La neurorradiología intervencionista (INR), también conocida como cirugía neurointervencionista (NIS) , terapia endovascular (EVT) , neurocirugía endovascular y neurología intervencionista , es una subespecialidad médica de neurocirugía , neurorradiología , radiología de intervención y neurología que se especializa en tecnologías y procedimientos mínimamente invasivos basados en imágenes. utilizado en el diagnóstico y tratamiento de enfermedades de la cabeza, el cuello y la columna. [1]
Angiografía diagnóstica
La angiografía cerebral fue desarrollada por el neurólogo portugués Egas Moniz en la Universidad de Lisboa , con el objetivo de identificar enfermedades del sistema nervioso central como tumores o malformaciones arteriovenosas . Realizó la primera angiografía cerebral en Lisboa en 1927 [3] inyectando un medio de contraste yodado en la arteria carótida interna y utilizando los rayos X descubiertos 30 años antes por Roentgen para visualizar los vasos cerebrales. En pre-CT y pre-MRI, era la única herramienta para observar las estructuras dentro del cráneo y también se utilizaba para diagnosticar patologías extravasculares.
Posteriormente, los radiólogos europeos desarrollaron aún más la técnica angiográfica reemplazando la punción traumática directa por el cateterismo: en 1953, el médico sueco Sven Seldinger introdujo la técnica de cateterismo arterial y venoso todavía en práctica, [4] denominada Técnica de Seldinger. En 1964, el radiólogo noruego Per Amudsen fue el primero en realizar una angiografía cerebral completa con abordaje transfemoral, tal como se realiza en la actualidad; Luego se mudó a San Francisco para enseñar la técnica a neurorradiólogos estadounidenses. [5] Estas dos etapas, que son la base del diagnóstico vascular invasivo moderno, prepararon el camino para desarrollos terapéuticos posteriores.
Los primeros tratamientos: oclusión con balón
El primero en realizar un verdadero procedimiento endovascular fue Charles Dotter , el padre de la angioplastia y considerado por muchos como el padre de toda la radiología intervencionista , así como el primer médico que realizó un tratamiento endovascular. El 16 de enero de 1964 realizó una angioplastia terapéutica de una arteria femoral superficial en una mujer de 82 años con una pierna isquémica que se negaba a ser amputada . [6] La arteria permaneció abierta durante los siguientes dos años y medio, después de lo cual la mujer murió de neumonía .
El concepto de utilizar globos para tratar lesiones cerebrovasculares se inspiró en una celebración del Primero de Mayo de 1959 en la Plaza Roja de Moscú. Mientras observaba a los niños usar líneas de sujeción para manipular globos de helio, Fedor Serbinenko, un neurocirujano ruso, comenzó a imaginar pequeños globos moviéndose a través de arterias tortuosas . [7] En la década de 1970, Fedor Serbinenko desarrolló una técnica para cerrar aneurismas intracraneales con globos que se liberaban en la arteria carótida interna ocluyendo la luz . El primer tratamiento se realizó en 1970 en Moscú, con la oclusión de una carótida interna para tratar una fístula carótido-cavernosa . Se le puede considerar, por tanto, el primer neurorradiólogo intervencionista. Esta técnica fue posteriormente perfeccionada por neurorradiólogos de todo el mundo y principalmente en Francia, donde se desarrolló y floreció la neurorradiología intervencionista.
Paralelamente al desarrollo de los catéteres, en las unidades de radiología y neurorradiología, la tecnología de la imagen mejoró espectacularmente: Charles Mistretta inventó en 1979 la angiografía por sustracción digital (DSA), la técnica actualmente en uso. Consiste en realizar una radiografía de cráneo en condiciones básicas que luego se "restan" a la imagen tras la inyección de medio de contraste, para proporcionar una imagen donde sólo se muestran los vasos cerebrales, con gran mejora en el potencial diagnóstico.
Las bobinas reemplazan la oclusión del balón
Entre finales de los años 1980 y principios de los años 1990, el INR sufrió una repentina revolución gracias al trabajo de dos médicos italianos: Cesare Gianturco y Guido Guglielmi. El primero combinaba un profundo conocimiento de la radiología diagnóstica con una gran capacidad para resolver problemas técnicos y manuales. Inventó las bobinas de Gianturco, con las que realizó los primeros intentos de embolizar arterias y aneurismas. [8] Gianturco también patentó el primer stent endovascular aprobado por la FDA estadounidense; [8] un dispositivo con un gran legado. En la segunda mitad de la década de 1980, Sadek Hilal fue el primero en la Universidad de Columbia en utilizar bobinas para tratar aneurismas cerebrales; pero esta técnica era inexacta y peligrosa porque las espirales se liberaban con poco control con gran riesgo de ocluir el vaso de donde se originaba el aneurisma (vaso padre). [9] La embolización con bobinas fue revolucionada por el trabajo de Guido Guglielmi en UCLA, quien se dio cuenta de que la electricidad podía funcionar como un mecanismo de liberación controlada de las bobinas; en 1991 publicó dos trabajos sobre la embolización de aneurismas cerebrales mediante bobinas de platino desmontables [10] ( bobinas de Guglielmi ). De este modo, el tratamiento de los aneurismas se hizo más accesible y seguro.
Nuevas técnicas: stents únicos y stents de desviación de flujo
Desde principios de la década de 2000, se utilizaron stents intracraneales para evitar que las espirales dentro del saco aneurismático sobresalieran hacia la arteria principal. [11] [12] Posteriormente se desarrollaron dispositivos de desviación de flujo, con la función de reconstruir la anatomía normal del vaso sin cerrar directamente el cuello del aneurisma y por lo tanto preservar las ramas laterales y prevenir la isquemia. [13] El único procedimiento de colocación de stent [14] implica la inserción de un stent únicamente (sin espirales) en el vaso que tiene un aneurisma. [15]
No sólo hemorragias: el tratamiento del ictus isquémico
El Souers Stroke Institute se fundó en 1991 en la Universidad de Saint Louis , y a su primer director, Camilo R. Gómez , MD, a menudo se le atribuye el mérito de haber fundado la neurología intervencionista como subespecialidad en los Estados Unidos. [dieciséis]
Entre enero y junio de 2015, se publicaron cinco importantes ensayos aleatorios en el New England Journal of Medicine ( NEJM ) con la colaboración de neurorradiólogos intervencionistas y neurólogos de accidentes cerebrovasculares (en los Países Bajos, [17] Canadá, [18] Australia, [19] EE. UU. [20] y España [21] ) respecto al papel de la trombectomía mecánica en el tratamiento del ictus isquémico, demostrando que si se realiza en centros con experiencia contrastada, la trombectomía mecánica intraarterial es más efectiva que el tratamiento tradicional (inyección trombolítica intravenosa) . Los resultados prometedores de estos ensayos de trombectomía mecánica fueron destacados por el NEJM en un editorial, que concluyó con la afirmación: "El equilibrio endovascular ya no existe. Ya era hora". [22]
La trombectomía es actualmente recomendada por las guías escritas por las principales sociedades americana (AHA/ASA) [23] y europea (ESO-ESNR-ESMINT) [24] de neurólogos de ictus y neurorradiólogos intervencionistas.
La siguiente es una lista de enfermedades y afecciones que suelen tratar los neurointervencionistas.