Las infecciones bucales , también conocidas como infecciones orales , son un grupo de infecciones que ocurren alrededor de la cavidad oral . Incluyen infección dental , absceso dental y angina de Ludwig . [1] Las infecciones bucales generalmente se originan a partir de caries dentales en la raíz de las muelas y premolares que se propagan a las estructuras adyacentes. En pacientes por lo demás sanos, la extracción del diente afectado para permitir el drenaje generalmente resolverá la infección. En los casos que se propagan a las estructuras adyacentes o en pacientes inmunodeprimidos (cáncer, diabetes, inmunosupresión por trasplante), puede ser necesario el drenaje quirúrgico y los antibióticos sistémicos además de la extracción del diente. Dado que las bacterias que normalmente residen en la cavidad oral causan infecciones bucales, la higiene dental adecuada puede prevenir la mayoría de los casos de infección. Como tal, las infecciones bucales son más comunes en poblaciones con poco acceso a la atención dental (personas sin hogar, sin seguro, etc.) o poblaciones con comportamientos relacionados con la salud que dañan los dientes y la mucosa oral (tabaco, metanfetamina, etc.). [2] Este es un problema común, que representa casi el 36% de todos los encuentros dentro del departamento de emergencias relacionados con afecciones dentales. [3]
Los pacientes con infecciones bucales suelen quejarse de dolor en el diente afectado con o sin fiebre. La incapacidad de abrir completamente la boca, también conocida como trismo , sugiere que la infección se ha extendido a los espacios entre la mandíbula y los músculos de la masticación ( masetero , pterigoideo medial y temporal ). Si se ha formado un absceso , habrá hinchazón, enrojecimiento y dolor a la palpación. Dependiendo de la ubicación del absceso, será visible intraoralmente, extraoralmente o ambos. Las infecciones graves con hinchazón significativa pueden causar obstrucción de las vías respiratorias al desplazar/agrandar las estructuras de los tejidos blandos (suelo de la boca, lengua, etc.) o al causar disfagia que impide la eliminación adecuada de la saliva. Esta es una emergencia médica y puede requerir intubación endonasal o traqueotomía para proteger las vías respiratorias. El desarrollo de estridor , falta de aire y acumulación de secreciones orales puede indicar un compromiso inminente de las vías respiratorias debido a un empeoramiento de la infección bucal. Otras complicaciones raras pero peligrosas incluyen osteomielitis , trombosis del seno cavernoso e infección del espacio profundo del cuello . [2]
El dolor y la hinchazón dental son los dos síntomas distintivos de una infección bucal. A veces se presenta fiebre, pero no con tanta frecuencia como el dolor de muelas o la hinchazón persistente. [4] La hinchazón se producirá en la raíz del diente o en los espacios ocupados por la infección. También pueden estar presentes otros síntomas que suelen acompañar a una infección, como aumento de la frecuencia cardíaca, falta de energía, escalofríos y sudoración. Si la infección se extiende al espacio entre los músculos de la masticación, también se presentará trismo , la incapacidad de abrir completamente la boca. [ cita requerida ]
Las infecciones graves en la boca se vuelven peligrosas cuando se altera la respiración o la deglución. [2] Dado que los espacios primarios y secundarios se extienden hacia la parte posterior de la garganta, una hinchazón significativa puede provocar una obstrucción de las vías respiratorias. Los signos y síntomas de la obstrucción de las vías respiratorias son dificultad para respirar, estridor, baja saturación de oxígeno medida con un oxímetro de pulso, decoloración azulada de la piel o los labios y estridor. De manera similar, las infecciones que se propagan a las estructuras adyacentes también pueden afectar la deglución o causar un dolor significativo al tragar. Las personas con infecciones de larga duración pueden perder peso significativamente porque el dolor atenúa su deseo y afecta su capacidad para comer alimentos. Cuando las infecciones afectan la deglución, es posible que uno no pueda tragar saliva y otras secreciones orales más rápido de lo que se producen, lo que provoca babeo. La acumulación de secreciones en la parte posterior de la garganta aumenta la probabilidad de que la saliva viaje por la tráquea y llegue a los pulmones en lugar de a través del esófago y hacia el estómago. Este proceso de inhalación de material que debería tragarse se conoce como aspiración y puede provocar más infecciones como la neumonía . [2] [3]
Las complicaciones que surgen de las infecciones bucales dependen de cuánto tiempo haya persistido la infección y dónde se haya propagado. Las tres complicaciones principales, aunque raras, de las infecciones bucales son la osteomielitis , la trombosis del seno cavernoso y las infecciones del espacio profundo del cuello . [5]
Las infecciones bucales que persisten durante meses tienen el potencial de causar una infección crónica del hueso circundante, también conocida como osteomielitis . [ cita requerida ]
Aunque es poco frecuente, las infecciones bucales también pueden propagarse a través de las venas nasales y faciales que drenan en un reservorio de sangre desoxigenada llamado seno cavernoso . Una vez que la infección se ha propagado al seno cavernoso, puede comprimir nervios importantes ( nervios craneales III, IV, V1, V2 y VI ) dentro de este espacio y obstruir el drenaje venoso de la parte superior de la cara. Los síntomas principales son hinchazón y dolor de ambos ojos, fiebre, cambios en la visión y dolores de cabeza. En el examen, el enrojecimiento y la disminución del rango de movimiento de los ojos están presentes en aproximadamente el 90% de los casos. El tratamiento incluye antibióticos y antitrombóticos para tratar la infección y el coágulo de sangre. [6] Esta es una complicación grave que conduce a la muerte o morbilidad grave si no se diagnostica dentro de la primera semana de los síntomas. [5]
Las infecciones del espacio profundo del cuello son infecciones de la boca que se han propagado a los espacios entre el tejido conectivo que separa los compartimentos del cuello, también conocido como fascia cervical profunda . Cuando una infección afecta los espacios profundos del cuello, los pacientes pueden reportar una amplia variedad de síntomas, incluyendo fiebre, dolor al tragar, incapacidad para tragar, confusión, movilidad reducida del cuello, dolor en el pecho, dificultad para respirar y muchos otros síntomas alarmantes. Si la infección permanece sin tratamiento o se trata de manera insuficiente, pueden ocurrir complicaciones aún más graves como mediastinitis necrosante descendente (infección de los tejidos blandos que encierran el corazón) y fascitis necrosante cervical (infección de los tejidos blandos a lo largo de la garganta y la columna cervical ). La tasa de mortalidad de las infecciones de la boca que afectan el espacio profundo del cuello y conducen a mediastinitis necrosante o fascitis necrosante es alta, con una tasa de mortalidad de alrededor del 40-60%. [5]
Las infecciones bucales suelen ser causadas por un crecimiento excesivo de bacterias que normalmente pueblan la cavidad oral. [2] En un adulto sano, miles de millones de bacterias, virus y hongos residen dentro de la cavidad oral y representan más de 500 especies diferentes. Se conocen colectivamente como el microbioma oral. Cuando está sano, el microbioma oral está en equilibrio dinámico de modo que ninguna bacteria o grupo de organismos domina. Sin embargo, ciertas situaciones, como una raíz de diente en descomposición o una herida punzante penetrante de una espina de pescado, pueden generar un entorno que altere el microbioma oral normal y promueva el crecimiento de bacterias patógenas. [7] Aunque los dolores de garganta ( faringitis ) son causados por virus y las infecciones bucales por hongos ( candidiasis ) son causadas por hongos, la mayoría de las infecciones bucales que provocan hinchazón y abscesos son causadas por bacterias. [4]
Las bacterias del microbioma oral consisten en una amplia variedad de cocos y bacilos grampositivos , cocos y bacilos gramnegativos , anaerobios obligados y anaerobios facultativos . [7] Las bacterias más comunes que causan infecciones bucales son las especies de Streptococcus . [8] La mala higiene dental promueve la acumulación de estas bacterias en la raíz del diente, lo que eventualmente causa una caries o caries dental. La raíz del diente en descomposición proporciona a las bacterias un entorno cerrado con bajo contenido de oxígeno. En consecuencia, los anaerobios obligados y facultativos presentes dentro de la cavidad bucal prosperan y superan a las otras bacterias en el sitio de la caries dental, lo que hace que la caries dental se convierta en una infección bucal. Las enzimas corrosivas liberadas por los anaerobios erosionan el hueso circundante y permiten que la infección invada las estructuras circundantes. [2] Dada la historia natural de una infección bucal, la gran mayoría de las infecciones bucales tratadas clínicamente son polimicrobianas o causadas por múltiples especies diferentes de bacterias al mismo tiempo. [9] Hasta que no se controle la fuente de la infección con algún tipo de drenaje y antibióticos, es probable que la infección bucal no se resuelva por sí sola. [ cita requerida ]
La anatomía de la cavidad oral afecta la progresión de la infección y determina la gravedad de la enfermedad. En otras palabras, el lugar donde comienza la infección determinará el patrón de su propagación y su potencial catastrófico en función de la anatomía circundante.
La cavidad oral sirve como punto de partida del tracto digestivo y facilita la respiración como un canal para el flujo de aire a los pulmones. Los límites de la cavidad oral incluyen los labios en la parte delantera, las mejillas en los lados, el músculo milohioideo /tejido blando asociado debajo, el paladar blando y duro arriba y la orofaringe en la parte posterior. Las estructuras más importantes dentro de la boca incluyen los dientes para masticar y la lengua para hablar y ayudar con la deglución. La cavidad oral está revestida con una mucosa especializada que contiene glándulas salivales que humedecen los alimentos, descomponen los azúcares y humidifican el aire antes de entrar en los pulmones. Las raíces de los dientes superiores están ancladas en un hueso llamado maxilar , más comúnmente conocido como paladar duro, en crestas llamadas proceso alveolar . Las raíces de los dientes inferiores están ancladas en un hueso llamado mandíbula , más comúnmente conocido como mandíbula, en sus respectivos procesos alveolares . La superficie de la cavidad oral entre los dientes y el lado interno de los labios se llama vestíbulo oral . [10] [11]
Alrededor de la cavidad oral, hay muchos músculos diferentes que facilitan la masticación, la apertura de la boca y la deglución. Cada músculo, grupo de músculos o compartimento anatómico separado está recubierto por una fina capa fibrosa de tejido conectivo llamada fascia . Normalmente, la fascia de las estructuras adyacentes están en contacto directo entre sí. Sin embargo, el aire o el pus pueden ocupar el espacio entre las fascias adyacentes, conocido como planos fasciales, y acumularse con el tiempo. A medida que la bolsa de aire o el pus se agrandan dentro de los planos fasciales, las estructuras que rodean la anomalía pueden comprimirse o desplazarse de su lugar normal. Estos fenómenos de compresión y desviación debidos a una infección/bolsa de aire en crecimiento impulsan la progresión de la enfermedad hacia situaciones potencialmente mortales. [2]
Las infecciones bucales se propagan desde la raíz del diente infectado a través de los huesos maxilares y hacia los espacios potenciales entre los planos fasciales del tejido blando circundante, formando finalmente un absceso. Estos espacios potenciales suelen estar vacíos, pero pueden expandirse y formar una bolsa de pus cuando una infección drena en ellos. Los espacios potenciales se clasifican en espacios primarios y secundarios. [ cita requerida ]
Un espacio primario es un espacio potencial entre estructuras de tejido blando adyacentes que se comunican directamente con el diente infectado a través del hueso erosionado. En la mandíbula superior (maxilar), los espacios primarios son los espacios bucal y vestibular. Las estructuras clínicamente más significativas que dictan el patrón de propagación infecciosa son el músculo buccinador y el seno maxilar. La infección que se origina por encima del punto de unión del buccinador con el maxilar se propagará lateralmente hacia el espacio bucal. La infección que comienza por debajo del punto de unión del buccinador con el maxilar se propagará inferiormente hacia el espacio vestibular. En raras ocasiones, la infección se propagará hacia arriba hacia el seno maxilar y causará una sinusitis. [2]
En la mandíbula inferior, los espacios primarios son el sublingual, el submandibular y el submentoniano. La ubicación del milohioideo determina la propagación de la infección. Se adhiere a la mandíbula a lo largo de una línea que separa el espacio sublingual del submandibular. Si una infección comienza por encima del punto de unión del milohioideo, se propagará al espacio sublingual. Si la infección se origina por debajo del punto de unión del milohioideo, se propagará al espacio submandibular. El espacio submentoniano se encuentra detrás de los músculos mentonianos y las infecciones se propagan a este espacio cuando la infección oral comienza en las raíces de los incisivos mandibulares debido a que son muy largos. [2]
Los espacios primarios son el resultado de la propagación directa del diente infectado, mientras que los espacios secundarios son el resultado de la propagación de los espacios primarios. En la cavidad oral, las infecciones de la boca de los espacios primarios pueden propagarse a los planos fasciales entre los músculos de la masticación ( masetero , pterigoideo medial y temporal ) o dentro de los espacios profundos del cuello . El espacio entre los músculos de la masticación se conoce colectivamente como el espacio masticatorio y todos están conectados entre sí en la parte posterior de la garganta. Por lo tanto, cuando una infección se propaga al espacio masticatorio, generalmente se presenta hinchazón significativa, dolor y trismo . Los espacios profundos del cuello , otro conjunto de espacios secundarios, se encuentran entre los planos fasciales que separan las estructuras más profundas del cuello en compartimentos discretos. Son importantes porque comienzan en la parte posterior de la garganta y, según el espacio, pueden rastrear hacia abajo hasta la cavidad torácica o encerrar la tráquea. Las infecciones que involucran los espacios profundos del cuello son raras, pero deben tratarse inmediatamente con cirugía para lavar la infección porque pueden comprometer las vías respiratorias y provocar complicaciones fatales como la mediastinitis . [2] [3]
Las infecciones bucales suelen diagnosticarse mediante la historia clínica y el examen físico en el consultorio dental o en una visita clínica con un otorrinolaringólogo. [2] La hinchazón dentro de la cavidad oral o las mejillas, junto con un historial de dolor de dientes que empeora progresivamente y fiebre, suele ser evidencia suficiente para respaldar el diagnóstico de una infección bucal. Dependiendo de la gravedad de la infección, otras pruebas pueden incluir radiografías y tomografías computarizadas de la boca para caracterizar mejor la ubicación y la extensión de la infección. [12] Si la infección se drena con una aguja o un bisturí, se recolecta un hisopo de la infección para identificar los microbios presentes en el absceso y determinar su respectiva susceptibilidad a los antibióticos. Otras pruebas de laboratorio pueden incluir un hemograma completo con diferencial , concentraciones de electrolitos séricos y otros ensayos de rutina para un estudio infeccioso. [2] [3]
Aunque las infecciones bucales pueden presentarse de muchas formas diferentes, se manejan de acuerdo con los mismos principios rectores: proteger las vías respiratorias, drenar el absceso y tratar con antibióticos si es necesario. Asegurar las vías respiratorias de un paciente es la parte más importante del tratamiento inicial porque la pérdida de las vías respiratorias es potencialmente mortal de manera urgente. La inflamación y los abscesos grandes, particularmente aquellos dentro del piso de la boca, pueden bloquear el flujo de aire hacia los pulmones. [3] Para proteger preventivamente las vías respiratorias de un paciente, la colocación de un tubo de plástico flexible a través de la cavidad nasal hasta la tráquea , llamada intubación endonasal, suele ser la primera opción. Se puede realizar con o sin visualización directa con laringoscopia , una pequeña cámara con una transmisión de video en vivo para garantizar que el tubo esté colocado en la ubicación adecuada. Si los intentos de intubar a través de la cavidad nasal no tienen éxito o si la vía aérea debe restablecerse rápidamente, entonces se puede hacer una incisión en la parte delantera del cuello para acceder a la tráquea , también conocida como traqueotomía . [2]
Después de estabilizar la vía aérea del paciente, la extracción del diente infectado generalmente promoverá un drenaje adecuado y la infección se resolverá poco tiempo después. Si la infección afecta múltiples espacios primarios o cualquiera de los espacios secundarios mencionados anteriormente, entonces puede estar indicada la incisión y el drenaje con antibióticos guiados por cultivo. Dado que la mayoría de las infecciones bucales son polimicrobianas, la penicilina es una opción inicial adecuada de antibiótico debido a su actividad contra Streptococcus y anaerobios gramnegativos. Si el paciente tiene alergia a la penicilina, entonces la clindamicina con o sin metronidazol también son regímenes antibióticos empíricos efectivos. Además, los antibióticos empíricos deben iniciarse en pacientes con un sistema inmunológico comprometido, como aquellos que toman medicamentos inmunosupresores, con diabetes o con cáncer. En situaciones en las que la infección empeora o no mejora después de varios días, el lavado de la herida en la sala de operaciones debe controlar la fuente de infección y promover la curación. [2] [3]
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