La dislocación atlantooccipital , decapitación ortopédica o decapitación interna describe la separación de los ligamentos de la columna vertebral de la base del cráneo. Es posible que un ser humano sobreviva a una lesión de este tipo; sin embargo, el 70 % de los casos resultan en muerte inmediata . No debe confundirse con la dislocación atlantoaxial, que describe la separación de los ligamentos entre la primera y la segunda vértebra cervical .
La lesión es el resultado de la ruptura de los ligamentos estabilizadores entre el occipucio , o base posterior del cráneo, y el cuerpo vertebral C1, también conocido como atlas . El diagnóstico generalmente se sospecha por la historia y el examen físico, pero se confirma mediante imágenes, generalmente por TC debido a su mayor velocidad en el contexto de un traumatismo agudo, aunque la RMN también puede ayudar con la evaluación en casos equívocos. El tratamiento es la estabilización inicial con un collarín cervical y luego la intervención quirúrgica en los casos en los que es posible la reversión de la parálisis. El mecanismo de lesión más común son los accidentes automovilísticos a alta velocidad. La lesión es más probable en niños debido al gran tamaño de sus cabezas en relación con sus cuerpos y la orientación más horizontal de los cóndilos occipitales. Representa <1% de todas las lesiones de la columna cervical. [1]
Se conocen varios subtipos de luxación atlantooccipital. Un esquema de categorización sugerido incluye la luxación anterior, vertical y posterior de la cabeza en relación con la columna vertebral. Se han descrito otras variantes con desplazamiento lateral o rotatorio, así como tipos mixtos. La etiología común de estas lesiones es la desaceleración repentina y severa que conduce a un mecanismo similar al latigazo cervical . [2]
Las distancias entre las guaridas y las estructuras circundantes también son características clave que pueden sugerir el diagnóstico, con la distancia normal entre las guaridas y el basión (es decir, intervalo dens-basión; BDI) midiendo menos de 9 mm en la TC, y la distancia entre el atlas y las guaridas (es decir, intervalo atlas-dens; ADI) midiendo menos de 3 mm en la TC, aunque esto puede aumentar en casos de artritis reumatoide debido a la formación de pannus . [3]
Varias mediciones indirectas en la TC se pueden utilizar para evaluar la integridad de los ligamentos en la unión craneocervical. La línea de Wackenheim, una línea recta que se extiende a lo largo del margen posterior del clivus a través de los dens , no debe intersecar los dens en la radiografía simple, con la violación de esta relación planteando preocupación por la invaginación basilar . También se utiliza el intervalo basión a axión , o BAI, que se determina midiendo la distancia entre una línea vertical imaginaria en la base del cráneo anterior, o basión, en el foramen magnum , y el eje de la columna cervical a lo largo de su margen posterior, que debe medir 12 mm, una evaluación más confiable en la radiografía que en la TC. La distancia entre el atlas y los cóndilos occipitales, el intervalo atlantooccipital (AOI), debe medir menos de 4 mm, y se evalúa mejor en imágenes coronales . [4]
Anteriormente se utilizaba el índice de Powers, que era la punta del basión hasta la línea espinolaminar, dividida por la distancia desde la punta del opistión hasta el punto medio de la cara posterior del arco anterior de C1. Ya no se recomienda debido a la baja sensibilidad y la dificultad para identificar puntos de referencia. También no detecta el desplazamiento vertical o posterior de la columna cervical. [5]
Otras mediciones incluyen la distancia occipucio-atlas, el ángulo entre el arco anterior del atlas y el axis, la distancia vertical entre el arco posterior del atlas y el proceso espinoso del axis, el intervalo atlanto-dens vertical y el espacio articular entre C1 y C2. [6]
El tratamiento consiste en la fijación de la columna cervical a la base del cráneo, o fusión occipitocervical, mediante varillas paramedianas y tornillos transpediculares con enlaces cruzados para su estabilización. Posteriormente, el paciente no puede rotar la cabeza en el plano horizontal. [7] Si hay hidrocefalia obstructiva , se puede formar un pseudomeningocele , que se descomprime en el momento de la cirugía. [8]
La lesión es mortal de inmediato en el 70% de los casos, y un 15% adicional sobrevive hasta llegar a la sala de urgencias, pero muere durante la hospitalización posterior. Un intervalo basio - dental (BSI) de 16 mm o más se asocia con mortalidad. En aquellos con déficits neurológicos, la supervivencia es poco probable. [9]
La mayoría de las muertes son resultado de daño mecánico a la médula espinal y al tronco encefálico inferior , que van desde contusión localizada hasta lesión axonal difusa o transección completa . Las complicaciones vasculares también son frecuentes y pueden contribuir significativamente a la mortalidad tardía. Las disecciones combinadas de las arterias vertebrales y carótidas pueden provocar isquemia cerebral grave , mientras que la ruptura de la unión arteria vertebral- PICA produce hemorragia subaracnoidea , que comprime el tronco encefálico. También puede desarrollarse hidrocefalia y causar un aumento peligroso de la presión intracraneal . Otras posibles complicaciones incluyen daño a las estructuras prevertebrales ( faringe , nervios craneales inferiores) y al cerebelo . Por lo tanto, los sobrevivientes iniciales de la dislocación atlantooccipital pueden mostrar déficits neurológicos graves y variables, incluyendo tetraplejia reversible o irreversible , déficits de múltiples nervios craneales , pérdida de conciencia y paros respiratorios y/o cardíacos recurrentes .
Los niños tienen más probabilidades de sobrevivir con compromiso neurológico que los adultos. Se conocen casos aislados de recuperación casi completa después de síntomas que amenazaban la vida. [10] [11]
En caso de desplazamiento posterior de la cabeza, una fractura concomitante del atlas con migración hacia atrás del arco posterior se asocia con una mejor probabilidad de supervivencia, ya que esto permite que la médula espinal y el bulbo raquídeo migren hacia atrás sin aplastarse. [12]
La fractura de Jefferson puede estar asociada con esta lesión, ya que el anillo C1, o atlas, se fractura en varios lugares, lo que permite que la columna se desplace hacia adelante en relación con la base del cráneo. La fractura del Verdugo , que es una fractura del cuerpo vertebral C2 o densos de la columna cervical sobre los que se asienta la base del cráneo para permitir que la cabeza rote, también puede estar asociada con la dislocación atlantooccipital. A pesar de su epónimo, la fractura no suele estar asociada con un mecanismo de lesión colgante. [13]
En la novela de suspenso de 2020 de Michael Connelly , Fair Warning , el protagonista Jack McEvoy investiga casos de dislocación atlantooccipital. Más tarde se supo que estas muertes fueron a manos de un asesino en serie , que retuerce manualmente las cabezas de sus víctimas hasta que se les rompe el cuello y presenta sus muertes como accidentes o suicidios. En el programa de televisión The Good Doctor, un paciente tuvo que someterse a una cirugía por este problema después de un accidente automovilístico. En la temporada 3, episodio 18 del programa de televisión 9-1-1, un adolescente es tratado por esta lesión después de un descarrilamiento de tren.