Un puente es una restauración dental fija (una prótesis dental fija ) que se utiliza para reemplazar uno o más dientes faltantes uniendo un diente artificial de forma definitiva a los dientes adyacentes o implantes dentales .
Puente fijo : Prótesis dental que se fija definitivamente a los dientes naturales y reemplaza los dientes faltantes. [1]
Pilar : Diente que sostiene y retiene una prótesis dental. [2]
Póntico : Diente artificial que reemplaza un diente natural faltante. [2]
Retenedor : componente que se adhiere al pilar para retener la prótesis. Los retenedores pueden ser mayores o menores. [3]
Unidad : Los pónticos y los dientes pilares se denominan unidades. La cantidad total de unidades en un puente es igual a la cantidad de pónticos más la cantidad de dientes pilares. [1]
Silla de montar: Zona de la cresta alveolar que está desdentada donde se debe reponer al menos un diente faltante. [3]
Conector: Une el póntico al retenedor o a dos retenedores. Los conectores pueden ser fijos o móviles. [3]
Tramo: Longitud de la cresta alveolar entre los dientes naturales donde se colocará el puente. [3]
Puente unido con resina: Prótesis dental en la que el póntico se conecta a la superficie de los dientes naturales que no están preparados o están mínimamente preparados. [4]
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Los puentes convencionales son puentes que se apoyan sobre coronas de cobertura total , coronas de tres cuartos, coronas post-retenidas, onlays e incrustaciones sobre los dientes pilares . En este tipo de puentes, los dientes pilares requieren preparación y reducción para soportar la prótesis. Los puentes convencionales reciben su nombre según la forma en que se fija el póntico (diente postizo) al retenedor. [5]
Un puente fijo-fijo se refiere a un póntico que está unido a un retenedor en ambos lados del espacio con un solo camino de inserción. Este tipo de diseño tiene un conector rígido en cada extremo que conecta el pilar al póntico. Como los pilares están conectados entre sí de manera rígida, es fundamental que durante la preparación de los dientes se preparen las superficies proximales de los dientes pilares de modo que queden paralelas entre sí. [3]
Un puente en voladizo es un puente en el que un póntico se une a un retenedor solo en un lado. El diente pilar puede estar mesial o distal al póntico. [3]
En un puente con resorte en voladizo, el póntico y el retenedor están alejados entre sí y conectados por una barra de metal. Por lo general, se reemplaza un diente anterior faltante y se lo sostiene con un diente posterior. Este diseño de puente ha quedado obsoleto. [3]
El póntico está firmemente unido a un retenedor en un extremo del tramo (retenedor mayor) y unido a través de una junta móvil en el otro extremo (retenedor menor).
Una ventaja importante de este tipo de puente es que la articulación móvil puede adaptarse a las diferencias de angulación de los dientes pilares en el eje longitudinal, lo que permite que la trayectoria de inserción sea independiente de la alineación del diente pilar. [5] Esto permite un enfoque más conservador, ya que no es necesario preparar los pilares para que queden paralelos entre sí. Lo ideal sería que el conector rígido uniera el póntico al pilar más distal. El conector móvil une el póntico al pilar mesial, lo que permite que este diente pilar tenga un movimiento limitado en dirección vertical. [3]
Una alternativa al puente tradicional es el puente de resina o adhesivo (también llamado puente Maryland). Un puente de resina utiliza "alas" de retención en los lados del póntico que lo unen al esmalte grabado de los dientes pilares. Los dientes pilares requieren una preparación mínima o nula. Se utilizan con mayor frecuencia cuando los dientes pilares están completos y en buen estado (es decir, sin coronas ni empastes importantes ). [4] Los puentes de resina con un solo retenedor en voladizo tienen menos complicaciones que los puentes de resina de extremo a extremo con alas de retención en ambos lados. [4]
La incorporación de elementos de diferentes diseños de puentes convencionales. Un diseño de combinación popular es el uso de un diseño fijo-fijo con un voladizo. [3]
Puentes que incorporan elementos de diseños de puentes tanto convencionales como adhesivos. [3]
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La selección adecuada de los casos es importante cuando se considera la provisión de un puente fijo. Se deben discutir las expectativas del paciente y se debe obtener una historia clínica completa del paciente. El reemplazo de los dientes faltantes con un puente fijo puede no estar siempre indicado y se deben considerar tanto los factores del paciente como los factores restauradores antes de decidir si es apropiado proporcionar un puente fijo. [6] La tasa de supervivencia del puente puede verse afectada por la longitud del puente necesario, la posición propuesta del puente y el tamaño, la forma, el número y el estado de los dientes pilares planificados. [7] Además, cualquier enfermedad activa, incluidas las caries o la enfermedad periodontal, debe tratarse y seguirse con un período de mantenimiento para garantizar el cumplimiento del paciente en el mantenimiento de una higiene bucal adecuada. [8] [9]
Los modelos de estudio montados en un articulador semiajustable utilizando un registro de arco facial son una ayuda útil para estudiar la oclusión antes de la colocación de una prótesis fija. También se pueden utilizar para practicar la preparación dental planificada. Posteriormente, se puede proporcionar un encerado de diagnóstico para ayudar al paciente a visualizar la prótesis final y construir un índice de silicona. Este índice se puede utilizar para hacer una prótesis temporal. [3] [10]
Existen múltiples factores que influyen en la selección de los dientes pilares adecuados. Entre ellos se incluyen el tamaño del diente pilar potencial (es preferible utilizar dientes más grandes con una mayor superficie para la retención), el uso de dientes con un estado periodontal estable, una angulación dental favorable, una posición dental favorable y una relación corona-raíz adecuada. [1] [11]
La selección cuidadosa de los pilares es fundamental para el éxito de la prótesis. La prótesis debe ser capaz de tolerar las fuerzas oclusales que normalmente recibiría el diente faltante, además de su carga oclusal normal. Estas fuerzas se transmiten a los pilares a través de la prótesis. [3]
Para los pilares de los puentes se prefieren los dientes vitales a los tratados endodónticamente. Los dientes tratados endodónticamente han perdido una gran cantidad de estructura dental, lo que los debilita y hace que sean menos capaces de tolerar cargas oclusales adicionales. En algunos estudios se ha demostrado que las coronas con postes tienen una mayor tasa de fracaso. [3]
En el caso de los puentes unidos con resina, lo ideal es que los dientes pilares no estén restaurados y tengan suficiente esmalte para soportar el retenedor de ala de metal. Además, debe haber suficiente espacio para acomodar el ancho mínimo del conector de 0,7 mm y la altura del conector de 2 mm. Es aceptable que el pilar se restaure mínimamente con pequeñas restauraciones de composite, siempre que estén en buen estado. Se recomienda reemplazar las restauraciones de composite antiguas antes de la cementación para proporcionar una resistencia de adhesión óptima a través de la capa de óxido. [4]
Los dientes con enfermedades activas, como caries o enfermedad periodontal, no deben utilizarse como pilares hasta que la enfermedad se haya estabilizado. Una vez estabilizados, los dientes con compromiso periodontal pueden utilizarse como pilares, dependiendo de la relación corona-raíz que se describe a continuación. [3]
La ley de Ante establece que las raíces de los dientes pilares deben tener una superficie periodontal combinada en tres dimensiones que sea mayor que la de las estructuras radiculares faltantes de los dientes reemplazados con un puente; se utiliza en el diseño de puentes. Esta ley sigue siendo controvertida en términos de evidencia clínica que la respalde. [4]
La relación corona-raíz es la distancia desde la superficie oclusal/incisal del diente hasta la cresta alveolar en relación con la longitud de la raíz dentro del hueso. Se considera que la relación corona-raíz mínima es 1:1, aunque la más favorable es una relación corona-raíz de 2:3. A medida que disminuye la proporción de diente soportado por el hueso, aumenta el efecto palanca. [3] [4]
La configuración de la raíz debe tenerse en cuenta al seleccionar los pilares. Las raíces divergentes de los dientes posteriores brindan un mayor soporte en comparación con las raíces convergentes, fusionadas o cónicas. Las raíces que se curvan apicalmente brindan un mayor soporte en comparación con las que tienen una conicidad fija. [4]
La cantidad de pilares necesarios depende tanto de la posición del diente que se va a reemplazar como de la longitud del tramo. Los diseños en voladizo que utilizan un pilar son el diseño de elección para reemplazar un solo diente en la parte anterior y también se pueden usar en la parte posterior. [3]
Se debe evaluar la oclusión del póntico con el diente antagonista. Esto puede determinar qué tipo de diseño es el más apropiado y, por lo tanto, cuántos pilares se requieren. [3] En el caso de los puentes unidos con resina, el póntico debe tener un contacto leve en la posición intercuspídea (ICP) y ningún contacto en las excursiones laterales. [4] [10]
Pueden producirse fuerzas de torsión cuando el póntico se encuentra fuera de la línea del eje entre pilares, ya que actúa como un brazo de palanca. Esto es particularmente aplicable a puentes de gran longitud que reemplazan múltiples anteriores. [4]
La deflexión varía directamente con el cubo de la longitud e inversamente con el cubo del espesor oclusogingival del póntico. Cuanto mayor sea la distancia, mayor será la deflexión. La cantidad de deflexión es 8 veces mayor cuando la longitud del tramo aumenta a 2 pónticos, y aumenta a 27 veces mayor con 3 pónticos en comparación con un solo póntico. Es probable que una mayor longitud del tramo resulte en que los pilares estén sujetos a mayores fuerzas de torsión. Cuanto más delgado sea el póntico, mayor será la deflexión. Si el espesor del póntico se reduce en un 50%, esto provoca un aumento de 8 veces en la deflexión. La elección de pónticos con mayor dimensión oclusogingival y el uso de aleaciones de alta resistencia al límite elástico para construir la prótesis ayudará a reducir la deflexión. [4]
Tipos de dientes artificiales de plástico (conocidos en la industria como Pónticos)
Un póntico tiene como objetivo restaurar la estética, dar estabilidad oclusal y mejorar la función. [3]
El póntico higiénico no entra en contacto con la cresta alveolar subyacente, lo que lo convierte en el más fácil de mantener limpio. Debido a la mala estética de este diseño, se emplea con mayor frecuencia para reemplazar molares mandibulares. [3]
El póntico en forma de bala es el segundo más favorable en términos de poder mantener una buena higiene bucal, ya que el póntico solo contacta un punto de la cresta alveolar. [3]
Los pónticos con superposición de cresta y con superposición de cresta modificada tienen una estética superior a los diseños analizados anteriormente, ya que la superficie vestibular/labial tiene como objetivo restaurar la apariencia de un diente natural desde el borde incisal hasta el margen gingival. Para minimizar la cobertura de los tejidos blandos, se reduce la porción lingual/palatina del póntico para mejorar la accesibilidad y mantener una buena higiene bucal. En el diseño con superposición de cresta modificada, el póntico solo entra en contacto con el aspecto vestibular de la cresta alveolar. [3]
El póntico ovalado entra en contacto con el tejido blando subyacente y oculta los defectos de la cresta edéntula al aplicar una ligera presión. [14] Se utiliza comúnmente en puentes provisionales después de la extracción de dientes para mejorar el perfil de emergencia y ayuda a dar forma a la encía alrededor de la futura prótesis fija. [15]
Los puentes pueden ser provisionales (temporales/interinos) o permanentes. El puente provisional es una restauración transicional que protege los dientes debilitados por la preparación y estabiliza los tejidos dentales hasta la fabricación de la restauración final, además, puede allanar el camino a la estética de la futura restauración permanente y su apariencia, lo que puede ayudar al paciente a aceptar el perfil final. [16] Las restauraciones provisionales están diseñadas para usarse durante algunas semanas o meses, se pueden fabricar directamente (en el sillón) o indirectamente (en el laboratorio dental ). Por lo general, se prueba varias veces para verificar si se ajusta correctamente y si sus márgenes se adaptan bien a la superficie de los dientes y la encía , es posible que necesite un rebase o algunos ajustes. [17] Los puentes provisionales pueden estar hechos de resinas acrílicas o metal. Las resinas son las más utilizadas, están hechas de acetato de celulosa, policarbonato o polimetilmetacrilato . Otras resinas activadas químicamente incluyen los poli-R metacrilatos: estos son metacrilatos con sustancias de etilo o isobutilo agregadas para aumentar la resistencia del material. Además, las resinas comúnmente utilizadas incluyen el dimetacrilato basado en BisGMA y el dimetilacrilato de uretano de luz visible. [17] [18] Se descubrió que los materiales basados en dimetacrilato eran mejores que los monometacrilatos para restauraciones temporales en términos de resistencia a la flexión y dureza. [19] [20]
La resina acrílica fue el primer material de recubrimiento utilizado para ayudar a restaurar la estética de las coronas y los puentes. El objetivo era mantener un color similar al de los dientes naturales al colocarla en la superficie labial de las coronas/puentes de metal; sin embargo, las prótesis dentales revestidas con resina carecían de estabilidad y resistencia a la abrasión. [16] Luego se introdujo la porcelana fusionada con metal (PFM); la porcelana se compone de dos capas (una opaca para cubrir la subestructura metálica y otra translúcida para proporcionar una ilusión de esmalte ). Aún así, varios investigadores consideran que la PFM es el estándar de oro, ya que se ha informado que tiene un 95% de éxito en un período de 10 años, una razón por la cual los tipos más nuevos de restauraciones totalmente cerámicas generalmente se comparan con las coronas/puentes de PFM para evaluar su éxito y durabilidad. [21] Sin embargo, las restauraciones de PFM pueden mostrar un color gris en los márgenes cervicales del diente que muestra la subestructura metálica.
Las cerámicas IPs Emax ofrecen altas propiedades estéticas, por lo que su uso ha sido cada vez más popular. Sin embargo, no hay evidencia suficiente para determinar la longevidad de Emax en puentes; algunos informes han encontrado una supervivencia aceptable a corto plazo, pero una supervivencia desfavorable a mediano plazo. [22] Las fallas de las restauraciones se informaron con mayor frecuencia en la región de los dientes posteriores. IPs Emax está disponible como lingotes de prensado o como sistema CAD/CAM IPs Emax. [23] El uso de Emax en coronas o puentes no se recomienda para pacientes que sufren de bruxismo . [24]
La zirconia se utiliza en puentes fijos anteriores y posteriores, y también en implantes. La zirconia se fabrica utilizando la tecnología CAD/CAM dental. [25] Tiene una alta resistencia mecánica y puede soportar altas fuerzas oclusales en comparación con los materiales totalmente cerámicos. [26] Además, puede resistir la propagación de grietas en el material del núcleo; sin embargo, a menudo se producen grietas en el material de revestimiento que conducen a su fractura, ya sea en los puentes soportados por dientes o soportados por implantes. [27] [28] Los informes encontraron que los conectores diseñados de 3 × 3 mm en puentes de zirconia aumentaron la resistencia para resistir la fractura en un 20%. [29] [30]
Aunque el uso de prótesis fijas basadas en cerámica ha sido popular debido a que logra una apariencia realista y altamente estética, una revisión Cochrane no encontró evidencia suficiente para apoyar o refutar la efectividad de los materiales cerámicos para el tratamiento protésico fijo sobre los de metal-cerámica. [31]
Al igual que con las coronas de una sola unidad, los puentes se pueden fabricar utilizando la técnica de cera perdida si la restauración va a ser una corona de múltiples unidades FGC o PFM. Otra técnica de fabricación es utilizar software CAD/CAM para mecanizar el puente. [32] Como se mencionó anteriormente, existen consideraciones especiales al preparar una restauración de múltiples unidades en el sentido de que la relación entre los dos o más pilares debe mantenerse en la restauración. Es decir, debe haber un paralelismo adecuado para que el puente se asiente correctamente en los márgenes.
A veces, el puente no encaja, pero el dentista no está seguro de si se debe a que la relación espacial entre los pilares es incorrecta o si los pilares no encajan en las preparaciones. La única forma de determinarlo es seccionando el puente y probando cada pilar por separado. Si encajan individualmente, la relación espacial era incorrecta y el pilar que se seccionó del póntico debe volver a unirse al póntico de acuerdo con la nueva relación espacial confirmada. Esto se logra con un índice de soldadura.
Las superficies proximales de las unidades seccionadas (es decir, las superficies adyacentes del metal en el corte) se raspan y se preserva la relación con un material que se sostenga en ambos lados, como PATTERN RESIN de la empresa GC America. [33] Con los dos pilares del puente asentados individualmente en sus dientes pilares preparados, se aplica la resina en la ubicación del seccionamiento para restablecer una relación espacial adecuada entre las dos piezas. Luego, esto se puede enviar al laboratorio donde se soldarán las dos piezas y se devolverán para otra prueba o cementación final.
Los puentes dentales ofrecen varias ventajas.
Por lo general, se pueden completar en solo dos citas con el dentista, devuelven al diente su función masticatoria completa, no requieren extracción periódica para limpieza, tienen una larga expectativa de vida y son estéticamente agradables. [34]
La fractura del recubrimiento metálico o del póntico también puede provocar fallos mecánicos. La fractura en los conectores de los puentes en el lado gingival es un hallazgo común en la mayoría de los puentes totalmente cerámicos. [39]
Las fallas estéticas también pueden ocurrir con el paso del tiempo, incluso por desgaste de los dientes, recesión gingival o desplazamiento de los dientes.
Las fallas de los puentes dan lugar a complicaciones clínicas y los pacientes pueden presentar:
El tratamiento de las fallas de los puentes depende de la extensión y el tipo de falla, y se pueden prevenir mediante la elaboración de un plan de tratamiento exhaustivo con el paciente, así como enfatizando regularmente la importancia de mantener un muy buen nivel de higiene bucal después de la colocación del puente. También se debe reforzar la importancia de la limpieza debajo del póntico, mediante el uso de ayudas de limpieza interdental , ya que el control de la placa alrededor de las restauraciones fijas es más difícil. [9]
Las opciones de gestión incluyen:
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