Una hernia inguinal o hernia inguinal es una hernia (protrusión) del contenido de la cavidad abdominal a través del canal inguinal . Los síntomas, que pueden incluir dolor o malestar, especialmente al toser, hacer ejercicio o defecar , o después de hacerlo , están ausentes en aproximadamente un tercio de los pacientes. Los síntomas suelen empeorar a lo largo del día y mejorar al acostarse. Puede aparecer una zona abultada que se agranda al hacer fuerza. Las hernias inguinales se producen con más frecuencia en el lado derecho que en el izquierdo. La principal preocupación es la estrangulación, en la que se bloquea el suministro de sangre a una parte del intestino . Esto suele producir dolor intenso y sensibilidad en la zona. [1]
Los factores de riesgo para el desarrollo de una hernia incluyen: tabaquismo , enfermedad pulmonar obstructiva crónica , obesidad , embarazo , diálisis peritoneal , enfermedad vascular del colágeno y apendicectomía abierta previa , entre otros. [1] [2] La predisposición a las hernias es genética [5] y ocurren con mayor frecuencia en ciertas familias. [6] [7] [8] [1] Las mutaciones deletéreas que causan predisposición a las hernias parecen tener una herencia dominante (especialmente para los hombres). No está claro si las hernias inguinales están asociadas con el levantamiento de objetos pesados. Las hernias a menudo se pueden diagnosticar en función de los signos y síntomas. Ocasionalmente, se utilizan imágenes médicas para confirmar el diagnóstico o descartar otras posibles causas. [1]
Las hernias inguinales que no causan síntomas en los hombres no necesitan ser reparadas. Sin embargo, la reparación generalmente se recomienda en las mujeres debido a la mayor tasa de hernias femorales (también un tipo de hernia inguinal) que tienen más complicaciones. Si se produce estrangulación, se requiere cirugía inmediata . La reparación puede realizarse mediante cirugía abierta o cirugía laparoscópica . La cirugía abierta tiene la ventaja de que posiblemente se realice con anestesia local en lugar de anestesia general . La cirugía laparoscópica generalmente causa menos dolor después del procedimiento. [1] [9]
En 2015, las hernias inguinales, femorales y abdominales afectaron a alrededor de 18,5 millones de personas. [10] Alrededor del 27 % de los hombres y el 3 % de las mujeres desarrollan una hernia inguinal en algún momento de su vida. [1] Las hernias inguinales ocurren con mayor frecuencia antes del año de edad y después de los cincuenta años. [2] A nivel mundial, las hernias inguinales, femorales y abdominales provocaron 60 000 muertes en 2015 y 55 000 en 1990. [4] [11]
Las hernias suelen presentarse como protuberancias en la zona de la ingle que pueden hacerse más prominentes al toser, hacer fuerza o ponerse de pie. La protuberancia suele desaparecer al acostarse. Con el tiempo, puede aparecer una leve molestia. La incapacidad de "reducir" o colocar la protuberancia de nuevo en el abdomen suele significar que la hernia está "encarcelada", lo que requiere una cirugía de emergencia.
A medida que la hernia progresa, el contenido de la cavidad abdominal, como los intestinos, puede descender a la hernia y correr el riesgo de quedar atrapado dentro de la hernia, lo que causa una obstrucción intestinal . Un dolor significativo en el sitio de la hernia es indicativo de una evolución más grave, como la incarceración (la hernia no se puede reducir de nuevo al abdomen) y la posterior isquemia y estrangulación (cuando la hernia se ve privada del suministro de sangre). [12] Si el suministro de sangre de la parte del intestino atrapada en la hernia se ve comprometido, la hernia se considera "estrangulada" y puede producirse isquemia intestinal y gangrena , con consecuencias potencialmente fatales. El momento de las complicaciones no es predecible.
En los hombres, las hernias indirectas siguen la misma ruta que los testículos descendentes , que migran desde el abdomen hasta el escroto durante el desarrollo de los órganos urinarios y reproductivos . El mayor tamaño de su canal inguinal , que transmite el testículo y acomoda las estructuras del cordón espermático , podría ser una de las razones por las que los hombres tienen 25 veces más probabilidades de tener una hernia inguinal que las mujeres. Aunque varios mecanismos, como la fuerza de la pared posterior del canal inguinal y los mecanismos de obturación que compensan la presión intraabdominal elevada, previenen la formación de hernias en individuos normales, la importancia exacta de cada factor aún está en debate. La escuela de pensamiento fisiológico piensa que el riesgo de hernia se debe a una diferencia fisiológica entre los pacientes que desarrollan una hernia y los que no, a saber, la presencia de extensiones aponeuróticas del arco aponeurótico del transverso del abdomen. [13]
Las hernias inguinales en su mayoría contienen el epiplón o una parte del intestino delgado , sin embargo, algunos contenidos inusuales pueden ser apendicitis , diverticulitis , cáncer de colon , vejiga urinaria , ovarios y, raramente, lesiones malignas. [14]
Existen dos tipos de hernia inguinal , directa e indirecta, que se definen por su relación con los vasos epigástricos inferiores . Las hernias inguinales directas ocurren medialmente a los vasos epigástricos inferiores cuando el contenido abdominal se hernia a través de un punto débil en la fascia de la pared posterior del canal inguinal, que está formada por la fascia transversalis . Las hernias inguinales indirectas ocurren cuando el contenido abdominal sobresale a través del anillo inguinal profundo , lateral a los vasos epigástricos inferiores; esto puede ser causado por falla del cierre embrionario del proceso vaginal .
En el caso de la mujer, la abertura del anillo inguinal superficial es menor que la del hombre. Por lo tanto, la posibilidad de hernias a través del canal inguinal en los hombres es mucho mayor, ya que tienen una abertura más grande y, por lo tanto, una pared mucho más débil por donde pueden sobresalir los intestinos.
Las hernias inguinales, a su vez, pertenecen a las hernias inguinales, en las que también se incluyen las hernias femorales . La hernia femoral no se produce por el canal inguinal, sino por el canal femoral , que normalmente permite el paso de la arteria y la vena femorales comunes desde la pelvis hasta la pierna.
En la hernia de Amyand , el contenido del saco herniario es el apéndice .
En la hernia de Littré , el contenido del saco herniario contiene un divertículo de Meckel .
La clasificación clínica de la hernia también es importante según la cual la hernia se clasifica en:
Las hernias irreducibles se clasifican además en
La hernia inguinal directa entra a través de un punto débil en la fascia de la pared abdominal y se observa que su saco está medial a los vasos epigástricos inferiores . Las hernias inguinales directas pueden ocurrir en hombres o mujeres, pero los hombres tienen diez veces más probabilidades de sufrir una hernia inguinal directa. [15]
Una hernia inguinal directa sobresale a través de un área debilitada en la fascia transversalis cerca de la fosa inguinal medial dentro de una región anatómica conocida como triángulo inguinal o de Hesselbach , un área definida por el borde del músculo recto abdominal , el ligamento inguinal y la arteria epigástrica inferior. Estas hernias son capaces de salir a través del anillo inguinal superficial y no pueden extenderse hacia el escroto .
Cuando un paciente desarrolla simultáneamente una hernia directa e indirecta en el mismo lado, se denomina hernia de pantalón o hernia en bolsa porque se asemeja a un par de pantalones con los vasos epigástricos en la entrepierna y los defectos se pueden reparar por separado o juntos. Otro término para la hernia de pantalón es hernia de Romberg .
Dado que las paredes abdominales se debilitan con la edad, las hernias directas tienden a aparecer en personas de mediana edad y mayores. Esto contrasta con las hernias indirectas, que pueden aparecer a cualquier edad, incluso en los jóvenes, ya que su etiología incluye un componente congénito en el que el canal inguinal queda más permeable (en comparación con los individuos menos susceptibles a las hernias indirectas). [16] [17] Otros factores de riesgo incluyen el estreñimiento crónico, el sobrepeso o la obesidad, la tos crónica, los antecedentes familiares y los episodios previos de hernias inguinales directas. [15]
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La hernia inguinal indirecta es el resultado de la falla del cierre embrionario del anillo inguinal profundo . En el varón puede ocurrir después de que el testículo haya pasado a través del anillo inguinal profundo. Es la causa más común de hernia inguinal. Una hernia inguinal indirecta doble tiene dos sacos.
En el feto masculino, el peritoneo recubre al testículo a medida que pasa a través de este anillo, formando una conexión temporal llamada proceso vaginal . En el desarrollo normal, el proceso desaparece una vez que el testículo desciende por completo. La capa permanente de peritoneo que permanece alrededor del testículo se llama túnica vaginal . El testículo permanece conectado a sus vasos sanguíneos y al conducto deferente, que forman el cordón espermático y descienden por el canal inguinal hasta el escroto.
El anillo inguinal profundo, que constituye el comienzo del canal inguinal, permanece como una abertura en la fascia transversalis, que forma la pared interna fascial del cordón espermático. Cuando la abertura es más grande de lo necesario para el paso del cordón espermático, se prepara el terreno para una hernia inguinal indirecta. La protrusión del peritoneo a través del anillo inguinal interno puede considerarse una obliteración incompleta del proceso.
En una hernia inguinal indirecta, la protrusión pasa a través del anillo inguinal profundo y se ubica lateral a la arteria epigástrica inferior, por lo que el tendón conjunto no se debilita.
Hay tres tipos principales
En las mujeres, las hernias inguinales son sólo un 4% más comunes que en los hombres. La hernia inguinal indirecta sigue siendo la hernia inguinal más común en las mujeres. Si una mujer tiene una hernia inguinal indirecta, su anillo inguinal interno es permeable, lo cual es anormal en las mujeres. La protrusión del peritoneo no se llama "proceso vaginal" en las mujeres, ya que esta estructura está relacionada con la migración del testículo al escroto. Es simplemente un saco herniario. El destino final del contenido de la hernia en una mujer es el labio mayor del mismo lado, y las hernias pueden agrandar drásticamente un labio si se les permite progresar. [ cita requerida ]
Un médico puede diagnosticar una hernia inguinal, así como el tipo, a partir de la historia clínica y el examen físico . [20] Para la confirmación o en casos inciertos, la ecografía médica es la primera opción de diagnóstico por imágenes, porque puede detectar la hernia y evaluar sus cambios, por ejemplo, con presión, de pie y con la maniobra de Valsalva . [21]
Cuando se evalúa mediante ecografía o imágenes transversales con TC o RMN , el principal diagnóstico diferencial de las hernias inguinales indirectas es la diferenciación con los lipomas del cordón espermático , ya que ambos pueden contener solo grasa y extenderse a lo largo del canal inguinal hasta el escroto. [22]
En la TC axial , los lipomas se originan en la parte inferior o lateral de la médula espinal y se ubican dentro del músculo cremáster , mientras que las hernias inguinales se ubican en la parte anteromedial de la médula espinal y no son intramusculares. Los lipomas grandes pueden parecer casi indistinguibles a medida que la grasa envuelve los límites anatómicos, pero no cambian de posición al toser o hacer fuerza. [22]
El diagnóstico diferencial de los síntomas de la hernia inguinal incluye principalmente las siguientes condiciones potenciales: [23]
Actualmente no existe ninguna recomendación médica sobre cómo manejar una condición de hernia inguinal en adultos, debido a que, hasta principios de la década de 2010, [24] [25] solía recomendarse la cirugía electiva . El braguero para hernia (o cinturón para hernia) está destinado a contener una hernia inguinal reducible dentro del abdomen. No se considera que proporcione una cura, y si las almohadillas son duras y se introducen en la abertura de la hernia, pueden causar cicatrices y agrandamiento de la abertura. Además, la mayoría de los bragueros con diseños más antiguos no pueden contener eficazmente la hernia en todo momento, porque sus almohadillas no permanecen permanentemente en contacto con la hernia. La variedad más moderna de braguero está hecha con almohadillas planas no intrusivas y viene con una garantía de sujetar la hernia de forma segura durante todas las actividades. Los usuarios han descrito que brindan mayor confianza y comodidad al realizar tareas físicamente exigentes. [ cita requerida ] Sin embargo, su uso es controvertido, ya que faltan datos para determinar si ayudan a prevenir las complicaciones de la hernia. [1] Un braguero también aumenta la probabilidad de complicaciones, que incluyen estrangulación de la hernia, atrofia del cordón espermático y atrofia de los márgenes fasciales. Esto permite que el defecto se agrande y dificulta la reparación posterior. [26] No obstante, es probable que su popularidad aumente, ya que muchas personas con hernias pequeñas e indoloras ahora están retrasando la cirugía de hernia debido al riesgo de síndrome de dolor posterior a la herniorrafia . [27] Los pantalones elásticos [ especificar ] utilizados por los atletas también pueden proporcionar un soporte útil para la hernia más pequeña. [ cita requerida ]
La corrección quirúrgica de las hernias inguinales se denomina reparación de hernia . No se recomienda en hernias mínimamente sintomáticas, para las cuales se aconseja una conducta expectante , debido al riesgo de síndrome de dolor posherniorrafia . La cirugía se realiza comúnmente como cirugía ambulatoria . Existen varias estrategias quirúrgicas que pueden considerarse en la planificación de la reparación de la hernia inguinal. Estas incluyen la consideración del uso de malla (p. ej., sintética o biológica ), reparación abierta, uso de laparoscopia , tipo de anestesia (general o local), idoneidad de la reparación bilateral, etc. Las reparaciones con malla o sin malla tienen beneficios en diferentes áreas, pero las reparaciones con malla pueden reducir la tasa de reaparición de hernias, lesiones viscerales o neurovasculares, la duración de la estancia hospitalaria y el tiempo para volver a las actividades de la vida diaria. [28] La laparoscopia se utiliza con mayor frecuencia para casos que no son de emergencia; sin embargo, una reparación abierta mínimamente invasiva puede tener una menor incidencia de náuseas posoperatorias y dolor asociado a la malla. Durante la cirugía realizada bajo anestesia local, se le pedirá al paciente que tosa y se esfuerce durante el procedimiento para ayudar a demostrar que la reparación se realiza sin tensión y sin sonido. [29]
El estreñimiento después de la reparación de una hernia provoca un esfuerzo para evacuar el intestino, lo que provoca dolor y temor a que las suturas se rompan. Los analgésicos opioides empeoran el estreñimiento. Es importante promover una evacuación intestinal fácil después de la operación.
Siempre se recomienda la corrección quirúrgica de las hernias inguinales en niños. [30]
La cirugía de emergencia por encarcelamiento y estrangulamiento conlleva un riesgo mucho mayor que los procedimientos planificados, "electivos". Sin embargo, el riesgo de encarcelamiento es bajo, evaluado en 0,2% por año. [31] Por otro lado, la cirugía tiene un riesgo de inguinodinia (10-12%), y es por eso que a los varones con síntomas mínimos se les recomienda una conducta expectante . [31] [32] Sin embargo, si experimentan molestias al realizar actividades físicas o las evitan rutinariamente por miedo al dolor, deben buscar una evaluación quirúrgica. [33] Para las pacientes femeninas, la cirugía se recomienda incluso para pacientes asintomáticas. [34]
La hernia inguinal directa es menos común (aproximadamente el 25-30 % de las hernias inguinales) y generalmente ocurre en hombres mayores de 40 años.
Los hombres tienen una incidencia 8 veces mayor de hernia inguinal que las mujeres. [35]
Medios relacionados con Hernia inguinal en Wikimedia Commons