Un ateroma , o placa de ateroma , es una acumulación anormal de material en la capa interna de una pared arterial . [1] [2]
El material se compone principalmente de células de macrófagos , [3] [4] o desechos, que contienen lípidos , calcio y una cantidad variable de tejido conectivo fibroso . El material acumulado forma una hinchazón en la pared de la arteria, que puede invadir la luz de la arteria, estrechándola y restringiendo el flujo sanguíneo. El ateroma es la base patológica de la entidad patológica aterosclerosis , un subtipo de arteriosclerosis . [5]
Para la mayoría de las personas, los primeros síntomas son el resultado de la progresión del ateroma dentro de las arterias del corazón , lo que más comúnmente resulta en un ataque cardíaco y la consiguiente debilidad. Las arterias del corazón son difíciles de rastrear porque son pequeñas (desde unos 5 mm hasta microscópicas), están escondidas en lo profundo del pecho y nunca dejan de moverse. Además, todas las estrategias clínicas aplicadas masivamente se centran tanto en el costo mínimo como en la seguridad general del procedimiento. Por lo tanto, las estrategias de diagnóstico existentes para detectar el ateroma y rastrear la respuesta al tratamiento han sido extremadamente limitadas. Los métodos más utilizados, los síntomas del paciente y las pruebas de esfuerzo cardíaco , no detectan ningún síntoma del problema hasta que la enfermedad ateromatosa está muy avanzada porque las arterias se agrandan, no se contraen, en respuesta al aumento del ateroma. [6] Son las rupturas de la placa, que producen desechos y coágulos que obstruyen el flujo sanguíneo hacia abajo, a veces también localmente (como se ve en las angiografías ), lo que reduce o detiene el flujo sanguíneo. Sin embargo, estos acontecimientos ocurren repentinamente y no se revelan de antemano ni mediante pruebas de esfuerzo [7] ni angiografías . [8] [9]
La arteria coronaria epicárdica sana consta de tres capas, la túnica íntima , la media y la adventicia . [10] [11] El ateroma y los cambios en la pared arterial generalmente resultan en pequeños aneurismas (agrandamientos) lo suficientemente grandes como para compensar el espesor adicional de la pared sin cambios en el diámetro de la luz. Sin embargo, eventualmente, típicamente como resultado de la ruptura de placas vulnerables y coágulos dentro de la luz sobre la placa, se desarrolla estenosis (estrechamiento) del vaso en algunas áreas. Con menos frecuencia, la arteria se agranda tanto que se produce un agrandamiento aneurismático grave de la arteria. Los tres resultados se observan a menudo, en diferentes lugares, dentro del mismo individuo. [12] [13]
Con el tiempo, los ateromas generalmente progresan en tamaño y grosor e inducen a la región muscular central circundante (la media) de la arteria a estirarse, lo que se denomina remodelación . Normalmente, la remodelación se produce lo suficiente para compensar el tamaño del ateroma, de modo que el calibre de la abertura de la arteria ( lumen ) permanezca sin cambios, hasta que aproximadamente el 50% del área transversal de la pared de la arteria esté formada por tejido ateromatoso. [6]
Si el agrandamiento de la pared muscular eventualmente no logra seguir el ritmo del agrandamiento del volumen del ateroma, o se forma un coágulo y se organiza sobre la placa, entonces la luz de la arteria se estrecha como resultado de repetidas rupturas, coágulos y fibrosis sobre los tejidos que se separan. el ateroma del torrente sanguíneo. Este estrechamiento se vuelve más común después de décadas de vida, y cada vez más común cuando las personas tienen entre 30 y 40 años. [ cita necesaria ]
El endotelio (la monocapa celular en el interior del vaso) y el tejido que lo cubre, denominado capa fibrosa , separan el ateroma de la sangre en la luz. Si se produce una ruptura (ver placa vulnerable ) del endotelio y la capa fibrosa, entonces se produce una lluvia de restos de la placa (los restos de más de 5 micrómetros son demasiado grandes para pasar a través de los capilares ) combinada con una respuesta de plaquetas y de coagulación (una lesión/ La respuesta de reparación tanto a los desechos como en el sitio de la ruptura) comienza en fracciones de segundo, lo que eventualmente resulta en un estrechamiento o, a veces, cierre de la luz. Con el tiempo, se produce daño tisular aguas abajo debido al cierre u obstrucción de los microvasos aguas abajo y/o al cierre de la luz en el momento de la ruptura, lo que resulta en una pérdida de flujo sanguíneo a los tejidos aguas abajo. Este es el principal mecanismo del infarto de miocardio , accidente cerebrovascular u otros problemas de enfermedades cardiovasculares relacionados . [ cita necesaria ]
Si bien los coágulos en el lugar de la ruptura generalmente reducen su volumen con el tiempo, parte del coágulo puede organizarse en tejido fibrótico, lo que resulta en un estrechamiento de la luz de la arteria; los estrechamientos que a veces se observan en los exámenes de angiografía , si son lo suficientemente severos. Dado que los métodos de angiografía sólo pueden revelar luces más grandes, normalmente mayores de 200 micrómetros, la angiografía después de un evento cardiovascular normalmente no revela lo que sucedió. [ cita necesaria ]
Si el agrandamiento de la pared muscular se exagera con el tiempo, entonces se produce un gran agrandamiento de la arteria, generalmente durante décadas de vida. Este es un resultado menos común. El ateroma dentro del agrandamiento del aneurisma (vaso abultado) también puede romperse y arrojar restos de ateroma y coágulos aguas abajo. Si el agrandamiento arterial continúa hasta 2 o 3 veces el diámetro habitual, las paredes a menudo se debilitan lo suficiente como para que con solo la tensión del pulso, se pueda producir una pérdida de la integridad de la pared que provoque una hemorragia repentina (sangrado), síntomas importantes y debilidad; a menudo muerte rápida. El principal estímulo para la formación de aneurismas es la atrofia por presión del soporte estructural de las capas musculares. Las principales proteínas estructurales son el colágeno y la elastina . Esto provoca un adelgazamiento y la pared se hincha, lo que permite que se produzca un gran agrandamiento, como es común en la región abdominal de la aorta. [ cita necesaria ]
La acumulación (hinchazón) siempre se produce en la túnica íntima , entre el revestimiento del endotelio y la capa media del músculo liso de la pared arterial. [ cita necesaria ] Si bien los patólogos han denominado tradicionalmente las primeras etapas, basadas en la apariencia macroscópica, vetas grasas , no están compuestas de células grasas sino de acumulaciones de glóbulos blancos , especialmente macrófagos , que han absorbido lipoproteínas de baja densidad oxidadas. (LDL). [ cita necesaria ]
Después de acumular grandes cantidades de membranas citoplasmáticas (con un alto contenido de colesterol asociado) se denominan células espumosas . Cuando las células espumosas mueren, su contenido se libera, lo que atrae más macrófagos y crea un núcleo lipídico extracelular cerca del centro de la superficie interna de cada placa aterosclerótica. [ cita necesaria ]
Por el contrario, las porciones externas y más antiguas de la placa se vuelven más calcificadas, menos activas metabólicamente y más rígidas físicamente con el tiempo. [ cita necesaria ]
Las venas no desarrollan ateroma porque no están sujetas a la misma presión hemodinámica que las arterias, [14] a menos que se muevan quirúrgicamente para que funcionen como una arteria, como en la cirugía de bypass .
Debido a que las paredes de las arterias se agrandan en lugares con ateroma, [6] detectar el ateroma antes de la muerte y la autopsia ha sido, en el mejor de los casos, problemático durante mucho tiempo. La mayoría de los métodos se han centrado en las aperturas de las arterias; Si bien estos métodos son muy relevantes, pasan por alto por completo el ateroma dentro de la luz arterial. [ cita necesaria ]
Históricamente, la fijación de la pared arterial, la tinción y la sección delgada han sido el estándar de oro para la detección y descripción del ateroma, después de la muerte y la autopsia. Con tinciones y exámenes especiales, se pueden detectar microcalcificaciones [15] , generalmente dentro de las células del músculo liso de la media arterial cerca de las vetas grasas, dentro de uno o dos años de haberse formado las vetas grasas.
Los métodos intervencionistas y no intervencionistas para detectar la aterosclerosis, específicamente la placa vulnerable (placa no oclusiva o blanda), se utilizan ampliamente en la investigación y la práctica clínica actual. [ cita necesaria ]
La medición del espesor íntima-media carotídea (CIMT se puede medir mediante ultrasonografía en modo B ) ha sido recomendada por la Asociación Estadounidense del Corazón como el método más útil para identificar la aterosclerosis y ahora bien puede ser el estándar de oro para la detección. [dieciséis]
La ecografía intravascular es el método actual más sensible para detectar y medir el ateroma más avanzado en individuos vivos, pero ha tenido aplicaciones limitadas debido al costo y la invasividad corporal. [17] [18]
Las tomografías computarizadas que utilizan máquinas de última generación en espiral de mayor resolución, o EBT de mayor velocidad , han sido el método más eficaz para detectar la calcificación presente en la placa. Sin embargo, el ateroma debe estar lo suficientemente avanzado como para tener áreas relativamente grandes de calcificación en su interior para crear regiones lo suficientemente grandes de ~130 unidades Hounsfield que el software de un escáner CT pueda reconocer como distintas de los otros tejidos circundantes. Por lo general, estas regiones comienzan a aparecer dentro de las arterias del corazón aproximadamente 2 a 3 décadas después de que comienza a desarrollarse el ateroma. La presencia de placas más pequeñas y con manchas puede en realidad ser más peligrosa para progresar a un infarto agudo de miocardio . [19]
La ecografía arterial, especialmente de las arterias carótidas , con medición del espesor de la pared arterial, ofrece una forma de seguir parcialmente la progresión de la enfermedad. En 2006, el espesor, comúnmente conocido como GIM por espesor íntima-medial, no se mide clínicamente, aunque algunos investigadores lo han utilizado desde mediados de la década de 1990 para rastrear los cambios en las paredes arteriales. Tradicionalmente, las ecografías clínicas carotídeas sólo han estimado el grado de restricción de la luz sanguínea, estenosis , consecuencia de una enfermedad muy avanzada. El Instituto Nacional de Salud realizó un estudio de cinco años de duración y valorado en cinco millones de dólares, dirigido por el investigador médico Kenneth Ouriel , para estudiar las técnicas de ultrasonido intravascular relacionadas con la placa aterosclerótica. [ cita necesaria ] Los médicos más progresistas han comenzado a utilizar la medición de GIM como una forma de cuantificar y rastrear la progresión o estabilidad de la enfermedad en pacientes individuales. [ cita necesaria ]
La angiografía , desde la década de 1960, ha sido la forma tradicional de evaluar el ateroma. Sin embargo, la angiografía es sólo imágenes en movimiento o fijas de un tinte mezclado con sangre dentro de la luz arterial y nunca muestra ateroma; La pared de las arterias, incluido el ateroma dentro de la pared arterial, permanece invisible. La excepción limitada a esta regla es que con ateroma muy avanzado, con calcificación extensa dentro de la pared, se puede observar un anillo de radiodensidad en forma de halo en la mayoría de los seres humanos de edad avanzada, especialmente cuando las luces arteriales se visualizan de frente. En cine-floro, los cardiólogos y radiólogos suelen buscar estas sombras de calcificación para reconocer las arterias antes de inyectar cualquier agente de contraste durante las angiografías. [ cita necesaria ]
Se han promovido muchos enfoques [ ¿quién? ] como métodos para reducir o revertir [21] la progresión del ateroma: [ cita necesaria ]
En los países desarrollados , con una mejor salud pública , control de infecciones y una mayor esperanza de vida, los procesos de ateroma se han convertido en un problema y una carga cada vez más importante para la sociedad. Los ateromas continúan siendo la principal base subyacente de la discapacidad y la muerte , a pesar de una tendencia de mejora gradual desde principios de la década de 1960 (ajustada según la edad del paciente). Por lo tanto, continúan evolucionando los esfuerzos crecientes para comprender, tratar y prevenir mejor el problema. [ cita necesaria ]
Según datos de Estados Unidos de 2004, para alrededor del 65% de los hombres y el 47% de las mujeres, el primer síntoma de enfermedad cardiovascular es el infarto de miocardio (ataque cardíaco) o la muerte súbita (muerte dentro de la primera hora desde la aparición de los síntomas). [ cita necesaria ]
Una proporción significativa de los eventos que interrumpen el flujo arterial ocurren en lugares con menos del 50% de estrechamiento de la luz . Las pruebas de esfuerzo cardíaco , tradicionalmente el método de prueba no invasivo más comúnmente realizado para las limitaciones del flujo sanguíneo, generalmente solo detecta un estrechamiento de la luz superior al 75%, aunque algunos médicos recomiendan pruebas de esfuerzo nuclear que a veces pueden detectar tan solo el 50%. [ cita necesaria ]
El carácter repentino de las complicaciones del ateroma preexistente, placa vulnerable (placa no oclusiva o blanda), ha llevado, desde los años 1950, al desarrollo de unidades de cuidados intensivos y de intervenciones médicas y quirúrgicas complejas. Se inició una angiografía y posteriormente una prueba de esfuerzo cardíaco para visualizar o detectar indirectamente la estenosis . Luego vino la cirugía de bypass , para sondear las venas trasplantadas , a veces arterias , alrededor de las estenosis y, más recientemente, la angioplastia , que ahora incluye stents , más recientemente stents recubiertos con medicamentos, para abrir más las estenosis. [ cita necesaria ]
Sin embargo, a pesar de estos avances médicos, con éxito en la reducción de los síntomas de la angina y la reducción del flujo sanguíneo , los eventos de ruptura del ateroma siguen siendo el principal problema y, en ocasiones, todavía resultan en discapacidad repentina y muerte a pesar incluso de la intervención médica y quirúrgica más rápida, masiva y especializada disponible en cualquier lugar. hoy. Según algunos ensayos clínicos, la cirugía de bypass y los procedimientos de angioplastia han tenido, en el mejor de los casos, un efecto mínimo, si es que tienen alguno, en la mejora de la supervivencia general. Normalmente la mortalidad de las operaciones de bypass está entre el 1 y el 4%, y la de la angioplastia, entre el 1 y el 1,5%. [ cita necesaria ]
Además, estas intervenciones vasculares a menudo se realizan sólo después de que un individuo presenta síntomas y, a menudo, ya está parcialmente discapacitado, como resultado de la enfermedad. También está claro que tanto la angioplastia como las intervenciones de bypass no previenen futuros ataques cardíacos . [ cita necesaria ]
Los métodos más antiguos para comprender el ateroma, que datan de antes de la Segunda Guerra Mundial, se basaban en datos de autopsias. Los datos de las autopsias han demostrado durante mucho tiempo el inicio de vetas grasas en la niñez tardía con una progresión asintomática lenta durante décadas. [6]
Una forma de ver el ateroma es la tecnología de ultrasonido IVUS , muy invasiva y costosa; nos da el volumen preciso de la íntima interior más las capas medias centrales de aproximadamente 25 mm (1 pulgada) de longitud de la arteria. Lamentablemente, no proporciona información sobre la resistencia estructural de la arteria. La angiografía no visualiza el ateroma; sólo hace visible el flujo de sangre dentro de los vasos sanguíneos . Se han utilizado y se siguen desarrollando métodos alternativos que son menos invasivos físicamente y menos costosos por prueba individual, como los que utilizan la tomografía computarizada (TC; liderada por la forma de tomografía por haz de electrones , dada su mayor velocidad) y la resonancia magnética. imágenes (MRI). El más prometedor desde principios de la década de 1990 ha sido la EBT, que detecta la calcificación dentro del ateroma antes de que la mayoría de los individuos comiencen a tener síntomas y debilidad clínicamente reconocidos. La terapia con estatinas (para reducir el colesterol) no disminuye la velocidad de calcificación según lo determinado por la tomografía computarizada. Las imágenes por resonancia magnética de la pared de los vasos coronarios, aunque actualmente se limitan a estudios de investigación, han demostrado la capacidad de detectar el engrosamiento de la pared de los vasos en individuos asintomáticos de alto riesgo. [25] Como técnica no invasiva y libre de radiación ionizante, las técnicas basadas en resonancia magnética podrían tener usos futuros en el seguimiento de la progresión y regresión de la enfermedad. La mayoría de las técnicas de visualización se utilizan en investigación, no están ampliamente disponibles para la mayoría de los pacientes, tienen limitaciones técnicas significativas, no han sido ampliamente aceptadas y generalmente no están cubiertas por las compañías de seguros médicos. [ cita necesaria ]
A partir de ensayos clínicos en humanos, se ha vuelto cada vez más evidente que un enfoque de tratamiento más eficaz es ralentizar, detener e incluso revertir parcialmente el proceso de crecimiento del ateroma. [22] Hay varios estudios epidemiológicos prospectivos, incluido el Estudio de riesgo de aterosclerosis en las comunidades (ARIC) y el Estudio de salud cardiovascular (CHS), que han respaldado una correlación directa del espesor íntima-media carotídea (CIMT) con el riesgo de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular en Pacientes sin antecedentes de enfermedad cardiovascular. El estudio ARIC se llevó a cabo en 15.792 personas de entre 5 y 65 años de edad en cuatro regiones diferentes de los EE. UU. entre 1987 y 1989. Se midió el CIMT inicial y las mediciones se repitieron a intervalos de 4 a 7 años mediante ecografía en modo B de la carótida en este estudio. Un aumento en CIMT se correlacionó con un mayor riesgo de CAD. La CHS se inició en 1988 y se investigó la relación del CIMT con el riesgo de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular en 4.476 sujetos de 65 años de edad o menos. Al final de aproximadamente seis años de seguimiento, las mediciones de CIMT se correlacionaron con eventos cardiovasculares. [ cita necesaria ]
Paroi artérielle et Risque Cardiovasculaire in Asia Africa/Middle East and Latin America (PARC-AALA) es otro importante estudio a gran escala, en el que participaron 79 centros de países de Asia, África, Medio Oriente y América Latina, y la distribución Se investigó el CIMT según diferentes grupos étnicos y su asociación con la puntuación cardiovascular de Framingham. El análisis de regresión multilineal reveló que un aumento de la puntuación cardiovascular de Framingham se asoció con el CIMT y la placa carotídea, independientemente de las diferencias geográficas. [ cita necesaria ]
Cahn et al. realizaron un seguimiento prospectivo de 152 pacientes con enfermedad arterial coronaria durante 6 a 11 meses mediante ecografía de la arteria carótida y observaron 22 eventos vasculares (infarto de miocardio, ataque isquémico transitorio, accidente cerebrovascular y angioplastia coronaria) dentro de este período. Concluyeron que la aterosclerosis carotídea medida mediante este método no intervencionista tiene importancia pronóstica en pacientes con arterias coronarias. [ cita necesaria ]
En el estudio de Rotterdam , Bots et al. siguieron a 7.983 pacientes mayores de 55 años durante un período medio de 4,6 años y notificaron 194 infartos de miocardio incidentes durante este período. El CIMT fue significativamente mayor en el grupo de infarto de miocardio en comparación con el otro grupo. Demircan et al. encontraron que el CIMT de pacientes con síndrome coronario agudo aumentaba significativamente en comparación con los pacientes con angina de pecho estable. [ cita necesaria ]
En otro estudio se informó que un valor máximo de CIMT de 0,956 mm tenía una sensibilidad del 85,7% y una especificidad del 85,1% para predecir la EAC angiográfica. El grupo de estudio estuvo formado por pacientes ingresados en la consulta externa de cardiología con síntomas de angina de pecho estable. El estudio mostró que el CIMT era mayor en pacientes con EAC significativa que en pacientes con lesiones coronarias no críticas. El análisis de regresión reveló que el engrosamiento del complejo íntima-media medio superior a 1,0 era predictivo de EAC significativa en nuestros pacientes. Hubo un aumento significativo en el CIMT con el número de vasos coronarios involucrados. De acuerdo con la literatura, se encontró que el CIMT era significativamente mayor en presencia de CAD. Además, el CIMT aumentó a medida que aumentaba el número de vasos afectados y los valores más altos de CIMT se observaron en pacientes con afectación del tronco coronario izquierdo. Sin embargo, los ensayos clínicos en humanos han tardado en proporcionar evidencia clínica y médica, en parte porque la naturaleza asintomática de los ateromas los hace especialmente difíciles de estudiar. Se encuentran resultados prometedores utilizando la exploración del grosor de la íntima-media carotídea (CIMT se puede medir mediante ultrasonografía en modo B), vitaminas B que reducen una proteína corrosiva, la homocisteína y que reducen el volumen y el grosor de la placa de la arteria carótida del cuello , y los accidentes cerebrovasculares, incluso en etapas tardías. -enfermedad en etapa. [ cita necesaria ]
Además, comprender qué impulsa el desarrollo del ateroma es complejo, ya que intervienen múltiples factores, de los cuales sólo algunos, como las lipoproteínas , más importante el análisis de subclases de lipoproteínas, los niveles de azúcar en sangre y la hipertensión , son los más conocidos e investigados. Más recientemente, algunos de los patrones complejos del sistema inmunológico que promueven o inhiben los procesos desencadenantes inflamatorios inherentes de los macrófagos implicados en la progresión del ateroma se están aclarando poco a poco en modelos animales de aterosclerosis. [ cita necesaria ]