La orquiectomía (también llamada orquidectomía ) es un procedimiento quirúrgico en el que se extirpan uno o ambos testículos . La cirugía se puede realizar por diversas razones: [1] [2] [3]
Con menor frecuencia, la orquiectomía puede realizarse después de un traumatismo o debido al desgaste de uno o más testículos. [5]
La orquiectomía simple se realiza comúnmente como parte de una cirugía de reafirmación de género para mujeres transgénero o como tratamiento paliativo para casos avanzados de cáncer de próstata . También puede ser necesaria una orquiectomía simple en caso de torsión testicular . [5]
Para el procedimiento, la persona se recuesta en una mesa de operaciones con el pene pegado al abdomen . La enfermera afeita una pequeña zona para la incisión. Después de administrar la anestesia, el cirujano hace una incisión en el punto medio del escroto y corta el tejido subyacente. El cirujano extrae los testículos y partes del cordón espermático a través de la incisión. La incisión se cierra con dos capas de suturas y se cubre con un vendaje quirúrgico . Si se desea, se pueden insertar testículos protésicos antes de cerrar la incisión para presentar una apariencia externa de un escroto prequirúrgico. [6]
La orquiectomía subcapsular también se realiza con frecuencia para el tratamiento del cáncer de próstata. La operación es similar a la de una orquiectomía simple, con la excepción de que se extirpa el tejido glandular que rodea cada testículo en lugar de todo el testículo. Este tipo de orquiectomía se realiza para extirpar el tejido glandular productor de testosterona manteniendo la apariencia de un escroto normal. [6] [4]
_(14779654884).jpg/1280px-Wisconsin_medical_recorder_(1905)_(14779654884).jpg)
La orquiectomía inguinal (denominada del latín inguen , "ingle", y también llamada orquiectomía radical ) se realiza cuando se sospecha la aparición de cáncer testicular , para prevenir una posible propagación del cáncer desde el cordón espermático a los ganglios linfáticos cerca de los riñones. [6]
La orquiectomía inguinal puede ser unilateral (un testículo) o bilateral (ambos testículos). El cirujano realiza una incisión en la zona de la ingle (a diferencia de la incisión en el escroto, como se hace en las orquiectomías simples y subcapsulares). Se extirpa todo el cordón espermático , así como el o los testículos. Se puede dejar una sutura larga no absorbible en el muñón del cordón espermático en caso de que se considere necesaria una cirugía posterior. [6] Después de que se hayan extirpado el cordón y el o los testículos, el cirujano lava la zona con solución salina y cierra las capas de tejidos y piel con suturas. Luego se cubre la herida con gasa estéril y se venda. [6]
La orquiectomía parcial es una opción para las personas con masas testiculares que desean preservar sus testículos y su función. Durante la cirugía, el testículo se expone de una manera similar a la orquiectomía inguinal. Una vez que el testículo está expuesto y se pinza el cordón espermático, existe un debate actual sobre si los cirujanos deben realizar isquemia fría , lo que significa someter el órgano, en este caso el testículo, a un ambiente frío/congelador. Ya sea que esté sumergido y congelado o no, el siguiente paso es cortar la túnica vaginal y se utiliza una ecografía para encontrar el tumor. Después, el tumor se raspa para separarlo del testículo en un proceso llamado enucleación . Después de la enucleación, se toman biopsias de los tejidos que rodean el testículo donde alguna vez estuvo la masa. Luego, se sutura cada capa o túnica del testículo y el testículo se vuelve a colocar en el escroto. Las capas de piel también se cierran con suturas. [7]
Las pautas establecen que se debe ofrecer asesoramiento sobre fertilidad a todos los pacientes que se sometan a una orquiectomía inguinal, ya que existe un riesgo de fertilidad reducida o infertilidad. Los tumores de células germinales testiculares (TGCT) representan el 95% de los casos de cáncer testicular en hombres jóvenes. [7] Los TGCT se asocian con parámetros anormales del semen. [8] Debido a que el cáncer testicular se diagnostica comúnmente en hombres jóvenes y fértiles, es fundamental que se eduque a estas personas sobre la conservación de su semen mediante congelación ( criopreservación ) y que completen una evaluación de fertilidad antes de la cirugía. Además, se recomienda brindar asesoramiento y educación sobre la colocación de prótesis testiculares antes de que una persona se someta a una orquiectomía o antes de la exploración inguinal con posibilidad de orquiectomía. Esta es una cirugía electiva que se puede realizar en el momento de la orquiectomía. La colocación de prótesis testiculares tiene beneficios psicológicos conocidos (ver a continuación). Aunque los riesgos de complicaciones con la prótesis son bajos, también se debe informar a las personas sobre la posibilidad de infección, rotación y reemplazo de la prótesis. [7]
Después de la orquiectomía, se recomienda a quienes se han sometido al procedimiento que eviten bañarse, nadar y levantar objetos pesados durante al menos un mes. Si una persona había estado tomando previamente hormonas y/o medicamentos bloqueadores de hormonas, sería necesario modificar su medicación después del procedimiento. Se suspenden los medicamentos bloqueadores de andrógenos, como la espironolactona o la ciproterona , y se pueden reanudar las hormonas de estrógeno a discreción del médico. El manejo del dolor posoperatorio incluye la aplicación de hielo en el sitio quirúrgico, el uso de ropa interior de apoyo y el uso de medicamentos para aliviar el dolor ( analgésicos ) como paracetamol o ibuprofeno; para un dolor más intenso, pueden ser necesarios analgésicos narcóticos . Es de rutina una cita de seguimiento para controlar la recuperación y la curación. [1]
Los riesgos y complicaciones deben discutirse con la persona antes de la operación. Los riesgos y complicaciones de la orquiectomía inguinal incluyen hematoma escrotal (acumulación de sangre en el escroto), infección, dolor posoperatorio (60 % inicialmente, 1,8 % un año después), síndrome del testículo fantasma (dolor en el riñón como resultado de un traumatismo en el testículo), reducción de la fertilidad y, entre las complicaciones más raras, hernia inguinal, lesión del nervio ilioinguinal, derrame tumoral e hipogonadismo. [7]
La orquiectomía unilateral produce una disminución del recuento de espermatozoides, pero no reduce los niveles de testosterona. [9] [4] La orquiectomía bilateral causa infertilidad y reduce considerablemente los niveles de testosterona. Esto puede provocar efectos secundarios que incluyen pérdida de interés sexual, disfunción eréctil , sofocos, agrandamiento de los senos ( ginecomastia ), aumento de peso, pérdida de masa muscular y osteoporosis . [4] Se ha descubierto que algunas personas con antecedentes de cáncer de próstata que se sometieron a una orquiectomía bilateral tuvieron efectos en su nueva producción ósea, lo que resultó en un mayor riesgo de fracturas óseas debido a la deficiencia de testosterona después del procedimiento. [10]
La orquiectomía bilateral también reduce el uso de medicamentos exógenos para las mujeres transgénero; la reducción de testosterona elimina la necesidad de medicamentos bloqueadores de testosterona y puede contribuir a características feminizantes como el agrandamiento de los senos. [1] [11] [12]
La pérdida de uno o ambos testículos a causa de una orquiectomía puede tener graves consecuencias para la identidad masculina y la autoimagen que tiene el individuo en relación con su masculinidad, de modo que puede llevar a que éste tenga pensamientos de desesperanza, incompetencia y pérdida. Entre los supervivientes de cáncer testicular que han perdido un testículo, hay sentimientos de vergüenza y pérdida, que son más evidentes en los hombres jóvenes y solteros que en los hombres mayores y no solteros. [13] Hasta un tercio de los individuos que se someterán a una orquiectomía no reciben la opción de tener una prótesis testicular. Los datos muestran que simplemente ofrecer una prótesis testicular a los individuos que se someten a una orquiectomía es psicológicamente beneficioso. Aunque a algunos individuos no les importa perder un testículo, los estudios han demostrado que hay un cambio en la imagen corporal en los supervivientes de cáncer testicular que se han sometido a una orquiectomía y una mejora en la imagen corporal en el 50-60% de los individuos que se someten a la colocación de una prótesis testicular. Un año después de la colocación de la prótesis testicular, existen informes de un aumento de la autoestima y el bienestar psicológico durante la actividad sexual en un estudio que hizo un seguimiento de individuos post-orquiectomía, incluidos adolescentes. [14] Por otro lado, existe un debate actual sobre si a los niños sometidos a orquiectomía se les debe ofrecer una prótesis testicular para insertarla en el momento del procedimiento de orquiectomía. [5] [15]
La orquiectomía bilateral simple es una opción de cirugía de afirmación de género para mujeres transgénero. [1] Puede realizarse como un procedimiento independiente o al mismo tiempo que una vaginoplastia . [1] La orquiectomía bilateral se considera primero antes de someterse a una vaginoplastia. La vaginoplastia aún se puede realizar después de someterse a una orquiectomía bilateral, ya que la orquiectomía preserva la piel penoescrotal que luego puede transformarse en un colgajo de piel. Además, es una opción para quienes no pueden someterse a una vaginoplastia debido al riesgo de complicaciones. [11]
Además de aliviar la disforia de género , el procedimiento permite a las mujeres trans dejar de tomar medicamentos bloqueadores de testosterona, que pueden causar efectos secundarios no deseados. [1] Algunos medicamentos bloqueadores de testosterona comunes que la mayoría usa antes de someterse a una orquiectomía son la espironolactona y la ciproterona . Los efectos secundarios comunes causados por la espironolactona son somnolencia, confusión, dolor de cabeza, fatiga, náuseas/vómitos, gastritis , poliuria , polidipsia y desequilibrio electrolítico ( hipercalemia ). La ciproterona puede causar efectos secundarios como fatiga, bajo estado de ánimo y hepatitis fulminante . La orquiectomía permite a las personas dejar de tomar estos medicamentos y evitar estos efectos adversos. [1] También es una alternativa para las mujeres trans que tienen contraindicaciones a los antiandrógenos y es un procedimiento mínimamente invasivo para eliminar los niveles de testosterona. [11]
Los criterios de la Asociación Profesional Mundial para la Salud de las Personas Transgénero (WPATH) se utilizan como marco para orientar a los profesionales de la salud a la hora de aprobar o rechazar una orquiectomía. Cuando una persona transgénero desea someterse a una orquiectomía, se encuentra en un estado de incongruencia de género y debe cumplir los criterios antes de someterse al procedimiento. Los criterios son los siguientes: [1]
(i) disforia de género persistente y documentada,
(ii) capacidad para tomar decisiones informadas y consentir el tratamiento,
(iii) comorbilidades médicas o de salud mental bien controladas, y
(iv) el uso de terapia hormonal durante 12 meses.
Además, las personas que deseen someterse al procedimiento deben obtener una recomendación de dos profesionales de la salud mental independientes y calificados. Esta recomendación debe incluir "la información demográfica del individuo, los resultados de la evaluación psicosocial, la duración de la relación terapéutica, el tipo de evaluación y terapia realizada, si se han cumplido los criterios para la cirugía y si se ha obtenido el consentimiento informado del paciente". [1]
Un profesional de la salud evalúa a una persona que desea someterse a una orquiectomía para asegurarse de que el procedimiento sea seguro. Muchos candidatos a una orquiectomía reciben terapia con estrógenos antes de la operación, lo que aumenta el riesgo de tromboembolia venosa (TEV) intraoperatoria; por lo tanto, el profesional debe tener en cuenta este riesgo y determinar si es necesaria la profilaxis (prevención). [11] Los fumadores actuales, las personas con movilidad limitada, las personas mayores de 40 años y las personas que tienen antecedentes médicos de trastorno trombolítico tienen un mayor riesgo de desarrollar TEV. Para estas poblaciones de alto riesgo, se recomienda el uso de dispositivos de compresión secuencial durante la operación para prevenir las complicaciones de la TEV. [11]
El cáncer testicular se presenta con mayor frecuencia en varones de entre 15 y 34 años. En 2017, hubo 8.850 casos nuevos y 410 muertes en los Estados Unidos. [16]
Las pautas de 2019 de la Asociación Urológica Estadounidense (AUA) y la Asociación Europea de Urología (EAU) recomiendan la realización de ecografías testiculares en cualquier individuo con sospecha de cáncer testicular después de un examen físico. La ecografía ayuda a diferenciar los diagnósticos para que el individuo pueda evitar la necesidad del abordaje quirúrgico de la orquiectomía inguinal. La orquiectomía inguinal es el abordaje de tratamiento estándar de oro para aquellos con malignidad confirmada de cáncer testicular. Por lo tanto, es imperativo diagnosticar al individuo como si tuviera un tumor benigno o maligno. Los tumores benignos son masas cancerosas que normalmente se encuentran fuera del testículo o rodeándolo (extratesticulares), mientras que los tumores malignos normalmente se encuentran dentro o dentro del testículo (intratesticulares). [7]
La orquiectomía no solo se utiliza como una opción de tratamiento, sino también como una herramienta de diagnóstico para el cáncer testicular. Antes de que se considere necesaria una orquiectomía, se toman pruebas de función hepática, marcadores tumorales y varios paneles sanguíneos para confirmar la presencia de cáncer testicular. Los marcadores tumorales que se pueden verificar incluyen la gonadotropina coriónica humana beta , la lactato deshidrogenasa y la alfa fetoproteína . Estos marcadores se vuelven a verificar después de la orquiectomía para estadificar el cáncer testicular. [16] [7] También se realizan imágenes, incluida la radiografía de tórax y una TC abdominal/pélvica (tomografía computarizada) para evaluar la metástasis . [16] Una orquiectomía inguinal es el tratamiento primario para cualquier tumor canceroso que se encuentre en los testículos; sin embargo, en los casos en que los tumores son pequeños, se puede realizar una cirugía que preserve los testículos. [16]
La orquiectomía parcial, también conocida como cirugía conservadora de testículos, es otra opción de tratamiento para masas testiculares más pequeñas que se ha vuelto muy popular en los últimos años. Esta opción de tratamiento es una alternativa para extirpar masas de cáncer testicular que miden <20 mm, tienen una alta probabilidad de ser benignas y tienen marcadores tumorales séricos negativos. Sus beneficios incluyen la preservación de la fertilidad y la función hormonal normal. [7]
Aproximadamente la mitad de los tumores de células germinales del cáncer testicular son seminomas . Los individuos con seminomas tienen entre un 80 y un 85 % de probabilidades de tener un diagnóstico de estadio 1 y deben someterse a vigilancia cada 3 a 6 meses durante el primer año después de la orquiectomía, con una TC abdominal/pélvica a los 3, 6 y 12 meses. Se puede administrar un tratamiento adicional, como quimioterapia, si tienen factores de riesgo de recaída. Se ha demostrado que los hombres con seminoma en estadio 1 después de la orquiectomía no sufren recaídas durante cinco años después de la orquiectomía. [16]
Entre los niños y adolescentes diagnosticados con torsión testicular , la tasa de orquiectomía es tan alta como 42%. [3] Aunque el objetivo durante la cirugía es corregir la torsión del cordón espermático, la orquiectomía se realiza si se examina el testículo durante la cirugía para tener tejido muerto ( necrosis ) y se sospecha que ya no es un testículo funcional (no fertilidad). [3] Los retrasos en el diagnóstico y el tratamiento aumentan el riesgo de orquiectomía, siendo fundamental el diagnóstico en las primeras cuatro a ocho horas de los síntomas para prevenir daño isquémico permanente , disminución de la fertilidad y necesidad de orquiectomía. [3] [17] [18]
El cáncer de próstata, si no es metastásico, se trata habitualmente con prostatectomía radical o radioterapia. Con menos frecuencia, se utiliza la orquiectomía para tratar el cáncer de próstata. El cáncer de próstata crece en presencia de testosterona. Cuando hay testosterona presente, "se metaboliza y se convierte en dihidrotestosterona (DHT), que estimula el crecimiento de las células de la próstata. Esto conduce al crecimiento normal de la próstata en adolescentes, pero contribuye al crecimiento anormal de las células en hombres mayores". [19] Reducir la cantidad de testosterona en una persona es una forma de tratar el cáncer de próstata. Si el cáncer de próstata es de hecho metastásico, se puede utilizar la orquiectomía "... para abolir la estimulación de las células cancerosas inhibiendo la producción de testosterona testicular y reduciendo así los niveles de andrógenos en la sangre: la llamada terapia de privación de andrógenos (ADT)". [20] La castración u orquiectomía es una opción adecuada para la terapia de privación de andrógenos, y debe utilizarse si se necesita una reducción muy rápida de los niveles de testosterona. Sin embargo, en los últimos años, la orquiectomía no se utiliza con frecuencia, ya que la castración médica es una opción viable. [20] La castración médica significa que se utilizan fármacos o medicamentos para suprimir la producción de andrógenos como la testosterona. Algunos ejemplos de medicamentos utilizados en la castración médica incluyen euprolide, goserelina (Zoladex), buserelina y triptorelina (Trelstar). [21] Algunos de los efectos secundarios de estos medicamentos incluyen, entre otros, "disminución del deseo sexual y la libido, impotencia, reducción del tamaño de los testículos y el pene, sofocos, crecimiento del tejido mamario (ginecomastia) y dolor en los senos, adelgazamiento de los huesos u osteoporosis y riesgo de fractura, anemia, pérdida de masa muscular, aumento de peso, fatiga y problemas de memoria, y depresión". [19]
Hasta mediados de la década de 1980, los tumores de testículo pediátricos se manejaban de acuerdo con las pautas para adultos, donde la terapia estándar era la orquiectomía inguinal radical. Más tarde se descubrió que este procedimiento se estaba utilizando en exceso en la población pediátrica, particularmente en aquellos en prepubertad, porque se asumía que el tumor era maligno. [22] Se descubrió que la mayoría de los registros de tumores pediátricos informaban en exceso los tumores malignos y tenían informes sesgados. Ahora se ha encontrado que la mayoría de los tumores son lesiones benignas y la mayoría son casos de teratoma que actúan de forma benigna en individuos pediátricos prepuberales junto con otros tumores benignos que se han informado, como: tumor de células de Sertolic , tumor de células de Leydig y tumores de células de la granulosa juvenil . La mayoría de los tumores malignos encontrados en individuos prepuberales son tumores puros del saco vitelino. [22] Existe una diferencia en los tumores de testículo prepuberales, pospuberales y adultos en su histología y su nivel de malignidad, siendo los tumores malignos poco frecuentes en la población pediátrica prepuberal. [23] [24] Se ha considerado cambiar a una cirugía conservadora de testículos (TSS), como la orquiectomía parcial, específicamente para las poblaciones pediátricas prepúberes que no presentan signos de tumores malignos. [22] La orquiectomía parcial permite la capacidad de preservar la función hormonal y la posibilidad de reproducción en el futuro. [23] [24] También se ha descubierto que aumenta la calidad de vida. En el caso de que un individuo sea pediátrico (<18 años de edad) y sea pospúber con un tumor maligno en los testículos, debe seguir las pautas estándar recomendadas para adultos y proceder con una orquiectomía inguinal radical. [22]
La población pediátrica pospuberal y los adultos tienen un mayor riesgo de tumores malignos y, por lo general, tienen una histología de un tumor de células germinales mixto. Su primera línea de tratamiento es la orquiectomía radical; sin embargo, pueden ser candidatos para una cirugía que preserve los testículos, como la orquiectomía parcial, si existe presencia de un tumor benigno. Aunque la orquiectomía parcial es controvertida para este grupo de individuos, se ha encontrado que es un procedimiento exitoso para masas benignas, como tumores del estroma, quistes epidermoides y pseudotumores fibrosos. [22] Hay un mayor uso de la orquiectomía parcial en individuos que tienen una masa testicular pequeña y benigna, generalmente < 2 cm, lo que indica que los tumores son benignos. Hay datos limitados sobre el tamaño de los tumores de la población pediátrica, por lo tanto, el tamaño no se puede utilizar como un predictor de que un tumor sea benigno. [22]
