En el sector sanitario , el pago por rendimiento ( P4P ), también conocido como " compra basada en el valor ", es un modelo de pago que ofrece incentivos financieros a médicos, hospitales, grupos médicos y otros proveedores de atención sanitaria por cumplir con determinadas medidas de rendimiento. Los resultados clínicos, como una mayor supervivencia, son difíciles de medir, por lo que los sistemas de pago por rendimiento suelen evaluar la calidad y la eficiencia del proceso, como la medición de la presión arterial, la reducción de la presión arterial o el asesoramiento a los pacientes para que dejen de fumar. Este modelo también penaliza a los proveedores de atención sanitaria por malos resultados, errores médicos o aumento de los costes. Los sistemas de prestación integrados en los que las aseguradoras y los proveedores comparten el coste tienen por objeto ayudar a alinear los incentivos para una atención basada en el valor.
Las sociedades profesionales de los Estados Unidos han dado su aprobación calificada a los programas de incentivos, pero expresan preocupación por la validez de los indicadores de calidad, la autonomía y privacidad de los pacientes y los médicos y el aumento de las cargas administrativas.
Los sistemas de pago por desempeño vinculan la remuneración a medidas de calidad o metas laborales. Los métodos actuales de pago de la atención médica pueden, en realidad, recompensar la atención menos segura, ya que algunas compañías de seguros no pagan por nuevas prácticas para reducir errores, mientras que los médicos y los hospitales pueden facturar por servicios adicionales que se necesitan cuando los pacientes sufren lesiones por errores. [1] Sin embargo, los primeros estudios mostraron poca ganancia en calidad por el dinero gastado, [2] así como evidencia que sugiere consecuencias no deseadas , como la evitación de pacientes de alto riesgo, cuando el pago se vinculó a mejoras en los resultados. [3] [4]
El informe del Instituto de Medicina de 2006 titulado Prevención de errores de medicación recomendaba "incentivos... para que la rentabilidad de los hospitales, clínicas, farmacias, compañías de seguros y fabricantes (esté) alineada con los objetivos de seguridad del paciente;... (para) fortalecer el argumento comercial a favor de la calidad y la seguridad". [5] Un segundo informe del Instituto de Medicina titulado Recompensar el desempeño de los proveedores: alinear los incentivos en Medicare (septiembre de 2006) afirmaba que "los sistemas existentes no reflejan el valor relativo de los servicios de atención de la salud en aspectos importantes de la calidad, como la calidad clínica, la atención centrada en el paciente y la eficiencia... ni reconocen ni recompensan la coordinación de la atención... (en) la prevención y el tratamiento de enfermedades crónicas". El informe recomienda programas de pago por desempeño como una "oportunidad inmediata" para alinear los incentivos para la mejora del desempeño. [6] Sin embargo, existen limitaciones significativas en los sistemas de información clínica actuales que utilizan los hospitales y los proveedores de atención de la salud, que a menudo no están diseñados para recopilar datos válidos para la evaluación de la calidad. [7]
En 2014, después de revisar la literatura médica, el pediatra Aaron E. Carroll escribió en The New York Times que el pago por desempeño en los EE. UU. y el Reino Unido ha traído "resultados decepcionantemente mixtos". Estos resultados decepcionantes fueron confirmados en 2018 por la economista de salud Igna Bonfrer y coautores en The BMJ , basándose en un estudio observacional entre 1.371.364 pacientes estadounidenses de 65 años o más. [8] A veces, incluso los grandes incentivos no cambian la forma en que los médicos practican la medicina. Cuando los incentivos cambian la práctica, los resultados clínicos no mejoran. Los críticos [ ¿quiénes? ] dicen que el pago por desempeño es una técnica prestada de la gestión corporativa, donde el principal resultado de preocupación es la ganancia. En la práctica médica, muchos resultados y procesos importantes, como pasar tiempo con los pacientes, no se pueden cuantificar. [9]
Estudios realizados en varios sistemas de atención sanitaria de gran tamaño [ ¿cuáles? ] han mostrado mejoras modestas en resultados específicos, pero han sido de corta duración y reducen el rendimiento en resultados que no se midieron. Tampoco lograron ahorrar dinero. [ cita requerida ]
En los Estados Unidos, la mayoría de las sociedades médicas profesionales han apoyado nominalmente los programas de incentivos para aumentar la calidad de la atención médica. Sin embargo, estas organizaciones también expresan preocupación por la elección y validez de las mediciones de mejora, que pueden incluir medidas de proceso que no se vinculan directamente con los resultados. La Asociación Médica Estadounidense (AMA) ha publicado principios para los programas de pago por desempeño, con énfasis en la participación voluntaria, la precisión de los datos, los incentivos positivos y el fomento de la relación médico-paciente [10] , y pautas detalladas para diseñar e implementar estos programas [11] . Las posiciones de otras organizaciones médicas cuestionan la validez de las medidas de desempeño y si preservarán el juicio clínico de un médico individual, las preferencias, la autonomía y la privacidad de un paciente. Se preguntan si reducirán los costos, aunque aumentarán los costos administrativos.
En 2015, Alemania no era un sistema basado en valores, pero las mediciones de valores se estaban volviendo más comunes; algunos ejemplos notables incluyen sistemas de calidad obligatorios introducidos en 2000, que coincidieron con un plan de pago grupal de reembolso de diagnóstico en 2000, seguido de un mandato de informes bianuales en 2005 y resultados en 2007. [18]
En Francia, el P4P en la atención ambulatoria se introdujo en 2009 como contratos individuales entre médicos y seguros de salud legales, denominados CAPI ( Contrato de Mejora de las Prácticas Individuales ). Catorce meses después, se firmaron 14.800 contratos, lo que representa un tercio de los médicos de cabecera que cumplían los requisitos. Se firmaron de forma voluntaria por un período de tres años y podían rescindirse en cualquier momento a petición del médico de cabecera. El pago adicional tenía en cuenta el tamaño de la población y los logros de una serie de indicadores (atención clínica, prevención, prescripción de medicamentos genéricos), para los que se definieron objetivos finales e intermedios. Dependiendo de las medidas de referencia para la práctica del médico de cabecera, se consideraron objetivos finales o intermedios para determinar el nivel de remuneración. No hubo sanciones para los médicos de cabecera que no alcanzaron los objetivos. A partir de 2012, el CAPI pasó a denominarse ROSP ( Rémunération sur Objectifs de Santé Publique ) y se incorporó a los convenios colectivos entre médicos y seguros de salud legales, con una lista ampliada de objetivos y una extensión a especialidades como la cardiología. [19]
En el Reino Unido, el Servicio Nacional de Salud (NHS) inició en 2004 una importante iniciativa de pago por desempeño, conocida como el Marco de Calidad y Resultados (QOF). [20] Los médicos generales aceptaron aumentos en los ingresos existentes de acuerdo con el desempeño con respecto a 146 indicadores de calidad que cubren la atención clínica para 10 enfermedades crónicas, la organización de la atención y la experiencia del paciente. Por ejemplo, los médicos de familia obtuvieron puntos por revisar clínicamente a los pacientes con asma cada 15 meses. A diferencia de los programas de incentivos de calidad propuestos en los Estados Unidos, la financiación para la atención primaria se incrementó un 20% con respecto a los niveles anteriores. Esto permitió a las prácticas invertir en personal y tecnología adicionales; el 90% de los médicos generales utilizan el Servicio de Receta Electrónica del NHS [ cita requerida ] , y hasta el 50% utiliza registros médicos electrónicos para la mayoría de la atención clínica [ cita requerida ] .
Un estudio de 2006 concluyó que la mayoría de los médicos efectivamente obtuvieron la mayoría de los puntos, aunque algunas prácticas parecían haber obtenido puntuaciones altas al excluir a los pacientes con factores de alto riesgo de sus objetivos porcentuales. Los 8.000 médicos de familia incluidos en el estudio tuvieron un aumento de ingresos de $40.000 al obtener casi el 97% de los puntos disponibles. [21]
Un estudio de 2014 examinó 1,8 millones de historias clínicas y descubrió que la mortalidad en los hospitales de control disminuyó más que la mortalidad en los hospitales de pago por desempeño. Las mejoras a corto plazo no se mantuvieron. Al final del período de 42 meses, la reducción de la mortalidad para las 3 afecciones cubiertas por el programa en el hospital participante de pago por desempeño ya no era significativa; sin embargo, hubo una reducción significativamente mayor de la mortalidad en los hospitales participantes para las 5 afecciones no cubiertas o incentivadas por el programa. Esto indica un posible efecto de "derrame". [22]
Un estudio poblacional de 2015 investigó la relación entre la mortalidad y el desempeño del plan en toda Inglaterra. Aunque las tasas de mortalidad por todas las causas y por causas específicas disminuyeron con el tiempo, no hubo una relación significativa entre el desempeño de la práctica en los indicadores de calidad y las tasas de mortalidad por todas las causas o por causas específicas en la localidad de la práctica. Una mayor mortalidad se asoció con otros predictores bien conocidos: mayor privación de área, ubicación urbana y mayor proporción de población no blanca. [23]
La Greater Buffalo United Accountable Care Organization (GBUACO), la primera organización de atención responsable de Medicaid (ACO) del estado de Nueva York, es el primer programa piloto de pago basado en el valor (VBP) del estado. La Greater Buffalo United Accountable Care Organization fue la primera ACO comercial y de Medicaid en el estado de Nueva York. Recibió 1 de los 5 reconocimientos de ACO de NCQA en el país. El modelo de atención médica integrada y los resultados de alto nivel que mostró la Greater Buffalo United Accountable Care Organization (GBUACO) se establecieron como la base para otras ACO en el estado. El acuerdo piloto fue entre GBUACO y YourCare Health Plan. Según el VBP, la red de profesionales de la atención médica de GBUACO recibirá una compensación en función de la calidad, y no de la cantidad, de la atención brindada. Una ACO es un modelo de atención centrado en el paciente que tiene como objetivo aumentar la calidad de la atención al paciente, reducir los costos y agilizar la prestación de atención médica. Un total de 15 organizaciones participan en este estudio de viabilidad del VBP.
En el marco del sistema VBP, los médicos y los proveedores de atención médica deben cumplir con parámetros de calidad claramente definidos que se centran en la prevención y el control de las enfermedades crónicas. A través de la coordinación de la atención, los proveedores tienen incentivos para mantener sanos a sus pacientes en la ACO, lo que minimiza las costosas visitas a la sala de emergencias, las estadías en el hospital y las costosas pruebas médicas duplicadas. En el marco de los ahorros compartidos del VBP, el gasto total se compara con un objetivo: si el gasto de la organización es inferior al objetivo, puede compartir parte de la diferencia como bonificación.
"GBUACO se enorgullece de volver a liderar la reforma de la atención médica", afirmó el Dr. Raúl Vázquez, presidente y director ejecutivo de GBUACO. "Nos sentimos honrados de haber sido aprobados para este programa piloto y estamos entusiasmados de desempeñar un papel fundamental como primeros en adoptar el programa VBP. GBUACO está lista para participar activamente en la transmisión de las lecciones aprendidas y en compartir las mejores prácticas para la implementación del programa VBP en todo el estado".
El Programa de Pago de Incentivos para la Reforma del Sistema de Prestación de Servicios (DSRIP, por sus siglas en inglés) del Departamento de Salud del Estado de Nueva York supervisa el programa piloto de VBP de dos años de duración. La eficacia del programa se mide en función del desempeño de cada ACO dentro de las métricas predeterminadas.
Gracias a este acuerdo, GBUACO superó los promedios estatales y nacionales. La ACO obtuvo mejores resultados que la nación en las 12 métricas mensurables en 2018. La ACO también obtuvo mejores resultados que el estado en 9 de las 15 métricas en 2018.
Compras basadas en el valor (VBP) Vinculación de los pagos a los proveedores con un mejor desempeño de los proveedores de atención médica. Esta forma de pago responsabiliza a los proveedores de atención médica tanto del costo como de la calidad de la atención que brindan. Intenta reducir la atención inadecuada e identificar y recompensar a los proveedores con mejor desempeño.
Los niveles 1, 2 y 3 del VBP describen el nivel de riesgo que los proveedores deciden compartir con la MCO. GBUACO es un VBP de nivel 2.
Los niveles de riesgo de VBP permiten a los proveedores aumentar gradualmente el nivel de riesgo en sus contratos. Los niveles de riesgo ofrecen un enfoque flexible para que los proveedores adopten el VBP.
Nivel 1 VBP: FFS con ahorros compartidos solo por beneficio disponible cuando los puntajes de resultados son suficientes. Solo tiene un beneficio. Recibe pagos FFS.
Nivel 2 VBP: FFS con distribución de riesgos (ventajas disponibles cuando los puntajes de resultados son suficientes). Tiene riesgos de ventajas y desventajas. Recibe pagos FFS.
Nivel 3 VBP: (factible después de la experiencia con el Nivel 2; requiere contratistas experimentados) PMPM o paquete de capitación prospectiva (con componente basado en resultados). Tiene riesgos al alza y a la baja. Pagos presupuestarios totales prospectivos.
En respuesta a la reacción pública contra la atención médica administrada en la década de 1990, los planes de atención médica de California y los grupos de médicos desarrollaron un conjunto de medidas de desempeño de calidad y "boletas de calificaciones públicas", que surgieron en 2001 como el Programa de Pago por Desempeño de California, actualmente el programa de pago por desempeño más grande del país. [24] Los incentivos financieros basados en la gestión de la utilización se cambiaron a aquellos basados en medidas de calidad. La participación de los proveedores es voluntaria y las organizaciones de médicos son responsables a través de boletas de calificaciones públicas y reciben incentivos financieros de los planes de salud participantes en función de su desempeño.
En Estados Unidos, Medicare cuenta con diversas iniciativas de pago por desempeño ("P4P") en consultorios, clínicas y hospitales, que buscan mejorar la calidad y evitar costos innecesarios en la atención médica . [25] Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) tienen varios proyectos de demostración en marcha que ofrecen compensación por mejoras:
En 2019, CMS presentó una solicitud para eliminar varias mediciones de calidad de su Programa de Informes de Calidad de Pacientes Hospitalarios (IQR), aunque se mantuvieron en los programas de compras basadas en el valor (Programas de Compras Basadas en el Valor de Hospitales, Reducción de Reingresos Hospitalarios y Reducción de Condiciones Adquiridas en Hospitales). [37]
Como medida disuasoria, los CMS han propuesto eliminar los pagos por las consecuencias negativas de la atención que resulten en lesiones, enfermedades o muerte. Esta norma, que entró en vigor en octubre de 2008, reduciría los pagos por complicaciones médicas como los "eventos que nunca ocurren", según la definición del Foro Nacional de Calidad, incluidas las infecciones hospitalarias. [38] La Sección 1886(p) de la Ley de Seguridad Social estableció el Programa de Reducción de HAC, criticado por algunas partes interesadas como un "programa de sanciones", [39] que reduce los pagos generales de Medicare para los hospitales que se ubican en el cuartil de peor desempeño de todos los hospitales en las mediciones de enfermedades adquiridas en el hospital o "eventos que nunca ocurren". [40] Otros pagadores de salud privados están considerando acciones similares; el Grupo Leapfrog está explorando cómo brindar apoyo a sus miembros que están interesados en asegurar que a sus empleados no se les facture por un evento de este tipo, y que no desean reembolsar por estos eventos ellos mismos. Los grupos de médicos involucrados en el manejo de complicaciones, como la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos, han expresado objeciones a estas propuestas, observando que "algunos pacientes desarrollan infecciones a pesar de la aplicación de todas las prácticas basadas en evidencia que se sabe que evitan la infección", y que una respuesta punitiva puede desalentar estudios adicionales y retrasar las mejoras espectaculares que ya se han logrado. [41]
Los programas de pago por desempeño suelen estar dirigidos a pacientes con enfermedades graves y complejas; estos pacientes suelen interactuar con múltiples proveedores y centros de atención médica. Sin embargo, los programas piloto que se están llevando a cabo actualmente se centran en indicadores simples, como la mejora de los valores de laboratorio o el uso de servicios de emergencia, y evitan áreas de complejidad, como complicaciones múltiples o varios especialistas tratantes. [16] Un estudio de 2007 que analizaba las visitas de atención médica de los beneficiarios de Medicare mostró que una media de dos médicos de atención primaria y cinco especialistas atienden a un solo paciente. [42] Los autores dudan de que los sistemas de pago por desempeño puedan atribuir con precisión la responsabilidad por el resultado de la atención a estos pacientes. El Colegio Estadounidense de Ética Médica ha expresado su preocupación: [14]
Las iniciativas de pago por desempeño que ofrecen incentivos por un buen desempeño en unos pocos elementos específicos de una sola enfermedad o afección pueden llevar a descuidar otros elementos de atención potencialmente más importantes para esa afección o una afección comórbida. El paciente de edad avanzada con múltiples afecciones crónicas es especialmente vulnerable a este efecto no deseado de los incentivos poderosos.
Los sistemas actuales de pago por desempeño miden el desempeño en función de mediciones clínicas específicas, como las reducciones en la glucohemoglobina (HbA1c) en pacientes con diabetes. [43] Los proveedores de atención médica que son monitoreados con criterios tan limitados tienen un poderoso incentivo para deseleccionar (descartar o negarse a aceptar) a los pacientes cuyas mediciones de resultados están por debajo del estándar de calidad y, por lo tanto, empeoran la evaluación del proveedor. [14] Los pacientes con bajo nivel de alfabetización en salud, recursos financieros inadecuados para pagar medicamentos o tratamientos costosos y grupos étnicos tradicionalmente sujetos a inequidades en la atención médica también pueden ser deseleccionados por proveedores que buscan mejores medidas de desempeño. [44]
En Minnesota, Minnesota Community Measurement clasifica a los proveedores en múltiples categorías, como la experiencia del paciente y el costo total de la atención, y ofrece informes públicos en línea para informar a los consumidores. El servicio está diseñado para ayudar a los compradores a tomar mejores decisiones cuando buscan atención y para proporcionar comentarios a los proveedores sobre las áreas que necesitan mejoras. [45]