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Dislocación atlantooccipital

La dislocación atlantooccipital , decapitación ortopédica o decapitación interna describe la separación de los ligamentos de la columna vertebral de la base del cráneo. Es posible que un ser humano sobreviva a una lesión de este tipo; sin embargo, el 70 % de los casos resultan en muerte inmediata . No debe confundirse con la dislocación atlantoaxial, que describe la separación de los ligamentos entre la primera y la segunda vértebra cervical .

Mecanismo

La lesión es el resultado de la ruptura de los ligamentos estabilizadores entre el occipucio , o base posterior del cráneo, y el cuerpo vertebral C1, también conocido como atlas . El diagnóstico generalmente se sospecha por la historia y el examen físico, pero se confirma mediante imágenes, generalmente por TC debido a su mayor velocidad en el contexto de un traumatismo agudo, aunque la RMN también puede ayudar con la evaluación en casos equívocos. El tratamiento es la estabilización inicial con un collarín cervical y luego la intervención quirúrgica en los casos en los que es posible la reversión de la parálisis. El mecanismo de lesión más común son los accidentes automovilísticos a alta velocidad. La lesión es más probable en niños debido al gran tamaño de sus cabezas en relación con sus cuerpos y la orientación más horizontal de los cóndilos occipitales. Representa <1% de todas las lesiones de la columna cervical. [1]

Se conocen varios subtipos de luxación atlantooccipital. Un esquema de categorización sugerido incluye la luxación anterior, vertical y posterior de la cabeza en relación con la columna vertebral. Se han descrito otras variantes con desplazamiento lateral o rotatorio, así como tipos mixtos. La etiología común de estas lesiones es la desaceleración repentina y severa que conduce a un mecanismo similar al latigazo cervical . [2]

Diagnóstico

Las distancias entre las guaridas y las estructuras circundantes también son características clave que pueden sugerir el diagnóstico, con la distancia normal entre las guaridas y el basión (es decir, intervalo dens-basión; BDI) midiendo menos de 9 mm en la TC, y la distancia entre el atlas y las guaridas (es decir, intervalo atlas-dens; ADI) midiendo menos de 3 mm en la TC, aunque esto puede aumentar en casos de artritis reumatoide debido a la formación de pannus . [3]

Varias mediciones indirectas en la TC se pueden utilizar para evaluar la integridad de los ligamentos en la unión craneocervical. La línea de Wackenheim, una línea recta que se extiende a lo largo del margen posterior del clivus a través de los dens , no debe intersecar los dens en la radiografía simple, con la violación de esta relación planteando preocupación por la invaginación basilar . También se utiliza el intervalo basión a axión , o BAI, que se determina midiendo la distancia entre una línea vertical imaginaria en la base del cráneo anterior, o basión, en el foramen magnum , y el eje de la columna cervical a lo largo de su margen posterior, que debe medir 12 mm, una evaluación más confiable en la radiografía que en la TC. La distancia entre el atlas y los cóndilos occipitales, el intervalo atlantooccipital (AOI), debe medir menos de 4 mm, y se evalúa mejor en imágenes coronales . [4]

Anteriormente se utilizaba el índice de Powers, que era la punta del basión hasta la línea espinolaminar, dividida por la distancia desde la punta del opistión hasta el punto medio de la cara posterior del arco anterior de C1. Ya no se recomienda debido a la baja sensibilidad y la dificultad para identificar puntos de referencia. También no detecta el desplazamiento vertical o posterior de la columna cervical. [5]

Otras mediciones incluyen la distancia occipucio-atlas, el ángulo entre el arco anterior del atlas y el axis, la distancia vertical entre el arco posterior del atlas y el proceso espinoso del axis, el intervalo atlanto-dens vertical y el espacio articular entre C1 y C2. [6]

Tratamiento

El tratamiento consiste en la fijación de la columna cervical a la base del cráneo, o fusión occipitocervical, mediante varillas paramedianas y tornillos transpediculares con enlaces cruzados para su estabilización. Posteriormente, el paciente no puede rotar la cabeza en el plano horizontal. [7] Si hay hidrocefalia obstructiva , se puede formar un pseudomeningocele , que se descomprime en el momento de la cirugía. [8]

Pronóstico

La lesión es mortal de inmediato en el 70% de los casos, y un 15% adicional sobrevive hasta llegar a la sala de urgencias, pero muere durante la hospitalización posterior. Un intervalo basio - dental (BSI) de 16 mm o más se asocia con mortalidad. En aquellos con déficits neurológicos, la supervivencia es poco probable. [9]

La mayoría de las muertes son resultado de daño mecánico a la médula espinal y al tronco encefálico inferior , que van desde contusión localizada hasta lesión axonal difusa o transección completa . Las complicaciones vasculares también son frecuentes y pueden contribuir significativamente a la mortalidad tardía. Las disecciones combinadas de las arterias vertebrales y carótidas pueden provocar isquemia cerebral grave , mientras que la ruptura de la unión arteria vertebral- PICA produce hemorragia subaracnoidea , que comprime el tronco encefálico. También puede desarrollarse hidrocefalia y causar un aumento peligroso de la presión intracraneal . Otras posibles complicaciones incluyen daño a las estructuras prevertebrales ( faringe , nervios craneales inferiores) y al cerebelo . Por lo tanto, los sobrevivientes iniciales de la dislocación atlantooccipital pueden mostrar déficits neurológicos graves y variables, incluyendo tetraplejia reversible o irreversible , déficits de múltiples nervios craneales , pérdida de conciencia y paros respiratorios y/o cardíacos recurrentes .

Los niños tienen más probabilidades de sobrevivir con compromiso neurológico que los adultos. Se conocen casos aislados de recuperación casi completa después de síntomas que amenazaban la vida. [10] [11]

En caso de desplazamiento posterior de la cabeza, una fractura concomitante del atlas con migración hacia atrás del arco posterior se asocia con una mejor probabilidad de supervivencia, ya que esto permite que la médula espinal y el bulbo raquídeo migren hacia atrás sin aplastarse. [12]

Fracturas cervicales proximales asociadas a lesión

La fractura de Jefferson puede estar asociada con esta lesión, ya que el anillo C1, o atlas, se fractura en varios lugares, lo que permite que la columna se desplace hacia adelante en relación con la base del cráneo. La fractura del Verdugo , que es una fractura del cuerpo vertebral C2 o densos de la columna cervical sobre los que se asienta la base del cráneo para permitir que la cabeza rote, también puede estar asociada con la dislocación atlantooccipital. A pesar de su epónimo, la fractura no suele estar asociada con un mecanismo de lesión colgante. [13]

En la cultura popular

En la novela de suspenso de 2020 de Michael Connelly , Fair Warning , el protagonista Jack McEvoy investiga casos de dislocación atlantooccipital. Más tarde se supo que estas muertes fueron a manos de un asesino en serie , que retuerce manualmente las cabezas de sus víctimas hasta que se les rompe el cuello y presenta sus muertes como accidentes o suicidios. En el programa de televisión The Good Doctor, un paciente tuvo que someterse a una cirugía por este problema después de un accidente automovilístico. En la temporada 3, episodio 18 del programa de televisión 9-1-1, un adolescente es tratado por esta lesión después de un descarrilamiento de tren.

Referencias

  1. ^ Theodore, N; Aarabi, B; Dhall, SS; Gelb, DE; Hurlbert, RJ; Rozzelle, CJ; Ryken, TC; Walters, BC; Hadley, MN (marzo de 2013). "El diagnóstico y el tratamiento de las lesiones traumáticas por dislocación atlantooccipital". Neurocirugía . 72 (Supl. 2): 114–26. doi :10.1227/NEU.0b013e31827765e0. PMID  23417184.
  2. ^ Lee, I. L; Vasquez, L. F; Tyroch, A. H; Trier, T. T (2017). "Asociación de luxación atlantooccipital, hematoma retroclival e hidrocefalia: tratamiento y supervivencia en un paciente pediátrico". Journal of Neurological Surgery Reports . 78 (1): e53–e58. doi :10.1055/s-0037-1600914. PMC 5357215 . PMID  28321388. 
  3. ^ Bisson, E; Schiffern, A; Daubs, MD; Brodke, DS; Patel, AA (15 de abril de 2010). "Disociación occipital-cervical y atlantoaxial combinada sin lesión neurológica: informe de caso y revisión de la literatura". Spine . 35 (8): E316–21. doi :10.1097/brs.0b013e3181c41d2c. PMID  20308946. S2CID  19468690.
  4. ^ Chaput, CD; Walgama, J; Torres, E; Dominguez, D; Hanson, J; Song, J; Rahm, M (20 de abril de 2011). "Definición y detección de lesiones ligamentosas no detectadas del complejo occipitocervical". Spine . 36 (9): 709–14. doi :10.1097/brs.0b013e3181de4ec1. PMID  21192303. S2CID  20243076.
  5. ^ Hanson, JA; Deliganis, AV; Baxter, AB; Cohen, WA; Linnau, KF; Wilson, AJ; Mann, FA (mayo de 2002). "Espectro radiológico y clínico de las fracturas del cóndilo occipital: revisión retrospectiva de 107 fracturas consecutivas en 95 pacientes". AJR. American Journal of Roentgenology . 178 (5): 1261–68. doi :10.2214/ajr.178.5.1781261. PMID  11959743.
  6. ^ Chang W, Alexander MT, Mirvis SE (enero de 2009). "Determinantes diagnósticos de la lesión por distracción craneocervical en adultos". AJR. American Journal of Roentgenology . 192 (1): 52–8. doi :10.2214/ajr.07.3993. PMID  19098179.
  7. ^ Theodore, N; Aarabi, B; Dhall, SS; Gelb, DE; Hurlbert, RJ; Rozzelle, CJ; Ryken, TC; Walters, BC; Hadley, MN (marzo de 2013). "El diagnóstico y el tratamiento de las lesiones traumáticas por dislocación atlantooccipital". Neurocirugía . 72 Suppl 2: 114–26. doi :10.1227/NEU.0b013e31827765e0. PMID  23417184.
  8. ^ Gutiérrez-González, R; Boto, GR; Pérez-Zamarrón, A; Rivero-Garvía, M (septiembre de 2008). "Formación de pseudomeningocele retrofaríngeo como complicación de una dislocación atlantooccipital traumática: informe de un caso y revisión". European Spine Journal . 17 Suppl 2 (Suppl 2): ​​S253–56. doi :10.1007/s00586-007-0531-7. PMC 2525892 . PMID  17973127. 
  9. ^ Cooper, Z; Gross, JA; Lacey, JM; Traven, N; Mirza, SK; Arbabi, S (1 de mayo de 2010). "Identificación de sobrevivientes con disociación craneocervical traumática: un estudio retrospectivo". The Journal of Surgical Research . 160 (1): 3–8. doi :10.1016/j.jss.2009.04.004. PMID  19765722.
  10. ^ Brinkman, William; Cohen, Wendy; Manning, Thomas (2003). "Hemorragia subaracnoidea de la fosa posterior debido a una dislocación atlantooccipital". American Journal of Roentgenology . 180 (5): 1476. doi :10.2214/ajr.180.5.1801476. PMID  12704071 . Consultado el 14 de mayo de 2018 .
  11. ^ Papadopoulos SM, Dickman CA, Sonntag VK, Rekate HL, Spetzler RF (abril de 1991). "Dislocación atlantooccipital traumática con supervivencia". Neurocirugía . 28 (4): 574–9. doi :10.1097/00006123-199104000-00015. PMID  2034353.
    Woodring JH, Selke AC, Duff DE (julio de 1981). "Dislocación atlantooccipital traumática con supervivencia" (PDF) . AJR Am J Roentgenol . 137 (1): 21–4. doi :10.2214/ajr.137.1.21. PMID  6787884.
  12. ^ Park JB, Ha KY, Chang H (diciembre de 2001). "Luxación atlantooccipital posterior traumática con fractura de Jefferson y fractura-luxación de C6-C7: informe de un caso con supervivencia". Eur Spine J . 10 (6): 524–8. doi :10.1007/s005860100334. PMC 3611534 . PMID  11806394. 
  13. ^ Chaput, CD; Torres, E; Davis, M; Song, J; Rahm, M (agosto de 2011). "La supervivencia de la disociación atlantooccipital se correlaciona con la distracción atlantooccipital, la puntuación de gravedad de la lesión y el estado neurológico". The Journal of Trauma . 71 (2): 393–95. doi :10.1097/ta.0b013e3181eb6a31. PMID  21206289.