El mercado interno del NHS fue establecido por la Ley del Servicio Nacional de Salud y Atención Comunitaria de 1990 , para separar los roles de compradores y proveedores dentro del Servicio Nacional de Salud en el Reino Unido. Anteriormente, la atención médica era proporcionada por las autoridades sanitarias regionales que contaban con un presupuesto para administrar hospitales y servicios de salud comunitarios (pero no médicos generales ) en su área. La Ley de Salud y Atención Social de 2012 tenía como objetivo abrir el mercado interno a la competencia externa. El Plan a Largo Plazo del NHS de 2019 exigía el establecimiento de sistemas de atención integrados en toda Inglaterra para 2021, poniendo fin de manera efectiva al mercado interno.
Aunque el gobierno de Thatcher tardó en reformar el NHS , tras el informe Griffiths de 1983 [1] , a partir de 1988 comenzó a aplicar vigorosamente los principios de la Nueva Gestión Pública en todo el estado de bienestar. El plan consistía en descentralizar la toma de decisiones e introducir la competencia, de modo que el estado se convirtiera en comprador, en lugar de proveedor, de servicios de bienestar. [2]
La creación del mercado requirió la instauración de un sistema de Pago por Resultados y la formulación de una Tarifa Nacional del NHS que complementara la fórmula de financiación ideada por el Grupo de Trabajo de Asignación de Recursos . La Tarifa incluye un sistema de ponderación, el factor de fuerzas del mercado, que paga tarifas mejoradas a los proveedores en áreas de alto costo –principalmente en Londres–. En 2019 se decidió reducir la ponderación de Londres. [3]
El mercado interior estableció inicialmente los fideicomisos del NHS , en cinco oleadas anuales, como organismos separados, separando a los compradores de los proveedores. Hasta que se convirtieron en fideicomisos, las organizaciones proveedoras se llamaban unidades de gestión directa. Los fideicomisos tenían juntas con no ejecutivos, análogas a las juntas de las empresas, y se alentaba a los empresarios a participar en las juntas. La ley también estableció GP Fundholding , un plan por el cual las prácticas de GP individuales podían hacerse cargo de la gestión de los servicios hospitalarios para sus pacientes. Fundholding fue abolido por el gobierno laborista en 1997/8. El Partido Laborista había hecho campaña contra el mercado interior, [4] pero no lo abolió, [5] aunque Tony Blair dijo en la conferencia del Partido Laborista en 1999 que el temido mercado interior conservador finalmente había sido desterrado para siempre. [6] Introdujo grupos de atención primaria, que pronto se convirtieron en fideicomisos de atención primaria , "universalizando así el fundholding al tiempo que repudiaban el concepto". [7]
Julian Le Grand fue uno de los principales promotores de los cuasi-mercados que influyeron en los gobiernos de Blair .
El concepto fundamental era que los pacientes elegirían entre diferentes proveedores, que el dinero seguiría a los pacientes y que, por lo tanto, los mejores hospitales (nunca hubo elección de servicios de salud comunitarios) prosperarían. Nunca se explicó qué sucedería con las instituciones menos exitosas. Como explicó Kenneth Arrow en su famoso artículo de 1963, Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care [8], "un mercado de atención médica competitivo se basa en la expectativa de que algunos hospitales o cirugías quebrarán". Ningún hospital quebró, y sólo una minoría de los pacientes, principalmente aquellos que necesitaban cirugía electiva , estaban en condiciones de elegir entre proveedores. Además, como explicó Arrow, "en la práctica, las ventajas teóricas de la elección se ven superadas por el hecho de que las personas no hacen un buen trabajo al tomar estas decisiones en un entorno competitivo: es casi imposible". [9]
Ante el fracaso comercial, se establecieron reguladores de los servicios de salud y asistencia social, primero la Comisión para la Mejora de la Salud , que fue reemplazada por la Comisión de Atención Sanitaria y luego por la Comisión de Calidad de la Atención .
Los opositores al mercado interior han afirmado con regularidad que la introducción del mercado interior aumentó los costes de administración del NHS del 5% al 14% del gasto total. Como señala un informe de la Universidad de York , "no existen definiciones consensuadas de 'administración' y 'gestión' en materia de asistencia sanitaria entre los sistemas sanitarios de los países (y a veces incluso dentro de ellos)". Tampoco está claro qué funciones administrativas son atribuibles al mercado. [10] En general, se pensaba que los costes administrativos del NHS eran inferiores a los de otros sistemas, ya que no existían sistemas para facturar a los pacientes y, de hecho, hasta la llegada del mercado interior apenas se hablaba de los costes de los tratamientos. El número y el coste de los gestores, el personal administrativo y el personal de oficina aumentaron sin duda de forma significativa entre 1988 y 1992, pero Full Fact llegó a la conclusión de que "nadie conoce el coste o el beneficio exactos del mercado interior del NHS en Inglaterra". [11]
Las reformas introducidas en 2017 por Simon Stevens se consideran el abandono oficial de la política de competencia en el NHS inglés, el establecimiento de sistemas de atención integrados que ponen fin de manera efectiva a la división entre compradores y proveedores, [12] aunque todavía no ha habido ningún reconocimiento legislativo del cambio de política. [13] En febrero de 2019, NHS England pidió la derogación de las regulaciones realizadas en virtud de la sección 75 de la Ley de Salud y Asistencia Social de 2012 que requieren una licitación competitiva. [14]
A partir de marzo de 2019, con la fusión efectiva de NHS Improvement y NHS England , ya no hubo ninguna división real entre compradores y proveedores a nivel nacional. [15]
El abandono del pago por resultados , que comenzó en 2019, socava aún más los principios del mercado interior, ya que pretende reducir los incentivos para el aumento de la actividad hospitalaria. [16]
Karen James, directora ejecutiva de Tameside and Glossop Integrated Care NHS Foundation Trust , dijo en julio de 2020 que el NHS debería intentar eliminar permanentemente las tarifas de pago basadas en actividades para la atención aguda porque los contratos en bloque, en los que se les paga a los fideicomisos un nivel fijo de ingresos, habían fomentado "los comportamientos correctos" en el Gran Manchester durante la pandemia de COVID-19 en Inglaterra . [17]
En las asignaciones financieras a los sistemas locales que cubren la segunda mitad de 2020-21, los incentivos y las sanciones dependen únicamente del desempeño a nivel de sistema, no del desempeño de las organizaciones individuales. [18]
En 2022, el Departamento de Salud y Asistencia Social puso en marcha una consulta sobre un nuevo "régimen de selección de proveedores" propuesto. Esto entró en vigor con la aprobación de la Ley de Salud y Asistencia de 2022. Los comisionados del NHS ya no están obligados automáticamente a sacar a licitación los servicios clínicos. [19]