Una metástasis cerebral es un cáncer que ha hecho metástasis (se ha propagado) al cerebro desde otra ubicación en el cuerpo y, por lo tanto, se considera un tumor cerebral secundario . [1] [2] La metástasis generalmente comparte un tipo de célula cancerosa con el sitio original del cáncer. [3] La metástasis es la causa más común de cáncer cerebral, ya que los tumores primarios que se originan en el cerebro son menos comunes. [4] Los sitios más comunes de cáncer primario que hacen metástasis al cerebro son el cáncer de pulmón, mama, colon, riñón y piel. Las metástasis cerebrales pueden ocurrir meses o incluso años después de que se trate el cáncer original o primario. Las metástasis cerebrales tienen un mal pronóstico de curación, pero los tratamientos modernos permiten a los pacientes vivir meses y, a veces, años después del diagnóstico. [5]
Dado que las distintas partes del cerebro son responsables de distintas funciones, los síntomas varían según el sitio de la metástasis en el cerebro. Sin embargo, se debe tener en cuenta la posibilidad de metástasis cerebral en cualquier paciente con cáncer que presente cambios neurológicos o conductuales. [6]
Las metástasis cerebrales pueden causar una amplia variedad de síntomas que también pueden estar presentes en afecciones menores y más comunes. Los síntomas neurológicos suelen estar causados por el aumento de la presión intracraneal [7] , y los casos graves resultan en coma [8] . Los síntomas neurológicos más comunes incluyen:
Dolores de cabeza de nueva aparición : los dolores de cabeza ocurren en aproximadamente la mitad de los pacientes con metástasis cerebral, especialmente en aquellos con muchos tumores. [6]
Parestesias: los pacientes a menudo presentan ( hemiparesia ), o debilidad en un solo lado del cuerpo, que a menudo es resultado de daño al tejido cerebral vecino. [7]
Ataxia : cuando se produce metástasis en el cerebelo , los pacientes experimentarán diversas dificultades con la percepción espacial y la coordinación. [9]
Convulsiones : cuando están presentes, a menudo indican afectación de la corteza cerebral por una enfermedad . [10]
Causas
Los tumores primarios más comunes que causan metástasis cerebrales son, en orden decreciente de frecuencia: pulmón, mama, riñón, gastrointestinal y melanoma. Los cánceres de pulmón y mama representan más de la mitad de las metástasis cerebrales. [11]
El cáncer de pulmón y el melanoma tienen más probabilidades de presentarse con metástasis múltiples, mientras que los cánceres de mama, colon y riñón tienen más probabilidades de presentarse con una sola metástasis. [3]
Fisiopatología
La diseminación metastásica al cerebro suele ser hematógena. Las células metastásicas suelen alojarse en la interfase entre la materia gris y la materia blanca, ya que las arterias se estrechan en calibre en este sitio. La diseminación a las meninges puede provocar cáncer leptomeníngeo . [11]
Para determinar la presencia de metástasis cerebrales se necesitan imágenes cerebrales ( neuroimágenes como TC o RMN ). [6] En particular, la RMN con contraste es el mejor método para diagnosticar metástasis cerebrales, aunque la detección primaria se puede realizar mediante TC. [10] A menudo se recomienda una biopsia para confirmar el diagnóstico. [6]
El diagnóstico de metástasis cerebrales generalmente sigue al diagnóstico de un cáncer primario. [10] Ocasionalmente, las metástasis cerebrales se diagnostican simultáneamente con un tumor primario o antes de que se encuentre el tumor primario.
En el contexto de metástasis cerebrales debidas a melanoma maligno, las imágenes de resonancia magnética mostraron una intensidad T1 alta y una intensidad T2 baja debido al depósito de melanina en el cerebro. En las imágenes ponderadas por susceptibilidad (SWI), generalmente se muestra una hipointensidad SWI anormal en mayor proporción que la metástasis cerebral causada por carcinoma de mama. [13]
Tratamiento
El tratamiento de las metástasis cerebrales es principalmente paliativo , y los objetivos de la terapia son la reducción de los síntomas y la prolongación de la vida. Sin embargo, las metástasis cerebrales que albergan una mutación en la quinasa BRAF en la posición V600 se pueden tratar eficazmente con inhibidores de moléculas pequeñas como dabrafenib. Desafortunadamente, se observa resistencia a los medicamentos dentro de los 4-6 meses posteriores al tratamiento. [14] Recientemente, la expresión de NGFR se asoció con enfermedad intracraneal progresiva en pacientes con melanoma [15] Además, existe evidencia limitada de que los tratamientos que se ofrecen tengan en cuenta la efectividad comparativa centrada en el paciente . [1] Sin embargo, en algunos pacientes, particularmente pacientes más jóvenes y saludables, se puede intentar una terapia agresiva que consiste en craneotomía abierta con escisión máxima, quimioterapia e intervención radioquirúrgica ( terapia con bisturí de rayos gamma ). [1]
Atención sintomática
A todos los pacientes con metástasis cerebrales se les debe administrar tratamiento sintomático, ya que suelen causar síntomas graves y debilitantes. El tratamiento consiste principalmente en:
Corticosteroides – La terapia con corticosteroides es esencial para todos los pacientes con metástasis cerebrales, ya que previene el desarrollo de edema cerebral , además de tratar otros síntomas neurológicos como dolores de cabeza, disfunción cognitiva y emesis . La dexametasona es el corticosteroide de elección. [10] Aunque los síntomas neurológicos pueden mejorar dentro de las 24 a 72 horas de comenzar con los corticosteroides, el edema cerebral puede no mejorar hasta una semana después. [16] Además, los pacientes pueden experimentar efectos secundarios adversos de estos medicamentos, como miopatía e infecciones oportunistas, que pueden aliviarse disminuyendo la dosis. [16]
Anticonvulsivos : se deben utilizar anticonvulsivos en pacientes con metástasis cerebrales que sufren convulsiones, ya que existe el riesgo de estado epiléptico y muerte. [17] Se recomiendan anticonvulsivos de nueva generación, como la lamotrigina y el topiramato, debido a sus efectos secundarios relativamente limitados. [17] No se recomienda administrar medicamentos anticonvulsivos de manera profiláctica cuando un paciente con metástasis cerebral aún no ha sufrido una convulsión. [17]
Radioterapia
La radioterapia desempeña un papel fundamental en el tratamiento de las metástasis cerebrales e incluye la irradiación de todo el cerebro, la radioterapia fraccionada y la radiocirugía . [6] La irradiación de todo el cerebro se utiliza como método de tratamiento primario en pacientes con lesiones múltiples y también se utiliza junto con la resección quirúrgica cuando los pacientes tienen tumores únicos y accesibles. [6] Sin embargo, a menudo causa efectos secundarios graves, que incluyen necrosis por radiación , demencia , leucoencefalopatía tóxica , pérdida parcial o completa del cabello, náuseas, dolores de cabeza y otitis media . [18] En los niños, este tratamiento puede causar deterioro intelectual, trastornos psiquiátricos y otros efectos neuropsiquiátricos. [19] Los resultados de una revisión sistemática de 2021 sobre la radioterapia para las metástasis cerebrales encontraron que, a pesar de mucha investigación sobre la radioterapia, hay poca evidencia para informar la efectividad comparativa y los resultados centrados en el paciente como la calidad de vida, el estado funcional o los efectos cognitivos. [1] Además, la irradiación de todo el cerebro en combinación con cirugía no mostró ningún efecto sobre la supervivencia general en comparación con la irradiación de todo el cerebro sola, como lo demostró una revisión sistemática de la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica. [1]
Cirugía
Las metástasis cerebrales suelen tratarse quirúrgicamente si son accesibles. La resección quirúrgica seguida de radiocirugía estereotáctica o irradiación de todo el cerebro ofrece una supervivencia superior en comparación con la irradiación de todo el cerebro sola. [6] Por lo tanto, en pacientes con una sola lesión cerebral metastásica y enfermedad sistémica controlada o limitada, se podría esperar una expectativa de vida de al menos 3 meses con mantenimiento del estado funcional . [20]
Quimioterapia
La quimioterapia rara vez se utiliza para el tratamiento de las metástasis cerebrales, ya que los agentes quimioterapéuticos penetran mal la barrera hematoencefálica . [2] Sin embargo, algunos cánceres como los linfomas, los carcinomas pulmonares de células pequeñas (CPCP) y el cáncer de mama pueden ser altamente quimiosensibles y la quimioterapia puede usarse para tratar sitios extracraneales de enfermedad metastásica en estos cánceres. [2] La efectividad y seguridad del uso de quimioterapia para tratar una metástasis cerebral que proviene de un CPCP no está clara. [21] Un tratamiento experimental para las metástasis cerebrales es la quimioterapia intratecal , una técnica en la que se administra un fármaco quimioterapéutico mediante inyección intralumbar en el líquido cefalorraquídeo . [22] La investigación actual sobre el tratamiento de las metástasis cerebrales incluye la creación de nuevas moléculas de fármacos para dirigirse eficazmente a la barrera hematoencefálica y el estudio de la relación entre los tumores y varios genes. [23] En 2015, la FDA de los Estados Unidos aprobó Alecensa ( alectinib ) para su uso en pacientes con un tipo específico de cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP; ALK positivo), un tipo de cáncer que a menudo hace metástasis en el cerebro, cuya condición empeoró después del uso o no pudieron tomar otro medicamento, Xalkori ( crizotinib ). [24]
Inmunoterapia
La inmunoterapia , por ejemplo, anti-PD-1 solo o en combinación con anti-CTLA-4 , parece ser eficaz en algunos pacientes con metástasis cerebrales, especialmente cuando son asintomáticos, estables y no han sido tratados previamente. [25] En 2022, los enfoques basados en OMIC, como la secuenciación de ARN unicelular y en masa, revelaron subgrupos moleculares en las metástasis cerebrales de melanoma (MBM) que pueden explicar la respuesta variable de las MBM a las intervenciones terapéuticas. [26] [27] Además, el perfil de metiloma y transcriptoma de las MBM reveló subconjuntos tumorales enriquecidos con células inmunes y microglia que mostraban resultados favorables. [28]
Pronóstico
El pronóstico de las metástasis cerebrales es variable; depende del tipo de cáncer primario, la edad del paciente, la ausencia o presencia de metástasis extracraneales y el número de sitios metastásicos en el cerebro. [6] Para los pacientes que no se someten a tratamiento, la supervivencia media es de entre uno y dos meses. [6] Sin embargo, en algunos pacientes, como los que no tienen metástasis extracraneales, los menores de 65 años y los que tienen un solo sitio de metástasis en el cerebro, el pronóstico es mucho mejor, con tasas de supervivencia medias de hasta 13,5 meses. [2] Debido a que la metástasis cerebral puede originarse a partir de varios cánceres primarios diferentes, la puntuación de rendimiento de Karnofsky se utiliza para un pronóstico más específico. [6]
Epidemiología
Se estima que la tasa de incidencia mundial de metástasis cerebrales se encuentra alrededor del 9% al 17%, según la región de diagnóstico. [29] [30] Sin embargo, se encontró que la tasa de incidencia inicial de metástasis cerebrales aumenta con las mejoras en la tecnología de imágenes cerebrales . [31] Se encontró que aproximadamente el 5-11% de las metástasis cerebrales eran mortales a los 30 días, y entre el 14 y el 23% eran mortales a los tres meses. [32]
Se encontraron más casos de metástasis cerebrales en adultos , en comparación con niños . [33] Se encontró que entre el 67% y el 80% de todos los pacientes con cáncer desarrollaron metástasis cerebrales, a partir de 2012. Se encontró que los pacientes con cáncer de pulmón , cáncer de mama y melanoma tenían el mayor riesgo de desarrollar metástasis cerebrales. [34] [35] [36] [37] [38] Sin embargo, las tendencias recientes en la epidemiología de la metástasis cerebral han mostrado un aumento en la incidencia de pacientes con cáncer renal , colorrectal o de ovario . [39] Las metástasis cerebrales se diagnostican más comúnmente en múltiples áreas intracraneales en el contexto de enfermedades extracraneales.
Históricamente, se han utilizado tanto estudios poblacionales como estudios de autopsias para calcular la incidencia de metástasis cerebrales. Sin embargo, muchos investigadores han afirmado que los estudios poblacionales pueden expresar datos inexactos sobre las metástasis cerebrales, dado que, en el pasado, los cirujanos han dudado en aceptar pacientes con esta afección. Como resultado, los estudios poblacionales sobre metástasis cerebrales históricamente han sido inexactos e incompletos. [40] [41]
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