Un puente miocárdico ( PM ) es una anomalía cardíaca congénita común en la que una de las arterias coronarias hace un túnel a través del propio músculo cardíaco ( miocardio ).
En la mayoría de las personas, las arterias coronarias descansan sobre el músculo cardíaco y llevan la sangre a vasos más pequeños (por ejemplo, las arterias septales ), que luego llevan la sangre al propio músculo cardíaco (es decir, pueblan todo el miocardio). Sin embargo, si se forma una banda de músculo alrededor de una de las arterias coronarias durante la etapa fetal del desarrollo, se forma un puente miocárdico: un "puente" de músculo cardíaco sobre la arteria.
Cada vez que el corazón se contrae para bombear sangre, la banda muscular ejerce presión y muy raramente contrae la arteria, reduciendo el flujo sanguíneo al corazón. Incluso una membrana ampollosa muy fina (<1 mm) y/o una membrana ampollosa corta (20 mm) pueden causar síntomas importantes, aunque esto no ha sido completamente demostrado. [ cita requerida ] Las membranas ampollosas pueden tener una longitud que va desde unos pocos milímetros hasta 10 cm o más. [ cita requerida ]
La prevalencia global del puente miocárdico es del 19%, aunque la prevalencia encontrada en las autopsias es mucho mayor (42%). El puente miocárdico suele ser una afección inofensiva y, en muchos casos, no parece causar síntomas. Sin embargo, algunas personas con puentes miocárdicos pueden experimentar angina o dolor en el pecho . [1] [2] [3]
Si bien muchas personas tienen puentes miocárdicos muy pequeños que no causan síntomas, otras tienen puentes más largos y/o más profundos que causan síntomas significativos, incluidos los niños. Por ejemplo, algunos pacientes no pueden correr ni hacer ejercicio en absoluto, otros pueden hacer ejercicio a pesar de los síntomas como falta de aire o sensación de opresión en el pecho , y otros encuentran una mejoría de los síntomas durante el ejercicio. Muchos atletas competitivos han tenido puentes miocárdicos graves y cirugía de destechamiento. [4] [5]
Los síntomas de los puentes miocárdicos varían ligeramente de un paciente a otro según la longitud, la profundidad y la ubicación del puente. Los síntomas más comunes incluyen: [6] [7]
Los puentes miocárdicos pueden causar numerosas complicaciones, que a menudo son tan malinterpretadas en la comunidad médica como la afección en sí. Entre ellas se incluyen:
Tenga en cuenta que los estudios han demostrado que la placa no se forma dentro de los puentes miocárdicos, aunque prácticamente siempre hay placa justo antes del puente miocárdico en los adultos.
Algunos desencadenantes comunes de los síntomas del puente miocárdico son:
En particular, la frecuencia cardíaca alta o la taquicardia aumentan en gran medida la isquemia (falta de oxígeno en el corazón) causada por los puentes miocárdicos. Los estudios [8] han demostrado que esto se debe a que la arteria comprimida se vuelve a abrir muy lentamente en cada latido y, por lo tanto, permanece en un estado de semicompresión durante la mayor parte o la totalidad del período diastólico . Por lo tanto, a medida que aumenta la frecuencia cardíaca, el tiempo que la arteria tiene para volver a abrirse (período diastólico) disminuye drásticamente, hasta el punto de que, con frecuencias cardíacas muy altas, la arteria nunca se vuelve a abrir por completo y el flujo sanguíneo se reduce constantemente.
Hay tres pruebas claves utilizadas actualmente por la Universidad de Stanford para diagnosticar los puentes miocárdicos : la tomografía computarizada, el cateterismo cardíaco y la ecografía de esfuerzo.
Como gran parte de la ciencia de las pruebas para detectar miocardiopatías miocárdicas es relativamente nueva, los pacientes a menudo no reciben un diagnóstico. El centro de puentes miocárdicos de Stanford ofrece servicios de segunda opinión a distancia desde hace unos diez años, incluso a numerosos pacientes internacionales. [ cita requerida ]
Cabe destacar que el ECG no es una herramienta diagnóstica confiable ni concluyente para diagnosticar MB. Algunos pacientes con MB sintomáticos muestran resultados ECG normales y otros anormales. [ cita requerida ]
Muchos médicos han sugerido que es necesario que los médicos tengan más conciencia sobre la MB y que se realicen mejores pruebas, incluidas las pruebas a los jóvenes, ya que la enfermedad es congénita. Según un estudio de 2007: [8]
La sospecha clínica de un puente miocárdico estaría justificada en todos los casos de dolor torácico típico o atípico en sujetos que tienen una baja probabilidad de aterosclerosis porque están libres de los factores de riesgo cardiovascular tradicionales , particularmente en los jóvenes.
— Dra. Chiara Ripa, et al.
Un artículo de 2017 en el blog oficial Scope del Stanford Medical Center explica las dificultades que enfrentan las personas con MB, incluido el rechazo de sus síntomas y los obstáculos en sus vidas como resultado de la falta de educación sobre MB entre los cardiólogos: [15]
Muchos de estos pacientes tienen historias desgarradoras que contar. No pueden mantener un trabajo, no pueden viajar, no pueden cuidar de sus familias. La mayoría de los cardiólogos están completamente perdidos. Saben que existen los puentes miocárdicos, pero les han enseñado que son benignos y nunca causan problemas... Cuando estos pacientes van a urgencias , y van allí con mucha frecuencia, todos los análisis de cardiología dan resultados normales. Les dicen: "Toma un poco de Valium . Creo que estás ansioso ". Los menosprecian, no los toman en serio y se deprimen mucho .
— Dra. Ingela Schnittger, MD.
La miotomía , comúnmente conocida como cirugía de destechado , es el tratamiento quirúrgico de primera línea para los puentes miocárdicos. [6] [16] Es el único tratamiento que realmente elimina el puente miocárdico en sí, liberando la arteria de la compresión. La cirugía de destechado hoy en día se realiza a corazón abierto ( esternón ), toracotomía (a través de las costillas) y también mediante cirugía asistida por robot (a través de pequeños orificios en el pecho ). La cirugía a corazón abierto completa generalmente se reserva para puentes miocárdicos muy grandes y/o situaciones específicas que dificultan la toracotomía . De lejos, la Universidad de Stanford ha realizado más cirugías de destechado que cualquier otro hospital del mundo, con más de 200 destechados completados desde que comenzó hace una década. En 2019, el cirujano de la Universidad de Chicago , Dr. Husam Balkhy, surgió como proveedor de cirugía de destechado asistida por robot, y algunos pacientes son posibles candidatos para esta vía. [17]
Si se realiza correctamente, la destechación elimina toda la banda de músculo que afecta a la arteria , lo que restablece un mayor flujo sanguíneo . El estudio de 2016 del Centro Médico de la Universidad de Stanford realizado por Pargaonkar et al. [18] mostró que la cirugía de destechamiento "mejora significativamente los síntomas de angina" y mejora "las cinco dimensiones del SAQ", es decir, el Cuestionario de Angina de Seattle. Algunos síntomas residuales causados por complicaciones de toda una vida viviendo con un puente miocárdico pueden continuar después de la cirugía de destechamiento, como disfunción endotelial , vasoespasmo , placa y arteria estrecha. Sin embargo, estos a menudo mejoran lentamente durante un año o más una vez que se ha eliminado el puente miocárdico. [ cita requerida ]
Se han producido algunos casos en varios hospitales en los que a los pacientes no se les ha quitado completamente el techo, quedando segmentos del MB, lo que ha provocado que los síntomas persistan. [ cita requerida ]
Un punto crítico es que la disfunción endotelial y los vasoespasmos causados por los puentes miocárdicos no pueden comenzar a sanar hasta que se realice la cirugía de destechamiento, porque el MB continúa apretando la arteria, dañando el revestimiento de la arteria. [ cita requerida ]
La cirugía de bypass no es el tratamiento de primera línea para los puentes miocárdicos por dos razones principales: [6]
Cabe destacar que muchos pacientes con puente miocárdico se han sometido a una cirugía de bypass solo para luego necesitar una cirugía de destechamiento luego de que el bypass no resultó exitoso. [6]
Sin embargo, los artículos de Ekeke et al., 2015 [19] han demostrado que la cirugía de bypass es útil como complemento a la cirugía de destechamiento, pero solo cuando hay una placa significativa justo antes (proximal a) el puente miocárdico o las anomalías anatómicas aumentan el riesgo de recurrencia de dicha placa. Un estudio ruso de 2013 realizado por Bockeria et al. [20] concluye que es mucho más probable que este problema de flujo competitivo ocurra si se utiliza la arteria LIMA para el injerto en lugar de la SVG, por lo que se recomienda la SVG.
Los stents nunca están indicados como tratamiento para los puentes miocárdicos porque los ensayos han demostrado que son propensos a romperse cuando la arteria se aprieta en cada latido del corazón. [6]
La cirugía de destechado se ha realizado en Estados Unidos , Bélgica , España , Italia , Inglaterra , China , Rusia , Emiratos Árabes Unidos y Singapur , entre otros países. [ cita requerida ] Los hospitales que han realizado cirugía de destechado incluyen:
En muchos otros países, incluidos varios países altamente desarrollados como el Reino Unido , Australia , Nueva Zelanda , Irlanda y Suecia , la cirugía para destechar puentes miocárdicos sigue sin estar disponible y, en algunos, la afección sigue sin reconocerse como un problema médico. [ cita requerida ]
La prevalencia real de los MB todavía es en gran medida desconocida, ya que los estudios han realizado evaluaciones muy diferentes. Como señala un artículo de Stanford de 2017 [6] :
Las estimaciones de la prevalencia de MB varían... al menos en parte como resultado de varias variables clave, incluidos los medios de identificación (p. ej., tomografía computarizada (TC), ecografía intravascular ( IVUS ) o autopsia), qué vasos se examinan y qué definición de puente se aplica (p. ej., solo un puente "profundo" frente a puentes "superficiales" y "profundos"). Quizás la variable más fundamental es si se considera siquiera un MB. A diferencia de la miocardiopatía hipertrófica , que normalmente será obvia para el patólogo , los MB pueden quedar fácilmente ocultos por la grasa epicárdica y pericárdica . Como tal, las series de autopsias han estimado la prevalencia entre el 5% y el 86%. El informe de autopsia más grande, que incluyó a 1056 sujetos, encontró una prevalencia del 26%, el 88% de los cuales afectaban a la LAD . Un estudio poblacional con TC estimó una prevalencia del 22,5%. Como resultado de estos estudios y otros, generalmente se acepta una prevalencia estimada de aproximadamente el 25%.
— Ian S. Rogers, MD, MPH, et al.
Según el Centro Médico de la Universidad de Stanford, los médicos suelen malinterpretar los puentes miocárdicos , a quienes se les puede haber enseñado que la afección siempre es benigna. [6] Como resultado, a los pacientes a menudo se les niega el tratamiento. Pero en la última década ha surgido una gran cantidad de ciencia para aclarar la afección. En particular, Stanford ha publicado más de 15 artículos sobre los puentes miocárdicos desde 2014. Una razón comúnmente recurrente para la negación del tratamiento es el mito de que los puentes miocárdicos no afectan significativamente el flujo sanguíneo. Pero este mito ha sido desacreditado por Stanford y también por Daoud y Wafa 2012, quienes dicen:
Normalmente, sólo el 15% del flujo sanguíneo coronario ocurre durante la sístole y debido a que el puente miocárdico es un evento sistólico en la angiografía , su importancia y relevancia clínica han sido cuestionadas. [Sin embargo] estudios angiográficos y ultrasonográficos intravasculares demostraron que la compresión de los vasos durante la sístole es seguida por el retraso en el aumento del diámetro luminal durante la diástole, afectando así la fase predominante de la perfusión coronaria , especialmente durante episodios de taquicardia . Estos datos sugieren que la angina, los síndromes coronarios agudos y las arritmias en pacientes con puente miocárdico pueden explicarse por el umbral isquémico reducido ”. [21]
En otras palabras, mientras que el puente miocárdico en sí solo comprime la arteria mientras el corazón se aprieta ( período sistólico ), que es solo el 15% del tiempo en el ciclo de latidos del corazón, de hecho, la arteria permanece comprimida mucho después de que el corazón se relaja. Esto se debe a que las arterias son resistentes y flexibles, por lo que después de ser comprimidas son muy lentas para reabrirse, permaneciendo en algún nivel de semicompresión durante la mayor parte, si no todo, del período diastólico , es decir, el otro 85% del ciclo de latidos del corazón (de ahí la necesidad crítica de pruebas dFFR para diagnosticar puentes miocárdicos). [ cita requerida ] Por lo tanto, la arteria coronaria está completamente abierta para permitir el flujo sanguíneo normal solo durante un pequeño porcentaje de cada ciclo de latidos del corazón. [ cita requerida ] Este problema se ve agravado aún más por la taquicardia, que puede reducir la duración del flujo sanguíneo normal a cero, como se explica a continuación. La Dra. Ingela Schnittger, directora del Centro de Investigación del Puente Infarto de Stanford, ha aparecido en la radio de la BBC para explicar esto. [ cita requerida ]