La prostatectomía (del griego προστάτης prostátēs , «próstata» y ἐκτομή ektomē , «escisión») es la extirpación quirúrgica de toda o parte de la glándula prostática . Esta operación se realiza en caso de afecciones benignas que causan retención urinaria, así como en el caso del cáncer de próstata y otros tipos de cáncer de la pelvis .
Existen dos tipos principales de prostatectomías. Una prostatectomía simple (también conocida como prostatectomía subtotal) implica la extirpación de solo una parte de la próstata. Los cirujanos suelen realizar prostatectomías simples solo para afecciones benignas . [1] Una prostatectomía radical , la extirpación de toda la glándula prostática, las vesículas seminales y los conductos deferentes , se realiza para el cáncer. [2]
Existen múltiples formas de realizar la operación: con cirugía abierta (mediante una gran incisión a través del abdomen inferior), por vía laparoscópica con ayuda de un robot (un tipo de cirugía mínimamente invasiva), a través de la uretra o a través del perineo .
En la prostatectomía láser (HoLEP, enucleación de la próstata con láser de holmio), se utiliza un láser para cortar y eliminar el exceso de tejido prostático que bloquea la uretra. Luego se utiliza otro instrumento para cortar el tejido prostático en pequeños trozos que se pueden extraer fácilmente. La HoLEP puede ser una opción para los hombres que tienen una próstata muy agrandada. [3]
Otros términos que pueden utilizarse para describir una prostatectomía incluyen:
Las indicaciones para la extirpación de la próstata en un entorno benigno incluyen retención urinaria aguda, infecciones recurrentes del tracto urinario, hematuria incontrolable , cálculos en la vejiga secundarios a obstrucción de la salida de la vejiga, síntomas significativos de obstrucción de la salida de la vejiga que son refractarios a la terapia médica o mínimamente invasiva y enfermedad renal crónica secundaria a obstrucción crónica de la salida de la vejiga. [5]
La prostatectomía radical se realiza debido a un cáncer maligno. En el caso del cáncer de próstata, el mejor tratamiento depende a menudo del nivel de riesgo que presente la enfermedad. En la mayoría de los cánceres de próstata clasificados como de "riesgo muy bajo" y "riesgo bajo", la prostatectomía radical es una de las diversas opciones de tratamiento; otras incluyen la radiación, la espera vigilante y la vigilancia activa. En el caso de los cánceres de próstata de riesgo intermedio y alto, a menudo se recomienda la prostatectomía radical además de otras opciones de tratamiento. La prostatectomía radical no se recomienda en el contexto de metástasis conocidas cuando el cáncer se ha propagado a través de la próstata, a los ganglios linfáticos u otras partes del cuerpo. [6] Antes de decidir la mejor opción de tratamiento para los cánceres de mayor riesgo, se realizan estudios de diagnóstico por imágenes mediante TC, RMN o gammagrafías óseas para asegurarse de que el cáncer no se haya propagado fuera de la próstata.
Estas serían las mismas contraindicaciones para cualquier otra cirugía.
Hay varias formas de realizar una prostatectomía:
En una prostatectomía abierta, se accede a la próstata a través de una única incisión grande en el abdomen inferior o el perineo. Otros términos descriptivos describen cómo se accede a la próstata anatómicamente a través de esta incisión (retropúbica, suprapúbica o perineal). Una prostatectomía retropúbica describe un procedimiento que accede a la próstata atravesando el abdomen inferior y detrás del hueso púbico. Una prostatectomía suprapúbica describe un procedimiento que corta a través del abdomen inferior y a través de la vejiga para acceder a la próstata. Una prostatectomía perineal se realiza haciendo una incisión entre el recto y el escroto en la parte inferior del abdomen.
Los instrumentos asistidos por robot se insertan a través de varias incisiones abdominales pequeñas y son controlados por un cirujano. Algunos utilizan el término "robótico" para abreviar, en lugar del término "asistido por computadora". Sin embargo, los procedimientos realizados con un dispositivo asistido por computadora son realizados por un cirujano, no por un robot. El dispositivo asistido por computadora le da al cirujano más destreza y mejor visión, pero no retroalimentación táctil en comparación con la laparoscopia convencional. Cuando lo realiza un cirujano que está específicamente capacitado y tiene mucha experiencia en laparoscopia asistida por computadora (CALP), puede haber ventajas similares a la prostatectomía abierta, incluidas incisiones más pequeñas, menos dolor, menos sangrado, menos riesgo de infección, tiempo de curación más rápido y una estadía hospitalaria más corta. [7] [8] El costo de este procedimiento es más alto, mientras que la superioridad funcional y oncológica a largo plazo aún debe establecerse. [9] [10] [11]
Las complicaciones que ocurren en el período inmediatamente posterior a cualquier procedimiento quirúrgico, incluida una prostatectomía, incluyen un riesgo de sangrado, un riesgo de infección en el sitio de la incisión o en todo el cuerpo, un riesgo de que se forme un coágulo de sangre en la pierna o el pulmón, un riesgo de ataque cardíaco o un derrame cerebral y un riesgo de muerte.
Si se introduce una sonda de látex en el tracto urinario de una persona alérgica al látex, se produce una irritación grave . Esto es especialmente grave en el caso de una prostatectomía radical, debido a la herida abierta y a la exposición que dura, por ejemplo, dos semanas. Un dolor intenso puede indicar esta situación. [12]
Los hombres pueden experimentar cambios en sus respuestas sexuales después de una prostatectomía radical, incluyendo alteraciones del deseo sexual, la morfología del pene y la función orgásmica. [13] [14] Un artículo de 2005 en la revista médica Reviews in Urology enumeró la incidencia de varias complicaciones después de una prostatectomía radical: mortalidad <0,3%, impotencia >50%, disfunción eyaculatoria 100%, disfunción orgásmica 50%, incontinencia <5–30%, embolia pulmonar <1%, lesión rectal <1%, estenosis uretral <5% y transfusión 20%. [15]
La extirpación quirúrgica de la próstata conlleva una mayor probabilidad de que los pacientes sufran disfunción eréctil . La prostatectomía radical se asocia con una mayor disminución de la función sexual que la radioterapia de haz externo. La cirugía de conservación de los nervios reduce el riesgo de que los pacientes sufran disfunción eréctil. Sin embargo, la experiencia y la habilidad del cirujano que realiza la cirugía de conservación de los nervios son determinantes críticos de la probabilidad de una función eréctil positiva del paciente. [16] [ se necesita una mejor fuente ]
Después de una prostatectomía, los pacientes no podrán eyacular semen debido a la naturaleza del procedimiento, lo que resulta en la necesidad permanente de técnicas de reproducción asistida en caso de deseos de fertilidad futura. [17] La preservación de la eyaculación normal es posible después de la resección transuretral de la próstata (RTUP), la enucleación abierta o láser del adenoma y la vaporización láser de la próstata. Sin embargo, la eyaculación retrógrada es un problema común. La preservación de la eyaculación es el objetivo de algunas técnicas nuevas. [18] Una vez que se eliminan la próstata y las vesículas, incluso si se logra una erección parcial, la eyaculación es una experiencia muy diferente, con poco de la liberación compulsiva que es común en la eyaculación con esos órganos intactos.
Los pacientes que se han sometido a prostatectomía tienen un mayor riesgo de tener pequeñas pérdidas de orina inmediatamente después de la cirugía y, a largo plazo, suelen necesitar dispositivos para la incontinencia urinaria, como sondas de preservativo o pañales absorbentes. Un análisis a gran escala de la incidencia de la incontinencia urinaria reveló que, 12 meses después de la cirugía, el 75 % de los pacientes no necesitaban pañales absorbentes, mientras que entre el 9 y el 16 % sí los necesitaban. Los factores asociados con un mayor riesgo de incontinencia urinaria a largo plazo incluyen la edad avanzada, un IMC más alto, más comorbilidades, próstatas más grandes extirpadas quirúrgicamente, así como la experiencia y la técnica del cirujano. [19]
Las opciones de tratamiento quirúrgico para la incontinencia urinaria secundaria a prostatectomía incluyen la implantación de cabestrillos perineales y esfínteres urinarios artificiales . [20] Aunque hay datos limitados sobre los resultados a largo plazo en hombres, se ofrecen cabestrillos perineales para la incontinencia leve a moderada posterior a la prostatectomía. [21] [22] En un estudio retrospectivo, la tasa de éxito de la colocación de cabestrillos perineales en la incontinencia urinaria después de la prostatectomía alcanzó el 86% en un seguimiento medio de 22 meses. [23] Los esfínteres urinarios artificiales se ofrecen para la incontinencia urinaria moderada a grave en hombres y han demostrado una buena eficacia y seguridad a largo plazo. [22] [21] [24] [25] El uso de esfínteres urinarios artificiales para la incontinencia posterior a la prostatectomía está respaldado por las recomendaciones de la Asociación Europea de Urología y la Consulta Internacional sobre Incontinencia. [21] [22]
La inyección transuretral de agentes formadores de volumen tiene un papel pequeño en el tratamiento de la incontinencia posterior a la prostatectomía y hay evidencia débil de que estos agentes puedan ofrecer alguna mejora. [21] [22] El entrenamiento de los músculos del suelo pélvico puede acelerar la recuperación de la incontinencia urinaria después de la prostatectomía. [22]
Muy pocos cirujanos afirman que los pacientes vuelven a tener la misma experiencia eréctil que tenían antes de la cirugía. Las tasas de recuperación eréctil que los cirujanos suelen citar se ven limitadas por la adición de sildenafil al régimen de recuperación. [26]
Los remedios para el problema de la disfunción sexual postoperatoria incluyen: [27]
El uso de la prostatectomía radical como tratamiento para el cáncer de próstata aumentó significativamente entre 1980 y 1990. [28] En 2000, la edad media de los hombres sometidos a prostatectomía radical para cáncer de próstata localizado era de 62 años. [28]
Aunque se trata de un procedimiento muy común, el nivel de experiencia del cirujano que realiza la operación es importante para determinar los resultados, la tasa de complicaciones y los efectos secundarios. Cuantas más prostatectomías realice un cirujano, mejores serán los resultados. Esto es así tanto para las prostatectomías realizadas como procedimientos abiertos [29] como para las que se realizan mediante técnicas mínimamente invasivas. [30]
En general, se le atribuye al Dr. William Belfield la realización de la primera prostatectomía intencional por vía suprapúbica en 1885, 1886 o 1887 en el Hospital del Condado de Cook en Chicago. [31] [32] El Dr. Hugh H. Young , en colaboración con el Dr. William Stewart Halsted, desarrolló las prostatectomías abiertas, radicales y perineales en 1904 en el Instituto Urológico Brady de Johns Hopkins, la primera versión del procedimiento que se volvió generalmente factible. [33] El cirujano irlandés Terence Millin , MD (1903-1980) desarrolló la prostatectomía radical retropúbica en 1945. [34] El urólogo estadounidense Patrick C. Walsh, MD (1938-presente) desarrolló la prostatectomía retropúbica moderna, con preservación de nervios y con mínima pérdida de sangre. [35] La primera prostatectomía laparoscópica fue realizada en 1991 por el Dr. William Schuessler y sus colegas en Texas. [36]
Una encuesta de 2014 sobre honorarios por prostatectomía para pacientes sin seguro en 70 hospitales de los Estados Unidos encontró un honorario promedio por instalación de $34,720 y honorarios promedio por cirujano y anestesiólogo de $8,280. [37]
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