El trasplante de córnea , también conocido como injerto de córnea , es un procedimiento quirúrgico en el que una córnea dañada o enferma se reemplaza por tejido corneal donado (el injerto). Cuando se reemplaza toda la córnea se conoce como queratoplastia penetrante y cuando solo se reemplaza una parte de la córnea se conoce como queratoplastia lamelar . La queratoplastia simplemente significa cirugía de la córnea. El injerto se toma de una persona recientemente fallecida sin enfermedades conocidas u otros factores que puedan afectar las posibilidades de supervivencia del tejido donado o la salud del receptor.
La córnea es la parte frontal transparente del ojo que cubre el iris , la pupila y la cámara anterior . El procedimiento quirúrgico lo realizan oftalmólogos , médicos especializados en ojos, y muchas veces se realiza de forma ambulatoria . Los donantes pueden ser de cualquier edad, como lo demuestra el caso de Janis Babson , quien donó sus ojos después de morir a los 10 años. [1] [2] El trasplante de córnea se realiza cuando los medicamentos, la cirugía conservadora del queratocono y el cross-linking pueden Ya no sana la córnea .
Este procedimiento quirúrgico generalmente trata la ceguera corneal, [3] [4] con tasas de éxito de al menos el 41 % a partir de 2021. [5] [6] [7]
Las indicaciones incluyen las siguientes:
Los riesgos son similares a otros procedimientos intraoculares, pero además incluyen rechazo del injerto (de por vida), desprendimiento o desplazamiento de trasplantes lamelares y fracaso primario del injerto. El uso de inmunosupresores, incluidos ciclosporina A, tacrolimus, micofenolato de mofetilo, sirolimus y leflunomida, para prevenir el rechazo del injerto está aumentando, pero no hay pruebas suficientes para determinar qué inmunosupresor es mejor. [8] En una revisión Cochrane que incluyó evidencia de calidad baja a moderada, se encontró que los efectos adversos eran comunes con el micofenolato de mofetilo sistémico, pero menos comunes con la ciclosporina A tópica o el tacrolimus.
También existe riesgo de infección . Como la córnea no tiene vasos sanguíneos (toma sus nutrientes del humor acuoso ) su curación es mucho más lenta que un corte en la piel. Mientras la herida cicatriza, es posible que se infecte por diversos microorganismos . Este riesgo se minimiza mediante la profilaxis antibiótica (usando gotas para los ojos con antibióticos, incluso cuando no existe infección).
Existe riesgo de rechazo de la córnea, que ocurre en aproximadamente el 10% de los casos. [9] El fracaso del injerto puede ocurrir en cualquier momento después de que se haya trasplantado la córnea, incluso años o décadas después. Las causas pueden variar, aunque generalmente se debe a una nueva lesión o enfermedad. El tratamiento puede ser médico o quirúrgico, según el caso individual. Una causa técnica temprana de falla puede ser una puntada excesivamente apretada a través de la esclerótica .
La transmisión de enfermedades infecciosas a través del trasplante de córnea es extremadamente rara. [10] Todos los injertos de córnea se examinan para detectar la presencia de virus como el VIH o la hepatitis mediante pruebas de anticuerpos o de ácido nucleico, y nunca se ha informado de un caso de transmisión del VIH mediante una cirugía de trasplante de córnea. [11] Antes del desarrollo de pruebas confiables del VIH, muchos países instituyeron prohibiciones a la donación de córnea por parte de hombres homosexuales . Por ejemplo, el 20 de mayo de 1994, Estados Unidos prohibió la donación de córnea por parte de cualquier hombre que haya tenido relaciones sexuales con otro hombre en los cinco años anteriores, incluso si todas las pruebas de VIH son negativas (una política que continúa aplicándose en la actualidad). [12]
El día de la cirugía , el paciente llega a un hospital o a un centro quirúrgico ambulatorio, donde se realizará el procedimiento. El equipo quirúrgico realiza un breve examen físico al paciente y lo lleva al quirófano . En el quirófano, el paciente se acuesta en una mesa de operaciones y se le administra anestesia general o anestesia local y un sedante .
Con la anestesia inducida, el equipo quirúrgico prepara el ojo para ser operado y cubre la cara alrededor del ojo. Se coloca un espéculo para mantener los párpados abiertos y se aplica algo de lubricación en el ojo para evitar que se seque. En los niños, se cose un anillo de metal a la esclerótica que brindará soporte a la esclerótica durante el procedimiento.
En la mayoría de los casos, la persona se reunirá con su oftalmólogo para un examen en las semanas o meses previos a la cirugía. Durante el examen, el oftalmólogo examinará el ojo y diagnosticará la afección. Luego, el médico discutirá la afección con el paciente, incluidas las diferentes opciones de tratamiento disponibles. El médico también discutirá los riesgos y beneficios de las distintas opciones. Si el paciente elige continuar con la cirugía, el médico le pedirá que firme un formulario de consentimiento informado . El médico también puede realizar un examen físico y ordenar pruebas de laboratorio, como análisis de sangre, radiografías o un electrocardiograma .
También se fijará la fecha y hora de la cirugía y se le indicará al paciente dónde se realizará la cirugía. Dentro de los Estados Unidos, la oferta de córneas es suficiente para satisfacer la demanda con fines quirúrgicos y de investigación. Por lo tanto, a diferencia de otros tejidos para trasplante, los retrasos y la escasez no suelen ser un problema. [13]
El cirujano utiliza un trépano (un dispositivo de corte circular), que extrae un disco circular de córnea, para cortar la córnea del donante. Luego se utiliza un segundo trépano para extirpar una porción de tamaño similar de la córnea del paciente. Luego, el tejido donado se sutura en su lugar con suturas.
Se colocan gotas antibióticas para los ojos , se coloca un parche en el ojo y se lleva al paciente a un área de recuperación mientras desaparecen los efectos de la anestesia. Por lo general, el paciente se va a casa después de esto y ve al médico al día siguiente para la primera cita postoperatoria.
La queratoplastia laminar abarca varias técnicas que reemplazan selectivamente las capas enfermas de la córnea dejando capas sanas en su lugar. La principal ventaja es la mejora de la integridad tectónica del ojo. Las desventajas incluyen la naturaleza técnicamente desafiante de estos procedimientos, que reemplazan porciones de una estructura de sólo 500 μm de espesor, y un rendimiento óptico reducido de la interfaz donante/receptor en comparación con la queratoplastia de espesor total.
En este procedimiento, se extraen las capas anteriores de la córnea central y se reemplazan con tejido de un donante. Las células endoteliales y la membrana de Descemet se dejan en su lugar. Esta técnica se utiliza en casos de opacificaciones corneales anteriores, cicatrices y enfermedades ectásicas como el queratocono.
La queratoplastia endotelial reemplaza el endotelio del paciente con un disco trasplantado de estroma posterior/Descemets/endotelio (DSEK) o Descemets/endotelio (DMEK). [14]
Este procedimiento relativamente nuevo ha revolucionado el tratamiento de los trastornos de la capa más interna de la córnea (endotelio). A diferencia de un trasplante de córnea de espesor total, la cirugía se puede realizar con una o ninguna sutura. Los pacientes pueden recuperar la visión funcional en días o semanas, a diferencia de hasta un año con trasplantes de espesor total. Sin embargo, un estudio australiano ha demostrado que a pesar de sus beneficios, la pérdida de células endoteliales que mantienen la transparencia es mucho mayor en DSEK en comparación con un trasplante de córnea de espesor total. La razón puede ser una mayor manipulación del tejido durante la cirugía, concluyó el estudio. [15]
Durante la cirugía, se extrae el endotelio corneal del paciente y se reemplaza con tejido de un donante. Con DSEK, el donante incluye una capa delgada de estroma, así como endotelio, y comúnmente tiene un espesor de 100 a 150 μm. Con DMEK sólo se trasplanta el endotelio. En el postoperatorio inmediato, el tejido donado se mantiene en su posición con una burbuja de aire colocada dentro del ojo (la cámara anterior). El tejido se autoadhiere en un corto período y el aire es absorbido por los tejidos circundantes.
Las complicaciones incluyen el desplazamiento del tejido del donante que requiere reposicionamiento ("reflotación"). Esto es más común con DMEK que con DSEK. Los pliegues en el tejido del donante pueden reducir la calidad de la visión y requerir reparación. El rechazo del tejido donado puede requerir repetir el procedimiento. La reducción gradual de la densidad de las células endoteliales con el tiempo puede provocar una pérdida de claridad y requerir repetir el procedimiento.
Los pacientes con trasplantes de endotelio frecuentemente logran una mejor visión corregida en el rango de 20/30 a 20/40, aunque algunos alcanzan 20/20. La irregularidad óptica en la interfaz injerto/huésped puede limitar la visión por debajo de 20/20.
La queratoprótesis de Boston es la córnea sintética más utilizada hasta la fecha, con más de 900 procedimientos realizados en todo el mundo en 2008. La Boston KPro se desarrolló en Massachusetts Eye and Ear Infirmary bajo la dirección de Claes Dohlman. [16] [ se necesita más explicación ]
En los casos en los que ha habido varios fracasos del injerto o el riesgo de queratoplastia es alto, las córneas sintéticas pueden sustituir con éxito a las córneas donantes. Un dispositivo de este tipo contiene un faldón periférico y una zona central transparente. Estas dos partes están conectadas a nivel molecular por una red polimérica interpenetrante , hecha de metacrilato de poli-2-hidroxietilo (pHEMA). AlphaCor es un tipo de córnea sintética aprobado por la FDA de EE. UU. que mide 7,0 mm de diámetro y 0,5 mm de espesor. Las principales ventajas de las córneas sintéticas son que son biocompatibles y la red entre las piezas y el dispositivo previene complicaciones que podrían surgir en su interfaz. La probabilidad de retención en un estudio grande se estimó en 62% a los 2 años de seguimiento. [17]
En un procedimiento quirúrgico muy raro y complejo de varios pasos, empleado para ayudar a los pacientes más discapacitados, se injerta en el ojo una lámina del diente de la persona y se instala una lente artificial en la pieza trasplantada. [ se necesita aclaración ]
El pronóstico para la restauración visual y el mantenimiento de la salud ocular con trasplantes de córnea es generalmente muy bueno. Los riesgos de fracaso o pronósticos reservados son multifactoriales. El tipo de trasplante, el estado patológico que requiere el procedimiento, la salud de las otras partes del ojo receptor e incluso la salud del tejido donante pueden conferir un pronóstico más o menos favorable.
La mayoría de los trasplantes de córnea dan como resultado una mejora significativa de la función visual durante muchos años o toda la vida. En casos de rechazo o fracaso del trasplante, generalmente se puede repetir la cirugía.
Se pueden usar diferentes tipos de lentes de contacto para retrasar o eliminar la necesidad de un trasplante de córnea en trastornos corneales.
Las enfermedades que sólo afectan la superficie de la córnea se pueden tratar con una operación llamada queratectomía fototerapéutica (PTK). Con la precisión de un láser excimer y un agente modulador que recubre el ojo, se pueden eliminar las irregularidades de la superficie. Sin embargo, en la mayoría de los casos en los que se recomienda el trasplante de córnea, la PTK no sería eficaz.
En los trastornos corneales en los que no es posible corregir la visión mediante el uso de lentes de contacto, se pueden usar segmentos de anillo corneal intraestromales para aplanar la córnea, cuyo objetivo es aliviar la miopía y el astigmatismo . En este procedimiento, un oftalmólogo hace una incisión en la córnea del ojo e inserta dos segmentos de anillo en forma de media luna o semicircular entre las capas del estroma corneal , uno a cada lado de la pupila . [18] Los anillos corneales intraestromales fueron aprobados en 2004 por la Administración de Alimentos y Medicamentos para personas con queratocono que no pueden corregir adecuadamente su visión con anteojos o lentes de contacto. Fueron aprobados bajo la Exención de Dispositivo Humanitario , [19] [20] lo que significa que el fabricante no tuvo que demostrar efectividad.
La reticulación del colágeno corneal puede retrasar o eliminar la necesidad de un trasplante de córnea en el queratocono y la ectasia post-LASIK . [21]
El trasplante de córnea es uno de los procedimientos de trasplante más comunes. [22] Aunque cada año se realizan aproximadamente 100.000 procedimientos en todo el mundo, algunas estimaciones informan que 10.000.000 de personas se ven afectadas por diversos trastornos que se beneficiarían del trasplante de córnea. [23]
En Australia se realizan aproximadamente 2.000 injertos cada año. [22] Según NHS Blood and Transplant , cada año se realizan más de 2.300 procedimientos de trasplante de córnea en el Reino Unido. [24] En el período de un año que finalizó el 31 de marzo de 2006, 2.503 personas recibieron trasplantes de córnea en el Reino Unido. [25]
El primer trasplante de córnea fue realizado en 1905 por Eduard Zirm ( Clínica oftalmológica de Olomouc , hoy República Checa ), siendo uno de los primeros tipos de cirugía de trasplante realizada con éxito. Otro pionero de la operación fue Ramón Castroviejo . Los intentos del cirujano ocular ruso Vladimir Filatov de trasplantar córnea comenzaron con el primer intento en 1912 y continuaron, mejorando gradualmente hasta que el 6 de mayo de 1931 logró injertar a un paciente utilizando tejido corneal de una persona fallecida. [26] Informó ampliamente sobre otro trasplante en 1936, revelando su técnica con todo detalle. [27] En 1936, Castroviejo realizó un primer trasplante en un caso avanzado de queratocono , logrando una mejora significativa en la visión del paciente. [28] [29]
Tudor Thomas , profesor clínico de la Escuela Nacional de Medicina de Gales, concibió la idea de un sistema de donación de injertos de córnea y se estableció un banco de ojos en East Grinstead en 1955. [30]
Los avances en los microscopios quirúrgicos permitieron a los cirujanos tener una visión más ampliada del campo quirúrgico, mientras que los avances en la ciencia de los materiales les permitieron utilizar suturas más finas que un cabello humano.
Un factor decisivo para el éxito de los trasplantes de córnea fue el establecimiento de bancos de ojos . Se trata de organizaciones ubicadas en todo el mundo para coordinar la distribución de córneas donadas a los cirujanos, además de proporcionar ojos para la investigación. Algunos bancos de ojos también distribuyen otros obsequios anatómicos .
Las cuchillas están siendo reemplazadas por láseres de alta velocidad para hacer las incisiones quirúrgicas más precisas. Estas incisiones mejoradas permiten que la córnea sane más rápidamente y que las suturas se retiren antes. La córnea cicatriza con más fuerza que con las operaciones con cuchilla estándar. Esto no sólo mejora drásticamente la recuperación y curación visual, sino que también permite la posibilidad de mejorar los resultados visuales.
Desde 2004, Amnitrans Eyebank en Rotterdam, Países Bajos, proporciona córneas de donantes precortadas para procedimientos de queratoplastia avanzada, como DSEK, DSAEK, FS-DSEK y DMEK. En 2007, SightLife , con sede en Seattle , uno de los principales bancos de tejido corneal del mundo, introdujo un proceso para la preparación de tejido corneal donado utilizando un láser de femtosegundo. Este proceso se conoce como tejido corneal personalizado.
La queratoplastia endotelial (EK) fue introducida por Melles et al. en 1998. Hoy en día existen dos formas de EK: [31]
No todos los pacientes con córneas enfermas son candidatos para una queratoplastia endotelial. Estos procedimientos corrigen la insuficiencia endotelial corneal, pero no pueden corregir las cicatrices, el adelgazamiento o la irregularidad de la superficie de la córnea. Actualmente existen datos limitados sobre la supervivencia a largo plazo de los injertos DMEK; sin embargo, las primeras indicaciones son muy positivas. Una próxima revisión sistemática buscará comparar la seguridad y eficacia de DMEK versus DSAEK en personas con insuficiencia corneal por distrofia endotelial de Fuchs y queratopatía ampollosa pseudofáquica . [37]
Existe una técnica de bioingeniería que utiliza células madre para crear córneas o parte de córneas que pueden trasplantarse a los ojos. Las células madre corneales se extraen de una córnea sana. Se recolectan y, mediante procedimientos de laboratorio, se convierten en cinco a diez capas de células que se pueden suturar en el ojo del paciente. Las células madre se colocan en el área donde se extrajo el tejido córneo dañado. Esta es una buena alternativa para aquellos que no pueden recuperar la visión mediante trasplantes de córnea regulares. Un nuevo desarrollo, anunciado por la Facultad de Medicina de la Universidad de Cincinnati en mayo de 2007, utilizaría células madre de la médula ósea para regenerar la córnea y sus células. Esta técnica, que resultó exitosa en ensayos con ratones, sería útil para aquellos con enfermedades genéticas degenerativas de la córnea hereditarias, especialmente si otros medios como un trasplante no son viables. Funciona mejor que un trasplante porque estas células madre mantienen su capacidad de diferenciarse y replicarse, y así evitan que la enfermedad reaparezca, por más tiempo y mejor.
El 25 de agosto de 2010, investigadores de Canadá y Suecia informaron de los resultados de las 10 primeras personas en el mundo tratadas con córneas biosintéticas. Dos años después de que les implantaran las córneas, seis de los 10 pacientes habían mejorado su visión. Nueve de los 10 experimentaron regeneración celular y nerviosa, lo que significa que las células y los nervios de la córnea crecieron dentro del implante. Para fabricar el material, los investigadores colocaron un gen humano que regula la producción natural de colágeno en células de levadura especialmente programadas. Luego moldearon el material resultante en forma de córnea. Esta investigación muestra el potencial de estas córneas diseñadas mediante bioingeniería, pero los resultados de este estudio no fueron tan buenos como los logrados con córneas de donantes humanos. Esta puede convertirse en una técnica excelente, pero en este momento todavía se encuentra en la etapa de prototipo y no está lista para uso clínico. Los resultados fueron publicados en la revista Science Translational Medicine . [38]
Un análisis de costo-beneficio realizado en 2013 por el Grupo Lewin para la Eye Bank Association of America estimó un costo promedio de $16,500 por cada trasplante de córnea. [39]
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