La mucosa oral es la membrana mucosa que recubre el interior de la boca . Comprende epitelio escamoso estratificado , denominado "epitelio oral", y un tejido conectivo subyacente denominado lámina propia . [1] La cavidad bucal a veces se ha descrito como un espejo que refleja la salud del individuo. [2] Los cambios indicativos de una enfermedad se ven como alteraciones en la mucosa oral que recubre la boca, lo que puede revelar condiciones sistémicas, como diabetes o deficiencia de vitaminas , o los efectos locales del consumo crónico de tabaco o alcohol. [3]
La mucosa oral tiende a sanar más rápido y con menos formación de cicatrices en comparación con la piel. [4] El mecanismo subyacente sigue siendo desconocido, pero las investigaciones sugieren que las vesículas extracelulares podrían estar involucradas. [5]
Clasificación
La mucosa oral se puede dividir en tres categorías principales según su función e histología :
Mucosa de revestimiento , epitelio escamoso estratificado no queratinizado , que se encuentra en casi todas partes de la cavidad bucal, incluidas:
Mucosa alveolar , el revestimiento entre las mucosas bucal y labial. Es de un color rojo más brillante, liso y brillante, con muchos vasos sanguíneos y no está conectado al tejido subyacente mediante clavijas de red . [6]
Mucosa bucal , el revestimiento interior de las mejillas ; parte de la mucosa que recubre.
Mucosa labial , el revestimiento interior de los labios; parte de la mucosa que recubre. [7]
Mucosa especializada , específicamente en las regiones de las papilas gustativas sobre las papilas linguales en la superficie dorsal de la lengua; Contiene terminaciones nerviosas para la recepción sensorial general y la percepción del gusto. [8]
Estructura
Ilustración esquemática de las capas que se encuentran en la mucosa oral queratinizada que incluye una lámina propia más profunda y una membrana basal intermedia y capas superficiales de epitelio escamoso estraficado que incluyen desde lo más profundo a lo más superficial: 1: estrato basal 2: estrato espinoso 3: estrato granuloso 4 : Estrato córneo
La mucosa oral consta de dos capas, el epitelio escamoso estratificado superficial y la lámina propia más profunda . En la mucosa oral queratinizada, el epitelio consta de cuatro capas:
En el epitelio no queratinizado, las dos capas profundas ( basal y espinosa ) siguen siendo las mismas, pero las capas externas se denominan capas intermedia y superficial .
Dependiendo de la región de la boca, el epitelio puede estar queratinizado o no queratinizado. El epitelio escamoso no queratinizado cubre el paladar blando , los labios internos, la parte interna de las mejillas, el suelo de la boca y la superficie ventral de la lengua. El epitelio escamoso queratinizado está presente en la encía y el paladar duro , así como en áreas de la superficie dorsal de la lengua. [8] [9]
La queratinización es la diferenciación de los queratinocitos del estrato granuloso en células superficiales no vitales o escamas para formar el estrato córneo. Las células se diferencian terminalmente a medida que migran hacia la superficie desde el estrato basal donde se encuentran las células progenitoras hasta la superficie superficial.
A diferencia del epitelio queratinizado, el epitelio no queratinizado normalmente no tiene capas superficiales que muestren queratinización. Sin embargo, el epitelio no queratinizado puede transformarse fácilmente en un tipo queratinizado en respuesta a un traumatismo químico o por fricción, en cuyo caso sufre hiperqueratinización. Este cambio a hiperqueratinización ocurre comúnmente en la mucosa bucal generalmente no queratinizada cuando se forma la línea alba , una cresta blanca de tejido calloso que se extiende horizontalmente al nivel donde los dientes maxilares y mandibulares se juntan y ocluyen. Histológicamente, se observa una cantidad excesiva de queratina en la superficie del tejido, y el tejido tiene todas las capas de un tejido ortoqueratinizado con sus capas granulares y de queratina. En pacientes que tienen hábitos como apretar o rechinar los dientes ( bruxismo ), se hiperqueratiniza un área más grande de la mucosa bucal que solo la línea alba. Esta lesión elevada, blanca, áspera y de mayor tamaño debe registrarse para poder realizar cambios en el plan de tratamiento dental en relación con los hábitos parafuncionales del paciente. [10] [11]
Incluso el tejido queratinizado puede sufrir un mayor nivel de hiperqueratinización; Se produce un aumento en la cantidad de queratina como resultado de un trauma físico crónico en la región. Los cambios como la hiperqueratinización son reversibles si se elimina la fuente de la lesión, pero se necesita tiempo para que el tejido desprenda o pierda la queratina. Por lo tanto, para detectar cambios malignos, puede estar indicado una biopsia inicial y un estudio microscópico de cualquier tejido blanqueado, especialmente si se encuentra en una categoría de cáncer de alto riesgo, como antecedentes de consumo de tabaco o alcohol o VPH positivo. El tejido hiperqueratinizado también se asocia con el calor del tabaquismo o de los líquidos calientes en el paladar duro en forma de estomatitis nicotínica . [10]
La lámina propia , como todas las formas de tejido conectivo propiamente dicho , tiene dos capas: papilar y densa. La capa papilar es la capa más superficial de la lámina propia. Consiste en tejido conectivo laxo dentro de las papilas de tejido conectivo, junto con vasos sanguíneos y tejido nervioso. El tejido tiene la misma cantidad de fibras, células y sustancia intercelular. La capa densa es la capa más profunda de la lámina propia. Está formado por tejido conectivo denso con una gran cantidad de fibras. Entre la capa papilar y las capas más profundas de la lámina propia hay un plexo capilar, que proporciona nutrición a todas las capas de la mucosa y envía capilares a las papilas del tejido conectivo. [10]
Puede haber o no una submucosa en lo profundo de la capa densa de la lámina propia, dependiendo de la región de la cavidad bucal. Si está presente, la submucosa generalmente contiene tejido conectivo laxo y también puede contener tejido adiposo o glándulas salivales , así como hueso o músculo suprayacente dentro de la cavidad bucal. [10] La mucosa oral no tiene muscularis mucosae, y es difícil identificar claramente el límite entre ella y los tejidos subyacentes. Por lo general, regiones como las mejillas, los labios y partes del paladar duro contienen submucosa (una capa de tejido conectivo glandular o graso laxo que contiene los principales vasos sanguíneos y nervios que irrigan la mucosa). La composición de la submucosa determina la flexibilidad de la unión de la mucosa oral a las estructuras subyacentes. En regiones como la encía y partes del paladar duro, la mucosa oral está unida directamente al periostio del hueso subyacente, sin submucosa intermedia . Esta disposición se denomina mucoperiostio y proporciona una unión firme e inelástica. [12]
Un número variable de manchas o gránulos de Fordyce se encuentran dispersos por todo el tejido no queratinizado. Se trata de una variante normal, visibles como pequeñas protuberancias amarillentas en la superficie de la mucosa. Corresponden a depósitos de sebo procedentes de glándulas sebáceas mal ubicadas en la submucosa que suelen estar asociadas a los folículos pilosos. [10]
Una lámina basal (membrana basal sin ayuda del microscopio) se encuentra en la interfaz entre el epitelio oral y la lámina propia similar a la epidermis y la dermis. [13]
Función
La tensión mecánica se ejerce continuamente sobre el entorno bucal mediante acciones como comer, beber y hablar. La boca también está sujeta a cambios bruscos de temperatura y pH, lo que significa que debe poder adaptarse a los cambios rápidamente. La boca es el único lugar del cuerpo que proporciona la sensación del gusto. Debido a estas características fisiológicas únicas, la mucosa oral debe cumplir una serie de funciones distintas.
Protección : una de las funciones principales de la mucosa oral es proteger físicamente los tejidos subyacentes de las fuerzas mecánicas, los microbios y las toxinas de la boca. La mucosa masticatoria queratinizada está estrechamente unida al paladar duro y las encías. Representa el 25% de toda la mucosa oral. Soporta los tejidos subyacentes resistiendo las fuerzas de carga ejercidas durante la masticación. La mucosa que recubre las mejillas, los labios y el suelo de la boca es móvil para crear espacio al masticar y hablar. Durante la masticación, permite que los alimentos se muevan libremente alrededor de la boca y protege físicamente los tejidos subyacentes del trauma. Representa el 60% de la mucosa oral. [14] [15]
Secreción : la saliva es la secreción principal de la mucosa oral. Tiene muchas funciones que incluyen lubricación, amortiguación del pH e inmunidad. Las funciones lubricantes y antimicrobianas de la saliva se mantienen principalmente mediante el reposo; La saliva produce un efecto de enrojecimiento y la eliminación de desechos orales y agentes nocivos. La saliva contiene numerosas proteínas antimicrobianas que ayudan a proteger el ecosistema bucal de agentes infecciosos. Los componentes como las concentraciones de lisozima, lactoferrina, peroxidasa salival, mieloperoxidasa y tiocianato actúan como un mecanismo de defensa en la saliva. La saliva se secreta a partir de tres pares de glándulas salivales mayores (parótida, submandibular y sublingual) junto con muchas glándulas salivales menores. También ayuda a la digestión química inicial de los alimentos, ya que contiene la enzima amilasa, responsable de descomponer los carbohidratos en azúcares. [15] [16]
Sensación : la mucosa oral está ricamente inervada, lo que significa que es muy buena para sentir el dolor, el tacto, la temperatura y el gusto. Varios nervios craneales participan en las sensaciones en la boca, incluidos los nervios trigémino (V), facial (VII), glosofaríngeo (IX) y vago (X). El dorso de la lengua está cubierto de mucosa especializada. Contiene la presencia de papilas gustativas que permiten el gusto y representa alrededor del 15% de la mucosa oral. [15] Los reflejos como tragar, tener arcadas y tener sed también se inician en la boca.
Regulación térmica : aunque no es significativa en los humanos, algunos animales, como los perros, dependen del jadeo para regular su temperatura, ya que las glándulas sudoríparas solo están presentes en sus patas [17] [15]
Significación clínica
Infeccioso
Viral
La mayoría de las infecciones virales que afectan a la cavidad bucal son causadas por el grupo de los virus del herpes humano. Cada virus del herpes humano puede presentarse de manera diferente dentro de la cavidad bucal. Es más probable que afecten a pacientes inmunodeprimidos, como niños y ancianos.
Gingivoestomatitis herpética : una infección viral autolimitada causada por el virus del herpes simple-1 (HSV-1). Suele presentarse en niños pequeños y es muy contagioso. Se caracteriza por la presencia de pequeñas ampollas orales que se rompen y fusionan en úlceras [18] [19]
Herpes labial (herpes labial): reactivación del virus del herpes simple 1 latente provocada por la luz solar, el estrés y los cambios hormonales. Se caracteriza por la presencia de ampollas con costras en el labio superior. [18]
Varicela : Un tipo de infección viral causada por el virus Varicela Zoster y que se presenta en niños. Se encuentran numerosas ampollas que pican en la cara y el cuerpo. También se pueden encontrar ampollas en la parte interna de la mejilla y el paladar. [18]
Herpes Zoster/culebrilla : Infección viral causada por la reactivación del virus varicela zóster latente y que se encuentra en adultos. Los pacientes pueden presentar dolor agudo antes o después de la aparición de las ampollas. Si se produce una reactivación viral en el nervio facial , puede causar el síndrome de Ramsay-Hunt en el que los pacientes pueden desarrollar parálisis facial, ampollas alrededor de las orejas y en la lengua y pérdida de la sensación de la lengua. [18]
Enfermedad de manos, pies y boca : una infección viral altamente contagiosa que infecta a niños pequeños y es causada por el virus Coxsackie A16. Se caracteriza por la presencia de pequeñas ampollas en todas las extremidades y en la boca. [18]
Sarampión : una afección altamente infecciosa causada por el virus del sarampión. Se presenta con mayor frecuencia en niños pequeños que no han sido vacunados. Se caracteriza por la presencia de manchas blancas ( manchas de Koplik ) que se rompen formando úlceras en el paladar. [18]
6. Papilomas y verrugas/verrugas Son causados por varias cepas del Virus del Papiloma Humano (VPH) del cual existen más de 100 cepas pero generalmente se deben a los tipos de VPH 6 y 11 (2). Los papilomas son en su mayoría proyecciones puntiagudas, en forma de dedos, o cabezas de coliflor con forma lobular redondeada. Generalmente indoloro y singular. Las verrugas suelen aparecer en los labios. Las verrugas vulgares están asociadas con los tipos de VPH 2 y 4. Los tipos de VPH 16 y 18, designados de alto riesgo debido a su asociación con cánceres, no se presentan así en la mucosa oral sino como manchas blancas (1). La hiperplasia epitelial multifocal (enfermedad de Heck) es rara, generalmente familiar, las inflamaciones aparecen en múltiples y son más comunes en algunos grupos de nativos americanos e inuit. El xantoma verruciforme, una lesión rara que puede parecerse a un papiloma, suele ser blanca debido a la hiperqueratosis y suele aparecer en el grupo de edad de 50 a 70 años, comúnmente en las encías. Pueden confundirse con papiloma o leucoplasia verrugosa, pero son benignos (1).
Bacteriano
Sífilis : infección bacteriana que generalmente se transmite sexualmente. Es causada por la bacteria Treponema Pallidum y tiene diferentes tipos de presentación oral en diferentes etapas de la enfermedad. [20] [18]
hongos
Las infecciones orales por hongos son causadas con mayor frecuencia por diferentes especies de Candida, como Candida Albicans , Candida Glabrata y Candida Tropicalis , lo que resulta en candidiasis oral . [18] [21] Existen varios factores predisponentes a las infecciones por hongos, como enfermedades sistémicas, por ejemplo, diabetes, antibióticos recientes, uso de inhaladores de esteroides, etc. El manejo incluye identificar y abordar los factores contribuyentes, el uso de agentes antimicóticos tópicos/sistémicos, e instrucción sobre higiene bucal y dentadura postiza. [22]
Las diferentes presentaciones de Candidiasis oral incluyen:
Liquen Plano : Enfermedad inflamatoria crónica con diferentes formas de presentación oral. La apariencia más clásica del liquen plano es la presencia de rayas blancas en la parte interna de las mejillas, la lengua y las encías. La gingivitis descamativa se puede observar en pacientes con liquen plano. Se realiza una biopsia para el diagnóstico definitivo de liquen plano . [18] [23]
Pénfigo vulgar : Enfermedad crónica autoinmune con presentación clínica de formación de ampollas superficiales y grandes que luego estallan en úlceras en la piel o mucosas. [18] [26]
Penfigoide de membranas mucosas : enfermedad autoinmune que afecta sólo las membranas mucosas con presentación clínica de ampollas duras y rígidas que luego se rompen y eventualmente se convierten en úlceras profundas. [18] [26]
Lupus eritematoso cutáneo : se presentan como lesiones discoides orales que pueden estar presentes en la parte interna de la mejilla y detrás de los labios. También pueden aparecer pápulas blancas. [18]
Reacción de hipersensibilidad
Reacción liquenoide : lesión intraoral que comparte la apariencia del liquen plano pero surge debido a una hipersensibilidad de contacto a ciertos materiales dentales o inducida por medicamentos. [18] [27]
Traumático
Queratosis por fricción: generalmente se presenta como placas blancas en la mucosa oral debido a un traumatismo mecánico. Cuando se elimina la causa de la queratosis por fricción, la mancha blanca puede resolverse.
Lesiones reactivas hiperplásicas o inflamaciones nodulares. Ocurren en la mucosa oral debido a una inflamación o traumatismo de bajo grado (1, 2). Se desarrollan donde la mucosa está sometida a irritantes menores crónicos, mecánicos o infecciosos (4). Ocurren con mayor frecuencia en la mucosa bucal (mejilla interna) a lo largo de la línea oclusal donde se unen los dientes y las encías (la mucosa que cubre las encías); Los nódulos reactivos que aparecen aquí se clasifican específicamente como epulidas en lugar de pólipos. También la cresta alveolar (la encía de donde salen los dientes, o si faltan, donde solían estar) y el paladar duro (techo de la boca) (1). Los más comunes son los nódulos fibrosos llamados pólipos fibroepiteliales y epulidas (4). Otras lesiones hiperplásicas hiperplásicas reactivas incluyen las asociadas con dentaduras postizas y papilomas. Sin embargo, todos ellos son similares en causa y naturaleza: la sobreproducción de células de la mucosa, principalmente células epiteliales, también fibrosas mixoides y tejido poco inflamado debido a la irritación (1). 1. Los pólipos fibroepiteliales suelen ser pálidos, firmes al tacto e indoloros, pero una mayor irritación puede provocar abrasión y luego ulceración o sangrado (1). A veces se les llama fibroma, como el fibroma de la hoja, un pólipo fibroepitelial que a menudo aparece debajo de una dentadura postiza y parece aplanado. Sin embargo, no son verdaderas neoplasias benignas (denotadas por el sufijo ~oma), que son similares en apariencia pero muy raras en la boca (4). 2. Epulides. Las epulides más comunes son: a) Épulis fibrosas . Estos son solo pólipos fibroepiteliales ubicados únicamente en las encías (5). b) El granuloma piógeno y los épulis del embarazo son épulidos vasculares en lugar de fibrosos, con vasos sanguíneos más dilatados que los hacen parecer de color rosa/rojo más oscuro y suaves (2). Pueden volverse más fibrosos a medida que maduran. La variante Embarazo sólo aparece durante el embarazo, normalmente por placa y debe resolverse con una mejor higiene bucal y al final del embarazo en caso contrario (1). El granuloma piógeno puede aparecer en otras partes de la boca, como la lengua y los labios (3), pero, por lo tanto, no son epulides. c) Los épulis de células gigantes, también conocidos como granuloma periférico de células gigantes, son como épulis fibrosos y se producen en el margen interdental anterior, la encía entre los dientes en la parte frontal (2). Son más comunes en las mujeres. A menudo son suaves, redondos y de color rojo intenso a azul violáceo (1). Es importante que se investigue si no son un verdadero granuloma de células gigantes (4). 3. Hiperplasia papilar del paladar (1,3), o Epulis fissaratum/ hiperplasia inducida por dentadura postiza(2,5). La causa puede ser desconocida (1), pero existe una asociación con dentaduras postizas mal ajustadas que provocan irritación de la mucosa, generalmente por extensión excesiva del reborde, y con dentaduras postizas o higiene bucal deficientes (2,4). Puede haber aftas orales, pero no se cree que sea la causa (1)
idiopático
Estomatitis aftosa recurrente : ulceración recurrente que se encuentra en la boca con una amplia variedad de factores predisponentes. Sin embargo, la etiología sigue sin estar clara. [28] Hay tres formas de RAS: menor, mayor y herpetiforme. RAS generalmente se encuentra en no fumadores y en personas de origen socioeconómico alto. [18] [28]
Neoplásico:
● Fibrosis submucosa oral:
Esta es una afección que implica inflamación de los tejidos debajo de la superficie. Esto puede causar tejidos rígidos y dificultad para abrir la boca.
Neoplasias benignas de tejidos blandos
1. Los tumores de la vaina de los nervios periféricos son más comúnmente neuromas traumáticos, una respuesta reactiva al trauma (1), neurilemoma y neurofibroma, que son tumores grandes e indoloros que generalmente se encuentran en la lengua (3). El neurofibroma puede presentarse como una lesión solitaria benigna, pero puede presentarse como lesiones múltiples asociadas con la neurofibromatosis (enfermedad de Von Reckllinghausen) (4). Pueden ir precedidos de manchas de pigmentación color café con leche en la piel y, a medida que crecen, pueden volverse muy desfigurantes (4). En la neurofibromatosis pueden producirse cambios malignos, pero muy raramente en la presentación de una sola lesión. Los neuromas mucosos pueden asociarse con otras afecciones, como el síndrome de neoplasia endocrina múltiple (MEN), y pueden preceder al cáncer de tiroides. (1, 4)
2. Lipoma y fibrolipoma , son tumores del tejido adiposo o grasa, dándoles un aspecto amarillo que varía según el contenido de grasa (1, 4). Por lo general, son suaves, móviles, de crecimiento lento, indoloros y ocurren principalmente en la mediana edad o en los ancianos.
3. El tumor de células granulares también es un tumor que surge de las células neurales, aunque se pensaba incorrectamente que surgía de las células musculares y, por lo tanto, anteriormente se llamaba mioblastoma de células granulares (4). También crece lentamente, es indoloro y ocurre principalmente en la lengua (1). , 3).
4. El épulis congénito , también conocido como tumor congénito de células granulares (pero no relacionado con el tumor de células granulares), se produce principalmente en la encía superior, la cresta alveolar maxilar, de los recién nacidos, predominantemente mujeres (4). Rara vez ocurren en otros lugares, generalmente en la lengua. Suelen resolverse por sí solas (1).
5. Angiomas – tumores vasculares: hemangioma, linfangioma, venus varice (2). Los angiomas son difíciles de clasificar ya que anteriormente se consideraban hamartomas, malformaciones benignas similares a tumores (6), pero existe debate sobre si son anomalías del desarrollo, verdaderos tumores benignos o hamartomas, o pueden ser cualquiera de los dos (1, 4, 5). Los hemangiomas son comunes en la mucosa oral pero pueden ocurrir en otras estructuras como las glándulas salivales (4), y pueden ser congénitos (desde el nacimiento) o desarrollarse en la infancia. Las lesiones congénitas pueden resolverse espontáneamente (involucionar), pero las que se desarrollan más tarde suelen seguir creciendo lentamente. Suelen ser de color rojo violáceo oscuro o azul, suaves, a veces fluctuantes (5) e indoloras. Por lo general, palidecen al presionarlos. Generalmente solitarios, pueden ocurrir como parte de síndromes como el síndrome de Sturge-weber que afecta el nervio trigémino. Corren el riesgo de sufrir un traumatismo con posterior sangrado excesivo, trombosis o calcificación (2). Los linfangiomas son mucho menos comunes en la mucosa oral y suelen aparecer en la lengua y, con menos frecuencia, en el labio al nacer o en la infancia (1, 2, 4). Son de incoloros a rosa pálido y pueden ser proyecciones nodulares (1) o parecerse a cúpulas de "desova de rana" (2). Pueden causar macroglosia (agrandamiento de la lengua) (1, 4). Las varices venosas, al igual que las venas varicosas, suelen aparecer en las personas mayores en el labio inferior como un bulto de color azul violeta (2).
Neoplasias malignas de la mucosa oral- Sarcomas
Las neoplasias malignas del tejido conectivo, los sarcomas, son raras en la mucosa oral. El osteosarcoma, el condrosarcoma surgen en huesos y cartílagos, el linfoma en trastornos hematológicos (1). Las neoplasias malignas más comunes son los carcinomas, en su abrumadora mayoría el carcinoma de células escamosas (SSC) (4). Ver Cáncer bucal.
Los rabdomiosarcomas son inflamaciones destructivas de rápido crecimiento, generalmente en el maxilar superior. Es el sarcoma oral más común en niños y adolescentes (1), pero raro (4).
El sarcoma de Kaposi está relacionado con la infección viral del virus del herpes del sarcoma de Kaposi (KSHV) o del virus del herpes humano (HHV-8) (3). Predomina en el paladar duro y las encías y se desarrolla inicialmente como una mácula que varía en color desde rojo, azul, morado hasta marrón o negro, volviéndose nodular a medida que crece (2, 3, 4). Las lesiones son muy vascularizadas y pueden ulcerarse y sangrar fácilmente; la muerte suele deberse a infecciones oportunistas (1). Generalmente se asocia con el VIH/SIDA, pero también, con menor frecuencia, con la inmunosupresión, como en los receptores de donantes de órganos, o es prevalente en algunas comunidades, como los judíos del Mediterráneo (1). No existe cura (4) pero las lesiones responden bien a los medicamentos del Tratamiento Antirretroviral de Alta Actividad (TARGA) (2)
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enlaces externos
Wikimedia Commons tiene medios relacionados con la túnica mucosa de los labios .
Imagen de histología: 09601loa – Sistema de aprendizaje de histología de la Universidad de Boston – "Sistema digestivo: cavidad bucal y dientes – labio, mucosa oral"
Imagen de histología: 95_04 en el Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Oklahoma – "Labio"
Imagen de histología: 95_07 en el Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Oklahoma – "Labio"
Trastornos dentales y de la mucosa oral comunes, Universidad de Duke en https://web.archive.org/web/20160303221658/http://pamodules.mc.duke.edu/Oral_Health/Print.asp?CourseNum=1&LessonNum=3
