Las pinzas obstétricas son un instrumento médico que se utiliza en el parto . Su uso puede servir como alternativa al método de ventosa (extracción al vacío).
Los partos con fórceps, como todos los partos asistidos, solo deben realizarse para ayudar a promover la salud de la madre o del bebé. En general, es probable que un parto con fórceps sea más seguro tanto para la madre como para el bebé que las alternativas (ya sea un parto con ventosa o una cesárea ), aunque se aplican salvedades como la habilidad del operador. [1]
Las ventajas del uso de fórceps incluyen evitar la cesárea (y las complicaciones a corto y largo plazo que la acompañan), la reducción del tiempo de parto y la aplicabilidad general con presentación cefálica (presentación de la cabeza). Las complicaciones comunes incluyen la posibilidad de hematomas en el bebé y causar desgarros vaginales más graves (laceración perineal) de lo que sería el caso de otra manera. Las complicaciones graves y raras (que ocurren con menos frecuencia que 1 en 200) incluyen daño a los nervios, ruptura de la membrana de Descemet , [2] fracturas de cráneo y lesión de la médula cervical.
Las pinzas obstétricas constan de dos ramas (hojas) que se colocan alrededor de la cabeza del feto. Estas ramas se definen como izquierda y derecha según el lado de la pelvis de la madre en el que se aplicarán. Las ramas generalmente, pero no siempre, se cruzan en un punto medio, que se denomina articulación. La mayoría de las pinzas tienen un mecanismo de bloqueo en la articulación, pero algunas tienen un mecanismo deslizante que permite que las dos ramas se deslicen una a lo largo de la otra. Las pinzas con un mecanismo de bloqueo fijo se utilizan para partos en los que se requiere poca o ninguna rotación, como cuando la cabeza del feto está alineada con la pelvis de la madre. Las pinzas con un mecanismo de bloqueo deslizante se utilizan para partos que requieren más rotación. [ cita médica necesaria ]
La hoja de cada rama de la pinza es la parte curva que se utiliza para sujetar la cabeza del feto. La pinza debe rodear la cabeza del feto con firmeza, pero no con fuerza. La hoja tiene dos curvas características: la cefálica y la pélvica. La curva cefálica tiene una forma que se adapta a la cabeza del feto. La curva cefálica puede ser redondeada o más bien alargada, dependiendo de la forma de la cabeza del feto. La curva pélvica tiene una forma que se adapta al canal del parto y ayuda a dirigir la fuerza de tracción debajo del hueso púbico. Las pinzas utilizadas para la rotación de la cabeza del feto casi no deben tener curvatura pélvica. [ cita médica necesaria ]
Los mangos están conectados a las hojas mediante vástagos de longitudes variables. Se utilizan fórceps con vástagos más largos si se considera la posibilidad de rotación. [ cita médica necesaria ]
Todas las pinzas americanas derivan de las pinzas francesas (pinzas largas) o de las pinzas inglesas (pinzas cortas). Las pinzas cortas se aplican sobre la cabeza fetal que ya ha descendido significativamente en la pelvis materna (es decir, proximal a la vagina). Las pinzas largas pueden alcanzar una cabeza fetal que todavía se encuentra en el medio o incluso en la parte superior de la pelvis materna. En la práctica actual, es poco común utilizar pinzas para acceder a una cabeza fetal en la pelvis superior. Por lo tanto, las pinzas cortas son las preferidas en el Reino Unido y los EE. UU. Las pinzas largas todavía se utilizan en otros lugares.
Las pinzas Simpson (1848) son las más utilizadas entre los tipos de pinzas y tienen una curva cefálica alargada. Se utilizan cuando hay un moldeado sustancial, es decir, una elongación temporal de la cabeza del feto a medida que se mueve a través del canal de parto. [ cita médica requerida ]
Las pinzas de Elliot (1860) son similares a las pinzas de Simpson, pero tienen un pasador ajustable en el extremo de los mangos que se puede extraer para regular la presión lateral sobre los mangos cuando el instrumento está en posición para su uso. Se utilizan con mayor frecuencia en mujeres que han tenido al menos un parto vaginal anterior porque los músculos y ligamentos del canal del parto ofrecen menos resistencia durante el segundo parto y los partos posteriores. En estos casos, la cabeza del feto puede permanecer más redondeada. [ cita médica requerida ]
Las pinzas de Kielland (1915, noruegas) se distinguen por no tener ángulo entre los vástagos y las hojas y por tener un cierre deslizante. La curva pélvica de las hojas es idéntica a la de todas las demás pinzas. La percepción errónea común de que no existe una curva pélvica se ha arraigado tanto en la literatura obstétrica que tal vez nunca se pueda superar, pero se puede comprobar sosteniendo una hoja de Kielland contra cualquier otra pinza de elección. Las pinzas de Kielland son probablemente las pinzas más comunes que se utilizan para la rotación. El mecanismo deslizante en la articulación puede ser útil en partos asinclíticos (cuando la cabeza del feto está inclinada hacia un lado) [4] ya que ya no está en línea con el canal del parto. Debido a que los mangos, los vástagos y las hojas están todos en el mismo plano, las pinzas se pueden aplicar en cualquier posición para lograr la rotación. Debido a que los mangos y las cañas no están en ángulo, las pinzas no se pueden aplicar a una estación alta tan fácilmente como aquellas que tienen ángulo, ya que los mangos inciden en el perineo .
Las pinzas de Wrigley , llamadas así en honor a Arthur Joseph Wrigley , se utilizan en partos de salida o bajos (ver explicaciones a continuación), [5] cuando el diámetro máximo es de aproximadamente 2,5 cm (0,98 pulgadas) por encima de la vulva. [6] Las pinzas de Wrigley fueron diseñadas para ser utilizadas por obstetras generales, ya que tienen la característica de seguridad de no poder llegar a lo alto de la pelvis. [6] Los obstetras ahora utilizan estas pinzas con mayor frecuencia en partos por cesárea donde la tracción manual resulta difícil. La longitud corta da como resultado una menor probabilidad de ruptura uterina.
La pinza de Piper tiene una curva perineal para permitir su aplicación en la cabeza del bebé que está a punto de nacer en un parto de nalgas.
El cuello uterino debe estar completamente dilatado y retraído y las membranas rotas. La vejiga urinaria debe estar vacía, tal vez con el uso de un catéter. Las pinzas altas nunca están indicadas en la era moderna. Las pinzas medias pueden estar indicadas ocasionalmente, pero requieren habilidad y precaución del operador. La posición de la cabeza debe estar al nivel de las espinas isquiáticas . La mujer se coloca boca arriba, generalmente con la ayuda de estribos o asistentes para sostener sus piernas. Se utiliza un anestésico regional (generalmente un bloqueo raquídeo, epidural o pudendo ) para ayudar a la madre a permanecer cómoda durante el parto. Determinar la posición precisa de la cabeza fetal es primordial y, aunque históricamente se lograba palpando las líneas de sutura del cráneo fetal y las fontanelas , en la era moderna, la confirmación con ecografía es esencialmente obligatoria. En este punto, las dos hojas de las pinzas se insertan individualmente, la hoja izquierda primero para la posición occipitoanterior más común ; la hoja posterior primero si es una posición transversal, luego se bloquea. Se verifica la posición en la cabeza del bebé. Luego se gira la cabeza fetal a la posición occipitoanterior si no se encuentra ya en esa posición. Si es necesario, se puede realizar una episiotomía . Luego se extrae al bebé con una tracción suave (máximo 30 lb o 130 Newton [7] ) en el eje de la pelvis. [8] [ página necesaria ]
El sistema de clasificación clínica estándar aceptado para partos con fórceps según la estación y la rotación fue desarrollado por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos y consta de: [ cita médica necesaria ]
Las pinzas obstétricas fueron inventadas por el hijo mayor de la familia de cirujanos Chamberlen. Los Chamberlen eran hugonotes franceses de Normandía que trabajaron en París antes de emigrar a Inglaterra en 1569 para escapar de la violencia religiosa en Francia. William Chamberlen, el patriarca de la familia, probablemente era cirujano; tuvo dos hijos, ambos llamados Pierre, que se convirtieron en cirujanos inconformistas y especialistas en obstetricia. [10] William y el hijo mayor practicaron en Southampton y luego se establecieron en Londres. El inventor fue probablemente el mayor, Peter Chamberlen el mayor , que se convirtió en obstetra-cirujano de la reina Enriqueta , esposa del rey Carlos I de Inglaterra e hija de Enrique IV, rey de Francia . Fue sucedido por su sobrino, el Dr. Peter Chamberlen (los barberos-cirujanos no eran médicos en el sentido de médico), como obstetra real. El éxito de esta dinastía de obstetras con la familia real y los altos nobles se debió en parte al uso de este instrumento "secreto" que permitía el nacimiento de un niño vivo en casos difíciles.
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De hecho, el instrumento fue guardado en secreto durante 150 años por la familia Chamberlen, aunque hay evidencia de su existencia ya en 1634 [ cita requerida ] . Hugh Chamberlen el mayor , sobrino nieto de Peter el mayor, intentó vender el instrumento en París en 1670, pero la demostración que realizó frente a François Mauriceau , responsable de la maternidad del Hotel-Dieu de París , fue un fracaso que resultó en la muerte de la madre y el niño. El secreto pudo haber sido vendido por Hugh Chamberlen a obstetras holandeses a principios del siglo XVIII en Ámsterdam, pero existen dudas sobre la autenticidad de lo que realmente se proporcionó a los compradores.
Los fórceps se utilizaban sobre todo en partos difíciles. Los fórceps podían evitar algunas muertes infantiles cuando los métodos anteriores (que implicaban ganchos y otros instrumentos) los extraían en partes. En aras del secreto, los fórceps se llevaban a la sala de partos en una caja forrada y solo se utilizaban una vez que todos habían salido de la habitación y la madre tenía los ojos vendados. [11]
Los modelos derivados del instrumento de Chamberlen finalmente aparecieron gradualmente en Inglaterra y Escocia en 1735. Aproximadamente 100 años después de la invención de las pinzas por Peter Chamberlen Sr., un cirujano llamado Jan Palfijn presentó sus pinzas obstétricas a la Academia de Ciencias de París en 1723. Contenían hojas paralelas y se llamaban Manos de Palfijn.
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Estas "manos" fueron posiblemente los instrumentos descritos y utilizados en París por Gregoire padre e hijo, Dussée y Jacques Mesnard. [12]
En 1813, se descubrieron en el ático de la casa de Peter Chamberlen las herramientas de obstetricia de Woodham Mortimer Hall, cerca de Maldon (Reino Unido). Los instrumentos se encontraron junto con guantes, monedas antiguas y baratijas. [13] Las herramientas descubiertas también contenían un par de fórceps que se suponía que habían sido inventados por el padre de Peter Chamberlen debido a la naturaleza del diseño. [14]
Las pinzas de la familia Chamberlen se basaban en la idea de separar las dos ramas de la "pinza de azúcar" (como las que se utilizan para extraer "piedras" de la vejiga), que se colocaban una tras otra en el canal del parto. Esto no era posible con las pinzas convencionales probadas anteriormente. Sin embargo, sólo podían tener éxito en una pelvis materna de dimensiones normales y en cabezas fetales ya bien encajadas (es decir, bien bajadas en la pelvis materna). Las anomalías de la pelvis eran mucho más frecuentes en el pasado que en la actualidad, lo que complicaba el uso de las pinzas de Chamberlen. La ausencia de curvatura pélvica de las ramas (curvatura vertical para adaptarse a la curvatura anatómica del sacro materno) impedía que las hojas alcanzaran la parte superior de la pelvis y ejercieran tracción en el eje natural de la excavación pélvica.
En 1747, el obstetra francés André Levret publicó Observations sur les causes et accidents de plusieurs accouchements laborieux ( Observaciones sobre las causas y accidentes de varios partos difíciles ), en las que describió su modificación del instrumento para seguir la curvatura de la pelvis materna, permitiendo esta "curva pélvica" un agarre sobre una cabeza fetal todavía alta en la excavación pélvica, lo que podría ayudar en casos más difíciles.
Esta mejora fue publicada en 1751 en Inglaterra por William Smellie en el libro Tratado sobre la teoría y la práctica de la partería . Después de esta mejora fundamental, los fórceps se convertirían en un instrumento obstétrico común durante más de dos siglos.
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La última mejora del instrumento fue añadida en 1877 por un obstetra francés, Stephan Tarnier, en "Descripciones de dos nuevas pinzas". Este instrumento presentaba un sistema de tracción desalineado con el propio instrumento, a veces llamado la "tercera curvatura de las pinzas". Este sistema de tracción particularmente ingenioso, permitía que las pinzas ejercieran tracción sobre la cabeza del niño siguiendo el eje de la excavación pélvica materna , lo que nunca antes había sido posible.
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La idea de Tarnier era "separar" mecánicamente la toma de la cabeza fetal (entre las hojas de la pinza), sobre la que el operador no interviene después de su correcta colocación, de un accesorio mecánico colocado sobre la propia pinza, el "tractor" sobre el que el operador ejerce la tracción necesaria para bajar la cabeza fetal en el eje correcto de la excavación pélvica. La pinza de Tarnier (y sus múltiples derivados con otros nombres) siguió siendo el sistema más utilizado en el mundo hasta el desarrollo de la cesárea .
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Los fórceps tuvieron una profunda influencia en la obstetricia, ya que permitían un parto rápido en casos de parto difícil u obstruido. A lo largo del siglo XIX, muchos profesionales intentaron rediseñar los fórceps, tanto que la colección del Royal College of Obstetrics and Gynecologists cuenta con varios cientos de ejemplos. [15] Sin embargo, en las últimas décadas, con la capacidad de realizar una cesárea con relativa seguridad y la introducción de la ventosa o extractor de vacío, el uso de fórceps y la capacitación en la técnica de su uso ha disminuido drásticamente.
La introducción de los fórceps obstétricos supuso un enorme avance en la medicalización del parto. Antes del siglo XVIII, se pensaba que el parto era una fase médica que podía ser supervisada por una mujer de la familia. Por lo general, si intervenía un médico, significaba que algo había ido mal. En esta época del siglo XVIII, no había mujeres médicas. Como los hombres eran llamados exclusivamente en circunstancias extremas, se pensaba que el acto del parto lo conocían mejor una partera o una mujer de la familia que un médico. Por lo general, el trabajo del médico era salvar la vida de la madre si, por ejemplo, el bebé se quedaba atascado al salir de la madre.
Antes de que existieran los fórceps obstétricos, esto se hacía cortando al bebé pieza por pieza. En otros casos, si se consideraba que el bebé no podía nacer, el médico utilizaba una herramienta llamada crochet. Esta se utilizaba para aplastar el cráneo del bebé, lo que permitía sacarlo del útero de la madre. En otros casos, se podía realizar una cesárea, pero esto casi siempre resultaba en la muerte de la madre. "Además, las mujeres que habían tenido partos con fórceps tenían complicaciones posparto más breves que las que habían tenido cesáreas". [16] Estos procedimientos conllevaban diversos riesgos para la salud de la madre, además de la muerte del bebé.
Sin embargo, con la introducción de los fórceps obstétricos, el médico masculino tuvo un papel más importante. En muchos casos, podían salvar la vida del bebé si se les llamaba con suficiente antelación. Aunque el uso de fórceps en el parto conllevaba sus propios riesgos, los aspectos positivos incluían una reducción significativa del riesgo para la madre, una disminución de la morbilidad infantil y una reducción del riesgo para el bebé. Desde que los fórceps en el parto se hicieron públicos alrededor de 1720, ofrecieron a los médicos varones una forma de ayudar e incluso supervisar los partos.
En esa época, en las grandes ciudades como Londres y París, algunos hombres se dedicaban a la obstetricia. Entre las mujeres adineradas de la época se puso de moda que sus partos fueran supervisados por parteros masculinos. Un partero notable fue William Hunter, que popularizó la obstetricia. "En 1762, fue nombrado obstetra de la reina Carlota". [17] Además, con el uso de fórceps, los médicos varones inventaron la práctica de la reclinación en los hospitales para proporcionar una atención obstétrica segura y algo avanzada gracias al uso de fórceps obstétricos.
Antes del siglo XVIII, el parto no se consideraba una práctica médica. La mayoría de las veces, lo supervisaba una partera, la madre, la madrastra, una vecina o cualquier pariente femenina. Alrededor de los siglos XIX y XX, el parto se consideraba peligroso para las mujeres. [18] Con la introducción de los fórceps obstétricos, esto permitió que profesionales no médicos, como las personas mencionadas anteriormente, siguieran supervisando los partos. Además, esto dio a una parte del público más comodidad para confiar la supervisión del parto a la gente común. Sin embargo, la introducción de los fórceps obstétricos también tuvo un efecto negativo, porque no había supervisión médica del parto por parte de ningún tipo de profesional médico, lo que exponía la práctica a riesgos y complicaciones innecesarios para el feto y la madre. Estos riesgos podían variar desde efectos mínimos hasta consecuencias de por vida para ambas personas. El bebé podía desarrollar cortes y moretones en varias partes del cuerpo debido a la compresión forzada de su cuerpo a través de la vagina de la madre. Además, podría producirse un hematoma en la cara del bebé si el manipulador de los fórceps apretara demasiado fuerte. En algunos casos extremos, esto podría causar una lesión temporal o permanente del nervio facial. Además, si el manipulador de los fórceps torciera su muñeca mientras el fórceps estaba agarrando la cabeza del bebé, esto torcería el cuello del bebé y causaría daño a un nervio craneal, resultando en estrabismo. En casos raros, podría producirse una fractura de clavícula en el bebé. La adición de fórceps obstétricos trajo consigo complicaciones para la madre durante y después del parto. El uso de fórceps dio lugar a un mayor riesgo de cortes y laceraciones a lo largo de la pared vaginal. Esto, a su vez, causaría un aumento en el tiempo de recuperación postoperatoria y aumentaría el dolor experimentado por la madre. Además, el uso de fórceps podría causar más dificultad para evacuar durante el tiempo de recuperación en comparación con una madre que no usara fórceps. Si bien algunos de estos riesgos y complicaciones eran muy comunes, en general, muchas personas los pasaban por alto y continuaban usándolos.