Una lente intraocular ( LIO ) es una lente implantada en el ojo generalmente como parte de un tratamiento para cataratas o para corregir otros problemas de visión como la miopía y la hipermetropía ; una forma de cirugía refractiva . Si el cristalino natural se deja en el ojo, la LIO se conoce como fáquica , en caso contrario es una lente pseudofáquica (o lente falsa). Ambos tipos de LIO están diseñados para proporcionar la misma función de enfoque de la luz que el cristalino natural . [1] Esto puede ser una alternativa a LASIK , pero LASIK no es una alternativa a una LIO para el tratamiento de cataratas.
Las LIO generalmente consisten en una pequeña lente de plástico con puntales laterales de plástico, llamados hápticos, para mantener la lente en su lugar en la bolsa capsular dentro del ojo. [2] Las LIO estaban hechas originalmente de un material rígido ( PMMA ), aunque este ha sido reemplazado en gran medida por el uso de materiales flexibles, como la silicona . La mayoría de las LIO que se colocan hoy en día son lentes monofocales fijas adaptadas a la visión de lejos. Sin embargo, hay otros tipos disponibles, como lentes intraoculares multifocales que brindan visión multifocal a distancia y a distancia de lectura, y LIO adaptativas que brindan acomodación visual limitada. Las LIO multifocales también pueden ser LIO trifocales o lentes de profundidad de enfoque extendida (EDOF).
En 2021, se realizan casi 28 millones de procedimientos de cataratas anualmente en todo el mundo, una gran proporción en la India. Esto equivale a unos 75.000 procedimientos por día en todo el mundo. [3] El procedimiento se puede realizar bajo anestesia local o tópica con el paciente despierto durante toda la operación. El uso de una LIO flexible permite enrollar la lente para insertarla en el saco capsular a través de una incisión muy pequeña, evitando así la necesidad de puntos. Este procedimiento suele tardar menos de 30 minutos en manos de un oftalmólogo experimentado , y el periodo de recuperación es de unas 2-3 semanas. Después de la cirugía, los pacientes deben evitar el ejercicio extenuante o cualquier otra cosa que aumente significativamente la presión arterial. Deberán visitar a sus oftalmólogos periódicamente durante 3 semanas para controlar los implantes.
La implantación de LIO conlleva varios riesgos asociados con las cirugías oculares, como infección, aflojamiento del cristalino, rotación del cristalino, inflamación, halos nocturnos y desprendimiento de retina. [4] Aunque las LIO permiten que muchos pacientes tengan una menor dependencia de las gafas, la mayoría de los pacientes todavía dependen de las gafas para ciertas actividades, como la lectura. Estas gafas de lectura pueden evitarse en algunos casos si se utilizan LIO multifocales, LIO trifocales o lentes EDOF. [ cita necesaria ]
Las lentes intraoculares se utilizan desde 1999 para corregir errores mayores en ojos miopes , hipermétropes y astigmáticos . Este tipo de LIO también se denomina lente intraocular fáquica (PIOL), ya que se implanta sin retirar el cristalino natural del paciente. [5]
Las LIO fáquicas parecen tener un riesgo menor que la cirugía con láser excímer (LASIK) en personas con miopía significativa. [6]
Más comúnmente, las LIO se implantan mediante cirugía de extracción y reemplazo de lentes transparentes (CLEAR), también conocida como intercambio de lentes refractivos (RLE) [7] o extracción de lentes transparentes (CLE). Durante CLEAR, se extrae el cristalino y una LIO lo reemplaza en un proceso muy similar a la cirugía de cataratas: ambos implican el reemplazo del cristalino, anestesia local, duran aproximadamente 30 minutos y requieren realizar una pequeña incisión en el ojo para insertar el cristalino. Las personas se recuperan de la cirugía CLEAR entre 1 y 7 días después de la operación. Durante este tiempo, deben evitar el ejercicio extenuante o cualquier otra cosa que eleve significativamente la presión arterial. Deben visitar a sus oftalmólogos con regularidad durante varias semanas para controlar los implantes de LIO. [ cita necesaria ]
CLEAR tiene una tasa de éxito del 90% (los riesgos incluyen fugas de la herida, infección, inflamación y astigmatismo). CLEAR solo se puede realizar en pacientes de 40 años o más. Esto es para garantizar que el crecimiento del ojo, que altera las lentes LIO, no se produzca después de la cirugía. [ dudoso ] [ cita necesaria ]
Una vez implantadas, las LIO tienen tres beneficios principales. En primer lugar, son una alternativa al procedimiento con láser excimer (LASIK), una forma de cirugía ocular que no funciona para personas con problemas graves de visión. Los implantes de LIO eficaces también eliminan la necesidad de gafas o lentes de contacto después de la cirugía para la mayoría de los pacientes. [8] La catarata no volverá a aparecer, ya que se ha quitado el cristalino. La desventaja es que la capacidad del ojo para cambiar el enfoque (acomodarse) generalmente se ha reducido o eliminado, dependiendo del tipo de lente implantada. [ cita necesaria ]
Algunos de los riesgos que la FDA ha encontrado hasta ahora durante un estudio de tres años del Artisan son: [ cita necesaria ]
Otros riesgos incluyen: [ cita necesaria ]
Las LIO tóricas deben ser de la potencia correcta y estar alineadas dentro del ojo sobre un meridiano que contrarreste el astigmatismo preexistente. Una de las causas de una corrección refractaria insatisfactoria es que el lente puede ser colocado incorrectamente por el cirujano, o rotar dentro del ojo si es demasiado corto, lo que puede ocurrir si el ojo se midió incorrectamente, o porque el surco tiene una forma ligeramente ovalada. Si está desalineado, es posible que el astigmatismo preexistente no se corrija por completo o incluso aumente. [ cita necesaria ]
Cuando se implantan LIO estándar con un procedimiento CLEAR, en sustitución del cristalino del paciente, el astigmatismo normalmente no se corrige, ya que el astigmatismo se atribuye principalmente a una deformación de la córnea . Se pueden usar LIO tóricas durante el procedimiento CLEAR para corregir el astigmatismo. [ cita necesaria ]
El cirujano puede determinar el meridiano astigmático o más pronunciado de varias maneras, incluida la refracción manifiesta o la topografía corneal . La refracción manifiesta es la prueba familiar en la que el oftalmólogo gira lentes delante del ojo y pregunta al paciente: "¿Cuál es mejor (o más claro), éste o éste?" La topografía corneal se considera una prueba más cuantitativa y, para alinear una LIO tórica, la mayoría de los cirujanos utilizan una medición llamada queratometría simulada (SimK), que se calcula mediante la programación interna de la máquina de topografía corneal, para determinar el meridiano astigmático en la superficie. superficie de la córnea. El meridiano astigmático también se puede identificar mediante tecnología de frente de onda corneal o coincidencia de curvatura paraxial. [ cita necesaria ]
La miopía o hipermetropía severa con presbicia coexistente son los indicadores principales del RLE, ya que el RLE conduce a una pérdida completa de acomodación. El astigmatismo regular subyacente también puede tratarse mediante RLE, incluso más allá del alcance de las técnicas de incisión corneal, mediante implantes de lentes tóricos. Las indicaciones marginales para RLE son la presbicia sin ametropía, utilizando un implante de lente multifocal, la presbicia con astigmatismo subyacente y la hipermetropía prepresbicia de +5 a +10 D no susceptible de cirugía queratorrefractiva o LIO fáquica debido a una cámara anterior poco profunda. [9]
Las complicaciones del RLE son similares a las de la cirugía de cataratas, pero con la diferencia de que el RLE se utiliza a menudo en ojos muy cortos o muy largos y las edades de los pacientes tienden a ser significativamente más bajas, por lo que se deben considerar los efectos a más largo plazo. [9]
Los implantes se pueden utilizar con o sin extracción del cristalino natural:
Muchas LIO para afáquicos y pseudofáquicos, como las de cámara anterior o las de cámara posterior de 3 piezas, se pueden utilizar indistintamente. La excepción son las LIO de una pieza, que deben colocarse dentro de la bolsa capsular en el momento de la cirugía de cataratas y, por lo tanto, no pueden usarse como implantes secundarios. [ cita necesaria ]
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Las LIO pseudofáquicas son lentes que se implantan durante la cirugía de cataratas, inmediatamente después de la extracción del cristalino del paciente.
Las LIO monofocales son lentes estándar que se utilizan en la cirugía de cataratas. [10] Una de las principales desventajas de estas LIO convencionales es que sólo se pueden enfocar a una distancia particular: ya sea el infinito óptico (lo que hace que el ojo sea emétrope ) o una distancia finita fija (lo que hace que el ojo sea miope ). Los pacientes que se someten a un implante de LIO estándar ya no experimentan nubosidad debido a las cataratas , pero no pueden adaptarse (cambiar el enfoque de cerca a lejos, de lejos a cerca y a distancias intermedias). Esto no es una preocupación para la mayoría de las cirugías de cataratas, ya que se realizan principalmente en personas mayores que ya tienen completamente presbicia . Sin embargo, puede ser un problema para los pacientes que aún no tienen presbicia (o que se encuentran en las primeras etapas de la presbicia) que se someten a un cambio de lentes refractivos con el fin de corregir errores refractivos. La monovisión , en la que un ojo se vuelve emétrope y el otro miope, puede compensar parcialmente la pérdida de acomodación y permitir una visión clara a múltiples distancias. En 2003 se introdujeron en los Estados Unidos tipos de lentes más versátiles (LIO multifocales y acomodativas), con la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos. Estos tienen un costo adicional para el destinatario más allá de lo que pagará Medicare y cada uno tiene ventajas y desventajas. [ cita necesaria ]
Las LIO multifocales intentan proporcionar visualización simultánea de la visión de lejos y de cerca. Las LIO trifocales también pueden proporcionar visión intermedia. [8] Muchos diseños de LIO multifocales intentan lograr este enfoque de visualización simultánea utilizando un diseño de anillo concéntrico, que alterna puntos focales cercanos y lejanos. Sin embargo, las lentes multifocales de anillos concéntricos son propensas a deslumbrar y a comprometer levemente el enfoque en todos los rangos de visión.
Las personas que tienen una LIO multifocal después de que les extirpan las cataratas pueden tener menos probabilidades de necesitar anteojos adicionales en comparación con las personas que tienen lentes monofocales estándar. [10] Sin embargo, las personas que reciben lentes multifocales pueden experimentar más problemas visuales que con lentes monofocales. [10] Los efectos visuales adversos más comunes de las LIO multifocales incluyen deslumbramiento, halos (anillos alrededor de las luces) y pérdida de sensibilidad al contraste en condiciones de poca luz. [11]
Una LIO ajustable no se parece a ningún otro lente, ya que su poder de prescripción se puede ajustar después de la cirugía una vez que se completa la curación. Todas las demás LIO requieren que los cirujanos utilicen mediciones previas a la cirugía para determinar la potencia de la lente del paciente después de la cirugía. El inconveniente de esto es que las mediciones previas a la cirugía se toman mientras el paciente todavía tiene cataratas y no pueden explicar los cambios minúsculos que ocurren durante la curación. Una LIO ajustable permite a los cirujanos implantarla y luego, una vez que se completa la curación, usar un dispositivo de suministro de luz ultravioleta para ajustarla hasta que se adapte al paciente. Un ejemplo temprano es la lente ajustable por luz (LAL) (RxSight). [12]
Los ojos y las lentes no deben exponerse a luz ultravioleta aleatoria antes y durante el proceso de ajuste, y se deben usar gafas protectoras desde la operación hasta que se bloquee la lente. Cuando el ojo ha sanado, lo que suele ocurrir entre 2 y 4 semanas después de la implantación del LIO, se realiza el ajuste de refracción. Se formula una receta para el paciente y la personalización del poder refractivo de la LIO se realiza exponiendo el centro o la periferia de la lente a una dosis medida de luz ultravioleta, con la ayuda de una lente de contacto en la córnea. Esta parte expuesta se hinchará ligeramente, ajustando la curvatura de la superficie de la lente. La exposición meridional se puede realizar de forma muy parecida para corregir el astigmatismo. Se pueden realizar varias exposiciones para realizar ajustes finos, espaciadas en varios días. Una vez que se ha optimizado la lente, se realiza una exposición final de toda la lente para bloquear los cambios, después de lo cual la lente ya no será ajustable y podrá usarse en exteriores. [13]
Algunos diseños de lentes más nuevos intentan permitir que el ojo recupere cierta capacidad para cambiar el enfoque de lejos a cerca ( acomodación ). Sin embargo, muchas LIO de adaptación que se utilizan hoy en día solo logran mejoras muy limitadas en la visión de cerca, que se reducen con el tiempo. [14] Las lentes intraoculares acomodativas también pueden tener un riesgo ligeramente mayor de desarrollar opacificación de la cápsula posterior (PCO), aunque existe cierta incertidumbre en torno a este hallazgo. [14] La PCO es un efecto secundario común de muchas cirugías de cataratas y se puede tratar fácilmente con un procedimiento de capsulotomía láser de una sola vez (ver más abajo).
Las LIO de acomodación interactúan con los músculos ciliares y las zónulas , utilizando bisagras en ambos extremos para "prenderse" y moverse hacia adelante y hacia atrás dentro del ojo usando los mismos nervios y musculatura que la acomodación normal. Estas LIO tienen una óptica de borde cuadrado de 4,5 mm y un diseño de placa larga con bisagras y bucles de poliimida en el extremo de los hápticos. Las bisagras están hechas de una silicona avanzada llamada BioSil que fue probada exhaustivamente para garantizar que fuera capaz de flexionarse ilimitadamente en el ojo. [15]
Una lente acomodativa fabricada por Eyeonics, [16] ahora Bausch & Lomb, fue aprobada por la FDA de EE. UU. en 2003. La Crystalens tiene dos puntales articulados en bordes opuestos que desplazan la lente a lo largo del eje óptico cuando se aplica una fuerza transversal hacia adentro al bucles hápticos en los extremos exteriores de los puntales (los componentes que transfieren el movimiento de los puntos de contacto al dispositivo), y regresa cuando se reduce la fuerza. Se implanta en la cápsula del cristalino del ojo , donde se utilizan las contracciones del cuerpo ciliar que enfocarían el ojo con el cristalino natural para enfocar el implante. [17] [4]
Una LIO tórica es un tipo de lente tórica que se utiliza para corregir el astigmatismo corneal preexistente en el momento de la cirugía de cataratas . [18] El astigmatismo también se puede tratar con incisiones relajantes limbales o un procedimiento con láser excimer . [19] [20] Alrededor del 40% de los estadounidenses tienen astigmatismo significativo y, por lo tanto, pueden ser candidatos para una LIO tórica. [20] La cirugía de cataratas con implantación de una LIO tórica es esencialmente la misma que la cirugía de cataratas con una LIO convencional. Al igual que las lentes de contacto tóricas , las LIO tóricas tienen diferentes potencias en diferentes meridianos de la lente y deben colocarse en el meridiano correcto para revertir el astigmatismo preexistente. Si la LIO tórica no está en el meridiano correcto, es posible que sea necesario reposicionarla en un segundo procedimiento. [20]
Las LIO tóricas estándar son monofocales y se enfocan permanentemente en objetos distantes. También se encuentran disponibles LIO tóricas multifocales. Estas lentes proporcionan al paciente no sólo la corrección del astigmatismo preexistente, sino también una visión de enfoque múltiple a distancia y a distancia de lectura [21] [ se necesita aclaración ]
La profundidad de enfoque extendida (EDOF) es una tecnología de lentes intraoculares para tratar la presbicia. Mientras que las LIO multifocales tienen dos o más puntos focales, las lentes EDOF forman un único punto focal alargado para mejorar la profundidad de enfoque. La intención es reducir el deslumbramiento, los halos y otros fenómenos fóticos que ocurren con las LIO multifocales. Un posible inconveniente es la disminución de la calidad de la imagen debido a aberraciones. [22] Las LIO EDOF a menudo se han combinado con diseños multifocales, lo que ha causado cierta confusión. Se ha sugerido que las lentes que combinan más de un diseño óptico se denominen "LIO híbridas" [23].
El principio según el cual funcionan es formar un único punto focal alargado axialmente, a diferencia de las lentes monofocales que tienen un solo punto focal y las lentes multifocales que tienen dos o más puntos focales discretos apilados. La zona de enfoque alargada está destinada a evitar la superposición de imágenes desenfocadas de la lente multifocal que causan el efecto halo. Cuando se adaptan correctamente al ojo, estas lentes tienen como objetivo tener poco efecto en la visión de lejos y mejorar la visión de media distancia y de cerca. En la práctica han resultado satisfactorios para distancias intermedias, pero no lo suficientemente buenos para la visión de cerca. Se ha utilizado la aberración esférica y el efecto pinhole para producir la zona focal alargada. [23] [22] De hecho, el enfoque preciso a cualquier distancia se ve comprometido para lograr un desenfoque menos perceptible en todas las distancias.
Las LIO fáquicas (PIOL) son lentes intraoculares que se colocan en un ojo que todavía contiene un cristalino humano natural. Las PIOL a veces se denominan "lentes de contacto implantables" (ICL). Al igual que con otras LIO, las PIOL pueden ser esféricas o tóricas. Los PIOL tóricos deben estar alineados con el meridiano del astigmatismo; La desalineación o rotación de la LIO tórica puede provocar un astigmatismo residual o incluso mayor en el posoperatorio. [20]
Dependiendo de su sitio de unión al ojo, los PIOL se pueden dividir en tres categorías: [24]
En 2006, se creó una ICL con perforación central (es decir, Hole-ICL) para mejorar la circulación del humor acuoso. [25]
Las LIO que filtran la luz azul filtran los rayos UV y la luz azul de alta energía presentes en la luz natural y artificial, las cuales pueden causar problemas de visión; [ cita necesaria ] sin embargo, filtrar demasiado la luz azul puede aumentar la depresión, especialmente en los meses de invierno ( SAD ). El material de marca registrada "Natural Yellow" está disponible en tres LIO hidrófilas. El Dr. Patrick H. Benz de Benz Research and Development creó el primer material de LIO que incorpora el mismo cromóforo que bloquea los rayos UV-A y filtra la luz violeta que está presente en el cristalino humano para intentar proteger la retina después de la extracción natural de la catarata. lente cristalina. [ cita necesaria ]
Una revisión Cochrane encontró poca evidencia de diferencias importantes entre las lentes con filtro de luz azul y sin filtro de luz azul para proteger la mácula (parte posterior del ojo) después de la cirugía de cataratas. [26] Esto puede deberse a que los estudios fueron demasiado pequeños y de demasiado corto plazo para proporcionar resultados confiables.
La opacificación de la cápsula posterior (PCO), a menudo denominada "después de cataratas", es la complicación más común de la cirugía de cataratas. [27]
En un pequeño porcentaje de pacientes, las lentes intraoculares de cámara posterior pueden formar PCO unos meses después de su implantación. Son fácilmente tratables y, por lo general, solo requieren un procedimiento de capsulotomía única (usando un láser Nd:YAG ) para aclararlos.
Los materiales que se han utilizado para fabricar implantes de lentes intraoculares incluyen poli(metacrilato de metilo) (PMMA), silicona , acrilato hidrófobo , acrilato hidrófilo y colámero. [28] El poli(metacrilato de metilo) (PMMA) fue el primer material que se utilizó con éxito en lentes intraoculares.
Los avances tecnológicos han provocado el uso de silicona y polímeros acrílicos, ambos materiales inertes suaves y plegables. Esto permite doblar la lente e insertarla en el ojo a través de una incisión más pequeña. [5] Específicamente, las lentes acrílicas son una mejor opción en personas que tienen antecedentes de uveítis o que probablemente tengan que someterse a una cirugía de retina que requiera vitrectomía con reemplazo por aceite de silicona, como personas con retinopatía diabética proliferativa o que tienen un alto riesgo de desprendimiento de retina , como personas con alta miopía . Un estudio encontró que en participantes con antecedentes de uveítis, los ojos tratados con LIO acrílicas hidrófobas tenían más del doble de probabilidades de tener una agudeza visual mejor corregida de 20/40 o más, en comparación con los ojos tratados con LIO de silicona. [29] [30]
Se selecciona el poder refractivo apropiado de la LIO, de manera muy similar a la prescripción de lentes para gafas, para proporcionar el resultado refractivo deseado. Las mediciones preoperatorias, incluida la curvatura corneal, la longitud axial y las mediciones de blanco a blanco, se utilizan para estimar la potencia requerida de la LIO. Estos métodos incluyen varias fórmulas, incluidas Hagis, [31] Hoffer Q, [31] Holladay 1, [31] Holladay 2, [31] y SRK/T. [32] Las calculadoras en línea gratuitas utilizan datos de entrada similares. [31] Un historial de cirugía LASIK requiere diferentes cálculos para tener esto en cuenta. [31] Los resultados refractivos que utilizan fórmulas de cálculo de potencia basadas en datos biométricos preoperatorios dejan a las personas dentro de 0,5 dioptrías del objetivo (se correlaciona con una agudeza visual de 6/7,5 (20/25) cuando se apunta a distancia) en el 55 % de los casos y dentro de una dioptría. (se correlaciona con 6/12 (20/40) cuando se apunta a distancia) en el 85% de los casos. Los avances en la tecnología de frente de onda intraoperatoria han demostrado que los cálculos de potencia proporcionan mejores resultados, con un resultado del 80 % de los pacientes dentro de 0,5 dioptrías (7/7,5 (20/25) o mejor). [33]
Sir Harold Ridley fue el primero en implantar con éxito una lente intraocular el 29 de noviembre de 1949 en el Hospital St Thomas de Londres. [34] Esa lente fue fabricada por la compañía Rayner de Brighton, East Sussex, Inglaterra, a partir de polimetilmetacrilato Perspex CQ (PMMA) fabricado por ICI (Imperial Chemical Industries). Ridley había observado que los pilotos de la Royal Air Force que sufrieron lesiones oculares durante la Segunda Guerra Mundial con material de parabrisas de PMMA no mostraron ningún rechazo ni reacción a cuerpos extraños , y dedujo que el material transparente era inerte y útil para su implantación en el ojo. [35]
La lente intraocular no encontró una aceptación generalizada en la cirugía de cataratas hasta la década de 1970, cuando se produjeron mayores avances en el diseño de lentes y en las técnicas quirúrgicas.
En 2021, se realizan aproximadamente cuatro millones de procedimientos de cataratas anualmente en los EE. UU. y casi 28 millones en todo el mundo, una gran proporción en la India. Esto equivale a unos 75.000 procedimientos por día en todo el mundo. [3]