Las lesiones por frío (o lesiones por clima frío ) son daños al cuerpo por exposición al frío, incluyendo hipotermia y varias lesiones en la piel . [6] Las lesiones de la piel relacionadas con el frío se clasifican en lesiones por frío congelante y lesiones por frío no congelante. [5] Las lesiones por frío congelante implican daño tisular cuando se expone a temperaturas bajo cero (menos de 0 grados Celsius). [6] [7] Las lesiones por frío no congelante implican daño tisular cuando se expone a temperaturas a menudo entre 0 y 15 grados Celsius durante períodos prolongados de tiempo. [6] Si bien estas lesiones han afectado desproporcionadamente a los miembros militares, las actividades recreativas de invierno también han aumentado el riesgo y la incidencia dentro de las poblaciones civiles. [6] Los factores de riesgo adicionales incluyen la falta de vivienda , ropa inadecuada o mojada, abuso de alcohol o tabaco y condiciones médicas preexistentes que perjudican el flujo sanguíneo. [6] [7]
Las lesiones cutáneas por congelación incluyen congelación y congelación por quemadura. [8] Estas lesiones a menudo afectan los dedos de las manos y los pies, la nariz y las orejas, ya que es menos común que estén cubiertos por la ropa cuando se encuentran en ambientes fríos. [1] La piel afectada se entumece, se vuelve blanca o azul y desarrolla ampollas . [1] La congelación por quemadura es una lesión cutánea superficial que no congela la piel ni causa daño a largo plazo. [8] La congelación implica la congelación de líquidos dentro y fuera de las células , lo que produce degradación celular, desequilibrios electrolíticos e inflamación . [8] La constricción y la lesión de los vasos sanguíneos circundantes interrumpen el flujo sanguíneo al tejido afectado, lo que puede causar la muerte del tejido ( necrosis ). [11] El diagnóstico se basa en los síntomas, pero las imágenes pueden ayudar a evaluar el tejido viable y el riesgo de amputación . [6] El tratamiento prehospitalario implica el traslado a un ambiente cálido, el cambio de ropa mojada y el recalentamiento rápido con agua tibia si no se espera que se vuelva a congelar. [11] El tratamiento hospitalario incluye recalentamiento, cuidado de heridas y medicamentos para tratar el dolor y los posibles coágulos sanguíneos. [11] La amputación de tejido no recuperable puede ser necesaria semanas o meses después de la lesión inicial. [11]
Las lesiones cutáneas por frío no congelante incluyen el pie de trinchera , una subclase del pie de inmersión causado por la exposición a temperaturas frías. [2] Estas lesiones a menudo afectan los pies después de haber estado expuestos al frío húmedo durante varias horas o días. [4] Las personas afectadas informan una sensación de hormigueo o entumecimiento, decoloración roja o azul e hinchazón o ampollas en la piel afectada. [2] El mecanismo de la lesión no se entiende completamente, pero puede implicar daño inducido por el frío a los vasos sanguíneos y nervios que resulta en la destrucción de vasos sanguíneos pequeños ( capilares ), hinchazón y necrosis tisular. [5] El diagnóstico se basa en los síntomas. [2] El tratamiento prehospitalario incluye el traslado a un ambiente cálido y el cambio de ropa mojada. [4] El manejo hospitalario incluye recalentamiento gradual con secado al aire, elevación de la piel afectada y manejo del dolor. [4]
No existen datos exhaustivos sobre la incidencia general de las lesiones por frío helado, incluida la congelación. [3] Las poblaciones militares se han visto afectadas desproporcionadamente debido a la exposición prolongada al frío asociada a los requisitos laborales. [6] Entre 2015 y 2020, el ejército de los Estados Unidos informó de 1120 casos de congelación. [8] Se ha observado una mayor incidencia de casos en personas que participan en actividades recreativas invernales, especialmente montañismo . [3]
Varios factores de riesgo físicos, conductuales y ambientales contribuyen a los casos de lesiones por frío helado. Estos incluyen la falta de vivienda, la ropa inadecuada, la gran altitud, la deshidratación y el abuso de alcohol o tabaco. [6] [7] Las personas con lesiones por frío previas tienen un mayor riesgo de sufrir otra lesión por frío. [7] Las afecciones médicas preexistentes que comprometen el flujo sanguíneo, como la diabetes , el síndrome de Raynaud y la enfermedad vascular periférica , aumentan el riesgo de lesiones. [7] [3]
El daño por congelamiento por frío ocurre a través de la congelación directa del tejido, la interrupción del flujo sanguíneo a la piel afectada y el recalentamiento de la lesión. [8] [11] [3] El congelamiento provoca la formación de cristales de hielo en el tejido que alteran las membranas celulares y los vasos sanguíneos circundantes. [11] Se producen desequilibrios electrolíticos, hinchazón tisular ( edema ) e inflamación a medida que los contenidos intracelulares ingresan al líquido tisular circundante. [11] La constricción de los vasos sanguíneos en respuesta al congelamiento puede causar la muerte del tejido (necrosis) en casos graves debido al bloqueo de los vasos sanguíneos. [11]
Durante el proceso de recalentamiento, el flujo sanguíneo restaurado induce un mayor daño inflamatorio a través de la formación de especies reactivas de oxígeno . [7] [3] Esta inflamación involucra moléculas específicas ( prostaglandinas , tromboxanos , bradicinina , histamina ) que causan edema y daño a los vasos sanguíneos, lo que lleva a la posible formación de coágulos sanguíneos y la interrupción del flujo sanguíneo. [3]
Las lesiones por frío helado se diagnostican en función de la presentación de los síntomas, pero a menudo se necesitan varias semanas para determinar la extensión total de la lesión tisular. [6] En casos sospechosos de gravedad, se puede utilizar una angiografía por resonancia magnética (ARM) o una gammagrafía ósea con tecnecio-99 después de la lesión para determinar la probabilidad de recuperación del tejido y la posible necesidad de amputación. [6] [1] La gammagrafía ósea puede ayudar a determinar la capacidad de utilizar el activador tisular del plasminógeno (tPA) para romper los coágulos sanguíneos asociados. [1]
En caso de sospecha de lesión por frío helado, se deben evaluar y tratar adecuadamente otras afecciones inducidas por el frío. [6] Estas afecciones pueden incluir:
Hipotermia: reducción accidental de la temperatura corporal central a menos de 35 grados Celsius, generalmente debido a la exposición a un ambiente frío. [9] A menudo se presenta como temblores incontrolables que pueden progresar a alteración de la conciencia y signos vitales anormales . [9] Los casos graves pueden causar paro cardíaco . [9] La hipotermia debe tratarse primero, si está presente, llevando la temperatura corporal central por encima de los 35 grados Celsius. [6] [10]
Fenómeno de Raynaud: espasmo anormal de los vasos sanguíneos, generalmente en las puntas de los dedos de las manos y de los pies, generalmente en respuesta a emociones fuertes o exposición al frío. [8] Los dedos se tornan de un color blanco o azul. [8] Esto puede ser un trastorno primario o secundario a una condición médica subyacente. [8]
Las personas afectadas deben ser trasladadas a un ambiente cálido y se les debe quitar y reemplazar la ropa mojada. [10] El recalentamiento solo debe intentarse cuando no haya riesgo de que se vuelva a congelar, ya que esto empeoraría el daño tisular. [11] [10] El recalentamiento no debe implicar frotar o masajear la piel afectada para evitar empeorar la lesión. [10] Colocar la piel afectada en una axila, el pliegue de la ingle o un baño de agua tibia son opciones viables para recalentar. [11] [10] El gel de aloe vera y los AINE pueden ayudar a reducir la inflamación. [11]
La elección del método de recalentamiento depende de la extensión sospechada de la lesión cutánea y de la gravedad de la hipotermia (si está presente). [11] Las técnicas de recalentamiento pasivo, como las mantas, pueden ser suficientes para lesiones más leves. [11] Las técnicas de recalentamiento activo, como líquidos intravenosos tibios o baños de agua tibia, pueden ser necesarias para lesiones más graves. [11] [10] El recalentamiento debe continuar hasta que la piel afectada se torne de color rojo o morado y se ablande. [10] Se debe proporcionar tratamiento del dolor con AINE u opioides . [10]
Se debe aplicar gel tópico de aloe vera al tejido descongelado antes de aplicar el apósito. [10] Las ampollas transparentes o turbias se pueden drenar con aspiración con aguja, pero las ampollas hemorrágicas se deben dejar intactas. [10] Considere la posibilidad de administrar antibióticos en caso de lesiones graves con posible necrosis tisular o gangrena. [10] El toxoide tetánico se debe administrar según las pautas locales. [10]
El uso del activador tisular del plasminógeno (tPA) dentro de las 24 horas posteriores a la lesión puede reducir el daño tisular y aumentar la cantidad de tejido recuperable al desintegrar los coágulos sanguíneos. [11] Esto ha llevado a una reducción correspondiente de las amputaciones en ensayos anteriores. [11] El iloprost se puede utilizar para dilatar los vasos sanguíneos y disminuir la agregación plaquetaria cuando el tPA está contraindicado o es ineficaz. [11] [10] La reducción de la capacidad de coagulación con estreptoquinasa o heparina puede reducir el riesgo de amputación. [10]
El tratamiento quirúrgico puede incluir la eliminación de tejido muerto o dañado ( desbridamiento ) o amputación y generalmente se realiza varias semanas después de la lesión inicial. [11] [10] Se necesita cirugía urgente cuando hay sepsis , infección grave o gangrena húmeda. [10] Puede ser necesaria una fasciotomía si se desarrolla un síndrome compartimental en la extremidad afectada. [11] [10]
Las medidas preventivas recomendadas para las lesiones por frío helado incluyen una nutrición apropiada, usar ropa adecuada que cubra la piel, evitar la ropa apretada y garantizar el acceso a un refugio cálido. [1] [11] Se debe desalentar el consumo de alcohol y otras sustancias. [1]
Las complicaciones a largo plazo de una lesión por frío helado dependen de la extensión del daño tisular. [1] Los grados más altos de lesión con piel firme después del recalentamiento, ampollas hemorrágicas y necrosis tisular o gangrena conllevan un peor pronóstico. [1] Además de una posible amputación, se han informado varias complicaciones meses o años después de la lesión inicial. [3] Estas incluyen dolor crónico , aumento de la sensibilidad al frío, sensación anormal en la piel y artritis . [3] La circulación deteriorada a largo plazo del flujo sanguíneo y el daño a los nervios se han atribuido como posibles causas. [3]
Las lesiones por frío helado en las manos y los pies se pueden clasificar para estimar el riesgo de amputación. [1]
Grado 1: ausencia de coloración azulada de la piel ( cianosis ); sin riesgo de amputación o complicaciones a largo plazo
Grado 2: cianosis en las falanges distales ; posible amputación de la punta del dedo de la mano o del pie y de la uña de la mano o del pie
Grado 3: cianosis en las falanges intermedia y proximal ; posible amputación del hueso del dedo con deterioro funcional.
Grado 4: cianosis sobre los huesos del carpo / tarso ; posible amputación de la extremidad con deterioro funcional.
Las lesiones por frío no congelante ocurren en personas con la piel fría y húmeda durante períodos prolongados de tiempo (varias horas o días). [4] Estas lesiones se han caracterizado en poblaciones militares, que pueden ser incapaces de cambiar con frecuencia su entorno ambiental o la ropa mojada. [8] [4] Sin embargo, las poblaciones civiles con ocupaciones que las exponen al agua estancada fría, como los excursionistas , [15] o que participan en actividades recreativas de invierno también están en riesgo. [4] Los factores de riesgo adicionales incluyen la inmovilidad, la falta de vivienda, el abuso de alcohol o tabaco, la edad avanzada, la deshidratación y las condiciones médicas subyacentes como la enfermedad vascular periférica y la diabetes. [6] [7]
El mecanismo subyacente de la lesión por frío no congelante no se comprende completamente, pero se ha caracterizado por un flujo sanguíneo deficiente en el tejido expuesto a condiciones frías y húmedas. [15] Esto puede provocar la destrucción de pequeños vasos sanguíneos, lo que conduce a hinchazón, daño a los nervios y degradación del tejido debido a la lesión por presión. [5] [15]
Se ha discutido la distinción entre los mecanismos agudos y crónicos de lesión por frío no congelante. [5] Los casos agudos implican la interrupción del flujo sanguíneo con destrucción del tejido afectado y daño a los nervios. [5] Los casos crónicos pueden ocurrir después de múltiples episodios de lesión aguda, con restauración parcial del flujo sanguíneo pero persistencia de síntomas a largo plazo. [5]
Las lesiones por frío no congelante suelen afectar los pies debido a la exposición prolongada a calcetines mojados o agua estancada fría. [4] Los síntomas progresan a través de una serie de cuatro etapas. [4] [15]
Durante la exposición al frío
Después de la exposición al frío
Aumento del flujo sanguíneo al tejido afectado ( hiperemia ).
Después de la hiperemia
La lesión por frío no congelante se diagnostica en función de los síntomas y los antecedentes de exposición prolongada (normalmente de 12 horas a 4 días) a la humedad fría por encima de las temperaturas de congelación. [7] Los afectados informan pérdida de sensibilidad en la piel afectada durante al menos 30 minutos y sensación anormal al experimentar recalentamiento. [4] El uso de imágenes o pruebas de laboratorio específicas para la lesión por frío no congelante no es útil para confirmar el diagnóstico. [4] Las imágenes pueden estar indicadas para evaluar un posible traumatismo o infección. [4]
Otras afecciones relacionadas inducidas por el frío incluyen:
Sabañones (pernio): lesión cutánea inflamatoria que puede ser causada por la exposición a frío no gélido. [8] Se presenta como manchas y placas rojas que desaparecen después de unas semanas. [8] Se han notificado casos crónicos en personas con exposición repetida al frío. [8] Las lesiones cutáneas similares a las pernio también se han asociado con una infección previa por SARS-CoV-2 . [8]
Urticaria por frío: Reacción alérgica que se produce cuando la piel se expone a estímulos fríos. [8] [4] Las lesiones se parecen a la urticaria ( urticaria ). [4] Esta afección puede presentarse como consecuencia de ciertas infecciones y medicamentos. [8]
Las personas con sospecha de lesión por frío no congelante deben ser trasladadas a un ambiente cálido y seco y se les debe cambiar la ropa mojada por ropa seca. [4] El recalentamiento debe realizarse gradualmente a temperatura ambiente con la piel afectada expuesta al aire y elevada por encima del nivel del corazón. [4] Por el contrario, el recalentamiento rápido se ha asociado con un empeoramiento del dolor y una lesión tisular. [4] La piel afectada no debe frotarse ni masajearse para evitar un daño mayor. [4] Los líquidos intravenosos deben calentarse antes de la infusión para reducir una mayor pérdida de calor. [4]
El tratamiento del dolor debe lograrse con amitriptilina , ya que los AINE y los opioides no son tan efectivos. [4] El uso de gabapentina y medicamentos para dilatar los vasos sanguíneos ( vasodilatadores ) para el control del dolor sigue siendo controvertido. [6] [4]
Los antibióticos generalmente no son necesarios, pero se deben iniciar si ocurren complicaciones infecciosas como infección por hongos o celulitis . [5] [4] Si hay tejido necrótico, puede ser necesario un desbridamiento quirúrgico o una amputación. [5]
Las medidas preventivas recomendadas incluyen minimizar el contacto de la piel con el frío húmedo, mantener la ropa abrigada y seca y elevar los pies. [4] Se debe evitar la ropa de algodón en ambientes fríos y húmedos, ya que retiene la humedad fácilmente. [4] En trabajos al aire libre, la rotación del personal minimiza el riesgo de exposición prolongada al frío. [4]
La mayoría de los casos de lesiones por frío no congelante se resuelven con una pérdida mínima de tejido, pero algunos casos pueden complicarse con infección, pérdida de uñas, sudoración excesiva ( hiperhidrosis ) y dolor crónico o sensaciones anormales en la piel afectada. [7] [4] La lesión de los vasos sanguíneos y los nervios en la piel afectada con constricción persistente de los vasos sanguíneos causa la mayoría de las complicaciones a largo plazo. [4] El dolor crónico se asocia con un mayor riesgo de problemas de salud mental, como depresión , ideación suicida y abuso de alcohol. [4]
Las lesiones por frío han ocurrido durante milenios, con el primer caso documentado descubierto en una momia de 5000 años de antigüedad dentro de las montañas chilenas. [6] El primer caso masivo de lesión por frío fue documentado notablemente por el barón Larrey durante la retirada de Napoleón de Rusia en el invierno de 1812-1813. [10] Estas lesiones también plagaron a miles de soldados durante la Primera y Segunda Guerra Mundial. [5] [8] Se cree que el pie de trinchera contribuyó a hasta 75.000 muertes entre los soldados británicos durante la Primera Guerra Mundial , y la condición obtuvo su nombre de su asociación con la guerra de trincheras . [5] [8] Se informaron más de 25.000 casos de pie de trinchera entre los militares estadounidenses durante la Segunda Guerra Mundial . [8] Se introdujeron medidas preventivas como rotar las posiciones de trinchera, cambiar los calcetines varias veces al día y usar aceite de ballena en los pies para reducir la incidencia de casos. [2] Las lesiones cutáneas por frío siguen siendo frecuentes en la era moderna, con 1.120 casos de congelación y 590 casos de pie de trinchera notificados en el ejército estadounidense entre 2015 y 2020. [8]