más.
Si no se sigue el procedimiento de rehabilitación adecuado después de la cirugía, el ligamento cruzado anterior pierde movilidad y los huesos comienzan a rozarse entre sí. El movimiento anormal del hueso también puede dañar el tejido, lo que puede provocar osteoartritis. Si no se sigue el régimen de rehabilitación adecuado, aumentan las probabilidades de volver a lesionarse. Los estudios de análisis correlacional muestran que una mayor asistencia a las sesiones de rehabilitación se corresponde con menos síntomas informados en la rodilla operada. Sin embargo, esto también depende de la calidad del fisioterapeuta o del entrenador deportivo. El miedo también es un factor conocido en la recuperación y el regreso al deporte, y los estudios muestran que los mayores niveles de miedo informados por los propios deportistas durante la rehabilitación tenían puntuaciones más bajas en las pruebas de salto y simetría de fuerza del cuádriceps, lo que aumenta el riesgo de volver a lesionarse. [33] [34] [35]
El proceso de recuperación del ligamento cruzado anterior (LCA) suele dividirse en distintas fases de rehabilitación. Cada fase tiene sus propios objetivos, pero está entrelazada con otras fases, ya que los objetivos son tan progresivos como la propia recuperación. El proceso de rehabilitación se desarrolla al ritmo del paciente. También es importante tener en cuenta la salud mental del paciente. La rehabilitación y la recuperación son muy exigentes. Dicho esto, a menudo pueden provocar trastornos depresivos, cambios de humor y baja autoestima. [36] A veces se dan plazos para ayudar a dar una idea de dónde puede estar uno durante la rehabilitación. Los plazos no se utilizan para desanimar o alentar a quienes no están listos para avanzar en su proceso de recuperación. Tales actos pueden causar lesiones graves o volver a lesionarse el LCA.
Se ha demostrado que la rehabilitación previa a la cirugía de reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA) ayuda a la recuperación después de la operación. Se observó un aumento de la fuerza extensora de la rodilla y de la amplitud de movimiento en quienes participaron en un programa de rehabilitación previa en las primeras 3 a 6 semanas, pero ningún cambio significativo a los 3 a 6 meses. [37]
Esta fase comienza inmediatamente después de la cirugía, mientras el paciente todavía usa muletas y una rodillera removible, que se prevé que use durante siete a diez días. Durante esta fase, el paciente comenzará a ver a un fisioterapeuta que discutirá los principales objetivos de la rehabilitación. Algunos de estos objetivos incluyen: reducir el dolor y la inflamación, aumentar el rango de movimiento, fortalecer los músculos circundantes y comenzar a realizar ejercicios con pesas. Generalmente, en la Fase 1, el fortalecimiento consiste en ejercicios isométricos. [38] El déficit de extensión es un problema frecuente después de la cirugía y a menudo está relacionado con la inhibición muscular artrogénica. [39] Se ha demostrado que los ejercicios específicos y la crioterapia son eficaces para abordar la inhibición muscular artrogénica. [40] Si el paciente utilizó un injerto de tendón rotuliano para su LCA reconstruido, el terapeuta también trabajará en la movilización del tendón rotuliano para evitar que se acorte. [ cita médica necesaria ]
Algunos equipos que se pueden utilizar y ejercicios que se pueden realizar son:
Esta técnica particular de natación abarca todos los músculos de la rodilla y aumentará no solo la movilidad sino también la fuerza de los músculos circundantes, que incluyen el cuádriceps, los isquiotibiales, el gastrocnemio, el tibial anterior (músculo de la espinilla), el abductor del dedo gordo, el abductor del meñique y el flexor corto de los dedos (músculos del pie).
Muchos de los objetivos de la fase I se mantendrán en las fases siguientes hasta que se alcancen. Algunos de estos objetivos son reducir el dolor y la hinchazón y aumentar el rango de movimiento de la rodilla, que sigue siendo crucial durante esta fase. El fisioterapeuta puede comenzar a incorporar ejercicios básicos, así como ejercicios con pesas ligeras para fortalecer los músculos circundantes y las caderas. Algunos ejemplos de estos ejercicios incluyen el uso de bandas de resistencia/estiramiento, bicicleta estática y elíptica. Durante esta fase, el paciente puede comenzar a realizar ejercicios más extenuantes, como sentadillas parciales y zancadas parciales. [ cita médica requerida ]
Algunos ejercicios que se pueden realizar son:
Los pacientes seguirán trabajando para disminuir el dolor y la hinchazón y aumentar su fuerza. El movimiento lateral, trotar en línea recta, sentadillas con una pierna y otros ejercicios comenzarán a incorporarse a medida que el paciente comience a recuperar la confianza en la rodilla. El fortalecimiento de las caderas con pasos laterales, así como con subidas y bajadas de escalones, seguirá siendo un enfoque importante en esta fase. [ cita médica requerida ]
Algunos ejercicios que se pueden realizar son:
En este momento, el rango de movimiento debe ser mayor a 110 grados en flexión y la mecánica corporal del paciente, como caminar y trotar suavemente, debe haber vuelto a la normalidad (antes de la operación). Se continuarán los ejercicios con una sola pierna, así como las actividades de equilibrio para fortalecer el centro y la parte inferior del cuerpo. Se debe mejorar la resistencia y la aguante para ejercicios como andar en bicicleta, trotar y subir y bajar escalones. Si en este momento el paciente no tiene 110 grados de flexión en la rodilla, se le recomienda que consulte a su terapeuta o cirujano. Existe la posibilidad de que la rodilla pueda necesitar otra operación para aumentar la elasticidad del ligamento. [ cita médica necesaria ]
El objetivo de esta fase es el retorno a la actividad, sin embargo requiere la capacidad de realizar algunas pruebas de rendimiento funcional como:
Esta es la última fase de la rehabilitación de recuperación. La fase V incluye volver a practicar deportes después de que el terapeuta o el cirujano lo autoricen. Para que esto suceda, el paciente debe tener un rango completo de movimiento, seguir manteniendo la fuerza y la resistencia y ser capaz de aumentar la propiocepción con ejercicios de agilidad. El paciente debe tener en cuenta que bajar una colina o escaleras mientras la rodilla está afectada puede provocar más lesiones, como un desgarro de menisco. [ cita médica necesaria ]
El costo de una cirugía de reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA) variará debido a diferentes razones, como el lugar donde vive el paciente, el injerto que se utiliza, si el menisco también está desgarrado y la cobertura del seguro del paciente. Un estudio ha demostrado en 2016 que las áreas metropolitanas, de al menos un millón de residentes, ubicadas en la costa oeste de los Estados Unidos de América y áreas como Minnesota, Indiana y Michigan eran más caras que la costa este y sureste de los Estados Unidos. [41] Otro estudio, realizado por la Universidad de Baylor, encontró que los procedimientos de reconstrucción del LCA utilizando la técnica hueso-tendón rotuliano-hueso tomaron 2,5 horas más que utilizando un injerto de isquiotibiales. Los costos de la sala de operaciones y los cargos hospitalarios por esa cantidad de tiempo adicional fueron aproximadamente $ 1,580 más caros. [42] Esto también se aplica a tener un menisco desgarrado durante el procedimiento. Reparar el cartílago desgarrado aumentará el tiempo del procedimiento, lo que aumentará el costo. El seguro juega el papel más importante en el costo de una reconstrucción del LCA, ya que cubrirá la mayoría de los costos. La cobertura del plan del paciente, los deducibles y la compañía de seguros determinarán cuánto pagará el paciente en copagos. [43]
A pesar de la complejidad del procedimiento y las numerosas visitas al médico involucradas, entre el 80 y el 90% de los pacientes que se sometieron a la cirugía dijeron haber tenido resultados favorables. [44]
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