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Manejo de la obesidad

El control de la obesidad puede incluir cambios en el estilo de vida, medicamentos o cirugía. Aunque muchos estudios han buscado intervenciones efectivas, actualmente no existe ninguna intervención eficiente, bien definida y basada en evidencia para prevenir la obesidad. [1]

El tratamiento de la obesidad suele consistir en la pérdida de peso mediante una nutrición saludable y un aumento del ejercicio físico . [2] [3] [4] [5] Una revisión de 2007 concluyó que ciertos subgrupos, como aquellos con diabetes tipo 2 y mujeres que pierden peso, muestran beneficios a largo plazo en la mortalidad por todas las causas, mientras que los resultados a largo plazo para los hombres "no están claros y necesitan más investigación". [6]

El tratamiento más eficaz para la obesidad es la cirugía bariátrica . [7] La ​​cirugía para la obesidad grave se asocia con una pérdida de peso a largo plazo y una disminución de la mortalidad general. Un estudio encontró una pérdida de peso de entre el 14 % y el 25 % (dependiendo del tipo de procedimiento realizado) a los 10 años, y una reducción del 29 % en la mortalidad por todas las causas en comparación con las medidas estándar de pérdida de peso. [8] Otro estudio también encontró una reducción de la mortalidad en aquellos que se sometieron a cirugía bariátrica por obesidad severa. [9]

En junio de 2021, la Administración de Medicamentos y Alimentos de EE. UU. (FDA) aprobó la inyección de semaglutida vendida bajo la marca Wegovy para el control de peso a largo plazo en adultos. Se asocia con una pérdida del 6-12% del peso corporal junto con efectos secundarios gastrointestinales leves. [10] [11]

Otro medicamento, orlistat , está ampliamente disponible y aprobado para uso a largo plazo. Su uso produce una pérdida de peso modesta, con un promedio de 2,9 kg (6,4 lb) entre 1 y 4 años, pero hay poca información sobre cómo estos medicamentos afectan las complicaciones de la obesidad a largo plazo. [12] [13] [ necesita actualización ] Su uso se asocia con altas tasas de efectos secundarios gastrointestinales. [13]

Los programas dietéticos pueden producir una pérdida de peso a corto plazo y, en menor medida, a largo plazo. Se logran mejores resultados de pérdida de peso, incluso entre las poblaciones desatendidas , cuando se combina regularmente una nutrición adecuada con ejercicio físico y asesoramiento. [4] [12] [14] [15] [16] Los cambios en la dieta y el estilo de vida son eficaces para limitar el aumento excesivo de peso durante el embarazo y mejorar los resultados tanto para la madre como para el niño. [17]

hacer dieta

Las dietas para promover la pérdida de peso se pueden dividir en cuatro categorías: bajas en grasas , bajas en carbohidratos , bajas en calorías y muy bajas en calorías . [20] [ se necesita una mejor fuente ] Muchos patrones dietéticos son efectivos. [4] Un metanálisis de seis ensayos controlados aleatorios no encontró diferencias entre tres de los principales tipos de dieta (baja en calorías, baja en carbohidratos y baja en grasas), con una pérdida de peso de 2 a 4 kilogramos (4,4 a 8,8 libras) en todos los estudios. . [20] A los dos años, estos tres métodos dieron como resultado una pérdida de peso similar independientemente de los macronutrientes enfatizados. [21] Las dietas ricas en proteínas no parecen hacer ninguna diferencia. [22] Una dieta rica en azúcares añadidos, como los de los refrescos, aumenta el peso. [23] Existe evidencia de que hacer dieta por sí sola puede ser eficaz para perder peso y mejorar la salud de las personas obesas. [4] [12] Sin embargo, un gran estudio de adultos encontró que la obesidad se asociaba con diferencias en la estructura cerebral, en gran medida debido a factores genéticos compartidos, lo que sugiere que las intervenciones para la obesidad no deberían centrarse únicamente en el contenido energético, sino también tener en cuenta la Perfil neuroconductual con el que la obesidad está genéticamente asociada. [24]

Las Guías Dietéticas para Estadounidenses y el NICE del Reino Unido recomiendan hacer dieta para restringir las calorías a las personas con sobrepeso . [2] [3] [4] [25]

Ejercicio

Con el uso, los músculos consumen energía derivada tanto de la grasa como del glucógeno . Debido al gran tamaño de los músculos de las piernas, caminar, correr y andar en bicicleta son los medios de ejercicio más eficaces para reducir la grasa corporal. [26] El ejercicio afecta el equilibrio de macronutrientes. Durante el ejercicio moderado, equivalente a una caminata rápida, se produce un cambio hacia un mayor uso de la grasa como combustible. [27] [28] Para mantener la salud, la Asociación Estadounidense del Corazón recomienda un mínimo de 30 minutos de ejercicio moderado al menos 5 días a la semana.

La Colaboración Cochrane descubrió que el ejercicio por sí solo conducía a una pérdida de peso limitada. Sin embargo, en combinación con una dieta, resultó en una pérdida de peso de 1 kilogramo en comparación con la dieta sola. Se observó una pérdida de 1,5 kilogramos (3,3 libras) con un mayor grado de ejercicio. [29] Aunque el ejercicio realizado en la población general tiene sólo efectos modestos, se encuentra una curva dosis-respuesta y el ejercicio muy intenso puede conducir a una pérdida de peso sustancial. Durante 20 semanas de entrenamiento militar básico sin restricciones dietéticas, los reclutas militares obesos perdieron 12,5 kg (28 lb). [30] Altos niveles de actividad física parecen ser necesarios para mantener la pérdida de peso. [31] Un podómetro parece útil para la motivación. Durante un promedio de 18 semanas de uso, la actividad física aumentó un 27%, lo que resultó en una disminución de 0,38 en el IMC. [32]

Se ha demostrado que los carteles que fomentan el uso de escaleras, así como las campañas comunitarias, son eficaces para aumentar el ejercicio en una población. [33] La ciudad de Bogotá , Colombia , por ejemplo, bloquea 113 kilómetros (70 millas) de carreteras todos los domingos y días festivos para facilitar que sus ciudadanos hagan ejercicio. Estas zonas peatonales son parte de un esfuerzo para combatir las enfermedades crónicas, incluida la obesidad. [34]

En un esfuerzo por combatir el problema, una escuela primaria en Australia instituyó un aula permanente en 2013. [35]

Existe evidencia de que el ejercicio por sí solo no es suficiente para producir una pérdida de peso significativa, pero la combinación de dieta y ejercicio proporciona los mayores beneficios para la salud y la pérdida de peso a largo plazo. [4] [12]

Programas de perdida de peso

Los programas de pérdida de peso implican cambios en el estilo de vida, incluidas modificaciones en la dieta, actividad física y terapia conductual. Esto puede implicar comer porciones más pequeñas , reducir el consumo de ciertos tipos de alimentos y hacer un esfuerzo consciente para hacer más ejercicio. Estos programas también permiten a las personas conectarse con un grupo de otras personas que están intentando perder peso, con la esperanza de que los participantes formen relaciones mutuamente motivadoras y alentadoras. [36] Desde 2013, las directrices de los Estados Unidos recomiendan tratar la obesidad como una enfermedad y tratar activamente a las personas obesas para perder peso. [4]

Existen varios programas populares, incluidos Weight Watchers , Overeaters Anonymous y Jenny Craig . Estos parecen proporcionar una pérdida de peso modesta (2,9 kg; 6,4 lb) en comparación con hacer dieta por cuenta propia (0,2 kg; 0,44 lb) durante un período de dos años, [12] [37] [38] [39] [40] de manera similar a Dietas no comerciales. [4] [12] En 2005, no había evidencia científica suficiente para determinar si los programas basados ​​en Internet producen una pérdida de peso efectiva. [41] El gobierno chino ha introducido una serie de "granjas de grasas" donde los niños obesos van a hacer ejercicio reforzado y ha aprobado una ley que exige que los estudiantes hagan ejercicio o practiquen deportes durante una hora al día en la escuela (ver Obesidad en China ). [42] [43]

En un entorno estructurado con un terapeuta capacitado, estas intervenciones producen una pérdida de peso promedio de hasta 8 kg en 6 meses a 1 año, [4] y el 67 % de las personas que perdieron más del 10 % de su masa corporal mantuvieron o continuaron perder peso un año después. [44] Hay una recuperación gradual de peso después del primer año de aproximadamente 1 a 2 kg por año, pero a largo plazo esto todavía resulta en una pérdida de peso. [4] Los factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares y diabetes se reducen durante varios años después de participar en un programa de control de peso, incluso si las personas recuperan peso. [45] [46]

Asistir a reuniones grupales para programas de reducción de peso en lugar de recibir apoyo personalizado puede aumentar la probabilidad de que las personas obesas pierdan peso. Aquellos que participaron en grupos tuvieron más tiempo de tratamiento y tenían más probabilidades de perder suficiente peso para mejorar su salud. Los autores del estudio sugirieron que una explicación para la diferencia es que los participantes del grupo pasaron más tiempo con el médico (o quien impartió el programa) que aquellos que recibieron apoyo individual. [47] [48]

Los programas dietéticos integrales, que brindan asesoramiento, objetivos de ingesta calórica y ejercicio, pueden ser más eficientes que hacer dieta sin orientación ("autoayuda"), [12] [49] [50] aunque la evidencia es muy limitada. [51] Después de modificaciones integrales en el estilo de vida, la pérdida de peso promedio mantenida es de más de 3 kg (6,6 lb) o el 3% de la masa corporal total, y podría mantenerse durante cinco años, [15] y hasta el 20% de los individuos mantienen una pérdida de peso de al menos el 10% (promedio de 33 kg). [14] Existe cierta evidencia de que la pérdida de peso rápida produce una mayor pérdida de peso a largo plazo que la pérdida de peso gradual. [12] [15] Los cambios moderados e integrales en el estilo de vida in situ producen una pérdida de peso mayor que la atención habitual, de 2 a 4 kg en promedio en 6 a 12 meses. [4] Los programas integrales de alta intensidad generalmente producen una mayor pérdida de peso que los de intensidad moderada o baja, y alrededor del 35% al ​​60% de las personas con sobrepeso mantienen una pérdida de peso de más de 5 kg después de 2 años. [4]

El NICE ideó un conjunto de criterios esenciales que deben cumplir las organizaciones comerciales de control de peso para ser aprobadas. [52]

El Modelo Transteórico (TTM) se ha utilizado como marco para ayudar en el diseño de programas de modificación del estilo de vida, incluido el control del peso. Una revisión sistemática encontró que no hay evidencia suficiente para sacar conclusiones sobre los efectos de los programas basados ​​en TTM dirigidos a la pérdida de peso que incluyeron intervenciones dietéticas o de actividad física , o ambas (y también combinadas con otras intervenciones), sobre la pérdida de peso sostenible (un año o más). más) en adultos con sobrepeso y obesidad. Sin embargo, evidencia de muy baja calidad señala que este enfoque puede inducir cambios positivos en la actividad física y los hábitos alimentarios, como un aumento de la duración y frecuencia del ejercicio , una mejora en el consumo de frutas y verduras y una reducción de la ingesta de grasas en la dieta. [53]

Medicamento

El embalaje de cartón de dos medicamentos utilizados para tratar la obesidad. Orlistat se muestra arriba bajo la marca Xenical en un paquete blanco con la marca Roche. La sibutramina se encuentra a continuación bajo la marca Meridia. Orlistat también está disponible como Alli en el Reino Unido. La A del logotipo de Abbott Laboratories se encuentra en la mitad inferior del paquete.
Orlistat (Xenical), el medicamento más utilizado para tratar la obesidad y sibutramina (Meridia), un medicamento retirado debido a efectos secundarios cardiovasculares.

Medicamentos contra la obesidad actualmente aprobados por la FDA para bajar de peso

Actualmente, la FDA ha aprobado varios medicamentos contra la obesidad para uso a largo plazo. [54] [55] [56]

Otros medicamentos

Cirugía

La cirugía bariátrica ("cirugía de pérdida de peso") es el uso de una intervención quirúrgica en el tratamiento de la obesidad. Como toda operación puede tener complicaciones, la cirugía sólo se recomienda para personas con obesidad severa (IMC > 40) que no han logrado perder peso después de una modificación dietética y un tratamiento farmacológico. La cirugía para bajar de peso se basa en varios principios: los dos enfoques más comunes son reducir el volumen del estómago (por ejemplo, mediante banda gástrica ajustable y gastroplastia vertical con banda ), que produce una sensación más temprana de saciedad, y reducir la longitud del intestino que entra en contacto. con alimentos (p. ej., mediante cirugía de bypass gástrico o cirugía de bypass duodenal-yeyunal endoscópica [76] [77] ), lo que reduce directamente la absorción. La cirugía con banda es reversible, mientras que las operaciones de acortamiento intestinal no lo son. Algunos procedimientos se pueden realizar por vía laparoscópica . Las complicaciones de la cirugía de pérdida de peso son frecuentes. [78]

La cirugía para la obesidad grave se asocia con una pérdida de peso a largo plazo y una disminución de la mortalidad general. Un estudio encontró una pérdida de peso de entre el 14 % y el 25 % (dependiendo del tipo de procedimiento realizado) a los 10 años, y una reducción del 29 % en la mortalidad por todas las causas en comparación con las medidas estándar de pérdida de peso. [8] También se ha encontrado una marcada disminución en el riesgo de diabetes mellitus , enfermedades cardiovasculares y cáncer después de la cirugía bariátrica. [8] [79] Se produce una pérdida de peso marcada durante los primeros meses después de la cirugía, y la pérdida se mantiene a largo plazo. En un estudio hubo un aumento inexplicable de muertes por accidentes y suicidios, pero esto no superó el beneficio en términos de prevención de enfermedades. [79] Cuando se comparan las dos técnicas principales, se descubre que los procedimientos de bypass gástrico conducen a una pérdida de peso un 30% mayor que los procedimientos con bandas un año después de la cirugía. [80] Para las personas obesas con enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD) , la cirugía bariátrica mejora o cura el hígado. [81] [82]

Generalmente se recomienda una dieta preoperatoria, como dietas bajas en calorías o dieta muy baja en calorías , para reducir el volumen del hígado en un 16-20%, y la pérdida de peso preoperatoria es el único factor asociado con la pérdida de peso posoperatoria. [83] [84] La pérdida de peso preoperatoria puede reducir el tiempo operatorio y la estancia hospitalaria. [83] [85] [86] aunque no hay pruebas suficientes de que la pérdida de peso preoperatoria pueda ser beneficiosa para reducir la morbilidad o las complicaciones a largo plazo. [86] [87] La ​​pérdida de peso y la disminución del tamaño del hígado pueden ser independientes de la cantidad de restricción calórica. [84]

El bypass ileoyeyunal , en el que se desvía el tracto digestivo para evitar el intestino delgado, fue una cirugía experimental diseñada como remedio para la obesidad mórbida.

Los efectos de la liposucción sobre la obesidad no están tan bien determinados. Algunos estudios pequeños muestran beneficios [88] mientras que otros no muestran ninguno. [89] Un tratamiento que implica la colocación de un balón intragástrico mediante gastroscopia se ha mostrado prometedor. Un tipo de balón provocó una pérdida de peso de 5,7 unidades de IMC en 6 meses o 14,7 kg (32 lb). Sin embargo, recuperar el peso perdido es común después de retirarlo y el 4,2% de las personas eran intolerantes al dispositivo. [90]

En 2015 , la FDA aprobó un simulador nervioso implantable que mejora la sensación de saciedad.

En 2016, la FDA aprobó un dispositivo de terapia de aspiración que extrae alimentos del estómago hacia el exterior y reduce la ingesta calórica. [92] A partir de 2015, un ensayo muestra resultados prometedores. [93]

Política de salud

La obesidad es un problema complejo de salud pública y de políticas debido a su prevalencia, costos y efectos sobre la salud. [94] Como tal, gestionarlo requiere cambios en el contexto social más amplio y esfuerzos por parte de las comunidades, las autoridades locales y los gobiernos. [95] Los esfuerzos de salud pública buscan comprender y corregir los factores ambientales responsables de la creciente prevalencia de la obesidad en la población. Las soluciones buscan cambiar los factores que causan el consumo excesivo de energía alimentaria e inhiben la actividad física. Los esfuerzos incluyen programas de comidas con reembolso federal en las escuelas, limitar la comercialización directa de comida chatarra a los niños [96] y disminuir el acceso a bebidas azucaradas en las escuelas. [97] La ​​Organización Mundial de la Salud recomienda gravar las bebidas azucaradas. [98] Al construir entornos urbanos, se han hecho esfuerzos para aumentar el acceso a los parques y desarrollar rutas peatonales. [99]

Las campañas en los medios de comunicación parecen tener una eficacia limitada para cambiar los comportamientos que influyen en la obesidad. Al mismo tiempo, pueden aumentar el conocimiento y la conciencia sobre la actividad física y la dieta, lo que podría conducir a cambios a largo plazo. Las campañas también podrían reducir la cantidad de tiempo que se pasa sentado o acostado y afectar positivamente la intención de estar activo físicamente. [100] [101] El etiquetado nutricional con información energética en los menús podría ayudar a reducir la ingesta de energía al cenar en restaurantes. [102]

Dado que existe una relación entre la obesidad y los viajes en automóvil, las intervenciones relacionadas con la infraestructura de transporte (por ejemplo, políticas destinadas a fomentar el uso del transporte público) podrían reducir potencialmente la obesidad. [103] [104]

Protocolos clínicos

Gran parte del mundo occidental ha creado directrices de práctica clínica en un intento de abordar las crecientes tasas de obesidad. Australia, [105] Canadá, [5] la Unión Europea, [106] y los Estados Unidos [107] han publicado declaraciones desde 2004.

En una guía de práctica clínica del Colegio Americano de Médicos , se hacen las siguientes cinco recomendaciones: [107] [ necesita actualización ]

  1. Las personas con un IMC superior a 30 deben recibir asesoramiento sobre dieta, ejercicio y otras intervenciones conductuales pertinentes, y fijarse un objetivo realista de pérdida de peso.
  2. Si no se logran estos objetivos, se puede ofrecer farmacoterapia. Es necesario informar a la persona de la posibilidad de que se produzcan efectos secundarios y de la falta de disponibilidad de datos de seguridad y eficacia a largo plazo.
  3. La terapia con medicamentos puede consistir en sibutramina , orlistat , fentermina , dietilpropión , fluoxetina y bupropión . La evidencia no es suficiente para recomendar sertralina , topiramato o zonisamida .
  4. En personas con un IMC superior a 40 que no logran sus objetivos de pérdida de peso (con o sin medicación) y que desarrollan complicaciones relacionadas con la obesidad, puede estar indicada la derivación a una cirugía bariátrica . La persona debe ser consciente de las posibles complicaciones.
  5. Aquellos que requieren cirugía bariátrica deben ser remitidos a centros de referencia de gran volumen, ya que la evidencia sugiere que los cirujanos que realizan estos procedimientos con frecuencia tienen menos complicaciones.

Una guía de práctica clínica del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. (USPSTF) concluyó que la evidencia es insuficiente para recomendar a favor o en contra del asesoramiento conductual de rutina para promover una dieta saludable en personas no seleccionadas en entornos de atención primaria, pero que el asesoramiento dietético conductual intensivo se recomienda en aquellos con hiperlipidemia y otros factores de riesgo conocidos de enfermedades crónicas cardiovasculares y relacionadas con la dieta. Los médicos de atención primaria pueden brindar asesoramiento intensivo o derivarlo a otros especialistas, como nutricionistas o dietistas. [108] [109] Una encuesta de médicos de atención primaria en los Estados Unidos [110] encontró que aunque las guías clínicas no consideran que el sobrepeso sea un factor de riesgo que aumenta la mortalidad, [111] los médicos a menudo informan que creen que el sobrepeso aumenta todas las enfermedades. causar mortalidad.

Canadá desarrolló y publicó directrices de práctica basadas en evidencia en 2006. Las directrices intentan abordar la prevención y el tratamiento de la obesidad tanto a nivel individual como poblacional, tanto en niños como en adultos. [5] La Unión Europea publicó directrices de práctica clínica en 2008 en un esfuerzo por abordar las crecientes tasas de obesidad en Europa. [106] Australia publicó directrices prácticas en 2004. [105]

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