Estados Unidos ha experimentado dos olas de desinstitucionalización , el proceso de reemplazar los hospitales psiquiátricos de larga estadía con servicios de salud mental comunitarios menos aislados para aquellos diagnosticados con un trastorno mental o una discapacidad del desarrollo .
La primera ola comenzó en la década de 1950 y se centró en personas con enfermedades mentales. [1] La segunda ola comenzó aproximadamente 15 años después y se centró en personas a las que se les había diagnosticado una discapacidad del desarrollo. [1] La desinstitucionalización continúa hoy en día, aunque los movimientos son cada vez más pequeños a medida que se envía a menos personas a instituciones.
Numerosas fuerzas sociales llevaron a una tendencia hacia la desinstitucionalización; los investigadores generalmente dan crédito a seis factores principales: críticas a los hospitales psiquiátricos públicos, incorporación de drogas que alteran la mente en el tratamiento, apoyo del presidente Kennedy a cambios en la política federal, cambios hacia una atención basada en la comunidad, cambios en la percepción pública y deseos de los estados individuales de reducir los costos de los hospitales psiquiátricos. [1]
Durante la Segunda Guerra Mundial, la conciencia pública sobre las condiciones de vida en las instituciones psiquiátricas comenzó a aumentar. Los objetores de conciencia de la guerra fueron asignados a puestos alternativos que sufrían escasez de personal. [1] Alrededor de 2.000 objetores de conciencia fueron asignados a trabajar en instituciones psiquiátricas con escasez de personal. [1] En 1946, un artículo de la revista Life detallaba las deficiencias de muchos centros de salud mental. [1] Este artículo fue uno de los primeros artículos destacados sobre la calidad de las instituciones psiquiátricas. [1]
Después de la Segunda Guerra Mundial, las revistas y periódicos populares y académicos se llenaron de artículos y denuncias sobre las condiciones de los hospitales psiquiátricos. Los objetores de conciencia del caso Life de 1946 formaron la Fundación Nacional de Salud Mental, que consiguió apoyo público y convenció con éxito a los estados para que aumentaran la financiación de las instituciones psiquiátricas. [1] Cinco años después, la Fundación Nacional de Salud Mental se fusionó con la Fundación de Higiene y Psiquiatría para formar la Asociación Nacional de Salud Mental .
Durante la Segunda Guerra Mundial, se descubrió que 1 de cada 8 hombres considerados para el servicio militar era rechazado debido a un problema neurológico o psiquiátrico. [1] Esto aumentó la conciencia sobre la prevalencia de las enfermedades mentales y la gente comenzó a darse cuenta de los costos asociados con el ingreso a instituciones psiquiátricas (es decir, el costo de la pérdida de productividad y de los servicios de salud mental). [1]
Dado que numerosas personas que padecían enfermedades mentales habían servido en el ejército, muchos comenzaron a creer que un mayor conocimiento sobre las enfermedades mentales y mejores servicios no solo beneficiarían a quienes servían, sino también a la seguridad nacional en su conjunto. [1] El Congreso aprobó la Ley Nacional de Salud Mental de 1946 , que creó el Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH, por sus siglas en inglés) . El NIMH fue fundamental en la financiación de la investigación para el campo de la salud mental en desarrollo. [1]
En el caso New York ARC v. Rockefeller , los padres de 5.000 residentes de la Willowbrook State School en Staten Island, Nueva York, presentaron una demanda por las condiciones de vida inhumanas en esa institución, donde los residentes eran maltratados y desatendidos. Una transmisión televisiva de 1972 desde la Willowbrook State School, titulada "Willowbrook: The Last Great Disgrace", indignó al público en general. Sin embargo, pasaron tres años desde el momento en que se presentaron los documentos de la demanda antes de que se firmara la sentencia de consentimiento. En 1975, se firmó la sentencia de consentimiento y se comprometió al estado de Nueva York a mejorar la colocación en la comunidad para la ahora denominada "Clase Willowbrook". La Willowbrook State School cerró en 1987 y todos los antiguos residentes de Willowbrook, excepto unos 150, fueron trasladados a hogares grupales en 1992. [2] [3] [4] [5] [6]
En 1973, un tribunal federal de distrito dictaminó en el caso Souder v. Brennan que los pacientes de instituciones de salud mental debían ser considerados empleados y recibir el salario mínimo exigido por la Ley de Normas Laborales Justas de 1938 siempre que realizaran cualquier actividad que confiriera un beneficio económico a una institución. Tras esta sentencia, el peonaje institucional quedó prohibido, como se evidencia en la Ley de Abolición del Peonaje Institucional de Pensilvania de 1973.
El experimento de Rosenhan en 1973 "aceleró el movimiento para reformar las instituciones mentales y desinstitucionalizar a tantos pacientes mentales como fuera posible". [7]
Durante la década de 1950, aparecieron nuevos medicamentos que se incorporaron al tratamiento de los enfermos mentales. Los nuevos fármacos redujeron eficazmente los síntomas graves y permitieron que los enfermos mentales vivieran en entornos menos estrictos que las instituciones, como los centros de reinserción social, los asilos de ancianos o sus propios hogares. La terapia farmacológica también permitió que muchos enfermos mentales consiguieran empleo. [1]
En general, los profesionales, los líderes de derechos civiles y los activistas humanitarios consideraron que el cambio del confinamiento institucional a la atención local era el enfoque adecuado. [1] El movimiento de desinstitucionalización comenzó lentamente, pero ganó impulso a medida que adoptó filosofías del Movimiento de Derechos Civiles . [1] Durante la década de 1960, la desinstitucionalización aumentó drásticamente y la duración promedio de la estadía en las instituciones mentales disminuyó a más de la mitad. [1] Muchos pacientes comenzaron a ser ubicados en centros de atención comunitaria en lugar de instituciones de atención a largo plazo. [1]
Una alternativa comunitaria exitosa a la institucionalización o la hospitalización es la hospitalización parcial . Los programas de hospitalización parcial son típicamente ofrecidos por hospitales y brindan tratamiento durante menos de 24 horas por día en el que los pacientes viajan al hospital o centro de tratamiento hasta siete días a la semana y residen en sus residencias normales cuando no asisten al programa. [8] Los pacientes en programas de hospitalización parcial muestran los mismos o mayores niveles de mejoría que sus contrapartes hospitalizadas y, a diferencia de la hospitalización, estos individuos pueden mantener sus roles familiares y sociales durante el tratamiento. [9] La hospitalización parcial permite una transición más suave y menos costosa entre la hospitalización y la vida comunitaria. [9] Algunos pacientes pueden evitar la hospitalización por completo al participar en un programa de hospitalización parcial, y muchos pueden acortar la duración de su hospitalización al participar en un programa de hospitalización parcial. [8] Al eliminar o reducir la duración de las estadías hospitalarias para pacientes internados, la derivación a programas de hospitalización parcial es un componente importante del proceso de desinstitucionalización en los Estados Unidos.
Los programas intensivos para pacientes ambulatorios son un componente crucial de la atención comunitaria que ha reemplazado la hospitalización y la institucionalización en muchos casos. Los programas intensivos para pacientes ambulatorios ofrecen una alternativa ambulatoria más rentable que la hospitalización, que permite a los pacientes recibir atención psiquiátrica intensiva mientras permanecen en sus comunidades, asisten a la escuela o mantienen un trabajo. [10] Estos programas combinan psicoterapia con farmacoterapia, terapia de grupo, asesoramiento sobre abuso de sustancias y servicios relacionados en un formato muy estructurado y que requiere mucho tiempo, normalmente tres horas al día, tres días a la semana, pero hasta cinco días a la semana. [11] Son un paso menos intensivo en tiempo que la hospitalización parcial, pero pueden proporcionar un mayor apoyo que las citas de terapia semanales solas. [12] Los programas intensivos para pacientes ambulatorios pueden servir como una transición entre la hospitalización y la terapia semanal menos intensiva cuando un paciente requiere un mayor nivel de atención. [12] La derivación a programas intensivos para pacientes ambulatorios ha reducido el número de personas en entornos institucionalizados. [13]
En 1955, la Comisión Conjunta de Salud Mental y Salud fue autorizada a investigar los problemas relacionados con los enfermos mentales. El presidente John F. Kennedy tenía un interés especial en el tema de la salud mental porque su hermana, Rosemary , había sido lobotomizada a los 23 años a petición de su padre. [1] Poco después de su investidura, Kennedy nombró un Panel Presidencial especial sobre Retraso Mental. [1] El panel incluía a profesionales y líderes de la organización. En 1962, el panel publicó un informe con 112 recomendaciones para servir mejor a los enfermos mentales. [1]
En colaboración con la Comisión Conjunta de Salud Mental y Salud, el Panel Presidencial de Retraso Mental y la influencia de Kennedy, en 1963 se aprobaron dos importantes leyes: las Enmiendas a la Planificación de la Salud Maternoinfantil y del Retraso Mental, que aumentaron la financiación para la investigación sobre la prevención del retraso, y la Ley de Salud Mental Comunitaria , que proporcionó financiación para instalaciones comunitarias que atendieran a personas con discapacidades mentales. [1] Ambas leyes impulsaron el proceso de desinstitucionalización. Sin embargo, menos de un mes después de firmar la nueva legislación, JFK fue asesinado y no pudo llevar a cabo el plan. Los centros de salud mental comunitarios nunca recibieron una financiación estable, e incluso 15 años después se construyeron menos de la mitad de los centros prometidos.
Aunque la opinión pública sobre los enfermos mentales ha mejorado un poco, todavía suele estar estigmatizada. Han surgido movimientos de defensa de la salud mental. [1] Estos movimientos se centran en reducir el estigma y la discriminación y aumentar los grupos de apoyo y la concienciación. El movimiento de consumidores o ex pacientes comenzó como protestas en la década de 1970, formando grupos como Liberation of Mental Patients, Project Release, Insane Liberation Front y National Alliance on Mental Illness (NAMI) . [1]
Muchos de los participantes eran ex pacientes de instituciones psiquiátricas que sentían la necesidad de desafiar el tratamiento que el sistema daba a los enfermos mentales. [1] Inicialmente, este movimiento se centró en cuestiones relacionadas con el internamiento involuntario, el uso de terapia electroconvulsiva, la medicación antipsicótica y la psiquiatría coercitiva. [1] Muchos de estos grupos de defensa tuvieron éxito en el sistema judicial. En 1975, el Tribunal de Apelaciones de los Estados Unidos para el Primer Circuito falló a favor del Frente de Liberación de Pacientes Mentales en el caso Rogers v. Okin , [1] estableciendo el derecho de un paciente a rechazar el tratamiento.
En 1975, la película One Flew Over the Cuckoo's Nest (Alguien voló sobre el nido del cuco) , ganadora de un premio , envió un mensaje sobre los derechos de las personas internadas involuntariamente. Ese mismo año, la Corte Suprema de Estados Unidos restringió los derechos de los estados a encarcelar a alguien que no fuera violento . A esto le siguió una sentencia de 1978 que restringía aún más a los estados el confinamiento involuntario de personas por enfermedades mentales .
NAMI presionó con éxito para mejorar los servicios de salud mental y lograr la igualdad de cobertura de seguros para enfermedades mentales. [1] En 1996, se promulgó la Ley de Paridad de Salud Mental , haciendo realidad el objetivo del movimiento de salud mental de lograr una cobertura de seguros igualitaria.
En 1955, había 340 camas de hospital psiquiátrico por cada 100.000 ciudadanos estadounidenses. En 2005, esa cifra había disminuido a 17 por cada 100.000.
A medida que aumentaron los costos de hospitalización, tanto los gobiernos federales como los estatales se vieron motivados a encontrar alternativas menos costosas a la hospitalización. [1] Las enmiendas de 1965 a la Seguridad Social trasladaron alrededor del 50% de los costos de atención de salud mental de los estados al gobierno federal, [1] lo que motivó al gobierno [ aclaración necesaria ] a promover la desinstitucionalización.
El aumento de las personas sin hogar se consideró relacionado con la desinstitucionalización. [14] [15] [16] Estudios de finales de los años 1980 indicaron que entre un tercio y la mitad de las personas sin hogar tenían trastornos psiquiátricos graves, que a menudo coexistían con el abuso de sustancias . [17] [18]
Un proceso de transferencia indirecta de costos puede haber llevado a una forma de "reinstitucionalización" a través del aumento del uso de la detención en prisión para aquellos con trastornos mentales considerados inmanejables y que no cumplen con los tratamientos. [19] [20] Cuando se promulgaron leyes que exigían a las comunidades que asumieran una mayor responsabilidad por la atención de la salud mental, a menudo faltaba la financiación necesaria y la cárcel se convirtió en la opción predeterminada, [21] siendo más barata que la atención psiquiátrica. [19]
En el verano de 2009, la autora y columnista Heather Mac Donald afirmó en el City Journal que "las cárceles se han convertido en las principales instituciones mentales de la sociedad, aunque pocas tienen los fondos o la experiencia para llevar a cabo esa función adecuadamente... en Rikers, el 28 por ciento de los reclusos requieren servicios de salud mental, una cifra que aumenta cada año". [22]